FIBRINOLIZAPlasminogenul 2 globulina termolabila sintetizata hepatocitarT 1 - 2 oreForme - liber 20% - se fixeaza pe cheagul de fibrina - legat - 50% de histidina - 30% de 2 antiplasmina Transformarea plasminogenului in plasmina, cu degradadea fibrinei si fibrinogenului Fibrina > PDF (produsi de degradare ai fibrinei): X, Y, D, E XD YD E

Degradarea fibrinogenului nu determina D dimeri

Hiperfibrinoliza productie crescuta de plasmina- Congenital deficit de ?2 antiplasmina, tPA in cantitati crescute/PAI in cantitati reduseDobandita CH (reducerea clearance-ului activatorilor plasminogenului)Iatrogena SK, UKFactori activatori:tPA (activator tisular al plasminogenului)sPA (activator sangvin al plasminogenului)FXIIaUK, SKfibrina, trombina

Factori inhibitori:PAI (inhibitor al activatorului plasminogenului)2 antiplasmina2 macroglobulina

Hiperfibrinoliza - primara - interventii chirurgicale pe organe bogate in tPA (uter, prostata, plaman) - secundara CID, neoplasme, deficite ereditare PAI, 2 antiplasmina(proteoliza fibrinei, fibrinogenului, F V, F VIII)

Evaluare formele subacute si cronice - formele acute/ supraacute dificil de evaluat

TESTE GLOBALE

TLCS (timpul de liza al cheagului sangvin)

N 48-72 oreHiperfibrinoliza - subacuta 72 oreTLCE (timpul de liza al cheagului euglobulinic)

Metoda rapidaSe poate efectua si pe sange heparinizat

Metoda: plasma este diluata, apoi acidifiata cu a. acetic, determinand aparitia unui precipitat ce contine: plasminogen, fibrinogen, tPA, uPA, factori ai coagularii; inhibitorii activatorilor plasminogenului raman in supernatant. Precipitatul se dizolva, se adauga CaCl2 si se cronometreaza aparitia cheagului si liza acestuia

N 3h

Valori reduse - hiperfibrinoliza (tPA crescut) - desprindere de placenta, retentie de fat mort - CH, IH - deficit de 1 antitripsina - traumatisme, electrocutari - neoplazii

Trombelastografia

Inregistreaza modificarile fizice ale sangelui/plasmei in momentul coagularii in trombelastograf

- supraveghere vizuala si inregistrare pe hartie fotosensibila- evalueaza dinamica elasticitatii dupa formare, maturarea cheagului, retractia cheagului si liza cheagului- evalueaza atat elementele celulare cat si cele umorale (temperatura, pH, Ca)

TESTE ANALITICE

1.Determinarea plasminogenului, tPA, 2 antiplasmina, PAI prin masurare directa utilizant metode imunologice sau biologice2.Determinarea PDF3.Determinarea DD

Determinarea PDF - Produsii de degradare ai fibrinei si fibrinogenului sunt indepartati din circulatie de catre macrofagele din ficat

Tehnica:a) Metoda cu latex Ac anti PDF fixati pe particule de latex se adauga peste plasma pacientului aflata in dilutii diferiteN nu exista precipitare sau apare la dilutii 1Hiperfibrinoliza apare precipitare si la dilutii > 1/5Precipitare la 1/5 PDF=10g/ml; 1/10 - 20 g/ml, 1/15 - 30g/ml, 1/20 - 40 g/mlMetoda putin sensibila si semicantitativa

b) ELISA metoda cantitativa, sensibilaN< 5 g/mlValori crescute ale PDF:postoperator,carcinoame,tromboze,traumatisme recente,hepatopatii,nefropatii,CID,hiperfibrinoliza,tratament fibrinoliticDeterminarea D dimerilor (D-D sau D-E-D)Apar numai la degradarea fibrinei, nu si a fibrinogenuluiVPN buna absenta D dimerilor absenta TVP, TEPVPP slaba D dimerii pot fi prezenti si la varstnici, postoperator, in sdr inflamatorii

Metode:Cu latex putin sensibila, utila in CID, nu poate exclude TEP, TVPELISA f sensibila, utila in diagnosticul TEP, TVP

N< 0,5 g/mlValori crescute ale D dimerilor:CIDfibrinolizatrombembolismtromboza venoasa profunda

INHIBITORII COAGULARII

AT III (antitrombina III)CH II (cofactorul heparinic II)PC (proteina C)PS (proteina S)ICE (inhibitorul caii extrinseci)

Antitrombina III-sintetizata in ficat si cel endoteliale-inhiba ireversibil factorii IIa, Xa, IX a, XIa, XII a prin formarea de cpx ATIII-F -efectul este amplificat de heparina si interactiunea cu GAG (heparan sulfat endotelial)

Excesul de ATIII inhiba conversia fibrinogenului in fibrina prin blocarea R pentru fibrinogen ai trombineiTest alungirea TT, corectabil dupa adm. de sulfat de protamina

Deficitul de ATIII risc de evenimente trombotice (cantitativ/calitativ) -Deficit genetic-Insuficienta hepatica-Consum crescut (CID, TVP, interventii chir)-Clearance crescut (doze mari de heparina)-Sdr nefrotic(rezistenta la trat anticoagulant poate sugera deficit de ATIII) Dozare functionala cromogenica, in prezenta heparinei (activitate de cofactor heparinic) sau in absenta heparinei (activitate antitrombinica progresiva)-Masoara capacitatea ATIII de a inhiba IIa sau Xa-Plasma pacientului +heparina si trombina + substrat cromogenic. Trombina nelegata cliveaza substratul si elibereaza substanta cromogenica masurata spectrofotometric (IP cu cantitatea de ATIII)Dozarea imunologicaIDRElectroimunodifuzieNefelometrieEvalueaza atat ATIII activa cat si cea inactiva (degradata sau legata in cpx)

Important de corelat cu testele functionale pentru diferentierea deficitelor cantitative de cele calitativeValori normale 170-390mg/l

Valori crescute-Hepatite acute-Medicamente (anticoagulante, penicilina)

Valori scazute-Fiziologic nou-nascuti, sarcina, femei in per. fertila-Patologic deficit congenital, CH, HC, contraceptive orale, CID, sdr nefrotic, chimioterapie, tromboze, interventii chirurgicale

Determinarea cofactorului heparinic (CHII)

CHII polipeptid sintetizat in ficat independent de vit KActivat de heparina sau GAG

Dozarea functionalaMetoda amidolitica masoara capacitatea CHII de a inhiba IIa in prezenta dermatan sulfatului); activitatea reziduala a trombinei e masurata pe un substrat cromogen

Dozarea imunologica ELISA, imunoelectroforeza, WesternBlot

Valori normale 0,8-1,6 mmol/l sau 80 mg/mlDeterminarea cofactorului heparinic (CHII)Valori scazute:

Fiziologic nou-nascuti (50% din val la adult)

Patologic deficit congenital, CID, AVC, TVP, insuficienta hepatica, pancreatita acuta, transplant renal, talasemii, diabet zaharat

Determinarea proteinei C

Sistemul proteinei C e alcatuit din proteina C, proteina S, trombomodulinaPC glicoproteina sintetizata in ficat in prezenta vitaminei K - se activeaza la fixarea de trombomodulinaPCa inhiba Va si VIIIa prin proteoliza limitata - stimuleaza activarea X si conversia II in IIa(la pacientii cu TVP deficitul de PCa este de 5-10 ori mai frecvent decat cel de ATIII, PC, PS)PC circula sub forma inactiva, fiind activata de cpx trombina-trombomodulina la nivelul patului capilar (rap Sendot/Vsange este mare)Lant greu cu centrul catalitic activ si peptida de activareLant usor situsul de legare de PL incarcate negativ (prin intermediul ionilor de Ca)

Deficit cantitativ - calitativMetoda cronometrica Bazata pe aPTT sau TP masoara act. anticoagulanta a PCa asupra Va si VIIIaFurnizeaza informatii asupra eliberarii peptidei de activare, a situsului activ, interactiunea cu PL si PS

Metoda cromogenicaEvalueaza PC cu ajutorul unui substrat specific, insa nu poate diferentia deficitul calitativ de cel cantitativMetodele trebuie corelate:- c% prin ambele metode deficit de eliberare a peptidei de activare sau anomalie a situsului activ nu poate cliva nici Va, VIIIa si nici peptide sintetice- c% numai prin metoda cronometrica defect de interactiune cu PL, Ca si PSDozarea imunologica ELISA, imunoelectroforeza

Valori normale 4-5 mg/mlValori scazuteFiziologic nou nascuti, copii sub 14 aniPatologic deficit congenital, HC, CH, tratament cu antivitaminice K, CID, DZ, HTA

Determinarea proteinei S

PS glicoproteina sintetizata de endoteliu, MK si ficat in prezenta vit KActiveaza PC si creste afinitatea acesteia pentru PL

Forme 40% libera forma functionala - 60% legata de C4bBP forma inactiva

Determinarea proteinei SDeficit cantitativ activitatea si concentratia PS sunt reduse - calitativ activitatea PS este redusa, iar concentratia N sau crescuta

Dozarea functionala-met cronometrice pe baza alungirii aPTT si TP, dupa inactivarea Va de catre cpx PCa-PS-met cromogenice determinari spectrofotometrice dupa adaugarea de substrat cromogen specific pt trombina)- Met imunologice ELISA (Ac monoclonali specifici), masurarea C4BP prin met imunofotometrica (Laurell). Testele imunologice se efect numai in cazul in care cele functionale sunt modificateValori scazute-fiziologic sarcina, nou-nascut-patologic deficit congenital, boli hepatice, tromboze, CID, LES, anticoagulante orale, deficit vitamina K, sdr nefrotic, neoplazii, inflamatii, interventii chirurgicale

Determinarea inhibitorului caii extrinseci a coagularii (ICE)

Glicoproteina plasmatica generata concomitent cu activarea FX pe calea extrinsecaAre 2 situsuri de legare a heparineiSintetizat si stocat de Tr, endoteliu adm de heparina determina eliberarea de ICE de la acest nivel (heparin releasable TFPI - TFPI-tissue factor patway inhibitor)Forme 85-90% stocat in endoteliu, Tr, macrofage - 10-15% circulant 80% in cpx cu LDL, 10% in cpx cu HDL si 10% sub forma libera

Mecanism inhiba Xa prin legarea de acesta - in prezenta Ca, cpx ICE-X neutralizeaza activitatea catalitica a cpx III-VII - impiedica tromboza la nivelul unei leziuni vasculare dupa formarea trombuluiMasurarea activitatii ICE cu ajutorul metodelor cu punct final (TFPI, end point activity assay)Capacitatea probei de a neutraliza cantitati cunoscute de VIIa si III in prezenta Xa si se masoara activitatea catalitica reziduala a cpx III-VII

Masurarea activitatii anticoagulante (TFPI, coagulant activity cinetic assay) proba cronometrica- Masurarea efectului anticoagulant exercitat de ICE cu ajutorul TP modificat

Masurarea ICE liber- Ac pt situsurile de legare a heparineiNu poare evalua forma legata de lipoproteine

Masurarea ICE total-sensibilitate redusa metode nevalidate

CAZ 1Barbat, 35 ani, victima a unui accident rutierTS (met. Ivy) = 15 min.TQ = 20 sec.INR = 1,9aPTT = 43 secTT = 25 sec.Fibrinogen = 102 mg/dLTrombocite = 58.000/mm3TLCE = 148 min.Monomeri de fibrina = absentiD-dimeri in periferie = prezenti

CAZ 2Barbat, 50 ani, cu fractura de col femural, operat cu montarea unui surub cu autocompactare. Postoperator se administreaza 40 mg enoxaparina/zi subcutanat profund, pentru prevenirea eventualelor embolii sau procese trombotice. Post administrare aPTT-ul are 40 sec. Se trece la dublarea dozei, urmata de o crestere a aPTT la 48 sec.

Alte teste efectuate:

TS (met. Ivy) = 6 min.TQ = 18 sec.INR = 1,2TT = 29 sec.Fibrinogen = 102 mg/dLTrombocite = 58.000/mm3TLCE = 170 min.Monomeri de fibrina = prezenti