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FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA
A PROPÓSITO DE DOS CASOS…
Cristina López LópezLola Gallego García
MIR 3ºMFyC(CS República Argentina)
CASO CLINICO 1
• Niña de 6 años, nacida en Valencia, sin AP de interés, consulta por:
oFIEBRE de 40,3ºC con escalofríos, de 2 semanas de evolución, vespertina-nocturna, que cede parcialmente con antitérmicos
oDIARREA de 2 deposiciones líquidas, sin productos patológicos
oFalta de apetito y pérdida de pesooNo vómitos, no dolor abdominal, ni cuadro catarral,
ni alteraciones orina
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• Familia de origen Pakistaní
• Regresa hace 2 semanas de un viaje familiar a Pakistán, tras una estancia de 2 meses en zona rural. Ha tomado leche de vaca directamente ordeñada y agua corriente
• La fiebre comienza 48 h tras el regreso• No ambiente epidémico familiar• Acude al colegio• Vacunación correcta según calendario español
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Peso 23 Kg (p25), Talla 1,27 m (p90), Tª 38.8ºC• BEG. Normocoloreada y normohidratada. No tinte ictérico. No
exantemas ni petequias• Signos meníngeos –• Eupneica. Sin fatiga ni tiraje• ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,
hepatomegalia 0,5 cm no dolorosa• Otoscopia bilateral y ORL normales• No adenopatías
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EN CONSULTA SOLICITAMOS…
• TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, densidad 1000, negativa
• PRUEBA DETECCION RAPIDA S. PYOGENES: Negativa
• IC A URGENCIAS PEDIATRIA H.CLÍNICO
• ANALITICA: Glu 93, GOT 85, GPT 74, LDH 1200, PCR 27, Leucos 4800 (N 65%), anemia microcítica hipocroma
• SEROLOGÍA: VHA, VHC, VHS 1+2, CMV, Toxoplasma, Salmonella, Yersinia, Parvovirus B19
• COPROCULTIVO
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•A los 4 días acude a consulta a ver resultados:
COPROCULTIVO: Se aísla crecimiento de Salmonella Tiphy
SEROLOGIA: Ac IgM anti- ZEBRA+ Resto –
•Remito a UPED Hospital para ingreso
EN HOSPITAL…
• Se decide INGRESO en sala de Aislados PEDIATRÍA (2 semanas)
• HEMOCULTIVOS negativos• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y ecoestructura normal, vesícula dilatada sin litiasis ni signos inflamatorios
JD: FIEBRE TIFOIDEA
• EVOLUCIÓN: Buena evolución con tto atb (Cefotaxima iv) 11 días + antitérmicos + SF. Apirética al 7º día. No diarrea y buena tolerancia oral. Al alta Coprocultivo negativo.
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FIEBRE TIFOIDEA (FIEBRE ENTÉRICA)
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EPIDEMIOLOGÍA
• Endémica en muchos países en vías de desarrollo (ASIA)• Notificados casos en países desarrollados (viajes)• 22 millones casos/año• Incidencia 100-1.000/100.000 hab en países en vías de desarrollo • Menor en nuestro país gracias a la vacunación
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ETIOPATOGENIA• Salmonella Typhi (BGN)
• Asociación especial con ser humano (pseudogenes)
• Contacto directo/indirecto con enfermo o portador crónico
• Transmisión vía fecal oral (alimentos o contaminación fecal del agua)
• PdI 1-3 semanas
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CLÍNICA
SINTOMATOLOGÍA %
Fiebre elevada 95%
Lengua saburral 76%
Anorexia 70%
Vómitos 39%
Hepatomegalia 37%
Diarrea 36%
Dolor abdominal 21%
Esplenomegalia 17%
Estreñimiento 7%
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Sintomatología desaparece gradualmente en 2-4 semanas
DIAGNÓSTICO• Pilar fundamental: CLÍNICO• Microbiológico: Aislamiento de Salmonella en muestras
Hemocultivos+ en 40-60% en 2-3ª semana Coprocultivos+ en 1ª semana
• Leucocitosis y alteración pruebas de función hepática
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TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN• Reposo + dieta blanda + hidratación + antipiréticos• Tratamiento ANTIBIÓTICO:
Minimiza las complicaciones Influenciado por la tasa de resistencias (cepas de S. Typhi
multirresistentes) CEFALOSPORINAS 3ª GENERACIÓN 10 días
• Dos vacunas a partir de 2 años: Viajeros zonas endémicas1. Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral con repetición pauta
cada 5 años. Eficacia protectora 65-80%
2. Vacuna polisacárida capsular conjugada Vi: IM con dosis recuerdo cada 2 años. Eficacia protectora 90%
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CASO CLÍNICO 2
• Niña de 4 años, natural de Bangladesh, sin AP de interés, consulta por:
o FIEBRE de 39ºC, de 2 semanas de evolucióno ICTERICIA CUTÁNEAo DOLOR ABDOMINAL DIFUSOo Falta de apetitoo Orina colúrica
o No vómitos ni cuadro catarral
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• Regresa hace 2 días de su país tras una estancia de 1 mes.
• No ambiente epidémico familiar• Acude al colegio• Vacunación correcta según calendario español
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Peso 17 Kg (p50), Talla 1,15 m (p75), Tª 38ºC• BEG. Piel morena, no ictericia, normohidratada. No exantemas ni
petequias• Signos meníngeos –• Eupneica. Sin fatiga ni tiraje• ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,
hepatomegalia de 1 cm no dolorosa• Otoscopia bilateral y ORL normales. • No adenopatías
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EN CONSULTA…
• TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, d 1025, -• SEROLOGIA: VHA, VHC• Informamos que NO PUEDE acudir al COLEGIO
• A los 5 días se confirma IgM VHA+– JD: HEPATITIS A– Contactamos telefónicamente con SALUD
PÚBLICA: vacunación padres y clase infantil– Asintomática
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•Acude a la semana…refiere aparición de lesiones cutáneas pápulo-pustulosas, de inicio axilar y distribuidas en MSS,MII, tórax y abdomen. Prurito intenso nocturno.
JD: SARNA
Remito a DERMATOLOGÍA: Sarcop (Permetrina) crema al 5% para la niña y padres
HEPATITIS VIRAL A
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EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad de declaración obligatoria (EDO)• Forma más común de hepatitis en la infancia• ARN virus• No causa infección crónica ni maligniza• Transmisión vía fecal-oral• PDI 4 semanas (15-40 d) (aislamiento en heces)• Incidencia y prevalencia: nivel socioeconómico e higiénico• Difícil hallarlo en sangre. No portadores (fase de viremia muy breve)• Marcador serológico : IgM anti-VHA
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DIAGNÓSTICO
• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• ANALÍTICA: ↑ GOT y GPT, ↑ Br (5-20 mg/dl), neutropenia y linfopenia
• SEROLOGÍA: IgM anti-VHA +, IgG anti-VHA+ (inmunidad permanente)
• ECOGRAFÍA
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TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN
• No existe tratamiento etiológico• Reposo en cama + régimen dietético • Antipiréticos o antieméticos si precisa• No útil aislamiento (viremia breve)• Hospitalización: clínica imp, alt coagulación o fracaso hepático
• PREVENCIÓN: Aseo personal, lavado manos, potabilización del agua bebida, cocinar adecuadamente, soluciones desinfectantes
• VACUNA: IM 0-6/12 m. Profilaxis pre y postexposición
No incluída en calendario vacunal• INMUNOGLOBULINA: Protección 3 meses. No vacunados
y ser contacto de enfermo VHA+
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LA FIEBRE EN PEDIATRIA
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•Normal: 36 – 37ºC•Febrícula: 37 – 38ºC•Fiebre: > 38ºC•Hiperpirexia: > 40ºC
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA Y PREOCUPACIÓN EN PEDIATRÍA
PATOGENESIS
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SIGNO INESPECIFICO
LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS
ACTITUD DIAGNÓSTICA
HISTORIA CLÍNICA:
•Antecedentes familiares y personales
•Enfermedad Actual (tiempo evolución)
•Cuantificación de la fiebre
•Respuesta a antitérmicos
•Sintomatología acompañante
•Estado general del niño en período afebril
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HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
• Animales• Viajes• Alimentos• Tóxicos• Comunidad• Qx• Esplenectomía• Portador prótesis
ENFERMEDAD ACTUAL
• Breve: 48 h• Corto: 48-7 d• Intermedio: 7-21 d• Larga: > 21 d• FOD
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
•Piel (exantemas y petequias)
•Signos meníngeos
•ACP
•Palpación abdominal
•Genitales
•Adenopatías
•Cavidad bucal, faringe y otoscopia
¡¡ NO SUSPENDER EL EXAMEN AUNQUE SE ENCUENTRE UN FOCO!!
EXÁMENES LABORATORIO – PRUEBAS DE IMAGEN
•Localizar foco
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RX TÓRAX/ABDOMENo Fiebre sin focoo Lactante > 3 m con Tª >39ºC ó taquipnea
HEMOCULTIVOS Tª >39.5ºC + leucocitosis ITU en < 3 m Lactante oncológico/inmunodeprimido
COPROCULTIVO Fiebre + diarrea mucosanguinolenta
SEDIMENTO ORINA/URINOCULTIVO Tª > 39ºC Fiebre > 48 h Ausencia foco
• ANALITICA con PCR, hemograma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FIEBRE
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ALGORITMO MANEJO FIEBRESIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinámica, insuf. respiratoria, petequias
SI
INGRESO HOSPITALIZACION
(UNIDAD DE CRITICOS O
INTENSIVOS)
NO
DURACION
< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANAS
FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico,
vías digestivas, sistema linfatico…
NO
OBSERVACION TRATAMIENTO SINTOMATICO
SI
TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A
CONSULTA
NO
HEMOGRAMA, ORINA, GLUCEMIA, SGOT/SGPT, RX
TORAX
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTOSIN CRITERIOS GRAVEDAD
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis
cada 6-8 h vía oral ó 40 mg/kg/inicial + 20 mg/kg/6 h vía rectal
Si > 35 Kg ------- 500 mg/6-8 h
Ibuprofeno: 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 h vía oral
Si > 40 Kg -------- 400 mg/6-8 h
Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cada 8 h vía oral
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OTRAS MEDIDAS
• Mantener con poca ropa, ambiente fresco (20-22ºC)• Baños de agua templada• Adecuada hidratación• No usar Fs si Tª axilar < 38ºC • NO SE RECOMIENDA EL USO SECUENCIAL DE
ANTITÉRMICOS (mejor un F a dosis correcta)• Preferible VÍA ORAL
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CONDUCTA A SEGUIR
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No existe signo de alarma, ni focalización
• Manejo ambulatorio• Tratamiento sintomático
RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA
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DURACION > 1 SEMANA LACTANTE ≤3 MESES CONVULSIÓN FEBRIL ATÍPICA DIFICULTAD RESPIRATORIA PETEQUIAS O Tª ≥ 40ºC
• Derivar a Urgencias Hospital• Exámenes complementarios
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