Fettstoffwechselstörungen - Neue Seite 1 · Statine • Reversible, kompetitive Hemmstoffe ... Frauen im gebärfähigen Alter ohne ausreichende Kontrazeption 37. Kassel, 12. Juni

Kassel, 12. Juni 2014

1©Claudia Wegener 2014

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©Claudia Wegener 2014C

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Fettstoffwechselstörungen

Beratung und

Zusatzempfehlungen

1 ©Claudia Wegener 2014C

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Was erwartet Sie?

• Fette und ihre Bedeutung im Körper

• Fettstoffwechsel

• Fettstoffwechselstörungen

• Therapie von Fettstoffwechselstörungen

• Qualität von Fetten – böses Cholesterin?

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Bedeutung von Fett

� Energielieferant

� Gerüstbildner

� Stoffwechselaktivität

� Informationsfluss

� Speicher

� Isolator


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Was sind Fette?

Ester aus Glycerin und

• Fettsäuren � Mono-, Di-, Triglyceride

• Fettsäuren und Phosphaten � Phospholipide

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Fettsäuren

GesättigtEinfach

ungesättigt (EUFS)

Mehrfach ungesättigt

(MUFS)

Omega-6-Fettsäuren

Linolsäure

Omega-3-Fettsäuren

Alpha-Linolensäure

EPA / DHA


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Gesättigte Fettsäuren

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12:0 Laurinsäure Milchfett, Pflanzenfette

14:0 Myristinsäure Milchfett, Fischöl, Tier- und Pflanzenfette

16:0 Palmitinsäure Tier- und Pflanzenfette

18:0 Stearinsäure Tier- und Pflanzenfette


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Einfach ungesättigte Fettsäuren

16:1 Palmitoleinsäure Milchfett, Depotfett der Tiere, Fischtran, Pflanzenfett

18:1 (6) Ölsäure in allen Naturfetten 18:1 (9) Elaidinsäure im Fett von Wiederkäuern 18:1 (11) Vaccensäure im Fett von Wiederkäuern 20:1 (9) Gadoleinsäure Pflanzenöle, insbesondere

Leindotteröl 20:1 (11) Icosensäure in Rapsöl 22:1 (11) Cetoleinsäure Pflanzenöle 22:1 (13) Erucasäure Rapsöl, Senföl


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Mehrfach ungesättigte Fettsäuren

18:2 (9, 12) Linolsäure - essentiellPflanzenöle, insbesondere Distelöl, Sonnenblumenöl, Traubenkernöl

18:3 (9,12,15) Alpha-Linolensäure - essentielleinige Pflanzenöle, insbesondere Leinöl, Walnussöl, Hanföl, Rapsöl und Sojaöl

18:3 (6,9.12) Gamma-Linolensäure in wenigen Pflanzenölen wie Borretschöl, Nachtkerzenöl, Hanföl

20:4 (5,8,11,14) Arachidonsäure Tierfette, Fischtran 20:5 (5,8,11,14,17) Timnodonsäure (EPA) Fischöle 22:5 (7,10,13,16,19) Clupanodonsäure (DPA) Fischöle 22:6 (4,7,10,13,16,19)Cervonsäure (DHA) Fischöle

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Omega-3-Fettsäuren

20:3 (ω−3) Eicosatriensäure

20:4 (ω−3) Eicosatetraensäure

20:5 (ω−3) Eicosapentaensäure

22:5 (ω−3) Docosapentaensäure

22:6 (ω−3) Docosahexaensäure

24:5 (ω−3) Tetracosapentaensäure

24:6 (ω−3) Tetracosahexaensäure


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Omega-6-Fettsäuren

18:2 (ω−6) Linolsäure 18:3 (ω−6) Gamma-Linolensäure 20:2 (ω−6) Eicosadiensäure 20:3 (ω−6) Dihomogammalinolensäure 20:4 (ω−6) Arachidonsäure 22:2 (ω−6) Docosadiensäure 22:4 (ω−6) Docosatetraensäure 22:5 (ω−6) Docosapentaensäure24:4 (ω−6) Tetracosatetraensäure 24:5 (ω−6) Tetracosapentaensäure

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Und Cholesterin?

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� Ist eigentlich kein „Fett“

� Kommt nur in tierischen Organismen vor

�Wird für den Transport von Fetten benötigt (Lipoproteine)

� Ist lebenswichtig

�Wird vom Körper selbst hergestellt


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Cholesterin-Umsatz

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Cholesterin-Pool

Orale Aufnahme �500mgdavon � 40% resorbiert

Endogene Synthese� 700 – 900mg

Baustein für Membranen

HormonsyntheseGallensäuren

Ausscheidung

Stuhl (bis 1g)Neutrale Sterole (Cholesterin, Koprosterin 600mgSaure Sterole (Gallensäuren 400mg)

Urin (50mg)Abbauprodukte von Nebennierenrinden-hormonenGonadenhormonen

Haut (85mg)Cholesterin Squalen



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Hyperlipoproteinämie

Sekundäre Formen:

� Hepatisch

� Renal

� Hormonell

� Alimentär

� Medikamentös

� Schwangerschaft

Primäre Formen:

� LDL-Rezeptormangel

� Apo-Lipoprotein-mangel

� Enzymmangel


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Grenzwerte - Zielwerte

Parameter Wert (mg/dl) Bewertung

Gesamtcholesterol < 200200 – 239

> 240

Normal / wünschenswertGrenzwertig erhöhtHoch

LDL < 100< 130< 160

Bei KHK und/oder DiabetesBei 2 oder mehr Risikofaktoren0 – 1 Risikofaktor

HDL < 40> 40

NiedrigNormal

Triglyceride < 150150 – 199

> 200

NormalGrenzwertig erhöhthoch

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Friedewald-Formel:LDL-Cholesterol = Geamtcholesterol – HDL-Cholesterol – 1/5 Triglyceride


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Therapieziele

Erkrankung < 2 Risiko-faktoren

> 2 Risiko-faktoren

Gefäßerkrankung oder Diabetes oder 10-Jahres-Risiko > 20%

PrimäreHypercholesterinämie

LDL <160mg/dl LDL <130mg/dl LDL < 100mg/dl

PrimäreHypertriglyceridämie

TG < 150mg/dl TG < 150mg/dl

GemischteHyperlipidämie

LDL < 160mg/dlTG < 150mg/dl

LDL <130mg/dlTG < 150mg/dl

LDL <100mg/dl(LDL <70mg/dl bei Gefäßerkrankung und Diabetes oder nach ACS)TG < 150mg/dl


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Cholesterin-Umsatz

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Cholesterin-Pool

Orale Aufnahme �500mgdavon � 40% resorbiert

Endogene Synthese� 700 – 900mg

Baustein für Membranen

HormonsyntheseGallensäuren

Ausscheidung

Stuhl (bis 1g)Neutrale Sterole (Cholesterin, Koprosterin 600mgSaure Sterole (Gallensäuren 400mg)

Urin (50mg)Abbauprodukte von Nebennierenrinden-hormonenGonadenhormonen

Haut (85mg)Cholesterin Squalen



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Therapie

• Statine

• Resorptionshemmer

• Pflanzliche Sterine

• Fibrate

• Omega-3-Fettsäuren


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Statine

= HMG-CoA-Reduktase-Hemmer

= Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer

Ursprünglich Naturstoffe aus Penicillium-Arten � Mevastin � Pravastatin

Extraktion aus Monascus ruber und Aspergillus terreus � Lovastatin (Mevinolin, Monacolin K) � Simvastatin

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Statine

• Reversible, kompetitive Hemmstoffe

• Deutliche höhere Affinität als natürlicher Ligand

• Prodrugs: Mevastatin, Lovastatin, Simvastatin


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Statine - Effekt

• Hemmung der körpereigenen Cholesterolsynthese

• Aktivierung von Proteasen � Genexpression für LDL-Rezeptoren �

• � in der Leber: Plasma-LDL, VLDL, IDL �

• Senkung der VLDL � Senkung der Trigylceride

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Pharmakokinetik

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Lovastatin Simvastatin Pravastatin Fluvastatin Atorvastatin Rosuvastatin

Prodrug Ja Ja Nein Nein Nein Nein

Absorption 31% 60 – 85% 35% 98% 30% 75%

First-pass 79% 65% 12-66% Ja

Bioverfüg-barkeit (Blut)

< 5%** <5% 10 -37%* 10 –35%* 12 – 40%* 20%

Eiweißbindung 95% 95% 48% > 99% >98% 90%

RenaleElimination

50% 13% 60% 6% 2% 10%

HepatischeElimination

>70% 78 – 87% 66% 68% > 70% 90%

Aktive Metabolite

Ja Ja (ja) (ja) Ja Nein

CYP- 3A4CYP 2C9CYP 2D6

++++

++++

(+)(+)(+)

++++

++--

(+)(+)-

* Einnahme mit Nahrung vermindert ** Einnamhe mit Nahrung verbessert


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Statine

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Statin Dosis (mg) / Tag LDL-Senkung (%)

Atorvastatin 10 39

Lovastatin 40 31

Pravastatin 40 34

Simvastatin 20 – 40 35 – 41

Fluvastatin 40 – 80 25 – 35

Rosuvastatin 5 – 10 39 – 45

(Ezetimib) 10 20


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Statine - Äquivalenz

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LDL � 10-20% 20-30% 30-40% 40-45% 46-50% 50-55% 56-60%

Atorvastatin - - 10 20 40 80 -

Fluvastatin 20 40 80 - - - -

Lovastatin 10 20 40 80 - - -

Pravastatin 10 20 40 80 - - -

Rosuvastatin - - 5 5-10 10-20 20 40

Simvastatin 5 10 20 40 80 - -

Nach: DAZ 16 / 2012 POP


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Anwendungshinweise

Einnahme abends (Lovastatin mit dem Essen)

Augenarztkontrolle (Fluvastatin)

KI: Schwangerschaft und Stillzeit

Frauen im gebärfähigen Alter ohne ausreichende Kontrazeption

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Nebenwirkungen

• Dyspepsie, epigastrische Schmerzen

• Hautausschläge, Juckreiz, Urtikaria

• Müdigkeit, Schlafstörungen

• Myalgie, Myopathie, Rhabdomyolyse

• Interstitielle Lungenerkrankungen

• Manifestation eines Diabetes mellitus


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Interaktionen

• Phenprocoumon � Zunahme INR

• Arzneistoffe, die über CYP 3A4 verstoffwechselt werden

• Andere Lipidsenker � Myopathie-Risiko �

• Grapefruitsaft

• Ciclosporin

• Orale Kontrazeptiva

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InteraktionenMechanismus

Effekt Arzneistoffe

Hemmung CYP 3A4

Plasmaspiegel � vonAtorvastatin, Lovastatin, Simvastatin

Amiodaron, Clarithromycin, Erythromycin, Norfloxacin, Azolantimykotika, Omeprazol, Ciclosporin A, Tacrolimus, Corticosteroide, Delavirdin, Indinavir, Ritonavir, Fluoxetin, TZA, Diltiazem, Verapamil, Tamoxifen, Grapefruitsaft

InduktionCYP 3A4

Plasmaspiegel � von Atorvastatin,Lovastatin, Simvastatin

Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Dexamethason, Rifampicin, Rifabutin, Cyclophosphamid

Hemmung CYP 2C9

Evtl. Fluvastatinspiegel �

Amiodaron, Cimetidin, Omeprazol, Cotrim, Azolantimykotika, Metronidazol, INH, RitonavirFluoxetin, Ticlopidin

InduktionCYP 2C9

Evtl. Fluvastatinspiegel �

Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin

Hemmung CYP 2D6

HMG-CoA-Inhibitoren, Amiodaron, Cimetidin, Fluoxetin, TZA, Ritonavir, Chinidin


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Pleiotrope Effekt

• Verbesserung der Endothelfunktion

• Vasodilatation

• Antioxidativ

• Angiogenese-fördernd

• Entzündungshemmung

• Hemmung der Zellproliferation, Plaquestabilisierung

• Antithrombotisch

• Senkung der Osteoklasten-Aktivität41



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Resorptionshemmstoffe

• Ezetimib

• Colestyramin

• Colesevelam

• Phytosterine


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Ezetimib

Hemmung der Aufnahme von Nahrungscholesterin aus dem Darm

10mg/Tag unabhängig von Mahlzeiten/Tageszeit

NW: Veränderung der Leberwerte, Myalgie

WW: Ionenaustauscher

KI: schwere eingeschränkte Leber- /Nierenfunktion

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Ionenaustauscher

• Basische Anionenaustauscher, keine Resorption

• Hemmung des enterohepatischen Kreislaufs der Gallensäuren

• Änderung an Menge und Zusammensetzung der LDL

• Reflektorische Zunahme der Triglyceride �gemischte Hyperlipidämie = KI


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Ionenaustauscher

• Indikation: primäre Hypercholesterinämie

• Dosierung:

– Colestyramin (Pulver) 16 – 24g / Tag

– Colesevelam (Tablette) 3,0 – 4,5g / Tag

• NW: Obstipation, Übelkeit, Meteorismus

• Wechselwirkungen: Resorptionsstörungen anderer AM � Zeitabstand!

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Pflanzliche Sterine

• Sitosterol � keine Anwendung mehr als AM

• Sitostanol � Anwendung in LM (Margarine)

• Phospholipide � aus Soja, wenige AM

Kompetitive Hemmung der Cholesterinaufnahme im Darm

Effekt nur marginal, nötige Dosis 1,8 – 3g / Tag

Besser wirksam als Ester mit Fettsäuren


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FibrateFenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil

I: Hypertriglyceridämie, gemischte Hyperlipidämie, Alternative zu Statinen

KI: eingeschränkte Nieren- /LeberfunktionErkrankungen der Galle

NW: Bauchschmerzen, GallensteineHautausschläge, Impotenz, Haarausfallphototoxische / -allergische Reaktionen

WW: Statine!

Hinweis: ausreichend trinken!Regelmäßige Kontrolle von Leber- und Nierenfunktion, ggf. BB

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Nicotinsäure

• Hemmung der Lipolyse im Fettgewebe �

verminderte Bildung von VLDL in der Leber

• Seit 2013 nicht mehr im Handel wg. schlechter

Verträglichkeit (Flush, Juckreiz)


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Omega-3-FettsäureesterOmacor®, Zodin®

Enthält Omega-3-Fettsäuren in veresterter Form

I: Sekundärprophylaxe nach Herzinfarkt (adjuvant)

Endogene Hypertriglyceridämie

Vorteil: höhere Konzentration pro Kapsel

Dosierung:

Nach Herzinfarkt: 1 Kps. täglich

Bei Hypertriglyceridämie: 2 – 4 Kps. täglich

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Fischölkapseln

• Enthalten Omega-3-Fettsäuren (EPA und DHA)

• Können aus α-Linolensäure synthetisiert werden

• Einbau in Zellmembran

• Vorstufen für schützende Eicosanoide

• Konkurrenten mit Omega-6-Fettsäuren

• Senken die Triglycerid-Synthese


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Fischölkapseln - Wirkung

� Entzündungshemmend

� Blutdrucksenkend

� Antithrombotisch

� Antiarrhythmisch

� Antiatherogen

� Immunmodulierend

� triglyceridsenkend

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Fischöl-Kapseln

NW: gastrointestinale Beschwerden

WW: Verlängerung der Blutungszeit

Hemmung der Thrombozytenaggregation

KI: Erkrankungen von Leber, Galle

Bauchspeicheldrüse

Fettverdauung

Dosierung: 5 – 10g Fischöl / Tag � TG-Senkung

1,5 – 3g Fischöl / Tag �ω-3-FS-Zufuhr


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Welcher Wirkstoff wann?

Wirkstoff Gesamtcholesterin LDL HDL Triglyceride

Ezetimib -54% (Resorption) �

(15 – 20%)�

(2 – 3%)�

(10%)

Anionenaustauscher ��

(15 – 30%)�

(3 – 5%)(�)

Statine** ��

(20 – 50%)�

( 5-10%)��

(15 – 35%)

Fibrate* - 10% (�)(15 – 30%)

�

(10 – 20%)��

(20 – 50%)

Omega-3-Säure-methylester

(�) � ��

* Senkung der Harnsäurewerte (Fenofibrat)� vorteilhauft bei Hyperurikämie* Hemmung der Thrombozytenaggregation, Senkung erhöhter Fibrinspiegel und der

Blutviskosität (Bezafibrat) � vorteilhaft bei KHK** teilweise Zulassung zur Primärprävention und zur Behandlung von Kindern

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Zusatzempfehlungen

� Ernährungsberatung− Fettqualitäten− Fleischqualitäten− Kalorienrechner− Fett-Punkte / Fett-Ampel− Glyx-Tabellen− Diätberatung: LOGI-Diät

� Vitamin Q10

� Omega-3-Fettsäuren - Fischöle� Ballaststoffe � Bewegungsangebote / Entspannungstechniken


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Qualität von Fetten

100g GesättigteFettsäuren (g)

Einfachungesättigte Fettsäuren (g)

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren (g)

Verhältnis

Butter 50,5 25,1 3,1 16 : 8 : 1

Margarine 23,3 18,8 34,4 1 : 1 : 1,5

Diätmargarine 19,0 15,6 41,8 1 : 1 : 2

Halbfettmargarine 10,1 10,7 17,5 1 : 1 : 2

Rapsöl 7,7 55,1 31,9 1 : 7 : 4

Sojaöl 14,0 23,8 56,5 1 : 2 : 4

Distelöl 8,9 11,8 74,4 1 : 1 : 3

Olivenöl 14,7 71,2 9,3 1 : 5 : 1

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Pflanzliche Öle

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Quelle: Wikipedia


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Nationale Verzehrsstudie II

Lebensmittelgruppe (g/Tag) DurchschnittMänner

DurchschnittFrauen

Fleisch, Fleischerzeugnisse, Wurstwaren 156 85

Fisch Fischerzeugnisse Krusten- und Schalentiere 19 15

Tierische Fette 14 8

Pflanzliche Fette und Öle 15 9

Nüsse und Samen 3 3

Eier 12 10

Milch und Milcherzeugnisse, Käse und Quark 192 190

FettGesättigte FettsäurenEUFSMUFSCholesterin

87 (35 En%)15,7 En%12,0 En%4,8 En%304mg

62 (34,1 En%)15,4 En%11,3 En%

4,8 En%226mg

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Fett und EnergieNahrungsmittel Gewicht kcal

Fett (%)

Kcal/100g

„Cafeteria-Diät“ Fleischpastete (190g), Tomatensauce (22g), Früchtekuchen (30g), Süßwaren (30g)

270 620 40 240

Fettreduziert Vollkornbrötchen (120g), Butter (10g)Kochschinken (30g)Hüttenkäse (100g)Tomaten (200g), Blattsalat (50g), Banane (140g)

650 650 22 100

Vegetarisch-fettreich

Vollkornbrötchen (120g), Avocado (60g), Tomaten (200g), grüne Bohnen (200g), weiße Bohnen (60g), Pflanzenöl (12g)

650 650 40 100

Steak mit Ratatouille

Rindersteak (200g), Paprika (150g), Zucchini (150g), Aubergine (150g), Zwiebeln (100g), Pflanzenöl (20g)

760 650 45 85

GriechischerSalat

Gurke (200g), schwarze Oliven (30g) Tomaten (200,g), rote Paprika (150g), Schafskäse (100g), Zwiebel (60g), Olivenöl (12g), Baguette (30g)

780 650 60 85

Nizza-Salat Thunfisch (50g), Anchovis (25g), Ei (30g) Gurke (200g), Tomaten (200g), Oliven (30g), grüne Bohnen (100g), Blattsalat (100g), Zwiebeln (60g), Olivenöl (12g), Baguette (30g)

835 650 60 8559 ©Claudia Wegener 2014

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Fettreduktion

Fettreich Fettarm

30g Salami - 11g 30g magerer Schinken - 1g

30 Schnittkäse, 45% Fett - 9g 30g Schnittkäse, 30% Fett - 5g

1 Glas Vollmilch - 7g 1 Glas fettamre Milch - 3g

150g paniertes Schweinekotelett -18g

150g Putenbrust natur, in Öl - 7g

200g Pommes frites - 29g 200g Pellkartoffeln + 1 TL Butter - 5g

200g Tiefkühlrahmgemüse - 14g 200 Tiefkühlgemüse natur + 5g Öl - 5g

1 Croissant - 12g 1 Vollkornbrötchen - 1g

50g Kartoffelchips - 20g 50g Salzstangen - 0g

1 Stück Cremetorte - 11g 1 Stück Hefe-Obstkuchen - 3g

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Cholesterinmessung


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Weitere Maßnahmen

� Normalisierung des Körpergewichts

� Ausgewogene Ernährung

� Bewegung

� Nikotinverzicht

� Alkohol in Maßen

� Behandlung von Begleiterkrankungen

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Zuschuß der GKV bis 80% für präventive Bewegungsangebote zur Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche AktivitätVoraussetzungen:• Qualitätssiegel SPORT PRO

GESUNDHEIT• Kursform mit ausgewiesener

Kursgebühr• Anwesenheitsnachweis büer mind. 8

von 10 Kursstungen• Teilnahmebestätigung des

Sportvereins über Kursangebot der primären Prävention nach §20 SGB V

www.rezeptfuerbewegung.de©Claudia Wegener 2014

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PROCAM

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www.chd-taskforce.de/procam_interactive.html


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PROCAM

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www.chd-taskforce.de/procam_interactive.html


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arriba

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Informationen

• www.lipid-liga.de

• www.chd-taskforce.de• www.arriba-hausarzt.de

• www.dosing.de• http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/main-

table/

• Kalorien mundgerecht• Cholesterin- und Fett-Ampel

• Ulrike Gonder: Fett!

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