FICHA FAMILIAR N

VISITA DOMICILIARIA

FECHA RESPONSABLE RESULTADO DE LA VISITA CITA Da Mes Ao Atendido Ausente Rechazo Abandono Da Mes Ao

N D

E

INTE

GRAN

TES

DE

LA F

AMIL

IA

N de

Nio

s

N de

Ad

olesc

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J

vene

s

N de

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Ma

yore

s

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Da Mes Ao

DATOS DEL DOMICILIO DATOS DE LA FAMILIA

Regin: Provincia:

Distrito: Microred:

Ncleo: EESS:

Comunidad/Barrio/Comit/localidad: Sector:

Familia: Nmero de Vivienda:

Calle, Jr. Av. Pasaje / N o lote: Telfono: Correo electrnico: Referencia:

Ubicacin de La Vivienda (Marcar con X)

Rural Urbana Urbano Marginal

Idioma predominante de la familia:

Tiempo que demora en llegar al Establecimiento de Salud

Horas Minutos

Tiempo de residencia en el domicilio actual

Menos de 6 meses

De 7 meses a 2 aos

Ms de 2 aos

Donde vivieron antes:

Medio de Transporte: A PIE ACMILA VEHCULO OTRO Religin:

Das de visita: Horario de visita:

Direccin Regional de Salud Huancavelica

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

CICLO VITAL FAMILIAR Marcar con una X Fecha A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no

tiene hijos B. FAMILIAENEXPANSIN:

Pareja con nacimiento del 1er hijo Pareja con hijo en edad pr-escolar

Pareja con hijo en edad escolar Pareja con hijo adolescente Pareja con hijo en edad adulta

C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.

D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y La pareja queda sola.(o uno de los dos esposos muere).

TIPO DE FAMILIA Marcar con una X

Fecha

A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes en la 3ra generacin

C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes como tios, sobrinos, etc.

D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos

E. RECONSTITUDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos.

F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.

ECOMAPA (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participacin social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

Se ha indicado

MUJER HOMRE GESTACIN

MATRIMONIO

SEPARACIN MATRIMONIO

DIVORCIO MATRIMONIO PACIENTE EN ESTUDIO

MATRIMONIO

MUERTE

ABORTO

NATIMUERTO

MUY ESTRECHA

ESTRECHA INTERRUMPIDA DISTANTE CONFLICTIVA

ESTRECHA Y CONFLICTIVA

Escuela

Iglesia Familiares

FAMILIA

Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias

Trabajo

FECHA DE ELABORACIN: ______________________ REALIZADO POR: ______________________________

CONVIVIENTES

DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA) ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior. OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad frtilMSAMujer sexualmente activa; APN: Atencion Prenatal,Dependiente Parcial o Total: Ver Test de KATZ. APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab soc.Inadecuadas

Puntaje: Bajo: 5, Mediano:6-10,Alto:>11

N N de HCL NOMBRES APELLIDOS

EDAD Y

SEXO DNI LUGAR Y

FECHA DE NACIMIENTO

PARE

NTES

CO

ESTA

DO

CIVI

L

GRADO DE INSTRUCCIN SEGURO MEDICO OCUPACIN TIPO DE

OCUPACIN

CONDICIN DE SALUD:

aparentemente sano, gestante, enfermo o con discapacidad.

PERTINENCIA

TNICA M F ANALF PRIM SEC SUP N

ro. AFILI. AUS/SIS. ES SALUD

Sin seguro

OTRO S V D J E

1

2

3

4

5

6

7

ETAPA NIO (0 11 aos)

RIESGOS marcar X FECHAS

Incompleto / NO tiene PAIS de acuerdo a su edad Recin Nacido de parto domiciliario Recin Nacido (< 28 das)

Nio < 6 meses sin LME adecuada

Nio < de 5 aos con vacunas incompletas

Nio < de 3 aos sin CRED

Nio < de 3 ao sin suplemento de Hierro/ Vit A

Sin descarte de Parsitos

Problemas visuales

Desercin Escolar Sin evaluacin Odontolgica

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

RIESGOS Marcar X FECHAS

Incompleto / NO tiene PAIS

Vacunas incompletas Problemas visuales Sin evaluacin Dental Madre/Padre adolescente Problemas de conducta y/o alimentacin ( Mal control de impulsos * Desercin Escolar Sedentarismo Consumo de alcohol / tabaco

Consumo de otras sustancias ilcitas

Conductas Sexual de Riesgo

Participacin en Pandillas/Delincuencia

ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 aos)

RIESGOS Marcar con X FECHAS

Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas Incompletas Sin evaluacin Odontolgica Problemas Visuales Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Mujer >50 aos sin Mamografa Mujer >35 /Hombre >35 sin Examen de colesterol Hombre >50 sin evaluacin de Prstata MEF/HEF sin Planificacin Familiar Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilcitas Sedentarismo Mal control de impulsos/violento Conducta sexual de Riesgo

FAMILIA RIEGOS Marcar

con X FECHAS

Familia Monoparental Mala comunicacin intrafamiliar

Conflictos/Violencia Familiar

Con malas pautas de crianza o convivencia

Presencia de un miembro de la Familia con discapacidad

Presencia de un miembro con Enfermedad Crnica

ETAPA ADULTO MAYOR 60 aos a mas

Riesgos Marcar X FECHAS

Incompleto/ NO tiene PAIS

Vacuna incompletas

Sin evaluacin Dental Problemas Visuales Apetito Disminuido Dependiente Parcial o total

Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Mujer sin Mamografa Mujer sin Examen de colesterol Hombre sin evaluacin de Prstata Sin actividad Fsica Conducta sexual de riesgo Abandono Familiar/social

SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE

RIESGOS (Marcar con X) FECHAS QUIEN LA PADECE

Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso

HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad

GESTANTE RIESGOS

(Marcar con G1, G2, ..)

FECHA

Sin / incompleto APNR (paquete minimo)

Gestante Adolescente

Gestante aosa Gestante gran multipara

vacunas incompletas Sin/ Irregular APN Sin Psicoprofilaxis

DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA (Sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)

ESTADO CIVIL DEL JEFE DE FAMILIA GRUPO FAMILIAR

TENENCIA DE LA VIVIENDA

AGUA DE CONSUMO ELIMINACIN DE EXCRETAS CUNTAS HABITACIONES HAY EN HOGAR? (5) Viudo (a) (5) ms de 9 miembros (5) Alquiler (5)Acequia, Rio, puquial (5) Aire libre, campo abierto 1 (5) (4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia, canal 2(4) (3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3) (2) Unin estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pblica (2) Bao pblico (red) 4(2) (1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexin domiciliaria (1)Bao propio (red) 5(1)

ENERGIA ELCTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCIN DE LA MADRE OCUPACIN JEFE DE

FAMILIA INGRESOS FAMILIARES N DE PERSONAS X

DORMITORIO

DATOS DE SALUD EN EL HOGAR Cuando un miembro de la familia se enferma en

donde se atiende? (5) Sin energa (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y ms miembros Clnica ( ) (4) Vela, otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital ( )

(3) Lmpara (no elctrica) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1650NS (3) 4 miembros C.S/P.S. ( ) Casa ( )

(2) EE Temporal (2) Tcnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros Botica-farmacia ( ) (1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 2201 a ms NS (1) 1 2 miembros AMT(Agente de Medicina Tradicional) ( )

PUNTAJE Bajo= 11 al 23 Mediano= 24 al 36 Alto=37 al 55 RESULTADO 2013= 2014= 2015= 2016=

VIVIENDA Y ENTORNO TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Organizacin de la vivienda

Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera Alacena Rincn de aseo (lavadero) Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecolgica Ducha Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros: Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas, vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa

Callejn Otros:_____________ Parquet

Otros:________________ Noble (Ladrillo y cemento)

Otros:_____________ Camas

VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO) OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ARTEFACTOS DEL HOGAR SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES

Radio Lea, carbn SI NO ANIMALES VACUNAS Televisin Bosta SI NO Telfono Kerosene Perro DVD VHS Gs Gato Refrigeradora Electricidad Aves de corral Lavadora Cabras Automvil DISPOSICIN DE BASURA Carneros Motocicleta A campo abierto Cerdos Cocina y horno electrico Al ro Vacas Horno microonda En un pozo SI NO Intradomiciliario (zona de peste)

Computadora Se entierra, quema Cuy

Otros: Coloque Carro recolector

RIESGO X ENTORNO

Depsito de agua no tapada Sin alcantarillado Vectores (mosquitos, roedores,

etc.) Rudos Humos o vapores Derrumbes Inundaciones Basural junto a la vivienda

Agua no clorada Murcilago en vivienda

BIOHUERTO

Ha implementado su biohuerto

No

Si

Autofinanciado

ONG

Municipio Otros

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

Cdigo de ficha familiar::....

NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA...

COMUNIDAD: DIRECCIN:.. TELEFONO/CELULAR:. SECTOR. REFERENCIA:

EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS

RESPONSABLE DE LA

EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL OBSERVACION

ES

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPA DE

VIDA

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA 2da: ../../ 3ra:

../../.. 4ta:

../../. 5ta:

../../..

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE

(Utiliza jabn y agua para lavarse las manos, consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIN Y ALIMENTACIN

(El < de 6 meses LME Consume verduras y/o frutas

El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria

Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDADFISICA (Practica deportes, etc.)

SEGURIDAD VIAL (Conocen y practican reglas de

seguridad vial, etc.)

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

(Vivienda ordenada con separacin de espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y

segura, adecuada eliminacin de excretas, habitaciones con buena

ventilacin, buenas condiciones de Infraestructura, adecuado espacio para

crianza de animales, adecuada eliminacin de basuras etc.)

4. CONSEJERA ANTICIPATORIA PORCICLO VITAL FAMILIAR Y DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA Y CULTURA DE PAZ

YBUEN TRATO

(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la unin entre sus miembros, la moralidad y el comportamiento tico, la disciplina y el seguimiento de reglas, la participacin en actividades sociales yde recreacin, los hijos ayudan en la

solucin de problemas del hogar, Buena comunicacin familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y sabe como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________