Fit für den Facharzt – Kinderradiologie Abdominal-Radiologie im Kindesalter Invagination & Desinvagination Martin Stenzel

martin.stenzel@uniklinik-freiburg.de

Abdominalpathologie beim Kind*

• NEC (nekrotisierende Enterocolitis)

• Mekoniumileus

• Hypertrophe Pylorusstenose

• Invagination

• Magen-, Darmduplikatur

• Appendizitis

• Hoden- und Ovarialtorsion

• Bridenileus *ohne Neubildungen

Definition – akutes Abdomen

Beim akuten Abdomen handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes, zunehmend bedrohliches Krankheitsbild mit den Kardinalsymptomen*:

– abdomineller Schmerz (umschrieben und diffus)

– Erbrechen und Meteorismus

– akute Kreislaufstörung

*L. Geisler: Innere Medizin, Kohlhammer Verlag

Invagination

• Ineinanderstülpung von Darmanteilen mit

der möglichen Folge eines kompletten

Darmverschlusses, der unbehandelt

üblicherweise zum Tod führt

• eine temporäre Invagination von

insbesondere ausschließlich

Dünndarmanteilen hat keinen

Krankheitswert

Invagination

• = NOTFALL

• 90% der pädiatrischen Fälle sind ileokolisch und idiopathisch

• Hyperplasie des Lymphgewebes? Assoziation mit Lymphadenitis, Lymphknoten als „lead point“

• „lead point“

– Meckel-Divertikel

– Polypen

– Lymphom

• Komplikation bei Purpura Schönlein-Henoch, CF

• m:w circa 2:1

• Typisches Alter: 3 Monate bis 1 Jahr

Invagination

Weiß S, et al. Incidence of intussusception in early infancy: a capture-recapture estimate for Germany. Klin Pädiatr. 2011; 223(7)

Invagination - Klinik

Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451

Röntgenaufnahme(n) - weder spezifisch

- noch obligat

Invagination -> Blickdiagnose

„target sign“ „Schießscheibe“

„Doughnut“ „Pseudokidney“

Sonographische Dokumentation

• Doppelkokarde?

• Lokalisation – ileokolisch? ileoileal? (Piktogramm!)

• Länge (Lokalisation Invaginatkopf)

• Inhalt des Intussuszeptum

• Perfusion

• Freie Flüssigkeit? Echogenität, Menge, Lokalisation

• Freies Gas?

• Darmperistaltik

Invagination

Invagination

5 Jahre, männlich auswärtig 1x erfolgreich desinvaginiert; Reinvagination; 2. Mal

nicht erfolgreich; Zuverlegung zur weiteren Therapie

Invagination - Management

Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451

In our study, 86.2% of the children received at least 1 attempt of nonsurgical

reduction with exact information about the mode of reduction obtained in 98.2% of

these children (n = 995). The most common mode of reduction was hydrostatic

reduction (n = 546, 54.9%), followed by radiographically guided barium enema (n

= 268, 26.9%), and pneumatic reduction under x-ray control (n = 109, 11.0%).

Success rates were 89% for pneumatic reduction, 72.8% for reduction with

barium enema, and 80.4% for hydrostatic reduction using 0.9% sodium chloride,

whereas successful conservative management was defined as no surgery within

the hospital stay.

Invagination - Management

Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451

“Most important, we found that pneumatic reduction was significantly more effective than

all of the other commonly used methods. The mean observed success rate was almost

90%, which is slightly higher than the most recently reported single-centre experiences by

Lui (26) or Rubi et al (27). One possible explanation for this finding may be that air is

more slowly reabsorbed by the intestinal mucosa and does not stimulate intestinal motility

as compared with normal saline or water, thus acting like a splint immobilising the colon

and terminal ileum. Based on the present observation, we calculated that a general

introduction of pneumatic reduction as a first-line treatment has the potential of

preventing 104 (CI 46–161) surgeries each year in Germany, namely in a population of

very young patients often highly susceptible for short- and long-term complications. As a

second factor the time interval between onset of symptoms and first attempt of reduction

proved to be critical for the success of conservative management, whereas the grade of

specialisation had no impact provided it is a paediatric hospital, as shown by Jen et al

(28). As a consequence, patients suspected to have IS should be admitted to the next

available paediatric department which is accessible in all German regions within 1 hour

and transfer of patients should be avoided.”

Invagination - Management

Jenke AC, et al. Intussusception: incidence and treatment – insights from the nationwide German surveillance. JPGN 2011; 52: 446-451

Vorbereitung - Desinvagination

• Team! Setting! Kinderchirurg informieren!

• Aufklärung!

• i. v. Zugang -> Analgosedierung, Hydrierung

• Magensonde

• Darmrohr (mindestens 16 Ch), Vaseline

• angewärmte physiolog. Kochsalzlösung

(mindestens 1 Liter)

• Sonogerät mit registriertem Patienten

Desinvagination - hydrostatisch

• Team! Setting! Kinderchirurg informieren!

• Aufklärung!

• i. v. Zugang -> Analgosedierung, Hydrierung

• nasogastrale Sonde

• Darmrohr (mindestens 16 Ch), Vaseline

• angewärmte physiolog. Kochsalzlösung (mindestens 1

Liter)

• Sonogerät mit registriertem Patienten

• Einlauf ohne „pressure device“

Desinvagination

• kein bariumhaltiges Kontrastmittel

• Druck abhängig von Flüssigkeit (Wasser vs.

iodhaltiges KM)

• „Rules of threes“ -> 3 Versuche über je 3 Minuten

mit Höhe des Irrigators „3 feet“ (91 cm) oberhalb

des Untersuchungstisches

Desinvagination

Desinvagination

• Zeichen der erfolgreichen – kompletten –

Desinvagination:

• Gute Darstellbarkeit der Bauhin‘schen

Klappe

• Fehlende Zeichen der Invagination

• Reflux der Flüssigkeit in das terminale und

präterminale Ileum

• Zunehmende Flüssigkeitsfüllung des Ileum

Desinvagination

Desinvagination - erfolgreich? -

Ja! Nein!

Klinische Kontrollen

sonographische Kontrolle

am Folgetag

Laparoskopische/

-tomische

Exploration

Desinvag./Resektion Invagination?

Ja! -> hydrostat. Desinvag. Nein! -> Entlassung

nach 1 - 3 Tagen

Hydrostatische Behandlung der ileokolischen Invagination unter besonderer Berücksichtigung der Analgosedierung

Einleitung:

Die ileokolische Invagination stellt beim Säugling und Kleinkind einen der häufigsten abdominellen Notfälle dar. Die Verdachtsdiagnose ist sonographisch zu bestätigen. Nach der Diagnosestellung ist eine umgehende Behandlung vorzunehmen. In Abhängigkeit vom klinischen Bild (Kontraindikation: akutes Abdomen) kann die hydrostatische oder pneumatische Desinvagination durchgeführt werden.

Zielstellung:

Als primäres Ziel der Studie galt die Ermittlung der Erfolgsrate der nicht-operativen Behandlung bei ileokolischer Invagination. Berücksichtigt werden sollte insbesondere die Art der Sedierung. Es wird die Hypothese formuliert, dass Analgesie und Sedierung einen Einfluss auf die Erfolgsrate der Desinvagination nehmen.

Stenzel M1, Mentzel HJ1, Baier C2, Günther K3

Sämtliche Autoren Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena 1: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Pädiatrische Radiologie

2: Klinik für Kinderchirurgie; 3: Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos

Material und Methoden:

Es wurde eine Freitextsuche der radiologischen Befunde im Radiologie-informationssystem (RIS) nach dem Stichwort „Invagination“ durchgeführt. Der Zeitraum wurde auf 05/2009 - 02/2012, das Alter auf Patienten von 0 - 8 Jahren eingegrenzt. Zusätzlich wurden Arztbriefe und sonographische Bilddokumente der ermittelten Patienten mit berücksichtigt.

Ergebnisse:

Während 34 Monaten wurde bei 44 Säuglingen und Kindern sonographisch eine Invagination diagnostiziert. 22 Patienten wiesen eine isolierte Dünn-darminvagination auf und wurden aus der weiteren Analyse ausgeschlossen. Bei 2 Patienten waren die radiologischen und/oder klinischen Informationen zu lückenhaft, 2 Patienten wurden bei Vorliegen eines akuten Abdomen sofort der Operation zugeführt.

18 Patienten erfüllten alle Einschlusskriterien und konnten zur endgültigen Analyse herangezogen werden.

7 Patienten waren weiblich, 11 männlich (1:1,6); das Alter lag zwischen 6 Monaten und 7 11/12 Jahren (Durchschnitt 2,1 Jahre). 7 der Patienten waren Säuglinge.

Ein Patient wies 2 Rezidive und später eine erneute Invagination auf, eine Patientin zeigte 1 Rezidiv, so dass insgesamt 22 Desinvaginationen ausgewertet werden konnten.

36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos

36. Ultraschall-Dreiländertreffen, Davos

Patient Alter Männl. Weibl.

Symptom- dauer§ Apex

Dicke des äußeren Ringes

Ort der Desin- vagination

Dauer d. Desinvag. Erfolg Rezidiv OP

[Jahre] [mm] [min]

1 0.6 M 4 TC 8.7 CK01 12 J N N

2 2.0 F 1 LF 5.9 ITS 7 J N N

3 1.4 F 2 DC 8.3 CK01 22 N N J

4 0.6 M 3 TC 8.2 CK01 77 N N J

5 0.7 M 2 Si 8.8 CK01 14 N N J

6 0.5 M 1 TC 6.6 CK01 4 J N N

7 1.8 F 1 TC 8.5 ITS 11 J N N

8 2.1 M 4 TC 6.9 ITS 9 J N N

9 2.1 M 4 AC 7.4 CK01 10 J J N

9 2.1 M 1 RF 5.0 ITS 1 J J N

9 2.1 M 1 RF 5.6 CK01 1 J N N

9 2.6 M 1 AC 5.6 CK01 4 J N N

10 2.8 F 2 TC 9.5 ITS 3 J N N

11 2.0 M 1 TC 6.0 ITS 2 J N N

12 2.1 F 2 RF 7.3 ITS 2 J N N

13 0.7 F 2 Re ? CK01 ? N N J

14 5.6 M 2 TC 5.6 ITS 15 J N N

15 7.9 M 1 RF 8.9 CK01 13 N N J

16 3.5 M 2 RF 11.2 CK01 20 J N N

17 0.5 F 1 TA 7.2 CK01 ? J J N

17 0.5 F 2 Cae 4.7 CK01 ? J N N

18 0.8 M 1 AC 6.9 ITS 9 J N N

§1: <12 Std.; 2: 12-24 Std.; 3: 24-48 Std.; 4: >48 Stunden

AC: Colon ascendens, Cae: Caecum, DC: Colon descendens, LF: Linke

Flexur, Re: Rektum, RF: Rechte Flexur, Si: Colon sigmoideum, TA: transanal,

TC: Colon transversum

CK01: Periphere kinderchirurgische Station, ITS: Pädiatrische Intensivstation

Ergebnisse:

1. 17 der 22 hydrostatischen Desinvaginationen erfolgreich (Erfolgsrate 77%).

2. 100% der Desinvaginationen auf der ITS unter tiefer Analgosedierung

(Midazolam+Ketamin) erfolgreich.

3. Alle nicht-erfolgreichen Desinvaginationen (n=5) unter leichter Sedierung

(Midazolam) auf der peripheren Station durchgeführt.

4. Bei 5 operierten Patienten musste bei 2 eine Ileozökalresektion durchge-

führt werden.

Schlussfolgerungen:

1. Eine Desinvaginationserfolgs-rate von 77% am UKJ über-steigt die Vorgaben (z. B. BSPR, brit. kinderradiolog. Gesellschaft).

2. Einfluss der Analgesie und Sedierung auf den Behandlungserfolg ist kaum untersucht, scheint jedoch relevant zu sein.

3. Bei Desinvagination unter strikter tiefer Analgosedierung sollte Erfolgsrate noch zu steigern sein.

Diagnose

Schweregrad

Zusammenfassung

• Diagnose des Säuglings (nicht Neonaten) und (nicht des

älteren) Kleinkindes

• ileokolische Invagination behandlungsbedürftig

• hydrostatische Desinvagination unter US-Kontrolle in

Deutschland Standard

• absolute Kontraindikation:

• akutes Abdomen, Peritonitis, Schock, Perforation

• (kinder)chirurgischer Hintergrund notwendig

• mehrfache Repositionsmanöver möglich