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1/9/2015 Fiebre sin una fuente en los niños de 3 a 36 meses de edad
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Reimpresión Oficial de UpToDate www.uptodate.com © 2015 Al Dia
Autor Coburn H Allen, MD
Editores de sección Gary R Fleisher, MD Sheldon L Kaplan, MD
Adjunto Editor James F Wiley, II, MD,MPH
Fiebre sin una fuente en los niños de 3 a 36 meses de edad
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión seha completado.Actual revisión de la literatura a través de: julio 2015 | Este tema última actualización: 29 de junio 2015.
INTRODUCCIÓN - La fiebre es un síntoma común entre los niños que buscan atención médica. La mayoríade los niños se someten a la evaluación de una enfermedad febril antes de su tercer cumpleaños, y casi untercio de las consultas pediátricas ambulatorias son para la fiebre [1.3].
Cuando la historia y el examen físico no pueden identificar una fuente específica de la fiebre en un niñogravemente enfermo, no tóxico, apareciendo menos de tres años de edad, la enfermedad a menudo se llamafiebre sin una fuente (FWS). Términos alternativos son fiebre sin signos de localización (FWLS) o la fiebre sinfoco.
En este tema se revisará la etiología, evaluación y gestión de los niños por lo demás sanos de 3 a 36 mesesde edad con fiebre de menos de siete días de duración. La fiebre en los recién nacidos, lactantes menores detres meses, la fiebre en los pacientes inmunocomprometidos, y fiebre de origen desconocido (≥7 días) serevisan por separado de la siguiente manera;
FONDO
Fiebre de preocupación - En niños de 3 a 36 meses de edad, el diagnóstico de la fiebre se basa en latemperatura central, que se mide con mayor precisión por vía rectal. La historia de una temperatura elevadaregistrada en el país debe ser considerada equivalente a la tomada en un centro médico. Fiebre 39ºC (102.2ºF)o más alto es el umbral por encima del cual la evaluación de una fuente de infección oculta, incluyendo lainfección del tracto urinario (ITU), puede estar justificada [4]. (Ver "fuentes ocultas de infección 'abajo.)
La mayoría de los niños con fiebre tienen ya sea una infección viral autolimitada o una fuente reconocible de lainfección bacteriana. Sin embargo, la investigación en la década de 1970 identificó una población de bienapareciendo febriles niños pequeños que tenían bacteriemia oculta [5,6]. Estudios posteriores demostraron quealgunos de estos niños pasó a desarrollar graves infecciones bacterianas focales, como la neumonía y lameningitis [7,8]. Aunque las pruebas de laboratorio identificó un grupo de niños en un mayor riesgo debacteriemia oculta, muchos que no eran bacteriémica recibieron tratamiento presuntivo con antibióticos deamplio espectro a la espera de los resultados del cultivo de sangre definitiva.
La introducción de las vacunas para prevenir la Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la enfermedadneumocócica ha disminuido drásticamente la incidencia de bacteriemia oculta y, como consecuencia,cambiado los problemas que enfrenta el clínico que está evaluando un niño pequeño con fiebre. (Ver "Elimpacto de las vacunas 'a continuación.)
Población de interés - En este tema se centrará en la evaluación y la gestión de bienestar que aparecen,niños inmunocompetentes 3 a 36 meses de edad con ≥39ºC fiebre (102.2ºF) de menos de siete días de
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(Ver "Evaluación y gestión de la fiebre en el recién nacido y el niño joven (menores de tres meses deedad)".)
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(Ver "La fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" y "Evaluación y manejo de la fiebreen niños con neutropenia inducida por quimioterapia no".)
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(Véase "Gestión de la fiebre en la enfermedad de células falciformes".)●
(Ver "Fiebre de origen desconocido en los niños: Evaluación" y "Fiebre de origen desconocido en losniños: Etiología".)
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duración y sin foco de infección identificado por un examen físico completo examen. La evaluación del niñofebril menor de tres meses se analiza por separado. (Ver "Evaluación y gestión de la fiebre en el recién nacidoy el niño joven (menores de tres meses de edad)".)
Estado de vacunación - El enfoque para el niño que tiene fiebre sin una fuente está determinada en granmedida por el estado de inmunización.
La inmunización completa - En la discusión que sigue, un niño completamente inmunizado ha recibidola serie de refuerzo principal de tres inmunizaciones con vacunas conjugadas Streptococcus pneumoniae(PCV7 o PCV13), al menos dos dosis de Haemophilus influenzae, tipo b (Hib) y permanece en horario. Sinembargo, algunos expertos consideran que dos dosis de la vacuna PCV7 o PCV13 suficiente para evitarinvasiva por Streptococcus pneumoniae infección. Los pacientes que no han recibido la dosis de refuerzo de12 a 15 meses después de la tercera Hib y, o bien PCV7 o PCV13 también se consideran un riesgo muchomenor de la bacteriemia. (Ver "neumococo (Streptococcus pneumoniae) vacunas conjugadas en los niños",sección "programación alternativa o abreviado '.)
Vacunación incompleto - En la discusión que sigue, a un niño de forma incompleta inmunizado no harecibido la serie primaria de refuerzo de tres vacunaciones con tanto Hib y, o bien PCV7 o PCV13. En base aestos criterios, cualquier niño menor de seis meses de edad se incompletamente inmunizados.
CAUSAS DE LA FIEBRE - La fiebre puede ser causada por procesos infecciosos y no infecciosos. La granmayoría de los niños pequeños con fiebre tiene una etiología infecciosa. Etiologías no infecciosas incluyenfiebre de drogas, reacciones de inmunización, disfunción del sistema nervioso central, tumores malignos (porejemplo, leucemia), y las condiciones inflamatorias crónicas (es decir, enfermedad inflamatoria intestinal yartritis idiopática juvenil).
Aunque a veces cuidadores pueden atribuir a la dentición fiebre, fiebre> 38.5ºC es poco probable que escausada por la dentición [9]. (Ver "Anatomía y el desarrollo de los dientes", sección "Los dientes primarioserupción '.)
La fuente de la fiebre puede ser una enfermedad bacteriana o viral reconocible. En un estudio de una grancohorte de niños de 3 a 36 meses de edad que acuden a un proveedor de atención primaria con unaenfermedad febril, una enfermedad bacteriana presunta fácilmente identificable fue diagnosticado en elencuentro inicial en el 56 por ciento de los niños, casi el 90 por ciento de los cuales tenían otitis media [1].Una infección viral específica (por ejemplo, crup, bronquiolitis, la varicela, la roséola) fue identificado en un 4por ciento adicional de los niños [1]. Del mismo modo, el 6 por ciento de los 21.216 niños de 3 a 36 meses deedad con ≥39ºC fiebre visto en el servicio de urgencias de un hospital de niños de cuidado terciario urbanotenían un síndrome viral reconocible, 47 por ciento tenía fiebre sin una fuente (FWS), y el 47 por ciento teníauna infección bacteriana específica que requiere antibióticos o enfermedades crónicas (por ejemplo, estadoinmunodeprimido, la línea central) que afectaron a la evaluación de la fiebre [10].
Síndromes infecciosos bacterianas graves que se producen en niños de 3 a 36 meses de edad incluyenmeningitis, neumonía y celulitis. En una serie (antes de la introducción de Hib y vacunas antineumocócicasconjugadas) de 996 niños febriles menores de 36 meses de edad, <1 por ciento tenía meningitis, 10 por cientotenía infecciones de tejidos blandos focales, y el 30 por ciento tenía neumonía [11]. Estos diagnósticos sediscuten en detalle en otra parte. (Ver "La meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: Característicasclínicas y diagnóstico" y "La celulitis y erisipela" y "la neumonía en niños adquirida en la comunidad:Características clínicas y diagnóstico", sección "La presentación clínica '.)
FUENTES OCULTAS DE INFECCIÓN - El objetivo de la evaluación de un niño con fiebre es identificarfuentes de infección que requieren mayor evaluación y tratamiento definitivo. Estas infecciones suelen serbacteriana, aunque la mayoría de los niños que están bien apareciendo y no tienen una fuente identificable deinfección tiene una enfermedad inespecífica autolimitada viral [1,12]. El resto de esta discusión se centrará enlas infecciones bacterianas ocultas.
Neumonía - La mayoría de los niños con fiebre y neumonía tiene alguna anormalidad en el examen físico:por lo general taquipnea, auscultación anormal, bajo la oximetría de pulso, retracciones o aleteo nasal, lo quesugiere enfermedad del tracto respiratorio [13-16]. Sin embargo, un examen físico fiable en un niño pequeño
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puede ser un desafío. En un estudio observacional, neumonía radiográfica fue encontrado en el 20 a 30 porciento de los niños pequeños altamente febriles (<5 años) sin evidencia clínica de neumonía, pero con unrecuento de glóbulos blancos (WBC) ≥20,000 / mm [17]. Del mismo modo, otro estudio observacionaldemostró que el 41 por ciento de los niños entre los 3 y 36 meses de edad con un WBC> 25.000 / mm tuvieron lobar o segmentaria neumonía en la radiografía de tórax [18]. Esta asociación entre leucocitosis y laneumonía sigue siendo fuerte, incluso en la época de la vacuna antineumocócica conjugada post [19]. (Ver "enla comunidad neumonía adquirida en niños: características clínicas y diagnóstico", sección "La presentaciónclínica '.)
Infección del tracto urinario - El tracto urinario es el sitio más común de infección bacteriana entre loslactantes febriles y niños pequeños. Este hallazgo fue demostrado en dos grandes estudios prospectivos[20,21]. La prevalencia de la infección del tracto urinario (ITU) en estos informes fue influenciadasignificativamente por factores demográficos, como el sexo, la edad, la raza y el estado de la circuncisión(tabla 1). (Ver "Las infecciones del tracto urinario en niños: factores Epidemiología y riesgo", sección sobre"factores de host '.)
Bacteriemia - Bacteriemia que se produce en un paciente gravemente enfermo con una infección focal, comomeningitis, artritis séptica, o celulitis, se suele identificar con facilidad. El riesgo de sepsis en un niño que estámal apareciendo, febril, y sin una fuente obvia de infección también es evidente. Esta discusión se centrará enel niño febril joven que se ve bien y puede tener insospechadas, u oculto, bacteriemia.
Antes de la inmunización sistemática con Hib y, o bien PCV7 o PCV13, la prevalencia de bacteriemia ocultafue del 5 por ciento en el bienestar que aparecen niños febriles [5,6]. Los patógenos predominantes fueron S.pneumoniae (80 por ciento) y Hib (20 por ciento). Neisseria meningitidis representados un pequeño número decasos.
Predictores - Los factores asociados con un mayor riesgo de bacteriemia oculta en niños no vacunadosincluyeron [23-25]:
La presencia de los tres factores aumenta el riesgo de bacteriemia oculta de> 10 por ciento. Ni respuesta aantitérmicos ni apariencia clínica predijo bacteriemia [26-28].
Algunos niños con bacteriemia pasó a tener infecciones graves bacterianas (SBI), incluyendo la meningitis
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La prevalencia de la infección urinaria es mayor entre las niñas y las órdenes de análisis de orina yurocultivo en todas las mujeres mayores de 3 a 24 meses con ≥39ºC fiebre (102.2ºF) y ninguna fuente(tabla 1).
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Entre los chicos, la IU es mayor en comparación con los no circuncidados bebés varones circuncidadoscon fiebre, con la mayor incidencia en niños menores de tres meses de edad (tabla 1). La baja incidenciade infección urinaria entre los varones circuncidados apoya la práctica de no obtener de forma rutinariauna muestra de orina por sondaje para la cultura en, niños circuncidados febriles más de seis meses deedad.
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Entre los chicos altamente febriles (es decir, la temperatura o 102.2ºF ≥39ºC) que son de 3 a 24 mesessin fuente de infección, la probabilidad de infección del tracto urinario es de 10 a 25 por ciento enincircuncisos y de 2 a 4 por ciento en circuncidado [21]. La prevalencia más alta se encontró en los niñosmás pequeños. Por otra parte, la cateterización de la vejiga es un procedimiento doloroso, invasivo quemuchos padres podrían preferir evitar si la probabilidad de la enfermedad de su hijo es inferior al 5 porciento. Por lo tanto, nuestra práctica es evaluar de infección urinaria en los hombres no circuncidados ≤12 meses y los hombres circuncidados ≤ 6 meses. Algunos investigadores sugieren que la fiebre alta (esdecir, ≥39ºC o 102.2ºF) sin una fuente es justificación suficiente para los estudios de orina en la primeravisita en todos los niños altamente febriles entre la edad de 3 y 24 meses [22]. (Ver "enfoque inicial" acontinuación y "Infecciones del tracto urinario en niños: Epidemiología y factores de riesgo".)
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Edad 3 a 36 meses●Fiebre ≥39ºC●CMB ≥15,000 / microL●
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[7,29]. Cuando los niños están en riesgo de bacteriemia fueron tratados empíricamente con antibióticos hastaque se conozcan los resultados de los hemocultivos, eran menos propensos a desarrollar estascomplicaciones [23,24,30].
Impacto de las vacunas - El inicio de la vacunación sistemática de los infantes con las vacunasconjugadas de Hib y S. pneumoniae ha alterado dramáticamente la prevalencia de la enfermedad invasivadebido a estos organismos. La incidencia de bacteriemia oculta en el bienestar que aparecen niños febriles seha reducido de 5 a menos de 1 por ciento, mientras que la tasa de aislamiento de un contaminante a partir decultivos de sangre se ha mantenido constante en el 1,8 a 3,0 por ciento [15,31-38]. (Ver "neumococo(Streptococcus pneumoniae) vacunas conjugadas en los niños", sección sobre la enfermedad invasiva "y"Prevención de la infección por Haemophilus influenzae ", sección" Eficacia / efectividad ".)
Dado que la inmunización sistemática de los niños con la vacuna PCV7 o vacuna PCV13, patógenos distintosde S. pneumoniae son la causa de la mayoría de los casos de bacteremia insospechada [33,39]. E. coli yStaphylococcus aureus son organismos con frecuencia aisladas. La mayoría de los informes de bacteriemiaoculta también incluyen casos causados por N. meningitidis, Grupo A estreptococos y las especies Gram-negativas [33,39,40]. Con estos patógenos, menos evidencia disponible para guiar el uso de los parámetros delaboratorio (es decir, WBC> 15.000 / microlitros) para predecir el riesgo de bacteriemia. (Ver 'del CMB y laANC condes de abajo.)
Además, el impacto de la vacuna PCV7 o PCV13 en variables, tales como el papel de los serotipos novacunales en la enfermedad neumocócica invasiva y la duración y la durabilidad de la protección después de lavacunación, sigue evolucionando. (Ver "neumococo (Streptococcus pneumoniae) vacunas conjugadas en losniños", sección sobre la enfermedad invasiva "y" Impacto de la vacunación infantil universal neumococo(Streptococcus pneumoniae) vacunas conjugadas en los Estados Unidos ", sección sobre la enfermedadinvasiva causada por serotipos no vacunales '.)
Teniendo en cuenta la disminución de la prevalencia de bacteriemia oculta en la era posterior a la vacunaconjugada, un enfoque menos agresivo para la gestión de completamente inmunizados, bien aparecen, febriles(≥39ºC) niños de 3 a 36 meses de edad que no tienen una fuente focal de infección parece razonable[35,41,42]. (Ver "enfoque inicial" a continuación.)
Un análisis de decisiones de costo-efectividad de las estrategias de evaluación y de gestión para la fiebre sinuna fuente (FWS) en la era posterior a la vacuna conjugada considerado aspectos negativos de las pruebas dediagnóstico y tratamiento y los casos se utilizan de la meningitis y vidas salvadas como medidas de resultado[43]. Las estrategias de gestión evaluadas fueron ninguna obra en marcha, el juicio clínico, hemocultivo,cultivo de sangre más antibióticos, CMB, más hemocultivo y antibióticos, y CMB más hemocultivo selectiva yantibióticos. Se observaron las siguientes observaciones:
EVALUACIÓN - El objetivo de la evaluación de la joven buena apariencia, niño, febril sin una aparente fuentede infección es identificar una infección sutil bacteriana y / o el riesgo de una infección bacteriana oculta másgrave, ambos de los cuales requiere una mayor investigación y terapia con antibióticos.
Historia - características históricas de una enfermedad febril que sugieren una fuente oculta de la infecciónpuede ser sutil y no inmediatamente obvio para los cuidadores. Por lo tanto, una historia completa debe incluirinformación sobre el estado funcional del niño, incluyendo la ingesta oral, la presencia de irritabilidad o letargo,y los síntomas asociados. La duración de la fiebre parece ser un pobre predictor de bacteriemia insospechada[44].
Las preguntas específicas respecto a la tos, vómito o cambio en la actividad deben ser incluidos. A modo de
Si se asume una tasa de bacteriemia neumocócica de> 1,5 por ciento, más del CMB hemocultivoselectiva y antibióticos era el método más rentable.
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Con una tasa de bacteriemia neumocócica <0,5 por ciento, las estrategias que utilizaron la pruebaempírica y el tratamiento ya no eran rentables.
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A bajas tasas de bacteriemia, el juicio clínico se hizo más útil en la selección de una población de altoriesgo que podrían beneficiarse de las pruebas y el tratamiento selectivo.
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ejemplo, los niños con neumonía pueden tener tos o taquipnea señalado por un cuidador. Signos o síntomasde infección del tracto urinario (por ejemplo, disuria, frecuencia, dolor abdominal, dolor de espalda,incontinencia nueva aparición), se deben buscar específicamente. Del mismo modo, vómitos, con o sindiarrea, puede ocurrir en niños pequeños con infección del tracto urinario (ITU) y cuidadores ocasionalmente encuenta que la orina es de mal olor, aunque estos síntomas son inespecíficos. Por último, un niño pequeño conun tejido o hueso infección suave profunda puede proteger la zona afectada.
Una historia cuidadosa debe identificar cualquier condición médica subyacente sabe que aumenta el riesgo delniño de infección grave, como la enfermedad de células falciformes o reflujo de las vías urinarias. Además, lahistoria de inmunización influirá en gran medida la evaluación posterior, ya que el niño que está inmunizado demanera incompleta es un mayor riesgo de bacteriemia oculta que el que está completamente inmunizado. (Ver'estado de inmunización' arriba y 'vacunación incompleto' arriba.)
El examen físico - El niño que está siendo evaluado para una infección sutil o fiebre sin una fuente debeestar bien venida. Niños febriles que están gravemente enfermos con síntomas tales como letargo, malaperfusión, hipoventilación o hiperventilación, y cianosis se dice que aparecerá tóxico o séptico. Se consideraque tiene una infección bacteriana significativa hasta que se demuestre lo contrario. Los cultivos de sangre,orina y líquido cefalorraquídeo (LCR), cuando se sospecha de meningitis, se deben obtener, líquidos por víaintravenosa proporcionado, la terapia con antibióticos iniciaron, y la admisión al hospital arreglar. (Ver 'Malosaparecer' a continuación.)
La atención a los signos vitales anormales y un examen físico completo puede identificar una fuente deinfección. Características específicas a tener en cuenta son los siguientes:
Las pruebas de laboratorio - Pruebas en niños febriles 3 a 36 meses de edad se ha utilizado para detectarel riesgo de infección bacteriana, así como para diagnosticar infecciones específicas. La decisión de realizarpruebas de laboratorio depende de una variedad de factores incluyendo la edad, estado de inmunización, y loshallazgos obvios de infección (por ejemplo, otitis media, bronquiolitis, crup).
Recomendaciones sobre cuándo obtener pruebas específicas se proporcionan a continuación. (Ver "enfoqueinicial" a continuación.)
CMB y la ANC conteos - Varios estudios han identificado un mayor riesgo de bacteriemia neumocócicaoculta entre los niños no inmunizados con WBC ≥15,000 / microL y recuento absoluto de neutrófilos (ANC)≥10,000 / microL [33,45-47]:
La taquicardia, taquipnea, o pulsioximetría ≤95 ciento●
Las lesiones en la orofaringe que pueden identificar una enfermedad viral reconocible, comogingivoestomatitis por herpes (úlceras anterior) o el virus Coxsackie (vesículas faríngeos) (ver "laslesiones de tejidos blandos de la cavidad oral en los niños", sección sobre "Infecciones" y "Clínicamanifestaciones y diagnóstico de las infecciones por enterovirus y Parechovirus "y" gingivoestomatitisherpética en los niños pequeños ", sección sobre" Características clínicas ')
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aumento del trabajo respiratorio indicado por aleteo nasal, retracciones o el uso de los músculosaccesorios, o hallazgos pulmonares focales, como estertores o disminución de los ruidos respiratorios
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Sensibilidad abdominal●
Dolor con la palpación hueso o rango articular de movimiento pasivo●
hallazgos de la piel, como petequias, celulitis o exantema viral●
Un solo centro, estudio observacional prospectivo de 1911 niños, de 3 a 36 meses de edad, que teníanfiebre sin ≥39ºC fuente (102.2ºF) y realizar después de la introducción de Hib encontrado que una CMB≥15,000 / microL tuvo una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 77 por ciento parabacteriemia oculta [45]. La frecuencia de bacteriemia en estos pacientes fue de 1,5 por ciento (149/1911).
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Un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de 6579 niños, de 3 a 36 meses de edad, quetenían fiebre sin ≥39ºC fuente (102.2ºF) y realizar después de la introducción de Hib encontrado que una
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En conjunto, estos estudios sugieren que un WBC> 15.000 / microlitro, mientras que no es ideal en ladetección de bacteriemia oculta, es útil para determinar que los niños incompletamente inmunizados merecenla cultura y el tratamiento de la sangre en la era posterior a la vacuna conjugada. Sin embargo, estos informesy otros también han demostrado que un elevado WBC, por sí mismo, tiene tanto una sensibilidad limitada yespecificidad como un indicador de infecciones graves bacterianas (SBI), particularmente como otrospatógenos, tales como S. aureus convertirse aislamientos más prominentes en niños con bacteriemia [33,48].
Análisis de orina - Múltiples estudios y dos metaanálisis han evaluado las pruebas de detección para lainfección del tracto urinario [49,50]. En general, las pruebas de detección de orina notablemente a mejorar lacapacidad de detectar infección urinaria, pero un cultivo de orina deben ser enviadas en todos los niñospequeños en los que se obtiene de la orina por sondaje. La utilidad de la varilla de nivel, la tinción de Gram ymicroscopía se resume en la tabla y discutido en otra parte (tabla 2). (Ver "infecciones del tracto urinario enlactantes y niños mayores de un mes: Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'pruebasrápidamente disponibles ».)
La evidencia preliminar sugiere que la orina también automatizado de glóbulos blancos (WBC) y el recuento debacterias pueden tener una alta sensibilidad y especificidad para la infección del tracto urinario en los niñospequeños, dependiendo de los umbrales utilizados. Como ejemplo, en 342 niños pequeños febriles (medianade ocho meses de edad) que había probado la orina por sondaje (12 por ciento con cultivos de orina positivos),un recuento de bacterias automatizado ≥ 250 células / microlitro y un recuento de leucocitos orinaautomatizado ≥ 100 células / microlitro tenido sensibilidades de 98 y 86 por ciento, respectivamente [51].Punto de orina con tira reactiva atención también tuvo una alta sensibilidad (95 por ciento) que sugiere que esuna alternativa aceptable para el análisis de orina automática cuando la toma de decisiones rápida esnecesaria.
Culturas - El diagnóstico de un SBI se hacen a menudo con culturas, a pesar de la demora inherenteentre la evaluación inicial del paciente y la disponibilidad de los resultados de los cultivos complica lasdecisiones respecto a la terapia antibiótica empírica.
CMB ≥15,000 / microL tuvo una sensibilidad del 80 por ciento y una especificidad del 69 por ciento parabacteriemia oculta, y un ANC ≥10,000 / microL tuvo una sensibilidad del 76 por ciento, con unaespecificidad del 78 por ciento [46]. En el análisis de regresión logística multivariante, ANC fue unpredictor independiente de bacteriemia con odds ratio ajustada (OR) (IC del 95% 1.6 a 1.25) 1.15 porcada 1000 células / mm aumento de la ANC. La frecuencia de bacteriemia en esta muestra fue de 2,5por ciento.
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Un estudio observacional retrospectivo multicéntrico de 41,948 niños, de edades entre 3 y 36 meses, quetenían hemocultivos realizados después de la introducción de Hib y la PCV7, encontró que un CMB≤15,000 / microL tuvo un valor predictivo negativo del 99,5 por ciento [33]. En este estudio, la frecuenciade bacteremia (1,6 por ciento) era inferior a la contaminación cultivo de sangre (1,8 por ciento).
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Sangre - sistemas de cultivo de sangre de control permanente han disminuido la cantidad de tiempo paraun cultivo de sangre para convertir positivo. El tiempo medio de hemocultivos positivos para patógenoses de aproximadamente 15 horas, en comparación con 31 horas de contaminantes [52].
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Orina - Para el niño con pañales, orina de la cultura debe ser recogida por cateterismo, o en casosexcepcionales (por ejemplo, fimosis apretado), la aspiración suprapúbica. Bolsa especímenes no debenser enviados a la cultura, ya que se contaminan con frecuencia. La toma limpia es el método preferido derecolección de orina para la cultura en el niño que es ir al baño solos. La definición cultura de la UTI sediscute en otro lugar. (Ver "técnicas de recolección de orina en los bebés y niños con infección del tractourinario sospecha" y "Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes:Características clínicas y diagnóstico", sección en "Diagnóstico de la infección del tracto urinario".)
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CSF - Los niños que están siendo evaluados para la fiebre sin una fuente deben estar bien de aparienciay por lo tanto, no requiere la punción lumbar. Dicho esto, el LCR se debe obtener de cualquier pacientecon sospecha de meningitis. (Ver "La meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: Característicasclínicas y diagnóstico", sección "Curso '.)
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Radiografía de tórax - Una radiografía de tórax debe ser obtenida en pacientes con taquipnea, dificultadrespiratoria o la saturación de oxígeno ≤95 ciento. Además, se sugiere la radiografía de tórax en niños conWBC> 20.000 / microlitro, incluso en ausencia de estos hallazgos. (Ver 'neumonía' arriba.)
Los mediadores inflamatorios - La evidencia preliminar sugiere que las elevaciones en los niveles demediadores inflamatorios (es decir, la proteína C reactiva y la procalcitonina) pueden ser mejores marcadoresde SBI de CMB y ANC en los niños en situación de riesgo significativo para la infección bacteriana, aunque lautilidad de estas pruebas en la práctica es incierto [53].
En conjunto, la evidencia sugiere que la PCR y PCT son equivalentes con respecto a la precisión diagnóstica.Sin embargo, la PCR es mucho más accesible que el PCT y es por lo tanto más útil en la práctica clínica.
Los ensayos moleculares - ensayos moleculares basados en la reacción en cadena de la polimerasa, ladetección de genes bacterianos 16S ribosomal RNA, o la identificación de firmas de ARN anfitrionas hanmostrado potencial en el diagnóstico rápido de la sepsis neonatal. Sin embargo, estas pruebas no estándisponibles rutinariamente y requieren mayor validación antes de amplia aplicación clínica. (Ver "Evaluación ygestión de la fiebre en el recién nacido y el niño joven (menores de tres meses de edad)", en la sección 'Losensayos moleculares'.)
El uso de la reacción en cadena de la polimerasa para la detección de la enfermedad meningocócica sediscute en mayor detalle por separado. (Ver "El diagnóstico de la infección meningocócica", sección "reacciónen cadena de la polimerasa ').
PLANTEAMIENTO INICIAL - La evaluación y manejo del niño febril de 3 a 36 meses de edad y sin unafuente de infección debe equilibrar las consecuencias de no diagnosticar un SBI con la prevalencia decrecientede infección oculta y los posibles efectos adversos de la prueba excesiva y tratamiento [42 ]. Cargas de laspruebas y el tratamiento antibiótico expectante incluyen resultados falsos positivos, las reacciones adversas alos antibióticos, y, posiblemente, el efecto del uso generalizado de antibióticos en los patrones de resistencia alos antibióticos. La probabilidad de SBI varía significativamente por la apariencia clínica, edad y estado deinmunización. (Ver "fuentes ocultas de infección 'anteriores.)
Los niños bien de aspecto 3 a 36 meses de edad, con fiebre ≥39ºC (102.2ºF), que no tienen la condiciónmédica subyacente que pueda alterar la susceptibilidad a la infección, y ningún foco de infección identificadopor un examen físico completo, están en lo sucesivo, niños con fiebre sin una fuente (FWS).
Malos apareciendo - Anteriormente los niños sanos que están mal o tienen apareciendo signos vitales
proteína C-reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda liberada por el hígado después de lainflamación o daño tisular. Los estudios observacionales que han evaluado la PCR como una herramientade detección de ocultismo informe infección bacteriana de una amplia gama de sensibilidad yespecificidad que varían según los niveles de corte utilizados para identificar a los bebés y niños con SBI[54-58]. Además, las concentraciones de PCR generalmente no aumentan hasta 12 horas después de laaparición de la fiebre y puede aumentar en ambas infecciones virales y bacterianas [56].
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niveles de procalcitonina (PCT) se elevan en respuesta a las infecciones bacterianas más rápidamenteque los de la PCR. Datos preliminares limitados sugieren que los niveles de PCT pueden ser marcadoresmás sensibles y específicos para la infección bacteriana invasiva grave en lactantes y niños que enWBC, ANC, y la PCR [58-63]. Sin embargo, en la mayoría de entornos clínicos, PCT tiene disponibilidadlimitada.
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Un meta-análisis de cinco estudios (1379 niños febriles de hasta 36 meses de edad, incluyendo a losbebés menores de tres meses) encontró que la precisión diagnóstica de la proteína C-reactiva y laprocalcitonina fueron comparables para la infección grave [64]. Los valores óptimos para la identificaciónde un alto riesgo de infección grave eran ≥80 mg / L para la proteína C-reactiva y ≥2 ng / mL para laprocalcitonina (sensibilidad de 40 a 50 por ciento, especificidad 90 por ciento para cada uno).Alternativamente, los mejores valores que sugiere un bajo riesgo de infección grave fueron <20 mg / Lpara la proteína C-reactiva y <0,5 ng / ml para la procalcitonina (sensibilidad> 80 por ciento, 70 por cientoespecificidad para ambos).
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inestables deben ser evaluados por completo para la infección grave con cultivos de sangre, orina, y, ante lasospecha de meningitis, el LCR. Aquellos con taquipnea o leucocitosis (> 20.000 / microlitro) deben tener unaradiografía de tórax. Estos pacientes deben recibir tratamiento antibiótico parenteral dirigida a los posiblesagentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae, S. aureus [incluyendo resistente a la meticilina S.aureus], N. meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser admitido en el hospital .
Otras consideraciones para el tratamiento de los malos que aparecen niños febriles se analizan por separado.(Ver "El shock séptico: el reconocimiento rápido y reanimación inicial en los niños", sección "terapiaantimicrobiana inicial '.)
Bien que aparece
La inmunización incompleta - El riesgo de bacteriemia oculta en niños incompletamente inmunizadosse estima que es tan alto como el 5 por ciento (es decir, lo que era en la época de la vacuna preconjugate); elriesgo real es probablemente algo menor debido a la "inmunidad de grupo". (Ver 'estado de inmunización' arribay 'Impacto de las vacunas' de arriba.)
Estrategias para la evaluación y manejo de estos niños reflejan el aumento del riesgo de bacteriemia encomparación con los niños completamente inmunizados y se han extraído de la experiencia y las directriceselaboradas durante la época de la vacuna preconjugate [4,30,31,33,45,52,65,66] .
Sugerimos el siguiente enfoque de la evaluación de estos niños:
Los niños con un análisis de orina anormal deben ser tratados para una infección del tracto urinario, aunque encasos cuestionables en espera de resultados de cultivo de orina representa una alternativa razonable. (Ver"infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y jóvenes hijos: gestión aguda, imágenes, y elpronóstico", sección "Información general".)
Recomendamos que los niños previamente sanos con FWS que están incompletamente vacunados y quetienen un CMB ≥15,000 / microL recibir tratamiento parenteral antibiótico espera de cultivos de sangre y deorina [4,43]. La ceftriaxona (50 mg / kg, por vía intramuscular) es preferido debido a su espectro antimicrobianoy la duración prolongada de la acción. Clindamicina (10 mg / kg, por vía intravenosa, seguido de clindamicinapor vía oral ocho horas más tarde) es una alternativa para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas.Seguimiento ambulatorio debe ocurrir dentro de 24 horas. Los pacientes en quienes seguimiento ambulatorio esincierto deben ser admitidos.
Esta estrategia de tratamiento selectivo de los niños de alto riesgo con FWS y CMB ≥15,000 / microL está deacuerdo con las guías de práctica de la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Médicosde Emergencia para niños con FWS [4,67,68].
Soporte para el tratamiento de pacientes de 3 a 36 meses de edad con FWS y riesgo significativo debacteriemia con antibióticos parenterales empíricos se deriva de los meta-análisis y ensayos aleatorios a caboantes de la disponibilidad de rutina de Hib, PCV7 y vacunas conjugadas PCV13 [23,24,30 ].
CBC con diferencial.●
Cultivo de sangre debe obtenerse si el CMB es ≥15,000 / microlitro. En la práctica, la cultura de la sangrese puede dibujar con el CBC y se envía si el CMB es ≥15,000 / microlitro. Reconociendo que la CMB noes una herramienta de detección ideales, algunos médicos prefieren enviar siempre un cultivo de sangreen estos pacientes [33,40,43].
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El análisis de orina y urocultivo por sondaje vesical o en casos excepcionales (por ejemplo, la fimosisapretado), aspiración suprapúbica.
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La radiografía de tórax en niños con WBC ≥20,000 / microlitro.●
Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de cuatro de 7899 niños, de edades 3 a 36 meses,que tenía una fiebre ≥39 ° C (102.2ºF), encontró que el tratamiento de la bacteriemia oculta con IMceftriaxona reduce el riesgo de infecciones bacterianas graves por aproximadamente el 75 por ciento(número necesario a tratar [NNT] 17; odds ratio [OR] 0,25; IC del 95%: 0,07 hasta 0,89) y que los
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Posibles reacciones adversas dermatológicas se observaron con mayor frecuencia en la ceftriaxona grupo (8.7frente a 4.9 por ciento), pero las quejas gastrointestinales, como diarrea, no fueron diferentes (14,5 frente a15,0 por ciento). No anafilaxis se observó en ninguno de los grupos.
Tomados en conjunto, estos estudios indican que los niños no inmunizados con FWS evitar la progresión de labacteriemia a infecciones focales, especialmente la meningitis, cuando son tratados con antibióticosparenterales. Dada la creciente prevalencia de la penicilina resistente S. pneumoniae, intramuscularceftriaxona sigue siendo un agente parenteral preferido.
La inmunización completa - Un niño de otro modo saludable con FWS que está completamenteinmunizado tiene un riesgo de bacteriemia que es <1 por ciento. El análisis de decisiones sugiere que en estebajo riesgo, la evaluación de laboratorio y la terapia antibiótica empírica no alteran significativamente laprobabilidad de progresión a la infección bacteriana focal y no se indican [43,70]. (Ver 'estado de inmunización'arriba y 'Impacto de las vacunas' de arriba.)
Sin embargo, el riesgo de infección urinaria como una fuente oculta de la infección sigue siendo considerableen los niños totalmente inmunizados, dependiendo de la edad, sexo y estado de la circuncisión [42]. Esteriesgo guías de recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de estos pacientes [69].
antibióticos orales no fueron eficaces [69].
Un meta-análisis de estudios prospectivos y retrospectivos de niños de 3 años a 36 meses con fiebre sinuna fuente de bacteriemia y encontró que la probabilidad media de meningitis posterior fue de 8,2 porciento (todo el H. influenzae, tipo b) en los pacientes tratados con antibióticos por vía oral y 0,3 porciento en los pacientes tratados con antibióticos parenterales frente a 9,8 por ciento en los niños notratados. No se trata con niños ceftriaxona desarrollado meningitis con cultivo positivo (0,3 por ciento, IC95% 0,0-1,5 por ciento). Los autores concluyeron que la terapia con antibióticos es eficaz en laprevención de la meningitis [8].
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Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 955 niños entre las edades de 3 a 36meses con fiebre ≥39ºC (102.2ºF) demostró ninguna diferencia en gran morbilidad infecciosa entre losniños que recibieron por vía oral bacteriémicos amoxicilina (2 de 19) o placebo ( 1 de 8). La incidencia dela diarrea fue 15 por ciento en niños que recibieron amoxicilina frente a 11 por ciento en el grupo deplacebo (p = 0,10) [24]. La tasa global de bacteriemia fue del 2,8 por ciento en este estudio.
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Un ensayo no ciego, aleatorizado y controlado de 6733 niños entre las edades de 3 a 36 meses con≥39ºC fiebre (102,2 ° F) también describió una tasa global de bacteriemia del 2,8 por ciento (195 de 6733)[30]. Cinco infecciones definitivas focales (tres meningitis, una neumonía, y una sepsis) desarrollados enlos 3347 niños que recibieron amoxicilina versus ninguno en los tratados con IM ceftriaxona (OR 0,0; ICdel 95%: 0,0 a 0,5).
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Un ensayo no ciego, aleatorizado de 96 niños, de entre 6 y 24 meses de edad con una temperatura>40ºC (104ºF), encontró que el 4.3 por ciento de los pacientes no tratados (2 de 46) desarrolló meningitisneumocócica en comparación con ninguno de los 50 niños tratados con intramuscular acuosa depenicilina G en la visita inicial, seguido de la penicilina por vía oral durante 10 días. La bacteriemia fueidentificado en 10,4 por ciento de todos los niños [23].
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Para niños mayores de seis meses de edad con FWS que están completamente inmunizados, sugerimosque las niñas menores de 24 meses de edad y los niños no circuncidados menores de 12 meses recibenuna cultura de análisis de orina y la orina. La orina de la cultura debe ser recogida por cateterismo o, encasos excepcionales (por ejemplo, la fimosis apretado o adherencias labiales graves), la aspiraciónsuprapúbica. Bolsa especímenes no deben ser enviados a la cultura, ya que se contaminan confrecuencia. (Ver "técnicas de recolección de orina en los bebés y niños con infección del tracto urinariosospecha" y "infección del tracto urinario" arriba.)
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Para las niñas> 24 meses de edad, los niños no circuncidados> 12 meses de edad y los niñoscircuncidados> 6 meses de edad, todos los cuales han sido completamente inmunizados, nosotros norecomendamos evaluación de laboratorio de rutina o tratamiento presuntivo con antibióticos. Sin
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A pesar del alto riesgo de infección urinaria y de bajo riesgo de bacteriemia en niños totalmente inmunizados,la evidencia sugiere que algunas departamento de emergencias (ED) los médicos no pueden utilizar pruebasde laboratorio y terapia antibiótica adecuada en el cuidado de estos pacientes. A modo de ejemplo, entre 2006y 2008, las estimaciones relativas a las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico extrapolados de1600 visitas a urgencias por niños febriles totalmente inmunizados 6 a 36 meses de edad en los EstadosUnidos fueron los siguientes [71]:
Estas estimaciones sugieren que las pruebas de orina puede ser subutilizada mientras que la medición de lacuenta de sangre completa y el tratamiento con antibióticos puede ser sobreutilizado en estos pacientes.
SEGUIMIENTO - Seguimiento debe organizarse dentro de las 24 horas para aquellos niños incompletamenteinmunizados con fiebre sin una fuente (FWS) que han recibido antibióticos parenterales. Todos los pacientesque no son tratados con antibióticos deben ser instruidos para buscar atención médica dentro de las 48 horassi tienen fiebre persistente.
Instrucciones cuidadosas se debe dar a los cuidadores a regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, elpaciente se ve enfermo o síntomas o signos locales desarrollan (por ejemplo, tos, diarrea, celulitis).
Hemocultivos positivos - Un organismo no pueden identificarse definitivamente durante 24 a 48 horasdespués de que el cultivo de sangre se convierte en positivo, por lo que las decisiones de gestión difícil. Elaspecto clínico del niño y la tinción de Gram del organismo puede ser útil para decidir si el niño debe seringresado en el hospital. La consulta con el personal de laboratorio de microbiología y / o un consultor deenfermedades infecciosas puede ser útil en la reducción de la lista de organismos potenciales y la probabilidadde que los resultados representan un patógeno. Los pacientes con un cultivo positivo que se siente ser unpatógeno deben ser reevaluados y gestionados de acuerdo a la apariencia, la persistencia de la fiebre, y elaislamiento específico (algoritmo 2).
El objetivo principal es identificar y evitar la progresión de la infección bacteriana grave, especialmente lameningitis:
S. pneumoniae
embargo, el análisis de orina y urocultivo deben obtenerse en aquellos con signos o síntomas deinfección urinaria, que debe ser buscado en concreto (por ejemplo, disuria, frecuencia, dolor abdominal,dolor de espalda, incontinencia nueva aparición). Además, los niños con antecedentes de infecciónurinaria, anomalías urogenitales o fiebre prolongada (> 48 horas) análisis de orina orden judicial y cultivode orina. (Ver "infección del tracto urinario" arriba.)
Algunos expertos sugieren que una fiebre alta sin una fuente (> 39 ° C [102.2 ° F]) es justificaciónsuficiente para el cultivo de orina en la primera visita en los varones no circuncidados 12 a 24 meses deedad (algoritmo 1). (Ver "infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes:Características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Decisión de obtener'.)
Los niños con FWS que están completamente inmunizados contra Hib y, o bien PCV7 o PCV13, cumplircon los criterios para las pruebas de orina, y tener un análisis de orina anormal debe ser tratado por laITU. Seguimiento adecuado debe ser arreglado. (Ver "infecciones del tracto urinario en lactantes mayoresde un mes y jóvenes hijos: gestión aguda, imágenes, y el pronóstico", sección "Información general".)
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Sin pruebas se realizaron en un 59 por ciento●
hemogramas completos se obtuvieron en un 21 por ciento●
Los análisis de orina se no lleva a cabo en un estimado de 60 por ciento de las niñas con fiebre alta●
Los antibióticos se prescriben en un estimado de 20 por ciento de los pacientes en los que no se realizóla prueba
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febril - En un estudio observacional retrospectivo de disponibilidad PCV7, 548 niños con un hemocultivopositivo para S. pneumoniae tuvo resultados examinados. Los niños que estaban bien peropersistentemente febril en la revisita y no recibieron antibióticos en la visita inicial tuvieron la oportunidad
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Otros patógenos - Los datos limitados para bacteriemia causadas por organismos distintos de S.pneumoniae sugiere que el tratamiento ambulatorio con antibióticos por vía oral no previene la infecciónbacteriana grave, incluso en bien de apariencia, niños afebriles. Además, el riesgo de meningitis se presumeque es alta para los pacientes con bacteriemia N. meningitidis.
Por estas razones, se sugiere el ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico parenteral para los niños con unhemocultivo que es positiva para N. meningitidis, H. influenzae tipo b, S. aureus, bacilos gramnegativos, uotros patógenos. Una punción lumbar debe realizarse si se sospecha clínicamente meningitis. Evaluación CSFtambién se recomienda para pacientes con hemocultivo positivo para N. meningitidis y para los niñospequeños (de tres a seis meses de edad) con el Grupo B Streptococcus bacteriemia. Los niños más de tresmeses de edad con un hemocultivo positivo para E. coli o S. aureus no necesita una punción lumbar.
Posible contaminante hemocultivo - Con la disminución de la prevalencia de bacteriemia oculta, ahora esmás probable que un cultivo de sangre será positivo para un contaminante que el que un agente patógeno [31-33,52]. Ciertas características microbiológicas, como el crecimiento lento o tinción de Gram, mostrando ya seabacilos Gram-positivos o cocos grampositivos que son coagulasa negativo, sugieren un contaminante. Laconsulta con el laboratorio de microbiología y / o especialista en enfermedades infecciosas puede ser útilcuando los resultados preliminares no son claros.
Los ensayos moleculares pueden ayudar a detectar rápidamente Staphylococcus aureus, incluyendo cepasresistentes a la meticilina en hemocultivos positivos por cocos grampositivos en racimos. (Ver "La rápidadetección de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina", sección "Los cultivos de sangre '.)
El niño que está bien en el seguimiento, afebril, y tiene un aislado de hemocultivo que es un contaminanteprobablemente se puede seguir sin tratamiento antibiótico, en espera de la determinación final del organismo.
Los niños que no están bien en el seguimiento o siguen teniendo fiebre deben ser reevaluados y la suposiciónde que el hemocultivo positivo representa un contaminante deben ser reevaluados (algoritmo 2). (Ver'hemocultivos positivos' arriba.)
Urocultivo positivo - Los niños con un urocultivo positivo deben ser tratados por IU. (Ver "infecciones deltracto urinario en lactantes mayores de un mes y jóvenes hijos: gestión aguda, imágenes, y el pronóstico",sección "Información general".)
de 33 a 42 por ciento de las infecciones (bacteriemia principalmente persistente) y la oportunidad de un4,4 por ciento de la meningitis [66]. Meningitis desarrolló a pesar del tratamiento antibiótico oral inicial en2 de 49 niños (4 por ciento). Debido a este alto riesgo de infecciones graves bacterianas (SBI), pacientescon hemocultivos positivos para S. pneumoniae que son febril en revisita debe someterse a unaevaluación completa de sepsis (incluyendo punción lumbar). Ellos también deben recibir antibióticos porvía parenteral a la medida de la susceptibilidad de la cepa aislada o al patrón de susceptibilidadcomunidad de S. pneumoniae si la susceptibilidad cultura no está disponible todavía.
Estos niños pueden recibir tratamiento continuado de antibióticos en forma ambulatoria durante 7 a 10días con un seguimiento cercano si los hallazgos del LCR no muestran evidencia de la meningitis.Regímenes de antibióticos deben dar cobertura a resistentes S. pneumoniae. Las posibilidades incluyenalta dosis oral amoxicilina (30 mg / kg por dosis, tres veces al día; dosis máxima: 3 g al día), oralamoxicilina-ácido clavulánico 45 mg / kg por dosis dos veces al día (dosis máxima de amoxicilina: 3 g aldía), o clindamicina 10 mg / kg por dosis tres veces al día en pacientes alérgicos a la penicilina.
afebril - Bien apareciendo, los niños afebriles que no recibieron antibióticos en la visita inicial y quetienen un hemocultivo positivo para S. pneumoniae tienen un riesgo aproximadamente el 9 por ciento debacteriemia persistente [66]. Estos pacientes pueden ser manejados con antibióticos en formaambulatoria con un seguimiento cercano. Otra hemocultivo debe establecerse antes de iniciar la terapiacon antibióticos más. Regímenes de antibióticos deben dar cobertura a resistentes S. pneumoniae. Lasposibilidades incluyen alta dosis oral amoxicilina (30 mg / kg por dosis, tres veces al día; dosis máxima:2 a 3 g al día), oral amoxicilina-ácido clavulánico (45 mg / kg por dosis, dos veces al día; dosis máxima:3 g total diario dosis de amoxicilina), o clindamicina (10 mg / kg por dosis, tres veces al día) en pacientesalérgicos a la penicilina.
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INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes,"Conceptos básicos" y ". Más allá de lo básico" Los Fundamentos piezas de educación paciente estánescritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntasclave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para lospacientes que quieren una visión general y que prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de que elpaciente Fundamentos pedazos de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estosartículos están escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quiereninformación en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimiro correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación delpaciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "Información del paciente" y la palabra clave(s) de interés.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Cuestiones generales
Niño enfermo de aspecto
El bienestar del niño que aparece
Incompletamente vacunados
º º
º º
tema Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: La fiebre en los niños (The Basics)")●
Más allá del tema Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: La fiebre en los niños (aparte delas básicas)")
●
Las siguientes recomendaciones se aplican a los niños bien aparecen de 3 a 36 meses de edad, confiebre ≥39ºC (102.2ºF), que no tienen la condición médica subyacente que pueda alterar la susceptibilidada la infección, y sin foco de infección identificado por un examen físico completo , en adelante, los niñoscon fiebre sin una fuente (FWS). (Ver "Antecedentes" arriba.)
●
La mayoría de los niños con fiebre tienen ya sea una infección viral autolimitada o una fuente reconociblede la infección bacteriana. (Ver "fuentes ocultas de infección 'anteriores.)
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infecciones bacterianas graves que se producen en niños de 3 a 36 meses de edad incluyenmeningitis, neumonía e infecciones focales de la piel.
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fuentes sutiles de infección, como la neumonía o la osteomielitis, a veces puede ser identificadocon una cuidadosa historia y examen físico.
•
fuentes ocultas relativamente comunes de infección incluyen la neumonía y las infecciones deltracto urinario (ITU), con casos ocasionales de bacteriemia.
•
Una historia clínica detallada, incluyendo el estado de inmunización y examen físico completo, se deberealizar en todos los niños febriles para identificar focos obvias y sutiles de infección. (Ver "Historia"arriba y "El examen físico 'arriba.)
●
Los niños que son malos apareciendo o tienen signos vitales inestables requieren una evaluacióncompleta de la infección grave con cultivos de sangre, orina, y ante la sospecha de meningitis, el líquidocefalorraquídeo (LCR). Una radiografía de tórax se debe obtener en los pacientes con taquipnea odificultad respiratoria y está garantizado para aquellos con WBC ≥20,000 / microL, incluso en ausenciade signos físicos de neumonía. (Ver 'Malos apareciendo' arriba.)
●
niños previamente sanos que están mal o tienen apareciendo signos vitales inestables deben recibirtratamiento antibiótico parenteral dirigida a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S.pneumoniae, S. aureus [incluyendo resistente a la meticilina S. aureus], N. meningitidis, H . influenzaetipo b), y ser admitido en el hospital. (Ver 'Malos apareciendo' arriba.)
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Para los niños con FWS que no han sido completamente inmunizados, sugerimos las siguientes pruebas:●
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Completamente inmunizado
El seguimiento clínico
Cultura seguimiento
Los cultivos de orina
Los hemocultivos
CBC con diferencial: hemocultivo se debe enviar para aquellos con WBC ≥15,000 / microlitro.Algunos médicos pueden optar por enviar un hemocultivo para todos los pacientes. (Ver "Lainmunización incompleta 'arriba.)
•
Análisis de orina y urocultivo por sondaje vesical o, en casos excepcionales (por ejemplo, fimosisapretado o adherencias labiales graves), aspiración suprapúbica. (Ver "Los análisis de orina 'arribay' La inmunización incompleta 'arriba.)
•
Radiografía de tórax cuando CMB ≥20,000 / microlitro. (Ver "La inmunización incompleta 'arriba.)•
Se recomienda que los niños previamente sanos e incompletamente inmunizados con FWS y CMB≥15,000 / microL reciben terapia en espera de los resultados del cultivo de antibióticos parenterales(Grado 1B). Una sola dosis de intramuscular ceftriaxona (50 mg / kg) se prefiere debido a su espectroantimicrobiano y la duración de la acción. (Ver "La inmunización incompleta 'arriba.)
●
Estos pacientes deben ser vistos para el seguimiento por su médico de atención primaria dentro de las24 horas. Una alternativa es el seguimiento en el servicio de urgencias si una fuente regular de atenciónprimaria no está disponible. (Ver 'Seguimiento' arriba.)
●
Nuestro enfoque para los niños sanos mayores de 6 meses de edad con FWS que están completamenteinmunizados es realizar un cultivo de orina y la orina en las niñas <24 meses de edad y los niños nocircuncidados <12 meses. La orina de la cultura debe ser recogida por cateterismo o, en casosexcepcionales (por ejemplo, la fimosis apretado o adherencias labiales graves), la aspiraciónsuprapúbica. Bolsa especímenes no deben ser enviados a la cultura, ya que se contaminan confrecuencia. Algunos investigadores sugieren que la fiebre alta (es decir, ≥39ºC o 102.2ºF) sin una fuentees justificación suficiente para los estudios de orina en la primera visita en todos los niños altamentefebriles entre las edades de 3 y 24 meses. (Ver "infección del tracto urinario" anteriores y "técnicas derecolección de orina en los bebés y niños con infección del tracto urinario sospecha".)
●
Para las niñas> 24 meses de edad, los niños no circuncidados> 12 meses de edad y niñoscircuncidados> 6 meses de edad con FWS, todos los cuales han sido completamente inmunizados y sonpor lo demás sano, nosotros no recomendamos evaluación de rutina de laboratorio. Además, estos niñosno deben recibir tratamiento presuntivo con antibióticos (Grado 1B). Sin embargo, el análisis de orina yurocultivo deben obtenerse en aquellos con alto riesgo de infección urinaria. (Ver "Los análisis de orina'arriba y' La inmunización completa" arriba.)
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los niños completamente inmunizados con fiebre ≥39 ° C (102,2 ° F) y un análisis de orina anormal debenser tratados por una infección del tracto urinario. (Ver "La inmunización completa" arriba y "Lasinfecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y jóvenes hijos: gestión aguda, imágenesy pronóstico", la sección sobre "La terapia con antibióticos".)
●
Se recomienda que los niños con fiebre que persiste durante más de 48 horas o con un deterioro de lasituación clínica se someten a una evaluación médica de repetición.
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Los pacientes con urocultivo positivo requieren tratamiento adaptado al organismo identificado y suestado clínico. (Ver "infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y jóvenes hijos:gestión aguda, imágenes, y el pronóstico", sección "Información general".)
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Los niños de 3 a 36 meses de edad con un hemocultivo positivo para un presunto patógeno requierenreevaluación y la gestión basada en su apariencia, la persistencia de la fiebre, y el aislamiento específico
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20. Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, et al. Prevalencia de la infección del tracto urinario en los niñospequeños febriles en el servicio de urgencias. Pediatrics 1998; 102: e16.
(algoritmo 2). (Ver 'hemocultivos positivos' arriba.)
Se sugiere que el niño que está bien en el seguimiento, afebril, y tiene un aislamiento de un informepreliminar de una cultura de la sangre que es un contaminante probable, ser seguido a diario en formaambulatoria y sin tratamiento con antibióticos, en espera de la final identificación del organismo (Grado2C). (Ver 'probable contaminante hemocultivo' arriba.)
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