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トナーカートリッジ等単価契約仕様書
１．納入先
別紙、納入先一覧のとおり。
２．発注及び納品等
（１） 発注は、北海道森林管理局経理課企画係が各納品先から必要数量をとりまとめ、注文書を発行する。
（２） １個単位の発注に対応すること。
（３） 納品は、特別な理由がない限り発注を受けた日から１０日以内を原則とする。
（４） 納品に当たっては納品書を発行し、各納品先の検査職員の検査を受けた後、指示する場所へ納品すること。
名 称 郵便番号 住 所 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ北海道森林管理局 ０６４-８５３７ 札幌市中央区宮の森３条７丁目７０番 ０１１-６２２-５２１４ ０１１-６２２-５３１５石狩森林管理署 ０６４-０８０９ 札幌市中央区南９条西２３丁目１番１０号 ０５０-３１６０-５７１０ ０１１-５６３-６１１３空知森林管理署 ０６８-０００３ 岩見沢市３条東１７丁目３４番地 ０５０-３１６０-５７１５ ０１２６-２２-３３８６胆振東部森林管理署 ０５９-０９０３ 白老郡白老町日の出町３丁目４番１号 ０５０-３１６０-５７００ ０１４４-８２-２１６３日高北部森林管理署 ０５５-２３０３ 沙流郡日高町栄町東２丁目２５８－３ ０５０-３１６０-５７０５ ０１４５７-６-３１５２日高南部森林管理署 ０５６-０００４ 日高郡新ひだか町静内緑町５丁目６－５ ０５０-３１６０-１７２０ ０１４６-４２-１６１６石狩地域森林ふれあい推進センター ０６４-０８０９ 札幌市中央区南９条西２３丁目１番１０号 ０１１-５３３-６７４１ ０１１-５３３-６７４３旭川事務所 ０７０-８５５０ 旭川市神楽３条５丁目３番１１ ０５０-３１６０-６３１０ ０１６６-６１-６６３０空知森林管理署 北空知支署 ０７４-０４１４ 雨竜郡幌加内町字清月 ０５０-３１６０-５７２０ ０１６５-３５-２２２３留萌北部森林管理署 ０９８-３３９２ 天塩郡天塩町新栄通６丁目 ０５０-３１６０-５７２５ ０１６３２-２-１１５３留萌南部森林管理署 ０７７-００３７ 留萌市沖見町２丁目７１番地１ ０５０-３１６０-５７３０ ０１６４-４２-２５１７上川北部森林管理署 ０９８-１２０２ 上川郡下川町緑町２１番地４ ０５０-３１６０-５７３５ ０１６５５-４-２５５３宗谷森林管理署 ０９７-００２２ 稚内市中央１丁目２番７号 ０５０-３１６０-５７４０ ０１６２-２３-３６１５上川中部森林管理署 ０７０-８００３ 旭川市神楽３条４丁目３番２５号 ０５０-３１６０-５７４５ ０１６６-６１-０６９０上川南部森林管理署 ０７９-２４０１ 空知郡南富良野町字幾寅 ０５０-３１６０-５７５０ ０１６７-５２-２３１９森林技術・支援センター ０９５-００１５ 士別市東５条６丁目 ０５０-３１６０-５７５５ ０１６５-２３-２１６４北見事務所 ０９０-８５８８ 北見市北斗町３丁目１１－３ ０５０-３１６０-６３２０ ０１５７-２６-２１４４網走西部森林管理署 ０９９-０４０４ 紋別郡遠軽町大通北４丁目１－１ ０５０-３１６０-５７６０ ０１５８-４２-２１６８網走西部森林管理署 西紋別支署 ０９９-５６０３ 紋別郡滝上町字滝ノ上原野3線北1番地 ０５０-３１６０-５７６５ ０１５８-２９-２２４２網走中部森林管理署 ０９９-１１００ 常呂郡置戸町字置戸３９８－９９ ０５０-３１６０-５７７０ ０１５７-５２-３０１４網走南部森林管理署 ０９９-３６３２ 斜里郡小清水町字小清水６５６－３ ０５０-３１６０-５７７５ ０１５２-６２-２２１３知床森林生態系保全センター ０９９-４３５５ 斜里郡斜里町ウトロ東番外地 ０１５２-２４-３４６６ ０１５２-２４-３４７７常呂川森林ふれあい推進センター ０９０-８５８８ 北見市北斗町３丁目１１－３ ０５０-３１６０-６３２１ ０１５７-２３-２４７２帯広事務所 ０８０-０８０９ 帯広市東９条南１４丁目２番地２ ０５０-３１６０-６３３０ ０１５５-２４-６１４４根釧西部森林管理署 ０８５-０８２５ 釧路市千歳町６－１１ ０５０-３１６０-５７８５ ０１５４-４１-７１２７根釧東部森林管理署 ０８６-１６５２ 標津郡標津町南２条西２丁目１番１６号 ０５０-３１６０-６６７５ ０１５３-８２-２２８４十勝東部森林管理署 ０８９-３７０３ 足寄郡足寄町北３条２丁目３－１ ０５０-３１６０-５７９０ ０１５６-２５-３１６４十勝西部森林管理署 ０８０-０８０９ 帯広市東９条南１４丁目２番地２ ０５０-３１６０-５７９５ ０１５５-２４-６１１９十勝西部森林管理署 東大雪支署 ０８０-１４０８ 河東郡上士幌町字上士幌東３線２３１ ０５０-３１６０-５８００ ０１５６４-２-２１４４釧路湿原森林ふれあい推進センター ０８５-０８２５ 釧路市千歳町６－１１ ０５０-３１６０-５７８７ ０１５４-４１-７３０５函館事務所 ０４２-８５５０ 函館市駒場町２－１３ ０５０-３１６０-６３４０ ０１３８-５１-８９０８後志森林管理署 ０４４-０００２ 虻田郡倶知安町北２条東２丁目 ０５０-３１６０-５８０５ ０１３６-２２-０１０６檜山森林管理署 ０４３-１１１２ 檜山郡厚沢部町緑町１６２－２８ ０５０-３１６０-５８１０ ０１３９-６７-２７４９渡島森林管理署 ０４９-３１１５ 二海郡八雲町出雲町１３ ０５０-３１６０-５８１５ ０１３７-６２-２９６１駒ヶ岳・大沼森林ふれあい推進センター ０４２-８５５０ 函館市駒場町２－１３ ０５０-３１６０-６３３８ ０１３８-５１-８１７８
納 入 先 一 覧
北海道 森林管理局 経理課企画係へ
会社名：
担当者：
TEL：
FAX：
入札に係る同等品の確認等について
物件番号 No. 品名 例示品（品質・規格等） 問い合わせ事項（同等品申請）署等の判断
判定 連絡事項
メーカー 型番等 メーカー 型番等
(仕様及び証明事項は別紙のとおり）トナーカートリッジ(例） 1
第１号物件
エプソンプリンター用
トナーカートリッジ等単価契約
様式第５号（第４条）
入 札 書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
北海道森林管理局長 古久保 英嗣 殿
（入札者）
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 ㊞
（代理人）
氏 名 ㊞
￥
ただし、第１号物件「エプソンプリンター用トナーカートリッジ等単価契約」の代金
内訳は別紙のとおり
上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。
（注意事項）
１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。
２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。
３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。
別紙（第１号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
EPSON LPB3T23V（環境推進ﾄﾅｰ） 純正品 2
EPSON LPB3TCU22 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5K 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5Y 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5M 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5C 純正品 2
EPSON LPCA3HTB3 純正品 4
EPSON LPCA3KUT7K 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7Y 感光体ｲｴﾛｰ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7M 感光体ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7C 感光体ｼｱﾝ 純正品 1
EPSON LPCA3HTB5 純正品 1
EPSON LPC3T10K 純正品 8
EPSON LPC3T10Y 純正品 5
EPSON LPC3T10M 純正品 5
EPSON LPC3T10C 純正品 5
EPSON LPC3K10K 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
EPSON LPC3K10Y 感光体ﾕﾆｯﾄｲｴﾛｰ 純正品 3
EPSON LPC3K10M 感光体ﾕﾆｯﾄﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 2
EPSON LPC3K10C 感光体ﾕﾆｯﾄｼｱﾝ 純正品 3
入 札 内 訳 書
エプソンプリンター用トナーカートリッジ等単価契約
EPSON LPCA3H6 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2
EPSON LPCA3TSU1 転写ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPCA3TCU1 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPC3K17K 感光体ﾕﾆｯﾄ ﾓﾉｸﾛ 純正品 2
EPSON LPC3K17 感光体ﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰ 純正品 5
EPSON LPC3H17 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2
EPSON LPC3T18K 純正品 8
EPSON LPC3T18Y 純正品 5
EPSON LPC3T18M 純正品 5
EPSON LPC3T18C 純正品 5
EPSON LPC3T14K 純正品 1
EPSON LPC3T14Y 純正品 1
EPSON LPC3T14M 純正品 1
EPSON LPC3T14C 純正品 1
EPSON LPC3H13 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4
EPSON LPCA4ETC5K 純正品 4
EPSON LPCA4ETC5Y 純正品 1
EPSON LPCA4ETC5M 純正品 1
EPSON LPCA4ETC5C 純正品 1
EPSON LPCA4KUT3 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1
EPSON LPCA3K9 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 3
EPSON LPC3T21Y 純正品 1
EPSON LPC3T21C 純正品 1
EPSON LPC3T21KP 純正品 1
EPSON LPC3T21M 純正品 1
入札金額
消費税及び地方消費税は含まない。
別紙（第１号物件）
メーカー 品 名 規 格 予定数量 適応機種
EPSON LPB3T23V（環境推進ﾄﾅｰ） 純正品 2 LP-S4200,LP-S4200PS,LP-S3500
EPSON LPB3TCU22 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2 〃
EPSON LPCA3ETC5K 純正品 2 LP-M5600A、LP-M5600F、LP-M5500、LP-M5000P
EPSON LPCA3ETC5Y 純正品 2 〃
EPSON LPCA3ETC5M 純正品 2 〃
EPSON LPCA3ETC5C 純正品 2 〃
EPSON LPCA3HTB3 純正品 4 〃
EPSON LPCA3KUT7K 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1 LP-S7500
EPSON LPCA3KUT7Y 感光体ｲｴﾛｰ 純正品 1 〃
EPSON LPCA3KUT7M 感光体ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1 〃
EPSON LPCA3KUT7C 感光体ｼｱﾝ 純正品 1 〃
EPSON LPCA3HTB5 純正品 1 LP-S7500
EPSON LPC3T10K 純正品 8 LP-M6000、LP-S6000
EPSON LPC3T10Y 純正品 5 〃
EPSON LPC3T10M 純正品 5 〃
EPSON LPC3T10C 純正品 5 〃
EPSON LPC3K10K 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3 〃
EPSON LPC3K10Y 感光体ﾕﾆｯﾄｲｴﾛｰ 純正品 3 〃
EPSON LPC3K10M 感光体ﾕﾆｯﾄﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 2 〃
EPSON LPC3K10C 感光体ﾕﾆｯﾄｼｱﾝ 純正品 3 〃
EPSON LPCA3H6 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2 〃
調達予定数内訳書
EPSON LPCA3TSU1 転写ﾕﾆｯﾄ 純正品 2 〃
EPSON LPCA3TCU1 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2 〃
EPSON LPC3K17K 感光体ﾕﾆｯﾄ ﾓﾉｸﾛ 純正品 2 LP-S7100
EPSON LPC3K17 感光体ﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰ 純正品 5 〃
EPSON LPC3H17 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2 〃
EPSON LPC3T18K 純正品 8 LP-S7100
EPSON LPC3T18Y 純正品 5 〃
EPSON LPC3T18M 純正品 5 〃
EPSON LPC3T18C 純正品 5 〃
EPSON LPC3T14K 純正品 1 LP-S7500
EPSON LPC3T14Y 純正品 1 〃
EPSON LPC3T14M 純正品 1 〃
EPSON LPC3T14C 純正品 1 〃
EPSON LPC3H13 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4 〃
EPSON LPCA4ETC5K 純正品 4 LP-V500
EPSON LPCA4ETC5Y 純正品 1 〃
EPSON LPCA4ETC5M 純正品 1 〃
EPSON LPCA4ETC5C 純正品 1 〃
EPSON LPCA4KUT3 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1 〃
EPSON LPCA3K9 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 3 LP-M5000F、LP-M5000P、LP-S5000
EPSON LPC3T21Y 純正品 1 LP-M5300、LP-S5300
EPSON LPC3T21C 純正品 1 〃
EPSON LPC3T21KP 純正品 1 〃
EPSON LPC3T21M 純正品 1 〃
※上記予定数量は見込みであり、最低発注数を保証するものではない。
別紙（第１号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
EPSON LPB3T23V（環境推進ﾄﾅｰ） 純正品 2
EPSON LPB3TCU22 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5K 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5Y 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5M 純正品 2
EPSON LPCA3ETC5C 純正品 2
EPSON LPCA3HTB3 純正品 4
EPSON LPCA3KUT7K 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7Y 感光体ｲｴﾛｰ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7M 感光体ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1
EPSON LPCA3KUT7C 感光体ｼｱﾝ 純正品 1
EPSON LPCA3HTB5 純正品 1
EPSON LPC3T10K 純正品 8
EPSON LPC3T10Y 純正品 5
EPSON LPC3T10M 純正品 5
EPSON LPC3T10C 純正品 5
EPSON LPC3K10K 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
EPSON LPC3K10Y 感光体ﾕﾆｯﾄｲｴﾛｰ 純正品 3
EPSON LPC3K10M 感光体ﾕﾆｯﾄﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 2
単 価 内 訳 書
EPSON LPC3K10C 感光体ﾕﾆｯﾄｼｱﾝ 純正品 3
EPSON LPCA3H6 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2
EPSON LPCA3TSU1 転写ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPCA3TCU1 定着ﾕﾆｯﾄ 純正品 2
EPSON LPC3K17K 感光体ﾕﾆｯﾄ ﾓﾉｸﾛ 純正品 2
EPSON LPC3K17 感光体ﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰ 純正品 5
EPSON LPC3H17 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 2
EPSON LPC3T18K 純正品 8
EPSON LPC3T18Y 純正品 5
EPSON LPC3T18M 純正品 5
EPSON LPC3T18C 純正品 5
EPSON LPC3T14K 純正品 1
EPSON LPC3T14Y 純正品 1
EPSON LPC3T14M 純正品 1
EPSON LPC3T14C 純正品 1
EPSON LPC3H13 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4
EPSON LPCA4ETC5K 純正品 4
EPSON LPCA4ETC5Y 純正品 1
EPSON LPCA4ETC5M 純正品 1
EPSON LPCA4ETC5C 純正品 1
EPSON LPCA4KUT3 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1
EPSON LPCA3K9 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 3
EPSON LPC3T21Y 純正品 1
EPSON LPC3T21C 純正品 1
EPSON LPC3T21KP 純正品 1
EPSON LPC3T21M 純正品 1
小 計
消費税
合 計
消費税及び地方消費税は含まない。
第２号物件
リコープリンター用
トナーカートリッジ等単価契約
様式第５号（第４条）
入 札 書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
北海道森林管理局長 古久保 英嗣 殿
（入札者）
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 ㊞
（代理人）
氏 名 ㊞
￥
ただし、第２号物件「リコープリンター用トナーカートリッジ等単価契約」の代金
内訳は別紙のとおり
上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。
（注意事項）
１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。
２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。
３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。
別紙（第２号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ19W 純正品 3
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ27 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Ｂ） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（C） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（M） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Y） 純正品 2
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Ｂ） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（C） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（M） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Y） 純正品 9
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（B） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（C） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（M） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（Y） 純正品 15
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ﾌﾞﾗｯｸC710 純正品 10
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰC710 純正品 10
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（B） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（M） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（C） 純正品 1
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ﾌﾞﾗｯｸC810 純正品 1
入 札 内 訳 書
リコープリンター用トナーカートリッジ等単価契約
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ｶﾗｰC810 純正品 1
RICOH SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ C810 純正品 5
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑﾌﾞﾗｯｸ C820 純正品 5
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑｶﾗｰ C820 純正品 4
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（B） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（M） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（C） 純正品 1
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 2
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ｶﾗｰ 純正品 2
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 廃トナーﾎﾞﾄﾙ 純正品 5
RICOH ﾀｲﾌﾟ2500 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ2500 純正品 1
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄｶﾗｰ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（B） 純正品 5
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（C） 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（M） 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（Y） 純正品 4
RICOH IPSIO SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙC310 純正品 2
RICOH IPSIO SP廃トナーﾎﾞﾄﾙC220 純正品 2
RICOH ｻﾃﾘｵｲﾝｷ ﾀｲﾌﾟ400G ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 4
RICOH ｻﾃﾘｵﾏｽﾀｰ ﾀｲﾌﾟⅠ（A3） その他 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ 3400H 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ 4200H 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（B） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（M） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（C） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Ｂ） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（C） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（M） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Y） 純正品 1
入札金額
消費税及び地方消費税は含まない。
別紙（第２号物件）
メーカー 品 名 規 格 予定数量 適応機種
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ19W 純正品 3 MPW2400、Wido6020、WWido7040
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ27 純正品 2 Neo250
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Ｂ） 純正品 2 MPC2500
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（C） 純正品 2 〃
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（M） 純正品 2 〃
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Y） 純正品 2 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Ｂ） 純正品 9 MPC1600H
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（C） 純正品 9 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（M） 純正品 9 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Y） 純正品 9 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（B） 純正品 15 SPC721、SPC720、SPC710、SPC711
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（C） 純正品 15 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（M） 純正品 15 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（Y） 純正品 15 〃
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ﾌﾞﾗｯｸC710 純正品 10 〃
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰC710 純正品 10 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（B） 純正品 1 SPC820、SPC810
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（Y） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（M） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（C） 純正品 1 〃
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ﾌﾞﾗｯｸC810 純正品 1 〃
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ｶﾗｰC810 純正品 1 〃
RICOH SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ C810 純正品 5 〃
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑﾌﾞﾗｯｸ C820 純正品 5 SPC820
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑｶﾗｰ C820 純正品 4 〃
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（B） 純正品 1 CX3500
調達予定数内訳書
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（Y） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（M） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（C） 純正品 1 〃
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 2 〃
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ｶﾗｰ 純正品 2 〃
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 廃トナーﾎﾞﾄﾙ 純正品 5 〃
RICOH ﾀｲﾌﾟ2500 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1 CX２500
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ2500 純正品 1 〃
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3 SPC411
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄｶﾗｰ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3 〃
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 4 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（B） 純正品 5 SPC241、SPC241SF、SPC301SF、SPC310、SPC320
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（C） 純正品 4 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（M） 純正品 4 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（Y） 純正品 4 〃
RICOH IPSIO SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙC310 純正品 2 〃
RICOH IPSIO SP廃トナーﾎﾞﾄﾙC220 純正品 2 SPC301SF
RICOH ｻﾃﾘｵｲﾝｷ ﾀｲﾌﾟ400G ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 4 A410G
RICOH ｻﾃﾘｵﾏｽﾀｰ ﾀｲﾌﾟⅠ（A3） その他 1 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ 3400H 純正品 1 SP3410
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ 4200H 純正品 1 SP4210、SP4300、SP4310
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（B） 純正品 1 SP C820、SP C821
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（Y） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（M） 純正品 1 〃
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（C） 純正品 1 〃
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ﾌﾞﾗｯｸC820 純正品 1 〃
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ｶﾗｰC820 純正品 1 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Ｂ） 純正品 1 MPCW2200、CW1200シリーズ
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（C） 純正品 1 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（M） 純正品 1 〃
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Y） 純正品 1 〃
※上記予定数量は見込みであり、最低発注数を保証するものではない。
別紙（第２号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ19W 純正品 3
RICOH imagioﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ27 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Ｂ） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（C） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（M） 純正品 2
RICOH MPｽﾎﾟｯﾄﾄﾅｰ C3000（Y） 純正品 2
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Ｂ） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（C） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（M） 純正品 9
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ C1600（Y） 純正品 9
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（B） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（C） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（M） 純正品 15
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C710（Y） 純正品 15
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ﾌﾞﾗｯｸC710 純正品 10
RICOH SPﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ ｶﾗｰC710 純正品 10
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（B） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（M） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C810H（C） 純正品 1
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ﾌﾞﾗｯｸC810 純正品 1
単 価 内 訳 書
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑ ｶﾗｰC810 純正品 1
RICOH SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ C810 純正品 5
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑﾌﾞﾗｯｸ C820 純正品 5
RICOH SP感光体ﾄﾞﾗﾑｶﾗｰ C820 純正品 4
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（B） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（M） 純正品 1
RICOH IPSIO ﾄﾅｰﾀｲﾌﾟ3500（C） 純正品 1
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 2
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 感光体ｶﾗｰ 純正品 2
RICOH ﾀｲﾌﾟ3500 廃トナーﾎﾞﾄﾙ 純正品 5
RICOH ﾀｲﾌﾟ2500 感光体ﾕﾆｯﾄ 純正品 1
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ2500 純正品 1
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄﾌﾞﾗｯｸ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3
RICOH 感光体ﾕﾆｯﾄｶﾗｰ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 3
RICOH 廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙ ﾀｲﾌﾟ400 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（B） 純正品 5
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（C） 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（M） 純正品 4
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C310H（Y） 純正品 4
RICOH IPSIO SP廃ﾄﾅｰﾎﾞﾄﾙC310 純正品 2
RICOH IPSIO SP廃トナーﾎﾞﾄﾙC220 純正品 2
RICOH ｻﾃﾘｵｲﾝｷ ﾀｲﾌﾟ400G ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 4
RICOH ｻﾃﾘｵﾏｽﾀｰ ﾀｲﾌﾟⅠ（A3） その他 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ 3400H 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ 4200H 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（B） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（Y） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（M） 純正品 1
RICOH IPSIO SPﾄﾅｰ C820H（C） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Ｂ） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（C） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（M） 純正品 1
RICOH MPｶｰﾄﾘｯｼﾞ CW2200（Y） 純正品 1
小 計
消費税
合 計
消費税及び地方消費税は含まない。
第３号物件
オキプリンター用
トナーカートリッジ等単価契約
様式第５号（第４条）
入 札 書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
北海道森林管理局長 古久保 英嗣 殿
（入札者）
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 ㊞
（代理人）
氏 名 ㊞
￥
ただし、第３号物件「オキプリンター用トナーカートリッジ等単価契約」の代金
内訳は別紙のとおり
上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。
（注意事項）
１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。
２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。
３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。
別紙（第３号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LK2 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LC2 ｼｱﾝ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LM2 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LY2 ｲｴﾛｰ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LC ｼｱﾝ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LY ｲｴﾛｰ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 15
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KC1 ｼｱﾝ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KY1 ｲｴﾛｰ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KC ｼｱﾝ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KY ｲｴﾛｰ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HC1 ｼｱﾝ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HY1 ｲｴﾛｰ 純正品 5
入 札 内 訳 書
オキプリンター用トナーカートリッジ等単価契約
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4KA 純正品 2
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PK2 ブラック 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PY2 イエロー 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PM2 マゼンダ 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PC2 シアン 純正品 4
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MK1 ブラック 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MY1 イエロー 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MM1 マゼンダ 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MC1 シアン 純正品 2
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫC1 ｼｱﾝ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫY1 ｲｴﾛｰ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4ＭA 純正品 1
入札金額
消費税及び地方消費税は含まない。
別紙（第３号物件）
メーカー 品 名 規 格 予定数量 適応機種
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LK2 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 5 C811DN
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LC2 ｼｱﾝ 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LM2 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LY2 ｲｴﾛｰ 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LC ｼｱﾝ 純正品 3 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 3 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LY ｲｴﾛｰ 純正品 3 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 15 MC860、MC860dtn、C810dn
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KC1 ｼｱﾝ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KY1 ｲｴﾛｰ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KC ｼｱﾝ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KY ｲｴﾛｰ 純正品 10 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3 C310dn
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HC1 ｼｱﾝ 純正品 5 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 5 〃
調達予定数内訳書
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HY1 ｲｴﾛｰ 純正品 5 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4KA 純正品 2 〃
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PK2 ブラック 純正品 4 MC862dn、MC862dn-T
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PY2 イエロー 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PM2 マゼンダ 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PC2 シアン 純正品 4 〃
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MK1 ブラック 純正品 2 〃
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MY1 イエロー 純正品 2 〃
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MM1 マゼンダ 純正品 2 〃
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MC1 シアン 純正品 2 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1 MC362ｄｎ
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫC1 ｼｱﾝ 純正品 1 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫY1 ｲｴﾛｰ 純正品 1 〃
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4ＭA 純正品 1 〃
※上記予定数量は見込みであり、最低発注数を保証するものではない。
別紙（第３号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LK2 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LC2 ｼｱﾝ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LM2 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3LY2 ｲｴﾛｰ 純正品 4
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LC ｼｱﾝ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3LY ｲｴﾛｰ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 15
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KC1 ｼｱﾝ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C3KY1 ｲｴﾛｰ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KK ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KC ｼｱﾝ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KM ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C3KY ｲｴﾛｰ 純正品 10
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 3
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HC1 ｼｱﾝ 純正品 5
単 価 内 訳 書
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4HY1 ｲｴﾛｰ 純正品 5
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4KA 純正品 2
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PK2 ブラック 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PY2 イエロー 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PM2 マゼンダ 純正品 4
ＯＫＩデータ トナー TNR-C3PC2 シアン 純正品 4
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MK1 ブラック 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MY1 イエロー 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MM1 マゼンダ 純正品 2
ＯＫＩデータ ドラム ID-C3MC1 シアン 純正品 2
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫK1 ﾌﾞﾗｯｸ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫC1 ｼｱﾝ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫM1 ﾏｾﾞﾝﾀ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾅｰ TNR-C4ＫY1 ｲｴﾛｰ 純正品 1
ＯＫＩデータ ﾄﾞﾗﾑ ID-C4ＭA 純正品 1
小 計
消費税
合 計
消費税及び地方消費税は含まない。
第４号物件
富士ゼロックス外プリンター用
トナーカートリッジ等単価契約
様式第５号（第４条）
入 札 書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
北海道森林管理局長 古久保 英嗣 殿
（入札者）
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 ㊞
（代理人）
氏 名 ㊞
￥
ただし、第４号物件
「富士ゼロックス外プリンター用トナーカートリッジ等単価契約」の代金
内訳は別紙のとおり
上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。
（注意事項）
１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。
２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。
３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。
別紙（第４号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
XEROX CT350443 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
XEROX CT200251（B） 純正品 4
XEROX CT200256（C） 純正品 3
XEROX CT200257（M） 純正品 3
XEROX CT200258（Y） 純正品 3
XEROX CT350193 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3
XEROX CWAA0491 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350376 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2
XEROX CWAA0361 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350615 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3
XEROX CWAA0731 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350410 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2
XEROX CT350411 転写ロール 純正品 1
CANON EP-86（Ｂ） 純正品 1
CANON EP-86（Y） 純正品 1
CANON EP-86（M） 純正品 1
CANON EP-86（C） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322Ⅱ（B） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（Y） 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（M） 純正品 2
入 札 内 訳 書
富士ゼロックス外プリンター用トナーカートリッジ等単価契約
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（C） 純正品 2
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ WT-722 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98A 純正品 6
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98B 純正品 1
CANON NPG-60 ﾌﾞﾗｯｸﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ｼｱﾝﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ﾏｾﾞﾝﾀﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ｲｴﾛｰﾄﾅｰ 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ509 純正品 1
ミノルタ 8938645 大容量ﾄﾅｰ(B) 純正品 3
ミノルタ 8938646 大容量ﾄﾅｰ(Y) 純正品 3
ミノルタ 8938647 大容量ﾄﾅｰ(M) 純正品 3
ミノルタ 8938648 大容量ﾄﾅｰ(C) 純正品 3
ミノルタ 4062212 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（B） 純正品 1
ミノルタ 4062312 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（Y） 純正品 1
ミノルタ 4062412 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（M） 純正品 1
ミノルタ 4062512 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（C） 純正品 1
ミノルタ 4065621 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4
BROTHER TN-48J 純正品 2
BROTHER DR-41J ﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ 純正品 1
BROTHER TN-290BK 純正品 1
BROTHER TN-290Y 純正品 1
BROTHER TN-290M 純正品 1
BROTHER TN-290C 純正品 1
BROTHER DR-290CL ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
BROTHER TN-290CL-CMYｶﾗｰﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
京セラ TK-361（2本入） 純正品 3
NEC PR-L2900C-31 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
富士通 ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ LB108B 純正品 15
富士通 ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯジ LB108 純正品 10
富士通 プロセスカートリッジ LB319B 純正品 5
入札金額
消費税及び地方消費税は含まない。
別紙（第４号物件）
メーカー 品 名 規 格 予定数量 適応機種
XEROX CT350443 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1 DocuPrintC3050
XEROX CT200251（B） 純正品 4 DocuPrintC2424
XEROX CT200256（C） 純正品 3 〃
XEROX CT200257（M） 純正品 3 〃
XEROX CT200258（Y） 純正品 3 〃
XEROX CT350193 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3 〃
XEROX CWAA0491 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3 〃
XEROX CT350376 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2 DocuPrintC3540
XEROX CWAA0361 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3 〃
XEROX CT350615 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3 DocuPrintC2550
XEROX CWAA0731 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3 〃
XEROX CT350410 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2 DocuPrintC3200A
XEROX CT350411 転写ロール 純正品 1 〃
CANON EP-86（Ｂ） 純正品 1 LBP5700
CANON EP-86（Y） 純正品 1 〃
CANON EP-86（M） 純正品 1 〃
CANON EP-86（C） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322Ⅱ（B） 純正品 1 LBP7700C、LBP9600C
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（Y） 純正品 2 〃
調達予定数内訳書
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（M） 純正品 2 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（C） 純正品 2 〃
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ WT-722 純正品 2 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1 LBP5600、LBP5910
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 2 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 1 〃
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1 〃
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98A 純正品 6 LBP5600
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98B 純正品 1 LBP5600SE
CANON NPG-60 ﾌﾞﾗｯｸﾄﾅｰ 純正品 1 iR-ADV、C2218F-V
CANON NPG-60 ｼｱﾝﾄﾅｰ 純正品 1 〃
CANON NPG-60 ﾏｾﾞﾝﾀﾄﾅｰ 純正品 1 〃
CANON NPG-60 ｲｴﾛｰﾄﾅｰ 純正品 1 〃
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ509 純正品 1 LBP3980、LBP3970、LBP3950、LBP3930
ミノルタ 8938645 大容量ﾄﾅｰ(B) 純正品 3 magicolor7440
ミノルタ 8938646 大容量ﾄﾅｰ(Y) 純正品 3 〃
ミノルタ 8938647 大容量ﾄﾅｰ(M) 純正品 3 〃
ミノルタ 8938648 大容量ﾄﾅｰ(C) 純正品 3 〃
ミノルタ 4062212 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（B） 純正品 1 〃
ミノルタ 4062312 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（Y） 純正品 1 〃
ミノルタ 4062412 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（M） 純正品 1 〃
ミノルタ 4062512 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（C） 純正品 1 〃
ミノルタ 4065621 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4 〃
BROTHER TN-48J 純正品 2 HL-5430D
BROTHER DR-41J ﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ 純正品 1 HL-5380DN,HL-5350DN,HL-5340D
BROTHER TN-290BK 純正品 1 MFC-9120CN
BROTHER TN-290Y 純正品 1 〃
BROTHER TN-290M 純正品 1 〃
BROTHER TN-290C 純正品 1 〃
BROTHER DR-290CL ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1 〃
BROTHER TN-290CL-CMYｶﾗｰﾄﾞﾗﾑ 純正品 1 〃
京セラ TK-361（2本入） 純正品 3 LS-4020DN
NEC PR-L2900C-31 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1 MultiWriter9950C
富士通 ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ LB108B 純正品 15 XL-4280
富士通 ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯジ LB108 純正品 10 〃
富士通 プロセスカートリッジ LB319B 純正品 5 XL-9320
※上記予定数量は見込みであり、最低発注数を保証するものではない。
別紙（第４号物件）
メーカー 品 名 規 格予定数量
単 価 （円） 金 額 （円）
XEROX CT350443 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
XEROX CT200251（B） 純正品 4
XEROX CT200256（C） 純正品 3
XEROX CT200257（M） 純正品 3
XEROX CT200258（Y） 純正品 3
XEROX CT350193 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3
XEROX CWAA0491 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350376 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2
XEROX CWAA0361 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350615 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 3
XEROX CWAA0731 ﾄﾅｰ回収BOX 純正品 3
XEROX CT350410 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 2
XEROX CT350411 転写ロール 純正品 1
CANON EP-86（Ｂ） 純正品 1
CANON EP-86（Y） 純正品 1
CANON EP-86（M） 純正品 1
CANON EP-86（C） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322Ⅱ（B） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（Y） 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（M） 純正品 2
単 価 内 訳 書
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ322（C） 純正品 2
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ WT-722 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 2
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（B） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（Y） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（M） 純正品 1
CANON ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯｼﾞ502（C） 純正品 1
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98A 純正品 6
CANON 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽWT-98B 純正品 1
CANON NPG-60 ﾌﾞﾗｯｸﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ｼｱﾝﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ﾏｾﾞﾝﾀﾄﾅｰ 純正品 1
CANON NPG-60 ｲｴﾛｰﾄﾅｰ 純正品 1
CANON ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ509 純正品 1
ミノルタ 8938645 大容量ﾄﾅｰ(B) 純正品 3
ミノルタ 8938646 大容量ﾄﾅｰ(Y) 純正品 3
ミノルタ 8938647 大容量ﾄﾅｰ(M) 純正品 3
ミノルタ 8938648 大容量ﾄﾅｰ(C) 純正品 3
ミノルタ 4062212 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（B） 純正品 1
ミノルタ 4062312 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（Y） 純正品 1
ミノルタ 4062412 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（M） 純正品 1
ミノルタ 4062512 ｲﾒｰｼﾞﾕﾆｯﾄ（C） 純正品 1
ミノルタ 4065621 廃ﾄﾅｰﾎﾞｯｸｽ 純正品 4
BROTHER TN-48J 純正品 2
BROTHER DR-41J ﾄﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ 純正品 1
BROTHER TN-290BK 純正品 1
BROTHER TN-290Y 純正品 1
BROTHER TN-290M 純正品 1
BROTHER TN-290C 純正品 1
BROTHER DR-290CL ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
BROTHER TN-290CL-CMYｶﾗｰﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
京セラ TK-361（2本入） 純正品 3
NEC PR-L2900C-31 ﾄﾞﾗﾑ 純正品 1
富士通 ﾄﾅｰｶｰﾄﾘｯｼﾞ LB108B 純正品 15
富士通 ﾄﾞﾗﾑｶｰﾄﾘｯジ LB108 純正品 10
富士通 プロセスカートリッジ LB319B 純正品 5
小 計
消費税
合 計
消費税及び地方消費税は含まない。
単 価 契 約 書（案）
１．品 名 単価契約
２．契約金額等
(1) 予 定総契約金額 金１１，２１４，０００円
(うち消費税及び地方消費税額 金５３４，０００円）
(2) 予定数量及び単価 別紙、単価内訳書のとおり
※上記予定総契約金額及び予定数量は見込みであり最低発注数を保証するものではない。
３．納 入 場 所 別紙納入場所一覧表のとおり
４．契 約 期 間 自 契約日
至 平成２６年３月３１日
５．契約保証金 免除
上記契約について、買受人 支出負担行為担当官 北海道森林管理局長 古久保 英嗣
（以下「甲」という。）と売渡人
（以下「乙」という。）との間において次の条項により契約を締結し、その契約成立の証として、
本書２通を作成し、双方記名押印のうえ各自１通を保有する。
平成２５年 月 日
（甲）買受人 札幌市中央区宮の森３条７丁目７０番
支出負担行為担当官
北海道森林管理局長 古久保 英嗣
（乙）売渡人
契 約 条 件
（総則）
第１条 乙は甲又は甲の命じた職員の指示により、頭書の期限内に、契約物件の納入を完了しな
ければならない。甲は、これに対し、契約金額を支払うものとする。
（権利義務の譲渡等）
第２条 乙はこの契約に属する権利若しくは義務を、甲の承認を得ないで、第三者に譲渡し、又
は担保に供してはならない。
（甲の指示）
第３条 乙はこの契約を履行するについて、売買契約上必要な慣行に属する事項又は、この契約
に関して疑義を生じた場合は、甲の指示に従うものとする。
（物件の納入検査）
第４条 乙は物件を納入したときは、直ちにその旨を甲に通知し、品質・規格・数量等に関し、
甲又は甲の命じた職員の検査を受けるものとする。
２ 前項の検査は、甲が乙より第１項の通知を受けた日から１０日以内に乙の立会のうえ行
うものとする。この場合において乙が立会わないときは、乙の立会のないまま検査を行う
ことがあっても、乙は検査の結果に対し、異議を申立てることができないものとする。
３ 検査に合格したときをもって、乙から甲に物件の引渡しが完了し、所有権が移転したも
のとする。この場合の物件納入の性質上必要な容器、外包は特別の定めのない限り甲の所
有とする。
（検査不合格の場合）
第５条 乙は前条の検査の結果、不合格のものがあったときは、納入期限内又は、甲の指定した
期限内に代品と引換え、又は補修のうえ納入し、前条の検査を受けるものとする。
（天災その他不可抗力による場合）
第６条 乙は天災その他不可抗力により、納入期限内に物件を納入することができないときは、
その理由を詳記し、所轄官公署等の証明書を添付して、甲に納入期限の延長を請求するこ
とができるものとする。
２ 甲は前項の場合において、その理由が正当と認めたときは納入期限を延長し、その旨を
書面により乙に通知するものとする。
（乙の履行延長等による違約金）
第７条 甲は乙の責に帰する理由により、物件の全部、又は一部について納入期限内に納入する
ことができない場合において、納入期限後に納入する見込みがあると認めたときは、甲は
納入期限を延長することができる。
２ 前項による遅延違約金は、契約金額に対して、納入期限の翌日から起算して、納入の日
までの遅延日数に応じ、年率５．０パーセントの割合で計算した金額とする。
３ 第５条の規定により、物件を代品と引換え、又は補修のうえ納入した場合において、同
条の規定による甲の指定した期限内であっても、頭書に規定する納入期限を越えたときは、
前項の規定に準じて遅延金を徴収するものとする。
（危険負担）
第８条 物件を納入するまでの間に生じた一切の損害は、乙の負担とする。
（瑕疵負担）
第９条 甲に引渡しが完了した物件に、隠れた瑕疵があり、又はこれによって生じた損耗、毀損
については、物件の所有権が甲に移転した後１年間は甲の指示に従い代品と引換え、又は
その補修等に要する費用を負担するものとする。
（売買代金の支払）
第10条 売買代金は第４条の規定により、物品の全部の所有権が甲に移転した後、甲は乙の適法な
支払請求書を受理した日から３０日以内に乙に口座振込により支払うものとする。
２ 甲が前項に定めた支払期限までに代金を支払わない場合は、甲の期限の翌日から起算して
支払当日までの日数に応じ売買代金に対し、政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和
２４年法律第２５６号）第８条の規定により算出した遅延利息を乙に口座振込により支払う
ものとする。
３ 甲が第１項の期限までに支払をしないことが、天災その他やむを得ない事由による場合は、
その事由の継続する期間は前項の遅延日数に算入しないものとする。
（検査の遅延）
第11条 甲が第４条に規定する期限までに検査しないときは、その期限を経過した日から検査をし
た日までの期間の日数は、前条第１項の支払期間の日数から差引くものとし、又この遅延期
間の日数が、支払期間の日数を超える場合は、その越える日数に応じ、前条の規定に準じ遅
延利息を乙に支払うものとする。
２ 前条第３項の規定は前項の場合に準ずる。
（契約の解除）
第12条 次の各号の何れかに該当する場合は、甲はこの契約の全部又は一部を解除することができ
る。この場合は違約金として、契約金額の１００分の１０に相当する金額を甲が指定する期
日までに支払わなければならない。
（１）契約上の義務を履行せず、又は履行する見込みがないと甲が認めたとき。
（２）この契約に関し、不正行為をしたと甲が認めたとき。
（３）天災その他不可抗力以外の理由により、契約の解除を申し出たとき。
（債権債務の相殺）
第13条 甲はこの契約により、乙より甲に支払うべき債務が生じたときは、売買代金と相殺するこ
とができる。もし乙の支払うべき金額が甲の支払うべき金額より超過するときは、乙はその
不足額について、甲の指示するところにより、これを納入しなければならない。
（紛争の解決）
第14条 この契約について紛争をが生じた場合は、第三者の調停により解決するものとする。
２ 第三者については、甲・乙協議により選定するものとする。
（特約事項）
第15条 この契約の特約事項については別紙１及び別紙２のとおりとする。
（契約外事項）
第16条 この契約書に定めていない事項については、必要に応じ、甲・乙協議のうえ定めるものと
する。
別紙１
談合等の不正行為に関する特約条項
（談合等の不正行為に係る解除）
第１条 甲は、この契約に関し、乙が次の各号の一に該当するときは、契約の全部又は一部を解除
することができる。
（１）公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対して私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する
法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。）第７条又は第８条の２（同法
第８条第１号又は第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行った
とき、同法第７条の２第１項（同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。）の
規定による課徴金納付命令を行ったとき又は同法第７条の２第１８項若しくは第２１項の規定
による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。
（２）乙又は乙の代理人（乙又は乙の代理人が法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）が
刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６若しくは第１９８条又は独占禁止法第８９条第
１項若しくは第９５条第１項第１号の規定による刑の容疑により公訴を提起されたとき。
２ 乙は、この契約に関して、乙又は乙の代理人が前項各号に該当した場合には、速やかに、当該
処分等に係る関係書類を甲に提出しなければならない。
（談合等の不正行為に係る違約金）
第２条 乙は、この契約に関し、次の各号の一に該当するときは、甲が前条により契約の全部又は
一部を解除するか否かにかかわらず、契約金額の１００分の１０に相当する額を違約金として甲
が指定する期日までに支払わなければならない。
（１）公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対して独占禁止法第７条又は第８条の２（同法第８
条第１号又は第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行い、当該
排除措置命令が確定したとき又は同法第６６条第４項の規定による審決において、同法の規定
に違反する行為があった旨が明らかにされたとき。
（２）公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対して独占禁止法第７条の２第１項（同法第８条の
３において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による課徴金納付命令を行い、当該納付
命令が確定したとき又は同法第６６条第４項の規定による審決において、同法の規定に違反す
る行為があった旨が明らかにされたとき。
（３）公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対して独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項
の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。
（４）乙又は乙の代理人（乙又は乙の代理人が法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）に
係る刑法第９６条の６若しくは第１９８条又は独占禁止法第８９条第１項若しくは第９５条第
１項第１号の規定による刑が確定したとき。
２ 乙は、前項第４号に規定する場合に該当し、かつ次の各号の一に該当するときは、前項の契約
金額の１００分の１０に相当する額のほか、契約金額の１００分の５に相当する額を違約金とし
て甲が指定する期日までに支払わなければならない。
（１）前項第２号に規定する確定した納付命令について、独占禁止法第７条の２第７項の規定の適
用があるとき。
（２）前項第４号に規定する刑に係る確定判決において、乙又は乙の代理人（乙又は乙の代理人が
法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）が違反行為の首謀者であることが明らかにな
ったとき。
（３）乙が甲に対し、独占禁止法等に抵触する行為を行っていない旨の誓約書を提出しているとき。
３ 乙は、契約の履行を理由として、前２項の違約金を免れることができない。
４ 第１項及び第２項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、
甲がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。
別紙２暴力団排除に関する特約条項
（属性要件に基づく契約解除）第１条 甲（発注者をいう。以下同じ。）は、乙（契約の相手方をいう。以下同じ。）が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
（行為要件に基づく契約解除）第２条 甲は、乙が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした場合は、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為(4) 偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為(5) その他前各号に準ずる行為
（表明確約）第３条 乙は、第１条の各号及び第２条各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約する。
２ 乙は、前２条各号の一に該当する行為を行った者（以下「解除対象者」という。）を再請負人等（再請負人（再請負が数次にわたるときは、全ての再請負人を含む。）、受任者（再委任以降の全ての受任者を含む。）及び再請負人若しくは受任者が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。）としないことを確約する。
（再請負契約等に関する契約解除）第４条 乙は、契約後に再請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該再請負人等との契約を解除し、又は再請負人等に対し当該解除対象者（再請負人等）との契約を解除させるようにしなければならない。
２ 甲は、乙が再請負人等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは再請負人等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該再請負人等との契約を解除せず、若しくは再請負人等に対し当該解除対象者（再請負人等）との契約を解除させるための措置を講じないときは、本契約を解除することができる。
（損害賠償）第５条 甲は、第１条、第２条及び前条第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより乙に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。
２ 乙は、甲が第１条、第２条及び前条第２項の規定により本契約を解除した場合において、甲に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。
（不当介入に関する通報・報告）第６条 乙は、自ら又は再請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は再請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を甲に報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。
