メイテック健康保険組合

インフルエンザ予防接種補助 ～実施方法～

20201001 作成

③補助申請書の受付 毎月15日(指定送付先着)締で受付

④補助金の支払 原則、締月の翌月末日に振込 ※申請内容に不備等があった場合等は翌々月以降にずれ込む可能性あり。

①予防接種の実施 医療機関で予防接種を実施 （国内であれば医療機関は特定無し） 領収証を受領（レシート不可）

②補助申請書の作成 「インフルエンザ予防接種補助申請書」に必要事項記入 領収書(原紙)添付し申請(㈱イーウェル宛に郵送)

2種類の申請書取得方法がございます A：健保HPから取得(ダウンロードし印刷出力) B：KENPOSから取得(WEB上で申請内容入力し印刷出力)

A：健保HPから取得する方法

・エクセルまたはPDFで様式 をダウンロード ・印刷出力し必要事項を記入 し申請書を完成 ・領収証貼付けのうえ ㈱イーウェルまで郵送

申請書サンプル別紙参照

領収証の必須項目をご確認ください。

【領収証必須項目】

①接種者の個人名（フルネーム）

②接種年月日

③医療機関の住所・名称・領収印

④接種費用

⑤予防接種代を示す記載　※複数名で接種の申請を行う場合、明細添付もしくは但書に明細ごとの費用を記載ください。

②

① 20○○年○月○日

イーウェル　花子　様

⑤ 但　インフルエンザ予防接種代として

上記正に領収いたしました

③

○○県○○市○○町１－１－１

イーウェル医院　　印

医院長　イーウェル　太郎　

②

① 20○○年○月○日

イーウェル　花子　様

⑤ 但　インフルエンザ予防接種代（2名分）として

上記正に領収いたしました

③

○○県○○市○○町１－１－１

イーウェル医院　　印

医院長　イーウェル　太郎　

申請書送付先

問合先

　〒699-0203　島根県松江市玉湯町布志名767番31　株式会社イーウェル　健診事務センター 予防接種担当　宛　※「予防接種補助金　申請書在中」と記載してください。

株式会社イーウェル　健診事務センターTEL：0570-057-054　左記番号をご利用いただけない場合は050-3850-5769　をご利用ください（受付時間 9:30～17:30　休業日 土・日・祝日・12/29～1/4）

領収証はこちらに貼付してください（領収証は返却いたしかねますので予めご了承ください）

領収証

④　\　5,500

領収証例

領収証

④　\　11,000

領収証例

但書に【接種した予防接種名】の

記載は必須です。

複数名接種の場合

但書に【接種した予防接種名】の

記載は必須です。

▼申請者の情報 年 月 日

年 月 日

注意事項

▼補助金申請対象者の情報

フリガナ

姓 名 接種名

フリガナ

姓 名 接種名

フリガナ

姓 名 接種名

フリガナ

姓 名 接種名

フリガナ

姓 名 接種名

▼振込先情報 ※注意）振込口座は被保険者（社員）名義の口座(被扶養者名義の口座は不可）

※注意）振込先は下記のどちらかを選択記入下さい。

フリガナ

名称

フリガナ

名称

住所

フリガナ

支店記号（5桁の番号）

口座名義名カナ

ゆうちょ銀行

ユウチョギンコウ

保険証番号

年 月 日

補助対象：インフルエンザ補助額：年度内1回　上限2,000円申請書受付期限：2021年2月28日必着接種対象者：一般被保険者、一般被扶養者、任意継続被保険者、任意継続被扶養者※ご家族であっても健康保険組合の被扶養者でない方は対象外です。

捺印

申請者

㊞

氏名

口座種別/番号（7桁の番号）

普通

左詰で記入

生年月日（西暦）

日中連絡先 －　　　　　　　　　　　　　　　　　　－

申請日

保険証記号 左詰で記入

インフルエンザ予防接種補助申請書

コード/所属団体名称 7143　メイテック健康保険組合

年 月 日

年 月 日円

※注）ご家族の分を1回にまとめて申請してください。

接種者氏名 続柄 予防接種名／接種日（西暦） 費用（税込）

円

円

円

連絡可能時間帯 □ 午前　　　　　□ 午後　　　　　□ いつでも可

金融機関名

支店名

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について手続きに際しご記入いただきました個人情報及び所属団体より受領したE-mailアドレスは、補助金申請の審査にのみ利用いたします。ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報の取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同意のうえ、ご送付ください。

＜予防接種補助金申請における個人情報の取扱い＞　① 株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。　② 株式会社イーウェルは、当該個人情報を申請者様の所属団体に提供致します。

なお、手続きに際しご記入いただく項目は申請者様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合は、予防接種の補助金が交付されないことがございます。また、添付されている領収証等に不備があった場合は、予防接種をされた機関へ個人情報の照会をすることがございます。予めご了承ください。個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail: privacy@ewel.co.jp）までお願い致します。

口座名義名カナ

インフルエンザ

インフルエンザ

インフルエンザ

インフルエンザ

インフルエンザ

支店ｺｰﾄﾞ(3桁の番

号）

円

年 月 日

年 月 日

ゆうちょ銀行

口座種別/番号(8桁の番号）

普通

2-B1．申請書の取得と作成

B：KENPOSから取得する方法(WEB上で申請書作成)

イーウェル 太郎 様

メイテック健康保険組合

・KENPOSトップ画面より予防接種補助金申請をクリック ※画面はイメージです

2-B2．申請書の取得と作成

・予防接種補助金申請TOP画面が表示されます

KENPOSのログイン情報により自動表示されます

利用可能な補助制度が表示されます。

イーウェル太郎

B：KENPOSから取得する方法(WEB上で申請書作成)

※画面はイメージです

2-B3．申請書の取得と作成

イーウェル太郎

・必要事項を入力し作成

金融機関は選択肢から選べます

※は必須事項 誤記や入力漏れに注意

B：KENPOSから取得する方法(WEB上で申請書作成)

補助対象：インフルエンザ 補助額：年度内1回 上限2,000円 申請書受付期限：2021年2月28日必着 接種対象者：一般被保険者、一般被扶養者、任意継続被保険者、任意継続被扶養者 ご家族分をまとめて申請ください。 書類不備があった場合、記載のご住所まで返却いたします。 表示情報はデータ登録作業の関係で1ヶ月前の届出住所が表示されています。 現時点での住所と異なる場合あるいは表示されていない場合は、訂正・追記して下さい。

08012345678

※画面はイメージです

イーウェル太郎

イーウェル太郎

※注意）振込口座は被保険者(社員)名義の 口座(被扶養者名義の口座は不可)に限ります

イーウェル太郎

2-B4．申請書の取得と作成

同一記号番号の方が表示されますので補助申請該当者を選択 予防接種名が表示されます

B：KENPOSから取得する方法(WEB上で申請書作成)

イーウェル太郎 イーウェル花子 イーウェル一郎

※画面はイメージです

2-B5．申請書の取得と作成

・「個人情報の取り扱いに同意する」にチェック

B：KENPOSから取得する方法(WEB上で申請書作成)

申請登録ボタンを押下すると入力内容が反映された申請書が開かれます。 内容をご確認いただき印刷した申請書に領収書を貼付けのうえ ㈱イーウェルまで郵送ください。

イーウェル太郎

※画面はイメージです

3．申請状況の確認

申請の進捗状況は随時WEB上で確認できます。 (健保HPから申請書をダウンロードし作成提出の場合も確認可能)

申請状況のステータス

保留 ：申請を確認している状態 申請取消：申請を取消した状態 申請中 ：申請登録が完了している状態 ----イーウェル到着後---- 審査中 ：審査している状態 承認 ：承認した状態 否認 ：申請が認められなかった状態 返却中 ：申請書を返却している状態

KENPOS (WEB上）で申請状況の確認が行えます。

※画面はイメージです

4．申請書送付先等

◎送付先 〒699-0203 島根県松江市玉湯町布志名767番31 株式会社イーウェル 健診事務センター 予防接種担当 宛

◎問合せ先 株式会社イーウェル 健診事務センター 0570-057-054 上記番号をご利用いただけない場合は 050-3850-5769 をご利用ください （9：30-17：30 土日祝日及び12/29-1/4除く)