Fisura Labial Unilateral Fisura Palatina - Smile Train · PALADAR SUBMUCOSO Los principios son los mismos para la fisura palati-na en general, sin embargo es necesario considerar

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Fisura Labial Unilateral

Fisura Palatina

CORRECCIÓN PRIMARIA SIN INCISIONESRELAJANTES

Fig. 4.1 Diseño.

Fig. 4.2 Infiltración de anestésico con epinefrina Fig. 4.3 Disección de mucosa oral

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Diseño. El borde donde se realizará las incisioneses la división entre la mucosa oral y el vómer enel lado normal y el borde de la mucosa oral en ellado fisurado (Fig. 4.1).

• Infiltración de anestésico local con epinefrina entoda el área a trabajar siguiendo el orden en quese irá realizando la disección (Fig. 4.2) .

• Los objetivos de la infiltración además de la va-soconstricción son:

Disminuir el consumo de anestesia general

Facilita la disección y la identificación de las es-tructuras.

• Incisión en el borde de la fisura desde el alvéolohasta la úvula (Fig. 4.3).

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Fig. 4.4 Elevación de mucosa oral.

Fig. 4.5 Identificación del pedículo vascular.

Fig. 4.6 Disección de la mucosa nasal .

• Elevación de la mucosa oral desde el paladar durohasta la unión del paladar blando cerca a la in-serción de los músculos (Fig. 4.4).

• Identificación y liberación del pedículo vascularde su orificio de salida (Fig. 4.5).

• En algunas ocasiones es necesario realizar peque-ñas osteotomías en al orificio a fin de llevar másfácilmente los colgajos hacia la línea media, de-pendiendo de las necesidades en uno o amboslados.

• Disección de la mucosa nasal desde el alvéolohasta la unión del paladar duro y blando (Fig. 4.6).

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Fig. 4.7 Disección muscular desde su inserción anómala

Fig. 4.8 Espacio que deja la desinserción muscular anómala .

Fig. 4.9 Músculo preparado para la sutura

• Disección y liberación de los músculos desde suinserción anómala al final del hueso palatino,continuando por el borde inferior del mismo,hasta el borde lateral cerca al final del arco al-veolar (Fig. 4.7).

• EL músculo pasará de una posición oblicua a unaposición horizontal. Luego de la liberación que-da un espacio al final del hueso que tiene formatriangular, donde se unirán las mucosas nasal yoral impidiendo que el músculo retorne a su po-sición original. Aquí es donde se produce el alar-gamiento del paladar , cumpliendo el mismo prin-cipio del ”Push back” (Fig. 4.8)

• Incisión y disección en el lado contralateral enforma similar.

• En cuanto esté terminada la disección de todaslas estructuras ( mucosa nasal, músculos, muco-sa oral y úvula), se comprueba que los tejidosafronten con facilidad, y que no exista tensión.

• Se procede al cierre de la mucosa nasal empezan-do por la úvula (Fig. 4.10). Es muy importanterealizar una sutura cuidadosa sin dañar los bor-des y evitar desgarros, ya que un buen cierre enesta parte impedirá en gran medida la posibili-dad de fístulas o dehiscencias, aún cuando pu-dieran haber dificultades en el cierre de la muco-sa oral.

• Sutura de la estructura muscular en forma trans-versal con dos o tres puntos (Fig. 4.12 y 4.13).

Fig. 4.10 Sutura de mucosa nasal.

Fig. 4.11 Sutura muscular en forma transversal.

Fig. 4.13 Sutura muscular finalizada.Fig. 4.12 Puntos en el músculo.

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• La sutura de mucosa oral tanto el paladar blan-do y duro se realizan con puntos en “U” que lle-van el nudo interno empezando desde la úvulahasta el alveolo (Figs. 4.14 y 4.15) Los bordesde la mucosa deben ser suturados cuidadosamenteevitando manipular demasiado con las pinzas.

• Cuando el afrontamiento deja una pequeña aber-tura sobre todo en el punto crítico de unión en-tre el paladar blando y duro, es posible dejarabierta la mucosa oral, pero para ello es indis-pensable que la mucosa nasal y la capa muscu-lar estén correctamente afrontados y sin ten-sión.

• Sin embargo en algunos casos la aproximaciónde los bordes de la mucosa oral presenta dema-siada tensión, debe considerarse la opción derealizar una incisión relajante en un solo lado(excepcionalmente en ambos) las mismas quedeben tener la longitud suficiente para dismi-nuir o eliminar la tensión.

Fig. 4.14 Comprobando la tensión de la mucosa oral

Fig. 4.16 Resultado final

Fig. 4.17 .Sutura de mucosa oral terminada.

Fig. 4.15 Sutura de mucosa oral.

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Fig. 4.18 a). Diseño e incisiones.

Fig. 4.18 b) . Sutura de planos posterior y anterior.

Fig. 4.19 Inicio de sutura en plano anterior. Fig. 4.20 Resultado final.

TRATAMIENTO DE LA UVULA

• Escoger la úvula de mayor volumen y que se en-cuentre más baja para conservarla íntegra (Fig.4.18 a).

• En la úvula a conservar, la incisión sera trans-versal y llegará hasta la base de la misma, estopermitirá su rotación hacia abajo y atrás.

• En la úvula contralateral la incisión por el bordey en toda su extensión la divide por la mitad,quedando así una porción anterior oral y otra pos-terior nasal (Fig. 4.18 a).

• Se suturan los dos segmentos de mucosa nasal(plano posterior) de ambos lados (Fig. 4.18 b).

• La mucosa oral en la úvula dividida se sacrificaparcialmente y su borde cruento se sutura con laporción seccionada transversalmente de la úvu-la conservada (Fig. 4.18 b). Esta maniobra la cen-traliza y le proporciona un aspecto natural esté-ticamente aceptable (Fig. 4.19).

• Una úvula de forma normal y central representapara los familiares y el paciente un buen resul-tado, por lo que consideramos esta parte comoel acabado estético de la cirugía del paladar (Fig.4.20).

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Fig. 4.21 Preoperatorio .

Fig. 4.22 Postoperatorio inmediato.

Fig. 4.23 Preoperatorio. Fig. 4.24 Postoperatorio.

FISURA DE PALADAR BLANDO

• Incisión en bordes de la fisura desde úvula hastael paladar duro por encima de la fisura.

• La disección y elevación de mucosa oral, muco-sa nasal y la estructura muscular es similar comoen el caso anterior.

• La sutura de toda las estructuras arriba señala-das es similar en todos los casos.

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URANORRAFIA CON COLGAJO DE VÓMER(VÓMER FLAP)

En algunos casos donde la fisura es muy amplia seconsidera el cierre del paladar duro en la primeraetapa, dejando para una segunda oportunidad el cie-rre del paladar blando. Siguiendo con los mismosprincipios se procede de la siguiente manera:

• Incisión en el borde de mucosa oral con el vómer(Fig. 4.25 a).

• Disección y elevación de la mucosa del vómer des-de el alvéolo hasta la parte posterior.

• Incisión relajante en la parte posterior y base dela mucosa del vómer.

• Incisión en el borde la fisura contralateral.

• Disección y elevación de la mucosa oral del ladofisurado.

• Sutura con puntos que ingresan por la mucosa oralelevada llevando la mucosa del vómer por debajode la misma a manera de “sandwich”. Se colocanal menos tres puntos (Fig. 25 b).

• En la fisura alveolar, considerar la colocación deun colgajo de mucosa labial.

• El área cruenta epitelizará por segunda intención.

• Cuando el paladar es aplanado u horizontal sobretodo en la parte anterior, evaluar el vómer, a finde considerar el colgajo vomeriano.

• Cuando el paladar es ojival o cóncavo, considerarel cierre completo del paladar.

Fig. 4.25 a) Diseño de colgajo vomeriano. b) Resultado

Fig. 4.26 Preoperatorio.

Fig. 4.27 Postoperatorio inmediato.

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TRATAMIENTO DE LA FISURA PALATINA BILATERAL

• Cuando el vómer está protruido hacia la cavidadoral considerar el colgajo vomeriano bilateral.

• Se siguen los mismos principios que en la fisuraunilatera, sin embargo en este caso se aprove-cha el vómer para dividirlo en colgajos que iránlateralmente.

• Cuando el vómer es profundo y su eventual di-sección no alcanza para cerrar, se disecan lasmucosas nasales de ambos lados y se suturan porseparado con la mucosa del vómer.

• De ser posible se pueden aproximar las mucosasorales o considerar una incisión relajante en unode los lados, excepcionalmente en ambos.

• Por lo general a nivel alveolar la fisura es ampliay es necesario aplicar un colgajo de mucosa la-bial para garantizar un mejor resultado.

• La disección y cierre del paladar blando se reali-za con las mismas características que en el uni-lateral.

Fig. 4.28 Preoperatorio fisura palatina bilateral

Fig. 4.29 Postoperatorio inmediato. Incisión relajante derecha Fig. 4.30 Postoperatorio un año después.

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Fig. 4.31 Preoperatorio. Fig. 4.32 Postoperatorio inmediato.

Fig. 4.33 Preoperatorio. Fig. 4.34 Postoperatorio dos años después.

Fig. 4.35 Preoperatorio. Fig. 4.36 Postoperatorio un año después.

CASOS CLÍNICOS

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FISURA PALATINA CON LA TÉCNICADOBLE ZETAPLASTIA DE FÜRLOW

• Diseño (Fig. 4.37 y 4.38).

Disección en el lado izquierdo• Incisión desde el final del arco alveolar hasta la

unión del paladar duro y blando, continuando porel borde de la fisura hasta la úvula .

• Disección y elevación del colgajo triangular queincluye el músculo desinsertado del borde del hue-so, dejando la mucosa nasal íntegra (Fig. 4.39).

• Incisión en la mucosa nasal desde la úvula hastala raíz del arco alveolar, quedando un colgajotriangular con base en el borde del hueso (Fig.4.39).

Disección en el lado derecho• Incisión en la mucosa oral desde el borde de la

fisura hasta la úvula y desde aquí hasta raíz delarco alveolar, construyendo un colgajo triangu-lar solo de mucosa oral.

• Incisión en el colgajo nasal desde la unión delpaladar duro con el blando siguiendo el borde delhueso hasta la raíz del arco alveolar, construyen-do un colgajo triangular que incluye el músculoen todo su espesor (Fig. 4.39).

• La disección en el paladar duro es similar que enla técnica anterior, con elevación de la mucosaoral y nasal, respectivamente.

Fig. 4.37 Diseño.

Fig. 4.38 Diseño.

Fig. 4.39 Los colgajos oral y nasal levantados. Fig. 4.40 El colgajo oral izquierdo lleva músculo

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Sutura de colgajos en el plano nasal

• El vértice del colgajo del lado derecho que llevamúsculo se fija en el ángulo de la raíz del arcoalveolar izquierdo.

• El vértice del colgajo izquierdo de mucosa nasalse sutura en la raíz del arco alveolar derecho.

• Se constituye así una sutura en “Z” (Fig. 4.41).

• Sutura de los bordes de mucosa nasal.

Sutura de colgajos en el plano oral

• Sutura del vértice del colgajo del lado izquierdoque lleva músculo hacia la raíz del arco alveolarderecho (Fig. 4.42).

• Sutura del colgajo de mucosa oral del lado dere-cho hacia la raíz del arco alveolar izquierdo, que-dando una “Z” opuesta a la del plano nasal (Fig.4.43).

• Sutura de todos los bordes de mucosa oral desdeel alvéolo hasta la úvula.

ALGUNAS CONSIDERACIONES

• Debe haber un planeamiento minucioso previo.

• La disección deber ser cuidadosa, es muy san-grante

• Seleccionar bien el caso

• Cuando ocurren complicaciones pueden ser ca-tastróficas y no hay muchos recursos para resol-verlos.

• Requiere de una mayor experiencia quirúrgica.

• Los resultados que se obtienen son buenos, alar-gan el paladar y producen una buena fonación.

Fig. 4.41 Sutura de los colgajos nasales.

Fig. 4.42 El colgajo oral derecho lleva solo mucosa.

Fig. 4.43 Sutura de los colgajos orales. Fig. 4.44 Postoperatorio un año después.

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Fig. 4.45 Paladar submucoso. Uvula bífida y mala fonación.

Fig. 4.46 Las mucosas oral y nasal están íntegras. Fig. 4.47 Resultado final.

TRATAMIENTO DE LA FISURA DEPALADAR SUBMUCOSO

Los principios son los mismos para la fisura palati-na en general, sin embargo es necesario considerarlo siguiente:

• Las mucosas nasal y oral están íntegras, siendola estructura muscular la que se encuentra en po-sición anormal y la úvula bífida (Fig. 4.45 y 4.46).

• Comprobar hasta dónde es el compromiso óseoen la línea media, mediante exploración con unaaguja 26 ó 30.

• Incisión en la línea media desde la úvula hasta elpaladar duro por encima de la fisura ósea.

• Disección de la mucosa oral, dejando íntegra lamucosa nasal.

• Disección de los músculos y desinserción de suposición anómala.

• Sutura muscular en forma transversal.

• La sutura de la mucosa oral y la úvula se realiza dela misma forma que en los casos anteriores (Fig.4.47).

Suturas

En la mayoría de casos se utiliza suturas reab-sorbibles tipo Vycril, Dexon, Byosin, PDS, 5/0, conaguja redonda para mucosa nasal y cortante paraoral. En niños mayores y adultos utilizar 4/0.

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BENEFICIOS DE LA CIRUGIASIN INCISIONES RELAJANTES

1. Menor morbilidad

2. Mínimo trauma quirúrgico

3. Sangrado escaso

4. Conservación del crecimiento y desarrollo nor-mal máxilofacial.

5. Orientación del alveolo en sentido divergente(Fig. 4.51)

6. Produce una buena fonación al conservar la in-tegridad de la estructura muscular (Fig. 4.48 y4.49).

7. Cicatrización central que reproduce el rafe me-dio lo que otorga un buen aspecto estético (Fig.4.50).

8. La producción de fístulas es menor y cuando seproducen son pequeñas y fáciles de corregir (Fig.4.52).

Fig. 4.48 Paladar en reposo.

Fig. 4.49 Buena movilidad.

Fig. 4.50 Cicatriz medial. Fig. 4.51 Orientación alveolar divergente..

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INCONVENIENTES DE LAS INCISIONES RELAJANTES

1. Mayor morbilidad

2. Incremento de la probabilidad de sangrado.

3. Número mayor de cicatrices y mas tendencia a laretracción

4. Orientación convergente del arco alveolar y co-lapso maxilar (Fig. 4.53 y 4.54).

5. Las fístulas si se producen son de mayor tamañoy mas difíciles de corregir.

Fig. 4.52 Fístula central pequeña.

Fig. 4.53 . Orientación alveolar convergente Fig. 4.54 Colapso del arco alveolar

Fig. 4.55 Retrusión maxilar. Fig. 4.56 Malaoclusión por retrusión maxilar.

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En algunas fisuras completas, es posible corregir si-multáneamente el labio y paladar, planteando uncierre completo del paladar y una adherencia labial.Para ello es necesario que los pacientes tengan masde un año de edad, estén próximos a iniciar el ha-bla, o en casos de niños mayores.

La adherencia labial contribuirá al bienestar psico-social del paciente y familiares, así como lograr elalineamiento del arco alveolar por la fuerza que ejer-ce el músculo orbicular (Fig. 4.58).

La corrección definitiva del labio se puede realizara partir del año de producida ésta intervención (Fig.4.62 y 4.63).

Fig. 4.57 Preoperatorio. Fig. 4.58 Postoperatorio inmediato adherencia labial

Fig. 4.59 Preoperatorio fisura palatina. Fig. 4.60 Postoperatorio inmediato

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Se ha observado que la corrección definitiva del labiose realiza con mayor facilidad por la proximidad delos tejidos.

Fig. 4.61 Postoperatorio un año después. Fig. 4.62 Postoperatorio adherencia labial un año después.

Fig. 4.63 Corrección definitiva. Queilorrinoplastia.

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