FEMOROASETABULER SIKIŞMA SENDROMU

FEMOROASETABULER SIKIŞMA FEMOROASETABULER SIKIŞMA SENDROMUSENDROMU

Arş. Gör. Dr. Hakan DurDanışman: Prof. Dr. Selçuk Bölükbaşı

Sunum PlanıSunum Planı

• Tanım• Tarihçe• Epidemiyoloji ve Etiyoloji• Tanı ve fizik muayene yöntemleri• Tipleri• Tedavi yöntemleri

TanımTanım

• Femur ve asetabulum arası normal olmayan temasa bağlı sıkışma

Asetabulum superolateral kısmı

TanımTanım

• Femur ve asetabulum arası normal olmayan temasa bağlı sıkışma

Femoral baş boyun birleşim yerinin anterior superior kısmı

AĞRI AĞRI ve ve

KISITLILIKKISITLILIK

TarihçeTarihçe

• 1975 Salvati : Total kalça artroplastisi sonrası• 1991 Ganz : Femur boyun kırığı sonrası• 1997 Leunig : MR artrografi-asetabuler

labrum • 2001 Ito, Ganz: Alt tiplendirme (Pincer ve

Cam)

EtyopatogenezEtyopatogenez

• Normal anatomik yapıNormal anatomik yapı

– Zorlamalar – travma– Aşırı (suprafizyolojik) eklem hareketleri

– Tekrarlayan eklem hareketleri

– Duruş (postür) bozuklukları

• Anatomik bozukluklarAnatomik bozukluklar

– Femur yapısal bozuklukları

– Asetabulum yapısal bozuklukları

– Kombine yapısal bozukluklar

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

• Yaşam tarzıYaşam tarzı

– Aktif (Tekrarlayan Travma)

• YaşYaş

– Adolesan (Anatomik Bozukluk- Birincil FASS)

– Erişkin (4. – 5. dekad) (İkincil FASS)

• CinsiyetCinsiyet

– Kadınlarda femoral nedenli FASS sık

– Görülme yaşı kadınlarda daha geç

• Meslek Meslek

– Zemin döşeyicisi, yol işçisi

– Sporcu (kurbağalama yüzme, tenis, golf, futbol gibi)

TanıTanı

• Klinik• Görüntüleme

KlinikKlinik

• Öykü;– Ağrı– Epidemiyolojik

özelliklerin sorgulanması

• Yaş, cinsiyet, meslek, travma öyküsü gibi

Ağrının ÖzellikleriAğrının Özellikleri

• Yeri ve yayılımıYeri ve yayılımı– Kasıktan büyük trokanter üzerine ve uyluğa yayılım– Genelde tek taraflı

• Başlangıcı ve şiddetiBaşlangıcı ve şiddeti– Travma ?– Önce aralıklı, sonra devamlı karakterde– Bıçak saplanma tarzında, dereceli olarak artış– Ağırlık verme, uzun süreli oturma, yürüme ve atletik aktivite

sonrası artış

Fizik MuayeneFizik Muayene

• İnspeksiyonİnspeksiyon

– Lordozda artma

– Anterior pelvik tilt

• PalpasyonPalpasyon

– Kasıkta hassasiyet ?

– Hareketlerde kütleme sesi


• Eklem Hareket Açıklığı

– Aktif

– Pasif


• Tanısal testlerTanısal testler

– Sıkışma testi

Posterior sıkışmada derin yerleşimli kasık ağrısı

Tanı (Görüntüleme)Tanı (Görüntüleme)• Düz grafiDüz grafi

– Kemik yapı– Eklemin değerlendirilmesi

• MR ArtrogramMR Artrogram– Kemik ve labrum– Gangliyon

• BTBT– Kemik yapı

• USGUSG– Labral yırtık ve gangliyon

SınıflandırmaSınıflandırma

• Birincil FASSBirincil FASS– Cam tip (tümsek)– Pincer tip (kıskaç)– Kombine tip

• İkincil FASSİkincil FASS– Cerrahi / Travma sonrası– Anterior pelvik tilt ( Fonksiyonel mekanik bozukluk)

Cam tipCam tip

• Kam (Ekzantirik) mili

Cam tipCam tip

•İç rotasyon ve fleksiyonda;

1. Asetabulum anterior superior kenarında kıkırdak hasarı

2. Labrum yırtığı

3. Femoral ve asetabuler kıkırdak hasarı

Femur baş boyun bileşkesinde tümsek

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji)RöntgenogramRöntgenogram

• Femoral baş boyun uzantısında azalmaFemoral baş boyun uzantısında azalma

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji) Röntgenogram Röntgenogram

• Herniasyon (Fıtıklaşma)Herniasyon (Fıtıklaşma) cebicebi

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji) Röntgenogram Röntgenogram

• Os asetabuliOs asetabuli

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji)MR ArtrogramMR Artrogram

• Artmış alfa açısı

• Labral yırtık

• Kıkırdak hasarı

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji)MR ArtrogramMR Artrogram

Labral yırtık

Cam tip (Radyolojik Patoloji)Cam tip (Radyolojik Patoloji)Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi

• Os asetabuli• Alfa Açısı

Cam tipCam tip

• Konjenital eliptik femoral baş

• Femur başı epifiz kayması

• Legg Calve Perthes hastalığı

• Avasküler nekroz

Çoğunlukla İdiyopatik !

Konjenital eliptik femoral başKonjenital eliptik femoral baş

Femur başı epifiz kaymasıFemur başı epifiz kayması• Epifiz kayması

• Sferik olmayan baş

• Femoroasetabuler ilişkide bozulma / sıkışma

• Erken dönemde labrum yırtığı ve kıkırdak hasarı

Femur başı epifiz kaymasıFemur başı epifiz kayması

Legg Calve Perthes hastalığıLegg Calve Perthes hastalığı

• 4-6 yaş• Eklem yüzeyinde

çökme (kollaps)• Sferik olmayan baş ve

eklem ilişkisinde bozulma

Avasküler nekrozAvasküler nekroz




Pincer tipPincer tip

•Aşırı sarma

•Labrum yırtığı

•Asetabuler halkada dejenerasyon ve ossifikasyon

•“Counter- cup lezyonu” (Karşı duvar hasarı)

Normal femurun anormal asetabulum ile teması

Pincer tipPincer tip

• Aşırı sarmaAşırı sarma–Bölgesel

• Asetabuler retroversiyon– Genel (DAHA SIK!)

• Koksa profunda• Asetabuler protrüzyon• Koksa vara

Asetabuler retroversiyonAsetabuler retroversiyon

• Travma sonrası• Kompleks asetabuler

displazi• İzole

• “Cross-over sign”

Asetabuler retroversiyonAsetabuler retroversiyon

• Posterior duvar işareti• Normal; Femur başı merkezi arka duvarın

medialinde• Lateralde ise; asetabuler retroversiyon

Koksa profundaKoksa profunda

• Asetabuler fossa ya da femur başı ilioiskial çizginin medialinde

• “Artmış asetabuler soket”

NormalNormal

Asetabuler protrüzyonAsetabuler protrüzyon

• Osteoporoz• Romatoid artirit• Paget hastalığı• Hipofosfatemi• İdiopatik

– OTTO pelvis(Artrokatadis)

Koksa VaraKoksa Vara

• Femoral boynun anterosuperioruna, asetabulum anterosuperior parçasının baskısı

Pincer tip – Patolojik radyolojiPincer tip – Patolojik radyolojiRöntgenogramRöntgenogram

• Aşırı sarma• Asetabuler retroversiyon• Asetabuler protrüzyon• Koksa vara• Asetabuler halka ossifikasyon

Pincer tip – Patolojik radyolojiPincer tip – Patolojik radyolojiMR artrogramMR artrogram

• Labral yırtıklar• Labral ganglion• Kıkırdak hasarı• “Counter-cup

lezyonu”• Os asetabuli

Pincer tip – Patolojik radyolojiPincer tip – Patolojik radyolojiBilgisayarlı tomografiBilgisayarlı tomografi

• Asetabuler retroversiyon




İkincil FASSİkincil FASS

• Cerrahi sonrası– Gelişimsel kalça displazisi düzeltim cerrahisi

sonrası • Femur derotasyon osteotomileri (cam)• Asetabuler çatı ameliyatları (pincer)

• Travma sonrası– Femur boyun (cam) kırıkları – Asetabulum (pincer)kırıkları sonrası

İkincil FASSİkincil FASS

• Anterior pelvik tilt– Fonksiyonel

asetabuler retroversiyon

TedaviTedavi

• Konservatif• Cerrahi

Konservatif TedaviKonservatif Tedavi

• İlaç (NSAI)• Aktivite modifikasyonları

– Sporcu hasta?

• Kalçayı abdüksiyon ve dış rotasyonda tutacak şekilde bandajlama / ortez

• Fizik tedavi

Fizik tedaviFizik tedavi

• Kısa ve spazm halindeki fleksör kaslara germe egzersizleri

• Abduktor mekanizmanın güçlendirilmesi• Ultrason ve kısa dalga diatermi • TENS

Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

• Açık teknik• Artroskopik

– Genç, dejeneratif değişikliklerin bulunmadığı hastalarda; eklem koruyucu cerrahi

– İleri yaş, dejeneratif değişikliklerin varlığında; total kalça protezi

Eklem koruyucu cerrahiEklem koruyucu cerrahi(Açık Cerrahi)(Açık Cerrahi)

Eklem koruyucu cerrahiEklem koruyucu cerrahi(Açık Cerrahi)(Açık Cerrahi)

• Cerrahi kalça dislokasyonu– Proksimal femoral osteoplasti (Cam)– Asetabuler osteoplasti (Pincer)

– Periasetabuler osteotomi (Asetabuler retroversiyon)

– Labral yırtıkların tamiri veya debridmanı

(Kombine)

Cerrahi Kalça Dislokasyonu

• Trokanterik osteotomisiz• Trokanterik osteotomili

• Medial sirkumfleks arter, obturator eksternus tarafından korunur. (Avasküler nekroz riski )

• Femur başı ve astebuluma tam erişim ve müdahale şansı sağlar.

2000

Siyatik Sinire Dikkat!Siyatik Sinire Dikkat!

• Proksimal femoral ve asetabuler osteoplasti– Floroskopi eşliğinde– Burr daha düzgün bir yüzey

elde edilmesini sağlar.– Rezeksiyon sonrası “bone

wax” uygulaması

• Periasetabuler osteotomi:– Posterior duvar işaretinin

+ olduğu hastalarda (retroversiyon)

– Asetabulum anterosuperiorundaki kıkırdak sağlam olmalı.

Açık Cerrahi KomplikasyonlarAçık Cerrahi Komplikasyonlar• Femur başı avasküler nekroz• Femur boyun kırıkları (Anterolateral çeyrekten

%30’dan fazla rezeksiyon)• Osteotomi / labral tamir yapılan hastalarda

implant yetmezliği• Enfeksiyon• Damar / sinir yaralanmaları

• Ameliyat sonrası takip;• 1. günde pasif eklem hareketleri• 2. hafta aktif eklem hareketleri• 4-6 hafta yük vermekten kaçınılır.

Kalça ArtroskopisiKalça Artroskopisi

• 1931 Burman; Kadaverik deneysel artroskopi

• 1939 Tagaki; İlk klinik uygulama

• 1970 Gross ve Holgersson; modern kalça artroskopisi


• Orta kompartman: Labrum ve medialindeki tüm yapılar

• Çevre kompartman: Femur başı, baş boyun bileşkesi, kapsül


• Orta kompartmanın değerlendirilmesi için 300-500 Newton traksiyon gücü

• Lateral kompartmandaki patolojiler için traksiyona gerek yok.

• Portal girişlerinde iyatrojenik damar/sinir hasarına dikkat


• Endikasyonlar;– Cam tipi– İzole asetabuler retroversiyon

20 yaş erkek, Futbol oyuncusu

45 yaş bayan

Preop Postop

22 yaş erkek, Futbol oyuncusu

25 E Sol kalça (Cam)

37 K Sağ kalça (Pincer)

Artroskopik TedaviArtroskopik Tedavi

• Avantajları;*Daha küçük kesi*Daha hızlı iyileşme*Daha az morbidite

• Dezavantajları;*Deneyim ve uygun

ekipman gerektirmesi*Seçilmiş hasta ve sınırlı

endikasyon*Traksiyon veya portal

girişlerinde sinir hasarı riski

*Artroskopi sırasında Hueter tarafından tariflenen mini artrotomiyle kondral ve labral hasarlara müdahale şansı artar.

SonuçlarSonuçlar

• Horrisberger ve ark. (2010)• 105 kalça (88 hasta)• Artroskopik• Cam ve kombine tip• Ortalama 2,3 yıl takip (1,3-4,1)

SonuçlarSonuçlar

• Artroskopik debridman ve osteoplasti klinik ve radyolojik olarak etkili bir yöntem

SonuçlarSonuçlar

• Bedi ve ark. (2008)• 19 makale• 194 hasta• Açık cerrahi• 40 ay takip• %65-%94 iyi ve mükemmel sonuç

Kısa dönem sonuçlar

Clohisy ve ark. 2010

%68 - %96 başarı%0 - %26 başarısızlık

Tekrar cerrahi gereksinim ve komplikasyon oranları düşük

Açık Cerrahi mi?Açık Cerrahi mi?Artroskopi mi?Artroskopi mi?

Sonuçlar açısından anlamlı fark yok!

SonuçSonuç• Erken yaşta kalça ağrısı nedenleri araştırılırken mutlaka

akılda tutulmalı.• Tam hikaye ve uygun fizik muayenenin önemi

unutulmamalı.• Röntgenler mutlaka 2 yönlü ve karşılaştırmalı olarak

değerlendirilmeli.• Cerrah; alışkın olduğu teknik ve uygun ekipman dahilinde

tedavisini gerçekleştirmeli• Uzun dönem sonuçlara ve kanıt değeri yüksek

araştırmalara ihtiyaç var.

Teşekkürler!Teşekkürler!

Documents

FEMOROASETABULER SIKIŞMA SENDROMU