Fiberoptik Bronkoskopi İnsanlarda Bakteriyel Translokasyonu

Tetikleyebilir mi?

A. Naycı, S. Atış, M. Nass Duce, S. Eker, L. Tamer, L. Ayaz, C. Öztürk

Çocuk Cerrahisi, Göğüs Hastalıkları, Radyoloji, Biyokimya ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Bronkoskopi sonrası ateş ve/veya bakteriyemi %6.5-15 oranında ve çoğunda neden bilinmiyor.!

• Son yıllarda nedeni bilinmeyen sistemik enfeksiyonlarda gastrointestinal sistemin önemli bir potansiyel kaynak olduğu yönünde kanıtlar…

• Bronkoskopi sonrası görülebilen nedeni bilinmeyen ateş ve/veya bakteriyemilerde kaynak: Gastrointestinal sistem mi? = Bakteriyel tanslokasyon

BAKTERİYEL TRANSLOKASYON

Enterik bakteri/endotoksinlerin mezenter lenf nodları,

kan, karaciğer, dalak ve akciğere geçmesi

Fizyopatoloji:

• Bakteriyel overgrowth

• İmmun defans bozukluğu

• İntestinal mukoza bariyer disfonksiyonu

barsak mukoza hasarı

barsak permeabilitesinde artış

Mezenterik hipoperfüzyon

I/R hasarı ve oksidatif stres

İntestinal mukoza bariyer disfonksiyonu

Bakteriyel translokasyon

Deitch EA et al. Shock 1994Xu D et al. J Trauma 1999

Mekanizma

Bakteriyel translokasyon tanısı:

• Altın standart: MLN doku kültürü,

• kan kültürü, karaciğer ve dalak doku kültürü

Deneysel Bronkoskopi

Mezenterik hipoperfüzyon

I/R hasarı ve oksidatif stres

Barsak mukoza hasarı

Bakteriyel translokasyon (MLN)Naycı A et al. Eur Respir J 2003; Naycı A et al. Respiration 2004;

İnsanlarda Bronkoskopi

Mezenterik hipoperfüzyon

I/R hasarı ve oksidatif stres

Barsak mukoza hasarı

Bakteriyel translokasyon (MLN)

AMAÇ

GEREÇ VE YÖNTEM

Hastalar:

FOB endikasyonu konmuş 25 hasta

Yaş: 56.5 ± 11.5

Cins:18E : 7K

Yapılan işlemler:

FOB öncesi, hemen sonra, 4. ve 24. saatlerde

Superior mezenterik arter (SMA) Doppler ultrasonografi Serum oksidatif stres belirteçleri

Myeloperoksidaz (MPO) Malondialdehit (MDA) İndirgenmiş glutatyon (GSH)

Kan kültürleri Arter kan gazları analizi Hemodinamik ölçümler (TA, NDS, EKG, kanama takibi)

SMA Doppler USG Mezenter arter kan akımı Damar yatağındaki direnç

göstergeleri - Pulsatil indeks - Rezistif indeks - Sistolik/diyastolik hız oranı

BULGULAR

Arter Kan Gazları

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

PaO

2 (m

mH

g)

120

100

80

60

40

20

Tekrarlı ölçümler varyans analizi; p=0.002FOB öncesi ile karşılaştırıldığında; *p=0.001

*

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

PaC

O2

(mm

-Hg)

60

50

40

30

20

10

FOB öncesi

FOB sonrası

SMA Doppler USG

Mezenter arter kan akım hızı

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

SM

A k

an a

kim

i (L/

dak)

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Kan akımı (L/dak)

FOB öncesi 0.43±0.04

FOB sonrası 0.25±0.02*

4. saat 0.29±0.03**

24. saat 0.32±0.03

Tekrarlı ölçümler varyans analizi; p=0.001

FOB öncesi ile karşılaştırıldığında; *p=0.001**p=0.014

* **

Mezenter arter yatağındaki direnç

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

Rez

istif

inde

ks

1,2

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

RI

FOB öncesi 0.86±0.08

FOB sonrası 0.95±0.06*

4. saat 0.94±0.01**

24. saat 0.90±0.01

Tekrarlı ölçümler varyans analizi; p=0.001

FOB öncesi ile karşılaştırıldığında; *p=0.001**p=0.004

**

*

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI P

aO2

100

90

80

70

60

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI K

an a

kim

i (L/

dak)

,6

,5

,4

,3

,2

,1

PaO2, mezenter kan akımı ve damar direnci

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI R

I

1,0

,9

,8

PaO2

Kan akımı Damar direnci

Oksidatif stres belirteçleri

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI M

PO

(U/L

)

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI G

SH

(µm

ol/L

)

700

600

500

400

300

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI M

DA

(nm

ol/L

)

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

24.saat

4.saat

FOB sonrasi

FOB öncesi

95%

CI K

an a

kim

i (L/

dak)

,6

,5

,4

,3

,2

,1

Kan akımı MPO

GSH MDA

*

*

*

*

*

p=0.0001 p=0.001

p=0.001

/\ SMA kan akimi

,8,6,4,20,0-,2

/\ P

aO2

40

30

20

10

0

r = 0.55p= 0.005

Kan akımı, 24/25 hastada ve başlangıç değerlere göre %42 (16–73) azaldı.

PaO2 , 25/25 hastada ve başlangıca göre %18.8±7.4 (6-32) azaldı.

PaO2 ve SMA kan akımı değişimleri arasındaki ilişki

TARTIŞMA

Çalışmadaki hipoperfüzyon BT için yeterli midir?

> %50 hipoperfüzyonun barsak hasarına ve bakteriyel translokasyona neden olabileceği gösterilmiştir.

Çalışmadaki hipoperfüzyon I/R hasarı oluşturmuş mudur?

SMA kan akımındaki düşmeye paralel olarak oksidatif stres belirteçlerinin artması dolaylı olarak I/R hasarını göstermektedir.

Çalışmanın klinik önemi?

Bakteriyel translokasyonun klinik sonuçları, büyük oranda bireysel faktörlere bağlı..!

İmmunsistem bozukluğu Malnütrisyon Yoğun bakım hastaları

Bu hastalarda SIRS/sepsis gibi sistemik enfeksiyonlara yol açabiliyor..!

Ne yapabiliriz?

Yeterli perfüzyon ve oksijenasyon intestinal bariyer fonksiyonunun sürdürülmesi için oldukça önemli.!

Bu çalışmada bronkoskopi ile oluşan/artan hipoksemi I/R hasarı ile ilişkili gözükmektedir.

SaO2>%92 şeklinde oksijen verilmesi barsakmukoza hasarını ve BTL’nu azaltmaktadır.

Naycı A et al. J Ped Surg 2005

SONUÇ VE ÖNERİLER

Bronkoskopi, mezenterik hipoperfüzyona ve I/R hasarına yol açmaktadır.

Bronkoskopinin tetiklediği hipoksemi I/R hasarı ile ilişkili gözükmektedir.

Bulgularımız, bronkoskopinin insanlarda da bakteriyel translokasyona yol açabileceği hipotezimizi desteklemektedir.

Yeni çalışmalar gereksinimi:

İnsanlarda bronkoskopi sonrası ortaya çıkabilecek bakteriyel translokasyonun klinik sonuçlarını değerlendirecek

Bu fenomeni nasıl önleyebiliriz?