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FIBROMIALGÍA. NOELIA SANTANA NUEZ MFyC
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La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1964) definió a la salud como: “un estado de bienestar completo físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia
Historia de la fibromialgia
Fue descrita por Gowers en 1904, con el término de Fibrositis. A finales de los años treinta aparecieron dos conceptos relacionados con la fibromialgia: el síndrome doloroso miofascial y el reumatismo psicógeno.
Más tarde Travell y Simons definierón los puntos gatillo como aquella zona del músculo cuya presión desencadena dolor en el mismo sitio o a distancia.
Historia de la fibromialgia
Boland introduce el concepto reumatismo psicógeno o tensional, basado en la ausencia de hallazgos demostrables que justifiquen la sintomatología, por lo que se atribuyó a una psiconeurosis.
En 1990, el American College of Rheumatology estableció unos criterios de muy alta sensibilidad y especificidad que determinó la aceptación de la enfermedad.
Fibromialgia Es una enfermedad que despierta bastante
polémica. Viene recogida en la CIE10 con el código M79.7 y
en la CIE-9- es el 729.0, , formando parte de un “cajón de sastre” denominado Otros trastornos de los tejidos blandos.
Varias especialidades desde la reumatología, a la psiquiatría y el médico de familia se la disputan.
Nos preguntamos???
¿La fibromialgia se ve con mucha frecuencia en la atención primaria?
¿Se diagnostica esta enfermedad en la comunidad?
¿Se maneja adecuadamente la fibromialgia por el médico de atención primaria?
Epidemiología En España existen unas 800.000 personas en la
población adulta que padecen este síndrome, lo que significa que afecta al 1-3% de la población mayor de 18 años.
Su prevalencia es del 2-6% en la consulta de medicina general y en la consulta de reumatología es del 5-15%.
La edad media de aparición es de 50 años, aunque puede ser a cualquier edad.
Es más frecuente en mujeres. Causa mas común de dolor crónico difuso.
Definición
Condición compleja que se caracteriza por la combinación de varios síntomas y principalmente por la presencia subjetiva de dolor generalizado músculo- esquelético , difuso, crónico y benigno, de origen no articular que se acompaña de fatiga, rigidez matutina y trastorno del sueño, junto con la reproductibilidad a la presión de múltiples puntos dolorosos.
TRIADA
Dolor difuso.
Sueño no reparador
Astenia/Fatiga.
Etiopatogenia
Etiología desconocida. Hay varios estudios que están dando las
primeras informaciones sobre posibles mecanismos que actúan en la enfermedad.
Relación genética
Gen Catecol-O-Metiltransferasa (COMT),situado en el cromosoma 22, en la posición 22q11, fabrica una proteína, del mismo nombre que inactiva la dopamina y las catecolaminas responsable de transmitir el impulso nervioso entre las neuronas.
Existen 3 formas de este gen , la COMTLL que es una variante de menor actividad y es frecuente en estos pacientes.
García 2004
Anomalías en la experiencia del dolor Existe una alteración de los mecanismos del procesamiento del
dolor, por un desequilibrio en los neuromoduladores del SNC . En este estudio se vio que los pacientes con FM tienen un umbral
de dolor más bajo, por lo tanto se necesita estímulos de menos intensidad para provocar el dolor.
Se ha observado una elevación de la sustancia P, (mediador importante en la nocicepción) en el LCR. Esta sustancia favorece la transmisión de los estímulos dolorosos, porque facilita la estimulación de las vias dolorosas por otros neurotransmisores.
Determinadas áreas cerebrales relacionadas con la percepción dolorosa muestra un aumento de actividad en RMN funcionales practicadas a estos enfermos.
y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos.
Anomalías en el sueño y anomalías neuroendocrinas.
Se ha observado en estudios una intrusión alfa (patrón alfa-delta) en la fase no REM del sueño, aunque no es hallazgo especifico.
El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal presenta una respuesta inadecuada al estrés.
Trastornos psicológicos
Son frecuentes. Ha resultado difícil distinguir si son causa o
consecuencia de un estado doloroso crónico. No son los responsables primarios del dolor
en la fibromialgia. Se han logrado demostrar anomalías
histológicas en los puntos sensibles.
Clasificación La FM regional, también denominada FM localizada o
síndrome miofascial: el dolor está circunscrito a una zona anatómica y por tanto limitado a puntos contiguos.
La FM primaria se caracteriza por dolor difuso y puntos dolorosos a la presión en múltiples localizaciones en ausencia de una condición concomitante o subyacente que pudiera explicar los signos y síntomas músculo-esqueléticos del paciente.
La FM secundaria está ocasionada por una enfermedad definida como puede ser la artritis reumatoide activa o el hipotiroidismo, cuyo tratamiento lleva consigo la mejoría del proceso fibromiálgico.
Por el grado de afectación la posibilidad de clasificación es tan amplia como personas padezcan el proceso, ya que la intensidad es muy variable.
Criterios de Clasificación
Termino adoptado en 1990 por el colegio americano de reumatología en un intento de definir este proceso y con el fin de establecer unos criterios de clasificación que hoy en día están en discursión.
Comité de la American College of Rheumatology
Características Clínicas: Síntomas y señales
Síntomas que pueden aparecer en los pacientes con FM
Síntomas y síndromes asociados con la fibromialgia
Dolor; es el más destacado. Le duele todo. Varia con la hora del día, con actividad física/reposo. Puede ser severo.
Anquilosamiento; suele ser matutina o a cualquier hora del día, después de permanecer sentado por periodo prolongado o estar de pie sin moverse. Lo nota con la temperatura y humedad.
Fatiga y alteración del sueño; “me levanto más cansada de cuando me acuesto”.El 70-80% se queja de dormir mal, “me levanto mal doctor”. Pueden tener apneas del sueño. El sueño es muy ligero y se despiertan con facilidad.
Trastornos cognoscitivos y síntomas del sistema nervioso; dificultad de concentración (lentitud mental), lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras y nombres. Esto no se agrava con el tiempo, suele aparecer y desaparecer. Presentan cambios de humor, suelen estar diagnosticadas de depresión o ansiedad
Síntomas y síndromes asociados con la fibromialgia
Dolores de cabeza/cara; aumenta las jaquecas y tensión de cabeza tipo vascular.
Dolor abdominal: estreñimiento, diarrea, (colón irritable). Problemas genitourinarios; urgencias para orinar, pero no signos
de infección. Cistitis intersticial (inflamación dolorosa de la pared de la vejiga). Menstruación más dolorosa.
Síntomas torácicos; osteocondritis. Parestesias; entumecimiento, hormigueo. Sensibilidad a la temperatura. tendencia a tener una sensibilidad
exagerada a la temperatura ambiente. A veces, se manifiesta una sensibilidad inusual al frío en las manos o en los pies, acompañada de cambios de color en la piel. Esta condición se conoce como el "Fenómeno de Raynaud".
Síntomas y síndromes asociados con la fibromialgia
Desequilibrio: Los investigadores del Johns Hopkins Medical Center han demostrado que algunos pacientes con FM tienen una condición conocida como “hipotensión de origen neurológico”, al ponerse de pie, se produce un bajón en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos.
Síndrome de las piernas inquietas: es caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando. Un estudio reciente reveló que tal vez el 31% de los pacientes con FM tenga el síndrome. También puede ocasionar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño.
Síntomas y síndromes asociados con la fibromialgia
Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicos: La hipersensibilidad a luz, a sonidos y olores, se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso. Pueden tener reacciones parecidas a las alérgicas acompañadas de sarpullido, o los pacientes tal vez experimenten una forma de rinitis no alérgica, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las condiciones alérgicas.
Problemas de la piel: Síntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas. También pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos. Una queja común es que el anillo ya no le cabe. Sin embargo, este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación de una artritis.
Síndrome fatiga crónica El paciente debe presentar: Seis meses de fatiga inexplicada, evaluada
clínicamente. Además cuatro de los síntomas siguientes: dificultad
para pensar con claridad, irritación de garganta, hipersensibilidad de los ganglios linfáticos, dolores musculares, dolores en las articulaciones, dolores de cabeza, alteraciones en el sueño y malestar durante más de 24 horas después de un esfuerzo.
Por la similitud de los síntomas, algunos especialistas entienden que ambas dolencias están relacionadas o representan variaciones de una misma enfermedad
Diagnóstico diferencial
RECORDAR: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FIBROMIALGIA
Historia de dolor difuso crónico de más de 3 meses de duración.
Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos GATILLOS.
Ausencia de alteraciones radiológicas y analíticas, POR LO TANTO NO HACER.
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
No existe un tratamiento definitivo para la Fibromialgia.
Van dirigidas a disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida mejorando la funcionalidad, aumentar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar psicológico.
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:1) Educación social.
2) Farmacológica.
3) Rehabilitadora y física.
4) Psicológica
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA MEDIDAS EDUCACIONALES.
INFORMACIÓN AL PACIENTE. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN. RECOMENDACIONES SOBRE EL EJERCICIO.
TERAPIA PSICOLOGICA. Pretenden modificar las creencias negativas del paciente sobre su
enfermedad, así como su respuesta frente al dolor y otros síntomas.
EJERCICIO Y FISIOTERAPIA. Práctica de ejercicio aeróbico (natación, bicicleta, ejercicios en el suelo,
danza, etc.) tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas. Los ejercicios de estiramientos y flexibilidad pueden utilizarse de forma coadyuvante especialmente en fases clínicas agudas. En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que incluye 16 ensayos aleatorizados.: la práctica de ejercicio físico durante 12 semanas mejora la capacidad aeróbica y la sensibilidad a la presión en los puntos dolorosos de los pacientes .
EJERCICIO Y FISIOTERAPIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos que cuenta con un mayor grado de evidencia. En la actualidad se dispone de evidencias acerca de la eficacia de amitriptilina, al mejorar el sueño y el malestar general. Menor efecto en la disminución de la rigidez y del dolor. Se recomienda iniciar el tratamiento con amitriptilina con una dosis de 10 mg (0-0.1), aumentándola progresivamente –según la tolerancia del paciente– hasta alcanzar una dosis de 25-50 mg.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La ciclobenzaprina, aunque no pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos, presenta características farmacológicas similares se recomienda su uso en ancianos.
En caso de no observarse respuesta al tratamiento con antidepresivos tricíclicos podría emplearse fluoxetina –a dosis diaría de 10-20 mg– que cuenta con evidencias de eficacia en cuanto a la mejora de la funcionalidad, dolor, fatiga y depresión. Se ha postulado que la asociación de amitriptilina y fluoxetina podría ser más eficaz que cualquiera de ellos por separado. En caso de intolerancia a la fluoxetina se utiliza la Sertralina –a dosis de 50 mg–
Algunos estudios sugieren que los análogos de las benzodiazepinas (zopiclona y zolpidem) podrían ser eficaces en la mejora del sueño y tal vez de la fatiga, aunque no se vio mejoría en el dolor. En los pacientes con síntomas claros de ansiedad podrían ser beneficiosas las benzodiazepinas, como alprazolam, preferentemente en combinación con psicoterapia.
El tramadol ha mostrado su eficacia como analgésico, incluso a dosis bajas (50-100 mg cada 4-6 horas), sin sobrepasar los 400 mg día . Por su parte la asociación paracetamol/tramadol, ha mostrado su eficacia a dosis bajas sin sobrepasar 4 g/d de paracetamol.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los opioides no son efectivos y, por tanto, no están indicados en el tratamiento. De todas maneras no se puede olvidar el gran valor analgésico de estos fármacos ( oxicodona, fentanilo, morfina, metadona,etc..) , se deben tener en cuenta su utilización en situaciones especiales.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son poco efectivos. La pregabalina y duloxetina. La pregabalina ha sido el primer
fármaco comercializado en EE.UU, para mejorar el dolor. La duloxetina, En un ensayo clínico de 12 semanas de duración,
se observó mejoría de los síntomas en los pacientes tratados con esta medicación.
En el caso de no haber mejoría del descanso nocturno, se podría añadir al un antihistamínico sedante,(difenhidramina o hidroxicina (25 mg/dia)) que han sido utilizadas con buenos resultados, aunque su efectividad no ha sido valorada.
La Trazodona (dosis de 100-400 mg/dia), inhibidor no selectivo de la recaptación de aminas, junto con carbidopa (25-50 mg/dia) , clonazepan (0,5-2 mg/dia) en el sindrome de piernas inquietas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM
Tratamiento por médico de AP
El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con afectación vital leve o moderada, con buena respuesta al tratamiento, así como el seguimiento de todos los pacientes, pueden ser asumidos por el médico de familia.
Criterios de derivación a atención especializada
Duda diagnóstica razonable (confirmación diagnóstica).
Afectación vital severa (inicial o durante la evolución).
Falta de respuesta al nivel terapéutico . Intolerancia o hipersensibilidad a los
fármacos empleados en los niveles terapéuticos .
Conclusiones : No es una condición que incapacite. Es una enfermedad de etiología idiopática-desconocida y peor
entendida. Constituye un problema sanitario de primera magnitud, al presentar
una elevada prevalencia y ocasionar un elevado consumo de recursos sanitarios, con una gran repercusión social y laboral en las personas que la padecen.
La inactividad la empeora. Las terapias más efectivas para el tratamiento son: el ejercicio; la
terapia cognitivo-conductual; la educación sanitaria; y, el tratamiento farmacológico.
Por el momento, no se dispone de un tratamiento farmacológico específico.
En la actualidad, tan sólo se dispone de evidencias acerca de la efectividad de amitriptilina y ciclobenzaprina.
Recientemente, se han incorporado nuevos fármacos al tratamiento como la duloxetina o la pregabalina.
Muchas gracias.
