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Fisiopatologia della deglutizione e disfagie neurologiche
Deglutizione
Otorin
o
Neurologo
Radiologo
GastroenterologoDietologo
Fisioterapista
Logopedista
Deglutizione Funzione complessa che permette la
progressione e il trasporto del materiale alimentare dalla cavità buccale verso le vie digestive inferiori
Assume i caratteri di atto volontario o involontario
In media 590 atti deglutitori in una singola giornata, 145 durante i pasti (volontari), 395 durante lo stato di veglia nei periodi interprandiali diurni (prevalentemente involontari), 50 durante il sonno notturno (involontari)
Fasi della deglutizione Fase orale: trasformazione orale del bolo in
modo da poter preparare gli alimenti al trasferimento in faringe
Fase faringea: meccanismo complesso che permette di fare progredire gli alimenti nell’esofago sottostante evitando di ingombrare le vie respiratorie
Fase esofagea: meccanismo propulsivo che ha come fine il transito nello stomaco
Apparato della deglutizione Lingua: parte mobile e parte fissa o radice
della lingua Osso ioide Velo del palato Faringe: si estende dalla base cranica fino alla
6^ vertebra cervicale Vestibolo della laringe Esofago cervicale
Fisiologia della deglutizione
1) fase orale2) fase orofaringea3) fase faringea prossimale4) fase faringea distale5) fase faringo-esofagea6) fase esofagea
Regolazione nervosa della deglutizione
Connessioni centrali
Connessioni periferiche con nervi cranici: V°, IX°, X°
Centro della deglutizione a livello
del bulbo
Deglutizione nelle malattie neurologiche
Compromissione delle prime due fasi della deglutizione: disfagia orofaringea
La fase esofagea può essere compromessa ma raramente è causa di disturbi clinicamente evidenti
Esiste un disordine sensitivo-motorio delle fasi orale e faringea della deglutizione
Disturbi della fase orale
Soprattutto per i cibi solidi Formazione di boli inadeguati Grave rischio di aspirazione. Nella
fase orale la laringe rimane aperta: - caduta “gravitazionale” - “spremitura” all’interno della
laringe durante la fase faringea
Disturbi della fase orale La debolezza o l’incoordinazione
sensitivo-motoria linguale causa un allungamento del tempo di transito del bolo alimentare attraverso l’istmo delle fauci ed un ristagno a livello delle vallecule glosso-epiglottiche
Ripetizione degli atti deglutitori: “deglutizione doppia”
Disturbi della fase orofaringea La scomparsa o il ritardo del riflesso
faringeo costituisce il maggiore fattore di rischio per l’aspirazione
Perdita della coordinazione tra transito faringeo e tempo di permanenza in chiusura della laringe
L’aditus laringeo ridiventa beante mentre il bolo transita tra orofaringe e ipofaringe quando lo sfintere esofageo superiore non è ancora rilasciato
Rischi principali
Rischio di aspirazione soprattutto per cibi liquidi e semisolidi
Mancata coordinazione del palato molle:ingresso del bolo in rinofaringe e nelle fosse nasali
Segni e sintomi silenti di disfagia orofaringea
Compensazione volontaria: variazioni posturali del collo, come flessione laterale o iperestensione cervicale e flessione del mento durante la deglutizione
Compensazione involontaria: adattamento automatico delle prestazioni orofaringee per ridurre l’impatto funzionale del disturbo sensitivo-motorio
Inquadramento clinico-topografico della turba disfagica Deficit della fase orale/orofaringea:
incapacità ad iniziare la deglutizione Deficit della fase faringea: interferenza tra
attività di deglutizione e respirazione (episodi di “ab ingestis”)
Deficit della fase faringo-esofagea/esofagea: transito esofageo difficoltoso, riflusso gastro-esofageo, rigurgito esofago-faringo-orale
Principi generali di riabilitazione della deglutizione Valutazione delle funzioni di
deglutizione e delle cause di disfagia Informazione e coinvolgimento attivo
del paziente Adozione di accorgimenti
compensatori Riabilitazione deglutitoria
propriamente detta
Adozione di accorgimenti compensatori
Accorgimenti posturaliStimolazione delle afferenze sensoriali
Scelte alimentari Impiego di accessori
Accorgimenti posturali Capo flesso in avanti: correzione dei difetti di
innesco della fase faringea e della deglutizione con ridotta motilità linguale e aumento del tempo di transito faringeo (arretramento della parete faringea anteriore, riduzione dello spazio tra base lingua-epiglottide e parete faringea, laringe “incassata”sotto la lingua)
Capo esteso e/o inclinato all’indietro: compensa per effetto della forza di gravità una limitazione funzionale della fase propulsiva orale/linguale ed una peristalsi faringea inefficiente ATTENZIONE ALL’ AB INGESTIS
Accorgimenti posturali Capo ruotato verso il lato malato o leso
(deficit faringo-laringeo monolaterale) Capo inclinato verso il lato sano ( deficit
motorio monolaterale del cavo orale e della faringe)
Decubito dorsale: pazienti con insufficiente “toelette” deglutitoria faringea. I residui alimentari che permangono in faringe non possono più cadere in laringe e giacciono per gravità sulla parete posteriore faringea fino al successivo atto deglutitorio
Stimolazione delle afferenze sensoriali L’obiettivo è determinare una stimolazione
preliminare e più marcata delle strutture nervose sensoriali dell’istmo delle fauci e dell’orofaringe facilitando l’apparato deglutitorio per una tendenza spontanea a deglutire
Si ottiene modificando la temperatura dei cibi, la consistenza, il gusto, facendo ricorso a stimolazione meccanica o termica oppure con la tecnica di succhiamento-deglutizione
Scelte alimentari Valutazione della capacità del paziente di
assumere o no un sufficiente apporto nutrizionale per le vie naturali
Scelta delle caratteristiche quali-quantitative degli alimenti: i liquidi per i deficit di masticazione e preparazione orale del bolo, i semiliquidi e semisolidi nei casi di peristalsi poco efficace con rallentamento della fase faringea e rischio di ”ab ingestis” con i liquidi
Impiego di accessori Alcuni pazienti possono trarre vantaggio da
accessori per alimentazione quali cucchiai a manico lungo o siringhe per uso alimentare, con i quali applicare il cibo nelle sedi più favorevoli
Grazie per l’attenzione