Buraga - Hemostaza Si Fibrinoliza (2012) v1.1

Embed Size (px)

Text of Buraga - Hemostaza Si Fibrinoliza (2012) v1.1

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA Sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun, ns n competiie antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd dereglrile infime n ambele sensuri. Dereglrile de mare amplitudine pot s apar n:

Sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, menometroragii Tromboembolite: flebite, tromboflebite, accident vascular cerebral, miocardiopatii Sindroame mixte: CID coagulare intravascular diseminat

Fig. 1. Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice. Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu: - producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea => formarea dopului plachetar - iar startul coagulrii este activat, resultnd depozite de fibrin Multiplele mecanisme de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena AT III (legat de heparan sulfat) i a sistemului protein C i S, care inhib n mod eficient coagularea pe calea comun. Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin. FSP produi de degradare ai fibrinei tPA activatorul tisular al plasminogenului HEMOSTAZA Hemostaza = proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor. sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar

1/28

Hemostaza fiziologic (spontan) reprezint ansamblul mecanismelor implicate n oprirea unei hemoragii consecutive lezrii vaselor mici i mijlocii. Hemostaza intervenional (medico-chirurgical) pentru hemoragia vaselor mari => ligaturi, suturi, electrocoagulare Etapele hemostazei 1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau oprind hemoragia pentru moment. 2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a nchide ferm vasul deja contractat. 3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 2-3 min de la producerea leziunii. 4. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cnd dup distrugerea trombusului de fibrin prin procesul de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat. TROMBOCITELE Sunt fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite.

I.

Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4 m i grosime de 1 m. Principalele componente sunt : A. Membrana celular - bistrat lipidic - conine glicoproteine ce funcioneaz ca receptori de suprafa

o

GP Ib /Ia transmembranar intrinsec loc de legare al factorului von Willebrand necesar n adeziunea plachetar GP IIb/IIIa asocierea GP IIb cu GP IIIa e dependent de Ca receptor pentru fibrinogen, necesar n adeziunea plachetar GP Ia/IIa - receptor penru colagen GP Ic/IIa - receptor pentru fibronectin, laminin B. Sistemul tubular format din microtubuli i microfilamente: microtubuli compui proteici din tubulin, ce particip la formarea citoscheletului i la contracia celulei activate. microfilamentele con in actin i particip la formarea de pseudopode n celula activat. C. Sistemul dens tubular

oo

o o

o o

este denumit astfel datorit prezenei de material amorf electronodens sistemul leag selectiv cationi bivaleni => servete ca depozit pentru Ca i P este locul de aciune al COX i de sintez a PG D. Granule situate n partea central, au rol predominant secretor tipuri:

2/28

o oo o o o

Granule dense - concentraie crescut de ADP, Ca2+, serotonin - iniiaz agregarea Granule nmagazinarea proteinelor secretate de trombocitul activat: factorul 4 plachetar = antiheparina -tromboglobulina PDGF fibrinogen factor 1 plachetar = factor V plasmatic = accelerina vWF varietate GP necesare n adeziune ca trombospondina, fibronectina

o II.

E. Sistem canalicular de comunicare este reprezentat de invaginri ale membranei de suprafa, ce seamn cu nite vacuole, cu rol n mrirea suprafeei plachetelor prin acest sistem se elibereaz coninutul granular Trombopoieza

trombocitele provin din megakariocite, ce evolueaz din Cel Stem n Maduva Rosie Hmenatogena

Reglarea trombopoiezei exist un echilibru ntre producie i distrugere, ce determin un numr adecvat de trombocite n SangePerif P prin mecanisme de feedback

1.

Reglarea rapid

o la individul normal 2/3 din plachete se afl n circulaia sistemic generalo la subiecii cu splenectomie 100% din plachete se afl n circulaie o la subiecii cu splenomegalie 90% din plachete sunt n splin

-

n circulaie mrimea i diametrul scad datorit pierderii membranei celulare + a granulelor , prin cicluri repetate de agregare reversibil praf plachetar = fragmente mici de plachete

2.

Reglare pe termen lung o factori stimulatori

IL 1, IL 3 pentru colonii granulo-monocitare (CSF-GM) IL 6, IL 7, IL 11 Eritropoietina (EPO)

Trombopoietina (TPO) factor hormonal specific liniei megakariocitare, cu rol n maturare; sursele principale sunt limfocitele T, monocitele, celulele renale (n anemii i inflamaii cronice se produce trombocitoz) ! EPO i IL cresc producia de P i i poteneaz reciproc efectul. o factori inhibitori

TGF- (factorul de cretere transformant ) Factor 4 plachetar (din granulele ) IL4 Interferonul

3/28

III.

Rolul funcional al plachetelor sanguine

1. 2. 3. 4. 5.

Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular, Funcie de transport const n captarea i vehicularea unor constitueni plasmatici cu rol n aglutinare: serotonin, catecolamine Funcie de aprare au capacitatea s aglutineze i s fagociteze particule strine, cx. Ag-Ac

Rol n inflamaie enzimele proteolitice din granule vor contribui la procesul inflamator, n plus elibereaz serotonin, catecolamine, PG Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizeaz prin factorii plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei F3 = fosfolipid membranar F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = factorul stabilizator al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin. Antitrombina II+III controleaz coagularea ADP, TX, PG rol n agregarea P -tromboglobulina inhib PGI2 (=prostaciclina) endotelial Trombospondina transform agregarea reversibil n ireversibil Calmodulina = kinaza factorului 7 PGF1+2 stimuleaz proliferarea FMN PCF crete permeabilitatea capilar

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC (SPONTAN) 1. Hemostaza primar = timp vasculo-plachetar - imediat, apare n 2-3 min - mai puin eficace - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar 2. Hemostaza definitiv - secundar - poate dura 4-8-9 minute - are doi timpi: timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.

4/28

Celula endotelial diametru de 50 , grosime 3 ; prezint 3 faete: vascular, adeziv i de jonciune n donciii de agresiune, exprim la suprafaa sa molecule de adezivitate: Ig de suprafa, integrine, selectine

pe lng rolul de barier de permeabilitate, secret: vWF, PGI, IL 8, fibronectina, trombomodulina (pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a proteinei C) Timpul vascular - se produce n leziunile vaselor mici, prin 2 mecanisme 1. Vasoconstricie reflex n vasul lezat mecanism miogen lezarea determin direct contracia fibrelor musculare interesate mecanism nervos (reflex de axon) stimularea receptorilor dureroi n 10-15 sec ff. nervoase ale algoreceptorilor de tip IV centrul nervos ff. musculare netede vasculare mecanism umoral: serotonina, histamina, TXA2, endotelina catecolamine, acetilcolina

SCOP scade diametrul vasului cu 30%, scade debitul sanguin, scade viteza sngelui, permite reaciilor enzimatice locale s se dezvolte 2. Vasodilataie n esuturile nvecinate - prin mecanism umoral: NO, PGI2 devierea sngelui din zona lezat spre vasele dilatate, cu apariia edemului n jur care comprim vasul lezat Timpul plachetar - trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N - intervine n hemostaza primar a) aderare = adeziune b) activare c) agregare d) aglutinare

Fig 2. Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare, secreie, agregare.

a) ADERAREA este un proces electrostatic de cuplare (P ncrcat negativ e atras de loc de lezat ncrcat pozitiv) se realizeaz prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule sau fb. de colagen denudate

5/28

Fig 3. de membran i

Receptorii funciile lor

oo

stimulat de ADP eliberat de celulele lezate

mai muli receptori de membran se leag de factorii extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge, rezultnd aderarea i agregarea plachetelor GP Ib/Ia vWF (factorul von Willebrand) macromolecul plasmatic secretat de celulele endoteliale + megacariocite n condiii de stres de forfecare, hipoxie, citokine prezint 2 situsuri de legare pt fibra de colagen pt GP Ib rol de punte ntre receptor i colagenul denudat mediaz adeziunea la subendolteliul vaselor lezate n plasm FvW se cupleaz cu F VIII al coagulrii ali receptori plachetari implicai n adeziunea la subendoteliu sunt:

oo o

2 receptori pentru colagen: GP Ia/IIa i GP VI; legarea colagenului la GP VI (heterotetramer cu lanul FcR) determin interaciunea cu receptorul factorului VIII de pe membrana P, fosforilarea lui, i transmiterea semnalului de activare la alte plachete

o

- *sindromul Bernard-Soulier (autozomal recesiv) lipsete receptorul GP Ib/Ia - *b. Von Willebrand P nu se angajeaz n aderare, implicat crmz 12

GP IIb/IIIa fibrinogen, astfel mediaz interaciunea trombocit trombocit GP Ic/IIa fibron