FERTILITA’ DOPO IL CANCRO

Mirco Castiglioni

U.O. C. di Urologia II- Andrologia e Riproduzione Assistita

A.O. San Paolo, Polo Universitario - Milano

Milano, 3 ottobre 2009

http://www.pioalbergotrivulzio.it/home.asp

INTRODUZIONE

• Il 5% delle neoplasie colpisce individui sotto

i 35 anni d’età.

• Con il miglioramento della diagnostica e della terapia in campo oncologico la sopravvivenza dei giovani affetti da tumore è significativamente migliorata negli anni recenti e progressivamente aumenta, tanto che oggi circa l’85% dei tumori del bambino e del giovane possono essere aggrediti con successo.

• Si stima che 1/900 soggetti tra 15 e 45 anni sia sopravvissuto ad un tumore.

TUMORI IN ETA’ PEDIATRICA E GIOVANILE

– I linfomi di Hodgkin e alcune forme di leucemia sono i tumori più frequenti del bambino e del giovane.

– I tumori germinali del testicolo (

[SEER, NCI]

Age Specific Incidence rates for childhood cancer all races, both sexes

Age at Diagnosis

LLA

*

LMA

*

Lym

*

CNS

*

Il cancro del testicolo è la più comune neoplasia maligna nei maschi di età fra 20 e 34 anni.

Lifetime risk 0,3-1 % ( in alcune nazioni x 3-4 negli ultimi 50 anni )

• Huyghe et al, 2003; van der Horst et al, 2006.

L’incidenza di tumori testicolari nei maschi infertili è più elevata che nella popolazione generale

infertili •230/100.000

fertili 6.7-10.6/100.000

(Kliesh, 1997; Botchan, 1997; Logarakis, 1998; Raman, 2005; Doria-Rose, 2005)

Negli ultimi 50 anni

L’incidenza dei tumori testicolari è aumentata

Evidenze di un aumento parallelo dell’infertilità maschile.

Comuni fattori

eziologici

?

Statistical Information Team. 2007, Cancer Research UK: London

8 Anderson et al, 2008

Massimiliano Timpano

LE DISPERMIE INGRAVESCENTI IN ANDROLOGIA COSA CERCO? COSA FACCIO?

Voghera, 20 settembre 2008

Negli ultimi anni è emerso uno stretto legame tra cancro testicolare, ipospadia, criptorchidismo e compromissione della spermatogenesi.

E’ stata così coniata la Sindrome da Disgenesia Testicolare (TDS)

Skakkebaek NE. Testicular dysgenesis

syndrome: new epidemiological evidence.

Int J Androl 2004; 27: 189-191

K testicolo

criptorchidismo

Ipospadia

Infertilità

Ciò fa pensare che una gonade istologicamente compromessa favorisca la comparsa di tumori.

• Lambert & Fisch, 2007

Il tumore del testicolo può provocare alterazione della spermatogenesi ?

Effetto sistemico

Effetti locali del tumore

• Rottura della barriera emato-testicolare ( ASA)

• Alterazione della struttura tubulare ( % ai tubuli sostituiti)

Sbilancio ormonale

Effetto psicologico ( ? )

Effetto sistemico

Interleukine Tumor necrosis factors

Il 70% di un un gruppo di 158 giovani adulti affetti da M. di Hodgkin è risultato dispermico ( 8% azoospermici) prima del trattamento.

• Rueffer, 2001

Alterazione della struttura tubulare

• La spermatogenesi risulta più alterata a 3 mm dal tumore ( Ho, 1992)

• La spermatogenesi è più alterata nei GCT rispetto ai tumori benigni ( Ho, 1994)

Rottura della barriera emato-testicolare (ASA)

• Incidenza di ASA 18%-73% nei pazienti affetti da GCT ( Hobarth, 1994; Foster, 1991)

Dato indiretto: la spermatogenesi spesso

migliora dopo l’orchiectomia

( Jacobsen , 2001; Huyghe, 2007)

Effetti locali del tumore

Sbilancio ormonale

I tumori testicolari sono spesso “attivi”

β-HCG e AFP

Correlazione tra valori di β-HCG e diminuita spermatogenesi nel testicolo controlaterale al tumore

• (Hayashi, 2001)

Meccanismo paracrino-endocrino di stimolazione della produzione intratesticolare di E2 ad opera del β-HCG alterata spermatogenesi

• ( Morrish, 1990)

Ridotta conta spermatica in pazienti affetti da NSGCT ed elevata AFP

• ( Hansen, 1989)

La terapia del tumore testicolare può provocare infertilità

Watchful waiting ( follow-

up stretto)

RPLND Radioterapia Chemioterapia

Watchful waiting

Opzione valida nei tumori in stadio I ( no trattamenti potenzialmente a rischio per infertilità)

• 50% dei pz. inizialmente oligo- o azoo- recuperano la normale concentrazione spermatica in 4-19 mesi ( Carrol, 1987)

• 20% ripresa di malattia terapia gonadotossica con rischio maggiore di infertilità rispetto ai pazienti sottoposti subito a RPNLD nerve sparing ( Herr, 1998)

RPNLD

La rimozione chirurgica dei linfonodi retroperitoneali può provocare eiaculazione retrograda o aneiaculazione.

La presenza e l’estensione retroperitoneale della malattia può condizionare gli esiti chirurgici.

La tecnica “nerve sparing” riduce al 5% la frequenza di aneiaculazione vs il 75% della tecnica non nerve sparing.

• ( Donohue, 1990)

Terapie antiblastiche e infertilità

Chemioterapia

Radioterapia

Chemioterapia

DNA RNATranscription

Translation

Protein tubulin

Replication

Purines

De Novo

Synthesis

Salvage

Pathway

CMP

dCMP

dUMP

dTMP

FH2

FH4

Cytarabine

Methotrexate

Fluoroucil

Mercaptopurine

Thioguanine

Dactinomycin

Doxorubicin

Daunomycin

Idarubicin

Etoposide

Tenoposide

Cyclophosphamide

Ifosphamide

Carboplatin

Cisplatin

Dacarbazine

Asparaginase

Vincristine

Vinblastine

• Lo scopo fondamentale di qualsiasi protocollo chemioterapico è quello di cercare un equilibrio tra la maggior efficacia terapeutica e la minor possibilità di effetti collaterali.

CANCRO DEL TESTICOLO

BEP ( Bleomicina , Etoposide, Cisplatino)

• Danno alla spermatogenesi dose-dipendente, ma assenza di fattori predittivi certi ( Petersen, 1994; Colpi, 2004; Gandini 2006)

• Le alterazioni seminali non sono necessariamente definitive, ma la predisposizione a disfunzione gonadica nei pazienti con K testicolare rende comunque elevato il rischio di sterilità permanente (solo il 20-50% recupera la spermatogenesi entro 2-3 anni) ( Bahadur, 2005; Gandini, 2006)

• Aumento aneuploidie negli spermatozoi dopo BEP con potenziale rischio teratogenico ( De Mas, 2006)

• L’introduzione del cisplatino nella pratica clinica ha permesso di ottenere dei notevoli progressi nella cura dei tumori testicolari, anche in casi con malattia disseminata.

• Ad oggi il cisplatino è l’ agente antineoplastico di base nei protocolli per le neoplasie testicolari.

• Gli effetti del cisplatino si esercitano per azione chimica sul DNA cellulare e sono dose-correlati.

– Una esposizione a dosi cumulative di cisplatino non eccedenti i 400mg/m2 (600mg/m2 secondo altri Autori) (Pont, 1997) comporta di solito un danno reversibile sia della funzione spermatogenetica che della funzione endocrina testicolare.

– Vi è l’evidenza clinica che due cicli con cisplatino non compromettano seriamente la funzione spermatogenetica e la fertilità maschile. (Bohlen, 2001)

• Per la documentata spermiotossicità del cisplatino quasi tutti i pazienti sottoposti a protocolli che contemplano tale agente chemioterapico presentano azoospermia temporanea o permanente. Peraltro si verifica una azione sinergica tra spermiotossicità indotta dal farmaco e quella indotta dalla radioterapia in caso di trattamenti combinati.

• Il Carboplatino e l’Oxaliplatino sono sostanze di derivazione dal platino con un minor effetto spermiotossico, ma sfortunatamente non esercitano la stessa efficacia terapeutica del cisplatino. (Lampe, 1997; McCaffrey & Bajorin, 1998)

.

• Gli agenti alchilanti ed in particolare la ciclofosfamide sono estremamente dannosi per l’epitelio germinale e riducono il potenziale di fertilità maschile del 50%, mentre non esercitano lo stesso effetto sulle gonadi femminili. (Levy, 1991)

• Elevati dosaggi di alchilanti sono in grado di indurre azoospermia per oltre tre anni in più del 60% dei casi.

• Una dose cumulativa >6gr/m2 di ciclofosfamide induce un grave e spesso irreversibile danno della spermatogenesi.

(Byrne, 1987; Schrader, 2001)

Leucemie e linfomi

• La procarbazina è un alchilante spesso utilizzato nelle neoplasie linfopoietiche.

• Danneggia la spermatogenesi drasticamente se somministrato a dosi >4gr/m2. Il recupero successivo è sovente solo parziale. (Schrader, 2001)

• La procarbazina può essere la discriminante che condiziona l’alta infertilità associata al trattamento dei linfomi non Hodgkin differentemente che per i linfomi di Hodgkin. (Bokemeyer, 1998; Howell & Shalet, 1998)

• Anche se alcuni agenti risultano più spermiotossici di altri, in ogni caso il ruolo della sensibilità individuale al farmaco risulta decisivo. Perciò non sarà possibile a priori stabilire l’entità del danno spermatogenetico di un individuo. (Naysmith, 1998)

• Nel cancro del testicolo

Radioterapia

Adiuvante infradiaframmatica nei seminomi stadio I e 2a

• Nonostante la schermatura il testicolo superstite riceve una dose media di 44cGy ( 28-90 cGy)

• In questi pazienti si osserva spesso un calo della conta spermatica nel 1° anno , ma vi è una graduale ripresa entro 2-3 anni ( Fossa, 1986; Budgell, 2001; Colpi, 2004)

– Il calo della conta spermatica si manifesta 3-6 settimane dopo l’esposizione all’irradiazione ed il danno è DOSE-DIPENDENTE.

– L’irradiazione testicolare diretta con dosi fino a 0.35 Gy induce di solito azoospermia reversibile.

– Dosi > 2Gy possono determinare azoospermia permanente.

– Gli spermatozoi non tollerano dosi > 6Gy. (Tana, 2001)

– Dosi > 15Gy inducono un danno delle cellule del Leydig, che diventa irreversibile con dosi > 20Gy.

– Per dosi < 1.5Gy, il recupero spermatogenetico si verifica nei termini di un anno nei casi più favorevoli ma può richiedere anche diversi anni.

– Le cellule del Leydig possono subire danni più ingenti da una radioterapia esercitata in epoca pre-puberale piuttosto che post-puberale. (Blasco, 2001)

– Barth (1998) ha constatato una più elevata incidenza di danno severo sull’epitelio germinale dopo radioterapia piuttosto che secondariamente a chemioterapia.

• Nei giovani pazienti leucemici sottoposti a irradiazione total body e chemioterapia seguiti da trapianto di midollo osseo, di solito non si evidenziano disordini ormonali, tuttavia la azoospermia è un rilievo praticamente costante.

(Apperley, 1995)

• Sebbene l’effetto degli agenti antineoplastici possa coinvolgere anche le cellule del Leydig (dose-correlato), queste risultano molto più resistenti agli insulti dei chemioterapici rispetto alle cellule germinali

(Petersen, 1998)

• Nelle Leucemie e nei Linfomi

Radioterapia

La fertilità è un aspetto fondamentale della vita del giovane e richiede sia una idonea funzionalità gonadica che una regolare funzione sessuale.

• Ambedue queste componenti possono essere interessate in maniera più o meno incisiva dai trattamenti antineoplastici.

• Si calcola che circa il 20 - 25% dei giovani colpiti da linfoma o neoplasie testicolari saranno afflitti a lungo termine da disturbi sessuali. (Kuczyk, 2000)

NORMALE FISIOLOGIA E FERTILITA’ POTENZIALE

• La spermatogenesi dipende dalla capacità delle cellule staminali totipotenti di fornire “la progenie” di spermatociti in grado di diventare gameti maturi dopo la pubertà

• Le ricerche eseguite sui roditori hanno mostrato che la radioterapia e la chemioterapia producono

• il loro effetto lesivo sulla differenziazione degli spermatogoni A (Meistrich, 1998)

• Gli spermatogoni sono elementi diploidi che costituiscono un piccolo pool tra le cellule coinvolte nella spermatogenesi. Gli agenti citotossici e le radiazioni bloccano la spermatogenesi per killing delle cellule staminali.

• Gli elementi che sopravvivono allo stimolo nocifero, gli spermatogoni A, possono richiedere tempi più o meno lunghi perchè si differenzino e maturino in spermatozoi (il normale ciclo spermatogenetico è di 74 giorni).

• Prima della pubertà non si sono ancora formati i gameti

• Lo spermarca ( produzione di spermatozoi) è un evento della prima e media pubertà, precede la capacità di eiaculare e si associa ad una adeguata produzione di gonadotropine.

• Grande variabilità nello stadio di maturazione degli spermatozoi tra 13 e 18 anni

Nielsen, 1986

RISCHIO DI INFERTILITA’ DURANTE IL TRATTAMENTO

• Uno studio multicentrico condotto su sopravvissuti a 5 anni dopo riscontro di tumori solidi e M. di Hodgkin prima dell’età di 20 anni dimostrò una incidenza di ridotta fertilità nel 15% dei soggetti (Byrne, 1987)

• Successivi studi hanno individuato le seguenti variabili responsabili dell’infertilità :

1. Età e/o sviluppo puberale al momento della terapia

2. Tipo di terapia

3. Dose di terapia

4. Sede della terapia

(Jaffe, 1988; Humpl, 1999)

PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE GONADICA DURANTE IL TRATTAMENTO

Schermatura ( radioterapia)

Manipolazione farmacologica o ormonale

Autotrapianto/xenotrapianto

Maturazione in vitro

Trapianto di cellule staminali

Crioconservazione di tessuto testicolare

• In passato sono state testate diverse sostanze allo scopo di tutelare la fertilità dagli effetti deleteri della radioterapia e della chemioterapia : antiossidanti, GnRH-analoghi, FSH, steroidi.

• Un tentativo di protezione testicolare consiste nel rendere quiescente la funzione gonadica attraverso l’interruzione dell’asse ipotalamo-ipofisario-gonadico.

• L’associazione Medrossiprogesterone -Testosterone è stata ampiamente studiata nei roditori ma anche nell’uomo per ottenere una protezione qualitativa e quantitativa della spermatogenesi. (Jegou & Velez de la Calle, 1993)

• Ciononostante, la manipolazione ormonale a scopo di protezione gonadica non si è rivelata efficace nella applicazione clinica. (Howard, 1991; Kreuser, 1993)

Recupero di spermatogoni A e loro conservazione extracorporea prima del trattamento antineoplastico ed impianto intratesticolare post-trattamento, con 2 possibilità future:

1. Trapianto di elementi germinali

2. Maturazione in vitro (Schlatt, 2000; Bahadur, 2000)

• Il trapianto di elementi germinali è già stato eseguito in modelli animali con l’iniezione di preparati di cellule germinali nei tubuli seminiferi di animali resi infertili.

(Nieman, 2006)

• Spermatociti umani sono stati fatti maturare in vitro a spermatidi con almeno 1 gravidanza riportata

(Tesarik, 1999)

Daley GQ. Gametes from embryonic stem cells: a cup half empty or half full? Science.

2007;316(5823):409–410 • La prospettiva di indurre la gametogenesi da

cellule staminali embrionali per un successivo utilizzo clinico è ancora remota, ma potrebbe teoricamente

– eliminare l’esigenza di preoccuparsi di preservare la fertilità prima della terapia ma anche ………

– eliminare la necessità del maschio sulla terra.

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ PRIMA DEL TRATTAMENTO

Ad oggi l’unica reale possibilità di preservare la fertilità del paziente oncologico

è la CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI:

– Liquido seminale da MSS

– Spermazoi da urine post MSS o vibrostimolazione

– TESE

– MicroTESE

La crioconservazione degli agoaspirati testicolari è problematica per cui sono sconsigliati

• La crioconservazione di tessuto testicolare è stata peraltro proposta nei casi di soggetti in epoca pre-puberale candidati alla chemio-radioterapia.

• La crioconservazione deve essere effettuata solo prima del trattamento antineoplastico per evitare l’alto rischio di effetti mutageni sugli elementi germinali in ultimo stadio. (Meistrich, 1993)

• Nell’uomo è stato evidenziata una frequenza 5 volte più elevata di aneuploidia spermatozoaria sotto l’effetto della chemioterapia. Tale risultanza patologica non è più presente dopo 100 giorni dal termine del trattamento. (Robbins, 1997)

CRIOCONSERVAZIONE

In Italia, ai sensi della legge 40/2004, è consentita la crioconservazione dei gameti previo consenso

informato e scritto.

La crioconservazione in Italia può essere solo omologa,

l’utilizzo di seme dal donatore non è più effettuabile nel

nostro paese secondo quanto previsto dall’art 4, comma

3, della legge 40/2004.

CRIOCONSERVAZIONE

CENTRI PUBBLICI DI CRIOCONSERVAZIONE DEL SEME Ospedale Le Molinette,Torino Ospedale Mangiagalli, Milano Ospedale S.Paolo, Milano Università di Padova Ospedale S. Martino, Genova Ospedale Galliera, Genova Università di Firenze Università di Roma “La Sapienza” Università dell’Aquila Ospedale S. Carlo, Potenza Università di Catania Ospedale Microcitemico, Cagliari

ASSOCIAZIONI PRIVATE CECOS ALTRE

CRIOCONSERVAZIONE

Piemonte: 1

Liguria: 1

Lombardia: 4

Trentino: 1

Veneto: 6

Emilia R.: 1

Toscana: 2

Lazio: 3

Campania: 3

Puglia: 1

Sicilia: 1

ANNO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N° PAZIENTI 30 23 42 73 83 92 87 71 91

ETA' MEDIA 26.9 29.7 29.7 29.1 31.3 30.4 30.5 32 31.7

LINFOMI

HODGKIN 5 0 4 5 9 9 8 6 22

LINFOMI NON

HODGKIN 0 0 5 2 3 1 4 9 7

TUMORI

TESTICOLARI 8 17 12 40 34 39 50 41 39

LEUCEMIE 1 2 1 4 4 1 3 0 3

ALTRO 16 4 20 22 33 42 22 14 20

PAZIENTI ONCOLOGICI BANCA DEL SEME U.O. C. di Urologia II- Andrologia e

Riproduzione Assistita

A.O. San Paolo, Polo Universitario - Milano

Eppure ancor oggi solo una piccola percentuale (10%) di pazienti con neoplasia (testicolare e non) si rivolge ai centri di crioconservazione dei gameti:

sicuramente la funzione riproduttiva passa in

secondo piano a fronte del problema della malattia ma l’ informazione del paziente da parte del medico rimane

spesso frammentaria.

Inoltre i medici generalisti come tanti specialisti spesso

non conoscono bene né i centri di riferimento per

eseguire la crioconservazione né le

modalità e le leggi in vigore. (Livi, 2007)

CRIOCONSERVAZIONE

oggi non è sufficiente curare la patologia, ma bisogna tutelare la qualità di vita del paziente

A ciò si aggiunge una precaria organizzazione tra le diverse strutture (centri di crioconservazione, centri di urologia, di andrologia, di oncologia etc) che non

collima di solito con le necessità di crioconservazione urgente di alcuni assistiti.

In altre parole MANCA ANCORA UNA ADEGUATA CULTURA DEL MEDICO CIRCA LA POSSIBILITA’ DI CRIOCONSERVAZIONE, CHE E’ UN ASPETTO DI

PARTICOLARE RILEVANZA NELLA QUALITA’ DI VITA DELL’INDIVIDUO.

CRIOCONSERVAZIONE

• Non esistono prove documentate di contaminazioni incrociate all’interno della Banca del Seme (Centola 2002).

• Questo potenziale rischio, sebbene di piccola entita’, non puo’ essere pero’ trascurato (Bielanski et al, 2003).

Deve essere sottolineato che la crioconservazione dei gameti è una pratica sicura:

CRIOCONSERVAZIONE

E’ per questo che l’ American Association of Tissue Banks (AATB) richiede che tutte le

cellule e tessuti destinati a crioconservazione vengano sottoposti a severi screening

infettivologici.

I pazienti affetti da queste patologie devono seguire percorsi dedicati; i loro campioni biologici devono essere congelati in banche dedicate per le

singole patologie.

In ITALIA le linee guida sulla crioconservazione e la Legge 40 del 2004 che regolamentano l’applicazione delle tecniche di PMA prevedono che il

paziente che crioconserva debba essere certamente negativo per:

Epatite B (HBsAg)

Epatite C (Ab anti HCV)

HIV (Ab anti HIV)

CITOMEGALOVIRUS (Ab anti CMV)

CRIOCONSERVAZIONE

CRIOCONSERVAZIONE

AL DI LA’ DELLA METODOLOGIA CHE DEVE ESSERE RIGOROSA, E’ DI PARI IMPORTANZA LA TUTELA DELL’ ASPETTO RELAZIONALE NEI CONFRONTI DEL PAZIENTE CHE CRIOCONSERVA I PROPRI GAMETI

• PZ ONCOLOGICI • colloquio pre-/post-crio personalizzato con andrologo e

biologo per chiarimenti sulla tecnica di crioconservazione, possibilità di utilizzo,trasporto o distruzione del materiale crioconservato.

• PZ CHIRURGICI EX oncologici : • colloquio preoperatorio obbligatorio colloquio post-crio

personalizzato con andrologo e biologo per indicazioni circa le reali possibilità di utilizzo del materiale recuperato

Concludendo, come in altri settori dell’ambito medico anche in quello della crioconservazione, dal momento in cui si sta verificando una diffusione notevole della procedura, vi è la tassativa esigenza di codifica di regole condivise da tutti, di una standardizzazione degli aspetti clinici, biologici, tecnici, medico-legali e bioetici. E questo per fronteggiare i casi complessi o di difficile gestione, al fine di seguire la via più giusta ed affidabile.

Si rende necessaria inoltre una omogeneizzazione dei centri sul territorio nazionale ed un adeguamento regionale per garantire il servizio di crioconservazione nella modalità più efficiente e rapida.

CRIOCONSERVAZIONE

ONCOFERTILITA’ DI SALVATAGGIO

PAZIENTE AZOOSPERMICO

IN ESITI DI TRATTAMENTO PER CANCRO

MICROTESE

MicroTESE in azoospermici post CT o RT

Le possibilità di recupero di spermatozoi mobili sono riportate fino al 45% con delivery rate del 22% ( relativo ai recuperi positivi)

Assenza di parametri clinici ed istologici predittivi

Non correlazione con il regime di CT o RT

Potenziale rischio genetico

Chan, 2001 ; Mesequer, 2003; Colpi, 2004

CONCRETE POSSIBILITA’ PROCREATIVE

– Oates (2002) riporta un tasso medio di fertilizzazione con ICSI del 65.2%.

– Tournaye (2000) riporta la possibilità di ottenere elementi per fecondazione con ICSI dal 40% dei pazienti con azoospermia indotta da chemioterapia.

– Damani (2002) ha ottenuto riscontri superiori al 65%.

Quindi approssimativamente i 2/3 dei maschi resi azoospermici dai trattamenti antineoplastici costituiscono un piccolo sottogruppo nell’ambito delle azoospermie non ostruttive suscettibile di potenziale fertilità attraverso la ICSI: in questo sottogruppo di pazienti si riportano tassi di gravidanza del 57% per ciclo. (Rosenlund, 1998)

• In ogni caso, gli effetti della crioconservazione sugli spermatozoi recuperati sono paragonabili a quelli di altri individui.

• Non esiste una correlazione diretta tra stadio della malattia eteroplastica (tumori testicolari, linfomi) e qualità seminale.

– La ICSI non si accompagna a più elevate incidenze di malformazioni neonatali maggiori (quelle cioè che si associano a insufficienze funzionali o che necessitano di correzione chirurgica) e non c’è correlazione con la qualità o la provenienza degli elementi germinali utilizzati. (Tournaye, 2000; Bonduelle, 2002)

2.6 % (Silber, 1998) – 3.4% (Bonduelle, 2002)

QUESTIONI ETICHE

• Ricorso ad opzioni ad alta tecnologia per la preservazione della fertilità

• Pazienti spesso giovani e non ancora in grado di decidere consapevolmente sulla propria salute riproduttiva o addirittura non ancora in grado di procreare.

• La masturbazione

• Pazienti “vulnerabili” possono prendere decisioni “non consapevoli” per compiacere i medici o i familiari

• Pazienti adolescenti con orientamento omosessuale non ancora dichiarato ai familiari

• Genitori o tutori chiamati a decidere (a volte in poche ore) con il rischio di interferire con le proprie convinzioni religiose e culturali strutturate con il vero interesse presente o futuro del minore.

• Il destino del materiale biologico crioconservato (distruzione)in caso di morte.

RUOLO DEL MEDICO

• Storicamente la maggior parte dei giovani pazienti affetti da cancro ha avuto scarse informazioni sulle problematiche riproduttive

• Non evidenza che le opzioni per preservare la fertilità compromettano il successo della terapia o la salute del giovane sopravvissuto al cancro

• A parte le neoplasie ereditarie non è stato dimostrato un aumentato rischio di anomalie genetiche, difetti congeniti o cancro nei figli di sopravvissuti al cancro

• Il medico ha il compito di fornire tutte queste informazioni ai familiari e ai pazienti assicurandoli sul valore potenziale della preservazione della fertilità

• Tutte le volte che sia possibile deve essere offerta ai pazienti la possibilità di crioconservare i propri gameti.