Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού

Δημήτρης Γ. Λεμπιδάκης

Ειδικευόμενος καρδιολογίας

Καρδιολογική κλινική ΠΑΓΝΗ

• Ασθενής 76 ετών

• ΣΔ (δισκία), δυσλιπιδαιμική

• Α/α: ελεύθερο

• Επεισόδια Ο/Σ άλγους (αίσθημα πίεσης) με επέκταση στον τράχηλο, ψυχρή εφίδρωση-ναυτία από 3ημέρου

• Όψη πάσχουσας

• Κλινική εξέταση: αιμοδυναμικά σταθερή, MMH βάσεων, S3

• Εργαστηριακός έλεγχος:

-peak cTnI= 5.341 ng/ml (εισόδου- σταδιακή αποκατάσταση)

- TSH 0.1672 (FT3/FT4 εφο), ήπια τρανσαμινασαιμία, διαταραχή μεταβολισμού λιπιδίων

• TTE: LVEF=50%-ακινησία κατωτέρου.

Ήπια AoVR, ήπια προς μέτρια MvR. PASP=35mmHg

AοR, AAo, LA, LVEDd, IVS/PW: φυσιολογικές διαστάσεις

• Φαρμακευτική αγωγή: ASA 100mg S:1x1, Ticagrelor 90mg S:1x2, Enoxaparin 0.6mg S:1x2, Atorvastatin 40mg S:1x1, Esomeprazole 40mg S:1x1,κρυσταλλική ινσουλίνη, Methylprednizolone+Dimetindene (προετοιμασία αλλεργίας προ ΣΤΦ)

2ο 24ωρο:Μετεμφραγματική στηθάγχη

48 bpm-no P waves!

Δοκιμασία κόπωσης κατά Bruce-Έλεγχος χρονοτροπικής επάρκειας:2 στάδια κατά Bruce (4:01 min – 7.00 METS)

peak HR: 148 bpm (96% max predicted!)

✓ Min HR 40bpm✓ Max HR 98 bpm✓ Avg 66 bpm✓ R-R>2 sec: 0

AH = 68msecHV = 44msec

SNRTc = 232msec

Follow up 3 μηνών

Follow up 6 μηνών : SR!

Βιβλιογραφία

• Ατρακτόμορφος σχηματισμός στην συμβολή της SVC με το ελεύθερο τοίχωμα του RA.

• Περίπου 15x5x1 mm

• Αποτελούμενος από τροποποιημένα μυοκαρδιακά κύτταρα

• Πυρήνας από κύτταρα P (pacemaking cells- “P cells”): τα κύτταρα με τον ταχύτερο αυτοματισμό σε ολόκληρο το ερεθισματαγωγό σύστημα ~90-100 bpm (αποτυχία P cells: αποτυχία παραγωγής ερεθίσματος)

• Περίβλημα από κύτταρα T (transitional cells – “T cells” ) : σύζευξη P cells με κολπικό μυοκάρδιο, 6x ταχύτερα από μυοκαρδιακές ίνες (απoτυχία T cells: exit block)

Contrary to AVN artery, SN artery is not related to coronary dominance

Μετα-ανάλυση 66 μελετών (n=21455) Vikse J, Henry BM, Roy J, Ramakrishnan PK, Hsieh WC, Walocha JA, et al.

(2016) Anatomical Variations in the Sinoatrial Nodal Artery: A Meta-Analysis and Clinical Considerations. PLoS ONE 11(2): e0148331 doi:10.1371/journal.pone.0148331

Αίτια παύσης του φλεβοκόμβου

• Εκφυλιστικά (κυρίως ηλικιακή ίνωση)

• Φλεγμονώδη (μυοκαρδίτιδα)

• Φάρμακα (CCB, β-αναστολείς, διγοξίνη, αμιοδαρόνη, κλονιδίνη, προκαϊναμίδη, καρδιοτοξικά)

• Υποξία

• Υπερκαλιαιμία

• Υπερθερμία

• Αυξημένη ICP

• Ισχαιμία

Αποτελέσματα απόφραξης SNa (πειραματικά δεδομένα)

• Φλεβοκομβική βραδυκαρδία

• Ρυθμός διαφυγής

• Πλανώμενος βηματοδότης

• Φλεβοκομβο-κολπικός αποκλεισμός

• Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

Ρυθμοί διαφυγής επί ΦΚ παύσης1. (Έκτοπος) κολπικός ρυθμός

-Κυτταρικά συμπλέγματα εντός κολπικού μυοκαρδίου

- ~60 bpm

- QRS<120 msec

2. Κομβικός ρυθμός

-Κύτταρα πέριξ του AVN

-40-60 bpm

- QRS<120 msec

3. Ρυθμοί από His-Purkinje

- 20-40 bpm

- Κέντρα εγγύς του His: QRS<120 msec

-Απώτερα κέντρα: QRS>120 msec (κοιλιακός ρυθμός)

Τι γνωρίζουμε για την απόφραξη της SNa κατά την PCI;

• Kυρίως case reports με παροδικές και αυτοπεριοριζόμενες καλοήθεις δυσρυθμίες

• Μια προοπτική μελέτη σε 80 ασθενείς με PCI της pRCA (Sinus arrest caused by occlusion of the sinus node artery during percutaneous coronary intervention for lesions of the proximal right coronary artery, Munenori Kotoku, Akira Tamura, Shigeru Naon, Heart and Vessels, 2007, Volume 22, Number 6, Page 389)

-Απόφραξη SNa: n=14 (17,5%)

-Ρυθμός διαφυγής: n=4 (28,6% αποφράξεων- η μια με POBA)

-Προσωρινή βηματοδότηση: n=1

-Αποκατάσταση SR εντός 3 ημερών

“ H περιεπεμβατική απόφραξη της SNa δεν προκαλεί πάντα φλεβοκομβική παύση. Ακόμα και τότε, αυτή αυτοπεριορίζεται σύντομα.”

PCI-related Atrial Branch Occlusion

• Προοπτική μελέτη 200 ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε elective PCI RCA ή LCx (με εκ των προτέρων πιθανή απόφραξη κολπικού κλάδου-branch ostium proximity to lesion ≤ 5mm)→Atrial Branch Occlusion: 21,5% (n=43) (Atrial coronary artery occlusion during elective percutaneous coronary angioplasty. J. Álvarez-García, M. Vives-Borrás, A. Ferrero, D.A. Aizpurua, A.S. Peñaranda, J. Cinca, Cardiovasc Revasc Med, 14 (2013), pp. 270–274)

• Προγνωστικοί παράγοντες που πέτυχαν στατιστική σημαντικότητα:

1. Διάμετρος κολπικού κλάδου (ABO 0,97mm/non-ABO 1,29mm; P<0.0001)

*cut-off value of 1mm (sensitivity 77%)

2. Παρουσία πλάκας στην έκφυση του κολπικού κλάδου (ΑΒΟ 93%/non-ABO 31,8%; P<0.0001)

3. Μέγιστη ασκούμενη πίεση κατά PCI (ABO 17,7 atm/ non-ABO 16,6 atm; P=0.014)

Take home messages

✓ Η απόφραξη της αρτηρίας του φλεβοκόμβου φαίνεται να μην είναι σπάνια μηχανική επιπλοκή της PCI σε proximal RCA βλάβες

✓ Λίγες βιβλιογραφικές αναφορές-καλοήθης πορεία-απουσία οδηγιών και εδραιωμένης γνώσης σε ότι αφορά τη διαχείριση αυτών των ασθενών

✓ Η παρούσα η πρώτη διεθνώς αναφορά μακροχρόνιας παύσης του φλεβοκόμβου μετά από PCI

✓ Η προσεκτική αξιολόγηση των χρονότροπων ιδιοτήτων / follow up, έκαναν την επιλογή της αναμονής εφικτή και ασφαλή

Σας ευχαριστώ.