Fisis Diagnosis

5/19/2018 Fisis Diagnosis

1/5

STATUS PASIEN

Identitas pasien

Nama :

Jennis kelamin :

Umur :

Suku :

Alamat :

Fisis Diagnosis

Anamnesis

Keluhan Utama :problema dengan menyanyakan apa keluhan

Keluhan Tambahan : ditanyakan apa ada kiranya yang perlu

memperkuat keluhan utama.

Telaah :dirinci lagi keluhan tersebut dengan

menanyakan yang berhubungan dengan keluhanseperti,sudahberapalama,kapan mulai,bagaimanasifatnya, makin baik atau makin berat,sudah adamakan obat/belum, kemana berobat,adakahfamili sakit sepeti penyakit ini pada keluarga.

Pemeriksaan Fisis Diagnostik Status presen :pasien (jenis kelamin),kesadaran(compos mentis,apatis

somnolent, koma, atau gelisah) umur,BB,PB,lingkarkepala,suhu tubuh,pols dannadi,pernafasan,sianosis, dispnu, ikterus, warna kulit.


2/5

Status lokalisata:

Kepala: Inspeksi :

Bentuknya: bulat, gepeng, lonjong, besar, kecil

Rambutnya: warna (hitam, pirang, putih),pertumbuhan : tebal, jarang

mudah dicabut : ya / tidak

Mata: lokasinya simetris/tidak,rhima palphebre simetris/tidak,sekret ada/tidak, mata cekung ada/tidak, selaput lendirkelopak mata: hipermis ada/tidak ,pucat ada/tidakikterus ada/tidak.

Pupil :pingir rata ada/tidak,diameter...?? mm,

isokor/unisokor refleks cahaya positif ada/tidak,refleks consensusal positif ada/tidak

Telinga : simetris ada/tidak, bentuknya normal ada/tidak,

kelainan ada /tidak , liang telinga normal ada/tidak,

serumen prop ada/tidak, cairan ada/tidak,sakit

ditekan ada/tidak .

Hidung :bentuk simetris ada/tidak, lobang hidung normalada/tidak, sekret ada/tidak,concha normal ada/tidak,

septum deviasi ada/tidak, pernafasan cuping hidungada/tidak.

Mulut : bentuk normal ada/tidak, geligi normal ada/tidak,besar tonsil-T../T...., kiri/kanan, hiperemik ada/tidak,pseudo membran ada/tidak, nanahada/tidak.

Lidah: bentuk normal ada/tidak,sianosis ada/tidak,

beslag ada/tidak, gerakan lidah normal

ada/tidak,pinggir lidahmerah ada/tidak,

tremor ada/tidak.

Selaput lendir mulut: pucatada/tidak,hiperemis

ada/tidak, sianosis ada/tidak.

Geligi: normal ada/tidak, caries ada/tidak

Bibir : simetris ada/tidak, basah ada/tidak,kering

ada/tidak, sianosis ada/tidak,pecah-pecah

ada/tidak, luka ada/tidak.

Palpasi: benjolanada/tidak, ubun-ubun besar/kecil


3/5

terbuka ada/tidak,(...? cm), sutura regang ada/tidak,nyeritekan ada/tidak, tekanan bola mata normal/meninggi.

Pertkusi : cracket pot sign ada/tidak

Auskultasi:bruit ada/tidak

Leher: Inspeksi: Bentuk normal ada/tidak,simetris ya/tidak, benjolan

ada/tidak, tekanan v.jugularis normal/meninggi

Palpasi : benjolan ada/tidak(kel.getah bening leher,thiroid,tumor)besarnya(...?cm), konsistensi (keras,lembek,elastis),dapat digerakkan ya/tidak, kumpulan ada/tidak, satu-satu ada/tidak, dapat digerakkanada/tidak),sakit ditekan

ada/tidak,denyutvena jugularis normal/meningg, kudukkaku ada/tidak, reaksi meningeal ada/tidak

Torak: Inspeksi : bentuk normal ada/tidak ( barrel chest/gepeng),

simetris ya/tidak,retraksi (supra klavicular,interkostall, sub costal, xifoid), ada/tidak,pernafasandada tertinggal ada/tidak, pembuluh darah melebarada/tidak, pernafasan cepat dan dalam ada/tidak,pernafasan cepat dan dangkal ada/tidak.

Palpasi : letak iktus jantung inter costal...?,kuat angkat ya/tidak,stem premitus ada/tidak, nyeri tekan ada/tidak,thrillada/tidak.

Perkusi : Paru : beda ada/tidak, sonor ada/tidak,Jantung: batas jantung ( kiri dan kanan)normal/tidakBatas paru hati normal /tidak

Auskultasi: Paru : tipe pernafasan(vesikuler,bronkial,asmatis)ada/tidak,suara tambahan pernafasanronhi

basah (gelembung halus,sedang atau kasar)ada/tidak,ronhi kering (sibilantes,mencicitatau amforis)ada/tidak,

Stridor : inspiratoar/ekspiratoarada/tidak,

Mengi(wheeze)ada/tidak,Gruning (merintih)ada/tidak,

Jantung: bunyi jantung M1>M2,A1>A2, P2>P1

ada/tidak,

Suara tambahan jantung,(desah sistolis,

desah diastolis, desah sistolis-diastolis)

ada/tidak

Lokasi desah ...??

Penjalaran desah...??

Abdome:


4/5

Inspeksi: simetris ya/tidak,besarnya nomal/tidak, venektasiaada/tidak,stria ada/tidak, benjolan ada/tidak.

Palpasi: soepel ya/tidak, benjolan ada/tidak,defensmuskulerada/tidak, Mc Burney sign,Bumberg sign danRovsing signada/tidak,

Hati(hepar): teraba/tidak, (..? ukurannya diukur dengan

jariatau cm dibawah arcus kosta),permukaan

licin/kasarada/tidak,pinggirhati

tajam/tumpulada/tidak, konsistensinya

elastis/keras ada/tidak.

Limpa(lien) : teraba/tidak, besarnya S1 - S8, konsistensi

keras/elastis ada/tidak.

Ginjal : secara ballotement teraba ya/tidak.

Vesika urinaria : teraba ya/tidak, vol blas ya/tidak

Perkusi: Shifting dulness ada/tidak, gelombang undulans ada/tidak

Auskultasi: gerakan usus (peristaltik) normal ada/tidak, peristaltikmeninggi ada/tidak, peristaltik sunyi sepertikuburanada/tidak

Anggota gerak:

Inspeksi : simetris kiri/kanan ya/tidak, kelainan ada/tidak, varisesada/tidak, lokasinya dimana...??

Palpasi : sakit ditekan ada/tidak,krepitasi ada/tidak,pitting udem

ada/tidak, lokasi dimana...??

Perkusi : pakai hammer refleks,refleks Biseps/Triseps ( normal,menurun atau meninggi)ada/tidak,kiri-kanan samaada/tidak,refleks KPR/APR (normal, menurun ataumeninggi)ada/tidak,kiri-kanan samaada/tidak,)

refleks patologis Babinski,Chedok,Oppenhaim dll, ada /

tidak, kiri- kanan sama ada/tidak.

Resume

Tuliskan yang positif saja dari setiap bagian pemeriksaan,sehinga terlihatjelas gejala dan tanda(symptom and signs).Dari hasil ini dapat dibuatdiagnosis banding.

Diagnosis Banding


5/5

Dituliskan sebanyak mungkin,urutan pertama adalah, diagnosis banding

mana yang paling mungkin dan urutan terakhir diagnosis banding yang

paling kurang mungkin.

Diagnosis SementaraAdalah diagnosis banding yangpaling mungkin atau urutan nomor1 padadiagnosis banding.

TerapiSudah boleh memberi terapi sesuai dengan diagnosis sementara.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang direncanakan/dilakukan yang sesuai untuk dapatmembeda-bedakan masing-masing setiap diagnosis banding nomor 2 danseterusyaterhadap diagnosis sementara.

Secara rutin pemeriksaan sederhana yang tersedia yaitu:o Darah: pemeriksaan rutin mengenai Hb,Hct,leukosit,hitung jenis

leukosit,trombosit,laju endap darah, golongan daraho Urine: pemeriksaan urine lengkap dan sedimeno Radiologi: melihat gambaran paru dan jantung,dapat membedakan

penyakit paru, melihat pembesaran jantung.

PrognosisPerjalanan penyakit atau akhir penyakitnya( baik, jelek)

Folow up

Subjektif (S) : apa-apa keluhan pasien atau orang tua/pembantu

Objektif (O) :apa-apa yang ditemukan pada pemeriksaan

Analisa (A) : apa-apa yang terjadi pada pasienPlanning (P) : apa-apa yang akan dikerjakan/dilaksanakan

Documents

Fisis Diagnosis