Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO

UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC

TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTERLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,

Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih, Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:380 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2013-02-25

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIIXVII

SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2012

113 Riječ urednika

STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE115 Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC, Mariya GONKOVA, Aleksandra MOSLAVAC, Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ Stroke outcomes in Croatian and Bulgarian patients measured by modified Rankin scale Ishodi moždanog udara u hrvatskih i bugarskih pacijenata mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom

123 Tatjana NIKOLIĆ, Dubravka SAJKOVIĆ, Mario MALOVIĆ, Tomislav VLAHOVIĆ, Marko MATOIC, Milan MILOŠEVIĆ Funkcionalni ishod operacijskog liječenja i rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne i luksacijom lunatne kosti Functional outcome of surgical treatment and rehabilitation of patients with transscaphoid perilunate fracture dislocation

PREGLEDNI RAD / REVIEW ARTICLE132 Nada KRALJEVIĆ Limfedem u žena s rakom dojke Lymphedema in women with breast cancer

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE145 Neinvazivna neuromuskularna električna stimulacija bolesnika s lezijama središnjega živčanog sustava: edukacijski pregledni članak

151 Dobivanje potvrde: uloga spola u očekivanjima i iskustvima sa zdravstvenom skrbi pacijenata s vratoboljom ili križoboljom

IZ RADA STRUČNOG DRUŠTVA163 Izvješće sa sastanka skupštine Odbora i Sekcije udruženja europskih specijalista fizikalne i rehabilitacijske medicine pri UEMS-u

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIXXVIII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIXXIX

PREDSTAVLJAMO VAM165 Lječilište Bizovačke Toplice

OSOBNE VIJESTI168 Dr. Mira Kadojić obranila doktorsku disertaciju: “Procjena uspješnosti protetičke opskrbe u osoba s natkoljenom amputacijom”.

172 Dr. Tajana Polovina Prološčić obranila doktorsku disertaciju: “Usporedba digito-palmarnih dermatoglifa djece s cerebralnom obitelji i njihove uže obitelji”

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XX

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 113113

Poštovani čitatelji, kolegice i kolege,

na kraju svog četverogodišnjeg mandata glavnog i odgovornog urednika Fizikalne i rehabilitacijske medicine drago mi je da mogu izraziti svoje zadovoljstvo činjenicom da je časopis uspio ostvariti svoje osnovne zadaće, a one su održati se kao nacionalni časopis našeg stručnog društva, redovitost izlaženja i odgovarajuća kvaliteta objavljenih stručnih i znanstvenih radova. Potonje se temeljilo prvenstveno na nepristranoj recenziji najmanje dvoje stručnjaka, od kojih je bar jedan morao imati doktorat znanosti. Uvrštavanje časopisa u bazu stručnih časopisa bio je cilj svih dosadašnjih glavnih i odgovornih urednika, njihovih suradnika, kao i svih članova našeg društva. To je i postignuto, a Fizikalna i rehabilitacijska medicina je u dvjema bazama relevantnih stručnih publikacija iz područja biomedicine i zdravstva: Hrčak - bazu znanstvenih časopisa Republike Hrvatske i Index Copernicus – znanstvenu međunarodnu bazu podataka koja sadrži više od 8000 časopisa iz cijelog svijeta. To je prvi, a nadam se ne i jedini korak, prema indeksaciji našeg časopisa i u druge baze časopisa. Osim toga, zadovoljili smo uvjete da postanemo dio mreže službenih europskih časopisa iz fi zikalne i rehabilitacijske medicine.

Također, zadovoljstvo mi je obavijestiti vas da su od kraja 2012. svi dosadašnji brojevi našeg časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina na web- stranici našeg društva http://www.hdfrm.com/casopis/casopisindex.html, o čemu sam poslao i dopis na dostupne e-adrese članova društva. Za dovršenje te zadaće utrošen je veliki trud i puno vremena. Poteškoće s kojima smo se morali suočiti bile su brojne, od nepostojanja svih brojeva u arhivi časopisa/društva do nerazumijevanja, skepse pa i izravnih opstrukcija nekih članova uprave našeg društva, na čelu s predsjednikom prof. dr. sc. Ivanom Džidićem. Ovom prigodom želio bih zahvaliti onima koji su posebno pridonijeli ostvarenju tog posla: prof. dr. sc. Tonku Vlaku i knjižnici KBC „Sestre milosrdnice“ na ustupanju primjeraka nekih brojeva časopisa, ing. Zvonimiru Barišiću, koji se u tom smislu dodatno angažirao, kao i prim. dr. sc. Saši Moslavcu, koji je uvijek bio spreman pomoći i koji je kao administrator naše web-stranice i izvršni urednik internetskog izdanja časopisa profesionalno odradio posao postavljanja časopisa na web stranicu.

Kao što vam je poznato, naše se društvo može ponositi činjenicom da je jedno od rijetkih stručnih društava pri Hrvatskom liječničkom zboru koje ima svoj časopis, i to s tradicijom od 1984. godine (dosadašnji glavni i odgovorni urednici: prof. dr. sc. Ivo Jajić – utemeljitelj časopisa, prim. dr. sc. Ladislav Karapac, prim. dr. Tomislav Nemčić).

Unatoč tomu što se predsjednik našeg društva na odlasku zauzeo za ukidanje časopisa, nadam se da će pod vodstvom novoga glavnog i odgovornog urednika, njegovih suradnika i uredničkog odbora, te naravno priloga svih članova našeg stručnog društva, časopis opstati i napredovati.

Na kraju, svima zahvaljujem na suradnji i želim vam svako dobro.

Glavni i odgovorni urednik

prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.

UVODNIK

Glavni i odgovorni urednik

prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 114

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122115

Stroke outcomes in Croatian and Bulgarian patients measured by modified Rankin scale

Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC1, Mariya GONKOVA, Aleksandra MOSLAVAC,

Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ1 1Department of Physical Medicine and Rehabilitation,

Medical University - Plovdiv, Bulgaria, 2Special Medical Rehabilitation Hospital, Varaždinske Toplice, Croatia

Primljeno / Received : 2012-10-10; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-01 Correspondence to: Saša Moslavac, MD, PhDSpecial Medical Rehabilitation HospitalHR-42223 Varaždinske TopliceCroatiaTel. +385 42 630 224Fax. +385 42 630 827E-mail: sasa.moslavac@vz.t-com.hr

AbstractThe purpose of the study was to measure functional outcomes of stroke patients undergoing rehabilitation in Croatia and Bulgaria using modified Rankin scale (mRS) as a clinician-reported measure of global disability. Fewer days are allowed for rehabilitation in Bulgaria than in Croatia according to the payers’ rules, and the aim of the study was to assess the impact of length of stay to the progress of patients. Data on 50 stroke patients from each of two countries were analyzed that were matched by gender, age at stroke, days from stroke to the onset of rehabilitation, type, side and severity of stroke, co-morbidity and the programme of rehabilitation. Initial and final mRS results and the change (progress) of patients` functional abilities and lengths of stay of both groups were recorded. Both groups presented with lower mRS results at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian and 3.88±0.96 in Bulgarian patients) indicating high dependency and the need for thorough approach and engagement of the whole rehabilitation team. There were significant changes of mRS (improvement) in both groups, but the progress was statistically better in Croatian with change of mRS of 0.96±0.67, than in Bulgarian patients (0.42±0.50), whereas the length of stay was significantly longer in Croatian patients (33±15 days) than in Bulgarian (8±2 days). The change in

Stručni rad Professional article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122116

one mRS level may represent functionally important progress with significant impact for the patient and his/her carers. Bulgarian patients, although significant in before-after comparison of mRS results, do not reach functional goals as Croatian patients. Therefore, we may suggest that the length of stay of Bulgarian patients (8±2 days) should be prolonged to, at least, the length of stay present in Croatian patients (33±15 days) to achieve the same functional improvement measured by the modified Rankin scale.

Key words: stroke, outcome, modified Rankin scale.

Ishodi moždanog udara u hrvatskih i bugarskih pacijenata

mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom

SažetakCilj rada bio je usporedba funkcijskih ishoda pacijenata s moždanim udarom tijekom rehabilitacije u Hrvatskoj i Bugarskoj s pomoću modificirane Rankinove ljestvice (mRS) kao kliničke mjere opće nesposobnosti. Broj rehabilitacijskih dana u Bugarskoj je, sukladno nacionalnim pravilnicima, manji nego u Hrvatskoj. Stoga je namjera studije bila ocijeniti utjecaj duljine rehabilitacije na napredak pacijenata. Korišteni su podaci 50 pacijenata iz svake od zemalja, koji su bili usklađeni prema spolu dobi u vrijeme udara, proteka vremena od udara do rehabilitacije, tipa udara, zahvaćene strane i težine udara, komorbiditeta i programa rehabilitacije. U obje skupine zabilježeni su početni i završni rezultati mRS-a, promjene (napredak) funkcijskih mogućnosti i duljina boravka na rehabilitaciji. Također su zabilježene niže početne vrijednosti mRS-a (4,06 ± 1,02 u hrvatskoj i 3,88 ± 0,96 u bugarskoj skupini) što je upućivalo na veliku ovisnost i potrebu temeljitog pristupa i angažmana cijelog rehabilitacijskog tima. Zabilježene su značajne promjene mRS-a (napredaka) u obje skupine, ali je napredak bio statistički bolji u hrvatskoj s promjenom od 0,96 ± 0,67 u odnosu prema bugarskoj skupini u kojoj je bio 0,42 ± 0,50. Pritom je rehabilitacija pacijenata iz hrvatske skupine trajala mnogo dulje (33 ± 15 dana) nego bugarskih (8 ± 2 dana). Promjena u jednoj razini mRS-a može značiti funkcijski važan napredak s velikim utjecajem na pacijenta i njegovu/njezinu okolinu. Bugarski pacijenti, iako su značajno napredovali u odnosu na početne rezultate, nisu postizali funkcijske napretke kao hrvatski pacijenti. Stoga možemo predložiti da rehabilitacija bugarskih pacijenata (8 ± 2 dana) traje, barem, koliko i hrvatskih (33 ± 15 dana) kako bi se postigao isti funkcijski napredak mjeren modificiranom Rankinovom ljestvicom.

Ključne riječi: moždani udar, ishodi, modificirana Rankinova ljestvica

Introduction

Successful functional outcome of stroke patients depends on treatment

provided by an interdisciplinary team of experienced professionals (1,2).

The aim of rehabilitation is not only to teach patients how to take care of

ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122117

themselves, but to integrate them back into society. In that crucial part of

their lives, rehabilitation plays the major role (3). The modified Rankin scale

(mRS) is a clinician-reported measure of global disability and widely applied for

evaluating stroke patient outcomes (4,5). This scale measures independence

rather than performance of specific tasks (Appendix 1). It consists of six grades

from 0 to 5 and additional category “6” which means death. According to them,

score ≤ 2 corresponds to independence. Limitations in the use of mRS include

inter-rater variability (6), lack of consensus of the impact of change in mRS

rating to the actual performance of the patient (7), or patient’s co-morbidities

(diabetes, cardiovascular diseases and arthritis) (8) that can influence the

physical functioning and cognitive abilities. Croatia and Bulgaria are developing

countries with similar protocols for rehabilitation of stroke patients. However,

according to the current rules of payers (insurance), rehabilitation in Bulgaria

may last shorter (in days) comparing to Croatia. The aim of the study was

to compare progress in mRS during rehabilitation between patients of both

countries. We expected more beneficial outcomes in Croatian stroke patients,

who were allowed to spend more days in rehabilitation programme than in

Bulgaria.

Methods

Data on 50 stroke patients were analyzed in both countries in rehabilitation

units in 2011 and 2012. Data were collected in accordance with the ethical

standards of the institutions. We recorded data on gender, age at stroke, days

from stroke to the onset of rehabilitation, length of stay at rehabilitation,

severity of stroke (plegia or paresis), side of stroke (left or right), type of

stroke (ischemic or hemorrhagic), mRS (4,5) at the onset and at the end of

inpatient rehabilitation, progress (change) in mRS result, type of programme

(full - including hydrotherapy or partial - without hydrotherapy but comprising

of kinesiotherapy, occupational therapy, speech therapy, massage and various

forms of electrotherapy, if indicated) and co-morbidity (hypertension, diabetes,

hyperlipidaemia…). Duration of the programme was approximately 3 hours of

therapy per working day in both countries. Independent and paired t-tests for

equality of means were used to determine if differences existed between the

groups and in before-after study. For all analysis, significance was established

when p

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122118

Results

There were 50 stroke patients in both countries undergoing rehabilitation in 2011

that were included in the study. There were 25 male and 25 female patients in

Croatian, while there were 34 male and 16 female patients in Bulgarian sample.

Age at stroke was 69±12 (median=70, range=31-85) years in Croatian, while it

was 67±11 (median=67, range=29-86) in Bulgarian sample, without difference

(p=0.589). Croatian patients presented to rehabilitation ward 29±23 (median

21, range 7-120) days following stroke, while Bulgarian at 35±31 (median

28, range 8-170), without difference (p=0.268). However, the duration of

stay at rehabilitation ward for Croatian patients was 33±15 (median=28,

range=19-81) days, while in Bulgarian sample it was 8±2 (median=8,

range=8-22) days, with significant difference (p

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122119

In both samples 9 patients presented with plegia and 41 with paresis of

affected side. Thirty-six Croatian patients suffered from ischemic stroke as well

as 38 in Bulgaria - the rest were hemorrhagic incidents. MRS at rehabilitation

onset in Croatia was 4.06±1.02 (median=4, range=1-5), and in Bulgaria

3.88±0.96 (median=4, range=2-5), without difference (p=0.366). MRS at the

end of rehabilitation in Croatia was 3.10±1.13 (median=3, range=1-5), and

in Bulgaria 3.46±0.79 (median=3, range=2-5), without difference (p=0.068).

There were significant changes (improvements) in mRS at onset and at the

end of rehabilitation in both samples (p

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122120

Full rehabilitation programme was obtained in 44 Croatian and in 40 Bulgarian

patients. Co-morbidity was present in majority of patients, 44 in Croatian and

47 in Bulgarian sample; while multiple co-morbidities (more than one) were

found in 29 Croatian and 17 Bulgarian patients.

Discussion

Results of the study demonstrate similarities of age-groups, days from stroke

before onset of rehabilitation, type (ischemic or hemorrhagic) and severity of

stroke (plegia or paresis), co-morbidities and programmes of rehabilitation in

both samples. Although admission to rehabilitation after stroke was in both

samples appropriate (29±23 days in Croatian and 35±31 days in Bulgarian

sample), there were some too early (e.g. 7-8 days) or too late admissions

(e.g. 120 or 170 days from stroke). Both groups of patients presented with

lower mRS result at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian and 3.88±0.96

in Bulgarian sample) indicating high dependency and the need for thorough

approach and engagement of the whole rehabilitation team, including

occupational and speech therapy as well as basic kinesiotherapy (2). Moreover,

the presence of comorbidities and risk factors in majority of patients added to

the complexity of rehabilitation process. Some patients were restricted from

full programme because of contra-indications (e.g. hydrotherapy). Although

both groups have made statistically significant progress in the course of

rehabilitation, the average mRS change (progress of patients) was statistically

better in Croatian patients (0.96±0.67 in Croatian sample and 0.42±0.50 in

Bulgarian) (p

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122121

significant in before-after comparison, do not reach functional goals as in

Croatian patients (0.96±0.67 of mRS progress). Therefore, we may suggest

that the length of stay of Bulgarian patients (8±2 days) should be prolonged

to, at least, the duration of stay present in Croatian patients (33±15 days) to

achieve the same functional improvement measured by the modified Rankin

scale. Limitation of this multicentre study is possible interobserver variability

(6) that might be improved with inclusion of more patients in the study.

Conflict of interest statement

The authors declare that there is no conflict of interest.

Literature:

1. Ward AB, Gutenbrunner C, Damjan H, Giustini A, Delarque A. European Union of Medical Specialists (UEMS) Section of Physical & Rehabilitation Medicine: a posi-tion paper on Physical and Rehabilitation Medicine in acute settings. J Rehabil Med. 2010;42:417-24.

2. Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA. The White Book on Physical & Reha-bilitation Medicine. J Rehabil Med. 2007; Suppl 45: S1–S75; and Europa Physico Medica. 2006;40:287-333.

3. Yelnik AP, Schnitzler A, Pradat-Diehl P, Sengler J, Devailly JP, Dehail P et al. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: “stroke patients”. Ann Phys Reha-bil Med. 2011;54(8):506-18.

4. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis Scottish Med J. 1957;2:200-15.

5. Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988;19(12):1497-1500.

6. Wilson JTL, Hareendran A, Hendry A, Potter J, Bone I, Muir KW. Reliability of the modified Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview. Stroke. 2005;36:777-81.

7. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agree-ment for the assessment o handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604-7.

8. MacKenzie AE, Chang AM. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Reha-bil. 2002;24:259-65.

ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122122

Appendix 1.

Provided by the Internet Stroke Center — www.strokecenter.org

MODIFIED RANKIN SCALE (MRS)

Patient Name: ___________________________

Rater Name: ___________________________

Date: ___________________________

Score Description

0

1

2

3

4

5

6

TOTAL (0–6): _______

No symptoms at all

No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual

duties and activities

Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to

look after own affairs without assistance

Moderate disability; requiring some help, but able to walk without

assistance

Moderately severe disability; unable to walk without assistance and

unable to attend to own bodily needs without assistance

Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant

nursing care and attention

Dead

ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131123

Funkcionalni ishod operacijskog liječenja i rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne i luksacijom lunatne kosti

Tatjana NIKOLIĆ¹, Dubravka SAJKOVIĆ¹, Mario MALOVIĆ²,

Tomislav VLAHOVIĆ², Marko MATOIC², Milan MILOŠEVIĆ³ 1KBC „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, Draškovićeva 19,

10000 Zagreb2Klinika za traumatologiju, KBC „Sestre milosrdnice“, Draškovićeva 19, 10000 Zagreb

3Poliklinika Dr. MM, Ribnjak 6, 10000 Zagreb

Primljeno / Received : 2012-12-20; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-21 Dopisivanje s: Prim. Tatjana Nikolić, dr. med.Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKBC „Sestre milosrdnice“Draškovićeva 19, 10000 ZagrebE-adresa: tnikolic@net.hr

SažetakPrijelom skafoidne kosti s luksacijom lunatne kosti rijetka je ozljeda i čini oko tri posto svih ozljeda karpalnih kostiju. Procjenjuje se da ih se oko 25 posto kasno uoči. Pratili smo ukupno 31-og bolesnika (2 žene, 29 muškaraca) s prijelomom skafoidne kosti s luksacijom lunatne, liječenih u Klinici za traumatologiju između 2003. i 2009. godine. Prosječna dob bila je 32 godine (raspon između 17 i 66 godina)

Kirurško liječenje provedeno je volarnim i/ili dorzalnim pristupom uz upotrebu titanijskog kanuliranog kompresijskog vijka (3,2 mm) postavljenog preko žice vodilice kako bi se repozicionirala skafoidna kost. Repozicija i privremena artrodeza dislociranih karpalnih kostiju obavljena je trima Kirschnerovim žicama (1,6 mm).

Pacijenti su postoperativno četiri tjedna bili imobilizirani podlaktičnom volarnom longetom, a zatim im je ordinirana ortoza za šaku. Kirschnerove žice uklonjene su šest do osam tjedna nakon operacije i pacijenti su nastavili s intenzivnom rehabilitacijom ozlijeđene šake tri do šest mjeseci. Funkcionalni oporavak pratili smo primjenom Mayo Wrist Scora. Prosječno vrijeme praćenja bilo je 27 mjeseci (raspon 12 – 62 mjeseca). Prosječni rezultat Mayo-indeksa za sve pacijente iznosio je 81 (raspon 60 – 100), što se smatra dobrim rezultatom.

Stručni rad Professional article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131124

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Ključne riječi: prijelom, skafoidna kost, lunatna kost, iščašenje, funkcija, ishod.

Functional outcome of surgical treatment and rehabilitation of patients with transscaphoid

perilunate fracture dislocation

AbstractTransscaphoid perilunate fracture dislocation is a rare injury and constitutes about 3% of all carpal injuries. It is estimated that 25% of this injury is recognized late. We followed 31 patients (2 females and 29 males) with dorsal transscaphoid perilunate fracture dislocation treated in University clinic of traumatology in the period 2003.-2009. The average age of patients was 32 (patients were between 17 and 66 years).Surgical treatment was done with a volar and/or dorsal approach using titanium canulated headless compression screws (3.2 mm) placed via a guide wire. After surgical treatments a volar short arm splint was applied for 4 weeks and then an orthosis. Fixation with Kirschner wires were removed 6-8 weeks postoperatively and patients continued with intensive rehabilitation of the injured wrist for a period 3 to 6 months. The functional outcome assessment was based on Mayo Wrist Score. Mean follow up period was 27 months (range 12-62 months). The average Mayo Wrist Score for all patients was 81 (range 65-99) indicating good result.

Key words: fracture, scaphoid bone, lunate bone, dislocation, function, outcome

Uvod

Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede. Procjenjuje

se da se do 25 posto tih ozljeda kasno dijagnosticira (1). Preporučeni način

liječenja takvog prijeloma jest operacija zbog kompleksnosti odnosa ligamenata

i koštane ozljede. Otvorena repozicija i povratak anatomskih odnosa nužan

je, a za zadržavanje repozicije potrebna je unutarnja fiksacija (2). Odgođeno

postavljanje dijagnoze i liječenje često završavaju zakašnjelom i neadekvatnom

rehabilitacijom, a time i lošijim funkcionalnim rezultatom. Našem je istraživanju

cilj bio prikazati klinički, radiološki i funkcionalni ishod operativnog liječenja i

rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i luksacijom lunatne.

Metode

U Klinici za traumatologiju u Zagrebu u petogodišnjem razdoblju (od 2003. –

2009. godine) liječen je 31 bolesnik zbog prijeloma skafoidne kosti s luksacijom

lunatne. Njihova prosječna dob iznosila je 32 godine (raspon od 17 – 66). Od

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131125

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

31-og bolesnika, 21 ozljeda bila je uzrokovana padom s visine, jedan je pacijent

ozlijeđen u automobilskoj nesreći, četiri su stradala u padu s motocikla, jedan

je pao s bicikla, a tri su osobe ozlijeđene u sportskim nezgodama. U akutnoj fazi

od ozljede je operiran 21 bolesnik, šestero je bilo operirano u odgođenoj fazi,

a četvero u kroničnoj. Kašnjenja u liječenju za više od sedam dana dogodila

su se ili zbog kasnog dolaska pacijenta u našu ustanovu ili dijagnoza nije bila

prepoznata prije dolaska.

Jedan bolesnik koji je pao s motora slomio je dva slabinska kralješka te je nastao

prijelom stiloidnog nastavka ulne. Politraumatiziranom bolesniku ozlijeđenom

u padu s motora, pri čemu je zadobio ozljedu glave, prsnog koša i prijelom

prvoga slabinskog kralješka, ozljeda šake zbrinuta je odgođeno. Od ostalih

pridruženih ozljeda dvoje bolesnika imalo je prijelome stiloidnog nastavka ulne,

jedan prijelom triquetruma, jedan i prijelom distalnog radiusa te stiloidnog

nastavka ulne, jedan prijelom distalnog radijusa, a jedan prijelom stiloidnog

nastavka i triquetruma. Učinjene su nativne radiološke slike u standardnim

i kosim projekcijama i uspoređene sa zdravom stranom. Radiološke snimke

procjenjivali su i radiolozi specijalizirani za traumatske ozljeda, neovisno o

operacijskom timu (slika 1.).

Slika 1 Primjer radiografskog nalaza prije operativnog zahvata.

Figure 1 Example of preoperative radiographic finding.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131126

Sve operacije obavljene su pod regionalnom anestezijom (interskalenski

blok).

Korišten je volarni i/ili dorzalni pristup s fiksacijom skafoidne kosti kanuliranim

titanijskim kompresijskim vijkom (3,2mm), a zatim repozicija i fiksacija

karpalnih kostiju Kirschnerovim žicama kombinacijom volarnog i dorzalnog

pristupa te, ako je bio ozlijeđen i skafolunatni ligament, obavljena je njegova

rekonstrukcija (3,4) (slika 2.).

Slika 2 Primjer radiografskog nalaza nakon operativnog zahvata.

Figure 2 Example of postoperative radiographic finding.

Privremena unutarnja fiksacija Kirschnerovim žicama uklonjena je šest do osam

tjedna nakon operacije, a kanulirani titanijski kompresijski vijci ostavljeni su

trajno. Nakon operacije postavljena je volarna podlaktična udlaga četiri tjedna.

U tom razdoblju počela je rana mobilizacija ramenog obruča, lakta i prstiju šake.

Nakon što je uklonjena, udlaga je zamijenjena ortozom kojom su se bolesnici

koristili sljedeća dva do četiri tjedna, skidajući je nekoliko puta na dan kako bi

se omogućilo obavljanje nježnih aktivnih pokreta dorzalne fleksije i ekstenzije

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131127

ručnog zgloba i palca te opozicije palca. Šest do osam tjedana postoperativno,

nakon uklanjanja Kirschnerovih žica, počelo se s rehabilitacijom s naglaskom na

aktivnim vježbama opsega pokreta ručnog zgloba i šake. U slučaju perzistiranja

bolova bolesnici su se ortozom koristili i noću. Od 12. do 18. tjedna uvodile su

se vježbe snaženja i nastavilo se s onima opsega pokreta. Tijekom rehabilitacije

većina bolesnika bila je na elektromagnetoterapiji. Rehabilitacija je trajala tri

do šest mjeseci. Povratak punim aktivnostima i sportu dopušten je nakon šest

mjeseci.

Prosjek praćenja bolesnika bio je 27 mjeseci (raspon 12 – 62 mjeseca).

Ispitivanje je uključivalo mjerenje opsega pokreta ručnog zgloba, snagu

stiska šake, ispunjavanje Mayo Wrist Scora te radiološke snimke koje su se

procjenjivale na završnom pregledu za svakog bolesnika. Snaga stiska šake

mjerila se dinamometrom Jamar. Opseg kretnji u ručnom zglobu izmjeren

je kutomjerom prema smjernicama Američke medicinske udruge (American

Medical Associaton). Funkcionalni ishod procjenjivali smo ispunjavanjem

Mayo Wrist Scorea. Taj funkcionalni test dostupan je na adresi: www.

orthopaedicscores.com (5).

Mayo Wrist Score temelji se na procjeni intenziteta boli, funkcionalnog statusa

prema radnoj sposobnosti te mjerenja opsega pokreta ručnog zgloba i snage

stiska šake. Intenzitet boli subjektivno se procjenjuje posljednjih mjesec dana

kao teška ili neizdrživa, srednje jaka ili izdržljiva, blaga, povremena bol ili bez

boli. Funkcionalni status radne sposobnosti ocjenjuje se kao povratak poslu u

punom opsegu, zaposlenost uz ograničenje radnih aktivnosti, kao mogućnost

obavljanja radnih aktivnosti, ali uz nezaposlenost ili kao nesposobnost za rad

zbog bolova. Opseg pokreta ručnog zgloba uključuje zbroj opsega pokreta

palmarne i dorzalne fleksije izražen u stupnjevima (manje od 30°, 30°-60°,

60°-90°, 90°-120° i više od 120°). Snaga stiska šake ispitivane ruke ocjenjuje

se u postotcima snage stiska zdrave šake (0 – 25%, 25% – 50%, 50% –

75%, 75% –100% i 100 %). Maksimalni broj bodova za cjelokupni skor iznosi

100. Zbroj bodova manji od 60 znači da je rezultat slab, između 60 do 80

je zadovoljavajući, od 80 do 90 rezultat je dobar, a između 90 i 100 bodova

izvrstan (2,5) (tablica 1.).

Tri godine nakon završetka ispitivanja uspjeli smo telefonski razgovarati s 18

bolesnika kako bismo doznali dugoročni subjektivni dojam o uspjehu liječenja,

prisutnosti boli i statusu zaposlenja.

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131128

Tablica 1 Mayo Wrist skor

Table 1 Mayo Wrist score

Rezultati

Troje bolesnika imalo je komplikacije. Jednome se pojavila pseudoartroza. Zbog

izvlačenja Kirschnerove žice jedan je bolesnik ponovno operiran nakon osam

dana, a jedan je razvio sindrom karpalnog kanala te je obavljen operativni

zahvat dekompresije medijalnog živca.

Ostalim su bolesnicima prijelomi skafoidne kosti uredno zacijelili. Kompletno

srastanje skafoidne kosti moglo se vidjeti na klasičnim rendgenskim slikama.

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131129

Nakon završenog liječenja svih bolesnika zbroj opsega pokreta dorzalne i

palmarne fleksije ručnog zgloba iznosio je 110° (raspon 90 –130°) za ozlijeđeni

zglob. Zbroj opsega pokreta radijalne i ulnarne devijacije iznosio je u prosjeku

45° (raspon 35 – 55°) za ozlijeđeni zglob. Prosječna snaga stiska šake bila

je 28 kg (raspon 10 – 36 kg) za ozlijeđeni zglob i 37 (raspon 33 – 44 kg) za

suprotni. Pacijenti su na završnoj procjeni postizali prosječno75 posto snage

stiska neozlijeđene strane. Njih 29 vratilo se prijašnjim radnim aktivnostima,

jedan je mogao raditi ali je bio nezaposlen, a jedan je bio u mirovini.

Prosječni Mayo Wrist Score za 21-og bolesnika operiranog u akutnoj fazi iznosio

je 86 (dobar rezultat) (raspon 75 – 100). Prosječni rezultat Mayo Wrist Scorea

za šestero bolesnika operiranih u odgođenoj fazi bio je 74 (zadovoljavajuće)

(raspon 70 – 80), a zadovoljavajući je bio i prosjek od 68 (raspon 60 – 75) za

četvero bolesnika operiranih u kroničnoj fazi.

Prosječni Mayo Wrist Score za ukupno 31-og bolesnika bio je 81 (dobar rezultat)

(raspon 60 –100).

Tri godine nakon završne funkcionalne procjene uspjeli smo telefonski razgovarati

s 18 bolesnika. Devetero nije spominjalo bolove, troje se žalilo na povremene

bolove, petero na srednje jake česte bolove, a jedan na jake. Desetero

obavlja nekadašnje poslove, četvero je promijenilo posao zbog nemogućnosti

obavljanja prijašnjih, a četvero može obavljati nekadašnje radne aktivnosti, ali

su nezaposleni. Dvanaestero bolesnika zadovoljno je liječenjem i postignutom

funkcijom šake. Četvero, zbog bolova, nije zadovoljno ukupnim liječenjem.

Dvoje je nezadovoljno liječenjem i postignutim funkcionalnim rezultatom.

Rasprava

Prijelomi skafoidne kosti najčešće se događaju mlađim odraslim osobama i

predstavljaju dva do sedam posto svih prijeloma. Najčešći je prijelom kostiju

pešća, te se procjenjuje da obuhvaća 82 do 89 posto prijeloma tih kostiju (6).

Neliječeni prijelomi ili oni loše reponirani mogu završiti razvojem pseudoartroze

ili nezaraštavanjem prijeloma, što će rezultirati promijenjenom biomehanikom

pešća, bolovima, smanjenom pokretljivošću ručnog zgloba, smanjenom snagom

stiska i razvojem osteoartritisa kostiju pešća (7).

Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede i mogu se lako

previdjeti. Radi se o ozbiljnom poremećaju karpalne anatomije koji obuhvaća

meka tkiva i koštane strukture. Perilunatna dislokacija je cirkumferentna

ozljeda mekog tkiva oko lunatne kosti. Teoretski uzrok ozljede pojavljuje

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131130

se sekvencijalno, s početkom u skafolunatnom zglobu, zatim prelazi na

lunokapitatni i lunotrikvetralni zglob, te kulminiraju s kompletnom luksacijom

lunatne kosti. Te ozljede su posljedica traume visoke energije te često nastaju

zbog pada s visine, u automobilskim nesrećama, padom s motocikla i kao

sportske ozljede.

Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne češće su ozljede od izoliranih

perilunatnih dislokacija te uključuju lom skafoidne kosti s razdorom

skafolunatnog ligamenta ili bez njega (2). Te ozljede najčešće pogađaju mlađe

ljude prosječne dobi od 30 godina (1,2,8). Zakašnjelo dijagnosticiranje i

liječenje može rezultirati lošim ishodom liječenja, što će se poslije očitovati

prisutnošću kronične boli šake, oteklinom ili razvojem kompresije n. medijanusa

(9). Narušena biomehanika kostiju pešća može smanjiti funkciju šake i dovesti

do pojave osteoartritisa (10). Postoje različite metode operativnog liječenja,

a izbor ponajprije ovisi o iskustvu kirurga. Operativno liječenje prijeloma

skafoidne kosti s luksacijom lunatne, prema vremenu zbrinjavanja, podijeljeno

je u tri faze. Akutna faza je unutar sedam dana od ozljede, odgođena je između

sedam i 45 dana nakon ozljede i kronična faza 45 dana nakon ozljede (1).

Liječenje prijeloma skafoidne kosti komplicirano je, a uz dodatnu luksaciju

lunatne kosti predstavlja dijagnostički, kirurški i rehabilitacijski izazov.

Završno mjerenje i funkcionalna procjena svih bolesnika nije nakon završetka

liječenja provedena u jednakom vremenskom intervalu, što je jedan od

nedostataka ovog ispitivanja. Naime, radi se malom broju bolesnika koji su

bili liječeni u Klinici za traumatologiju od 2003. do 2009. godine, a završno

praćenje i funkcionalna procjena učinjena je tijekom 2008. i 2009. U

funkcionalnoj procjeni rabili smo se jedan od najčešće korištenih testova za

procjenu funkcije šake – Mayo Wrist Score. Test uključuje dijelom subjektivne

parametre (procjena boli), a dijelom izmjerene vrijednosti. Funkcionalnost

šake procjenjuje se iz statusa zaposlenja što smatramo da, ipak, nije dovoljno

precizan pokazatelj njezine funkcije. Osim toga, u dugoročnom telefonskom

praćenju bolesnika taj se parametar pokazao upitan u interpretaciji zbog sve

većeg broja nezaposlenih, a bez obzira na radnu sposobnost. Drugi nedostatak

toga ispitivanja jest da je retrospektivno i ograničena je dostupnost svim

podacima. Također, to nije komparativna studija dviju metoda liječenja, na

primjer, operirane skupine prema neoperiranoj skupini bolesnika, ili usporedba

s drugom operativnom tehnikom. Dugotrajno praćenje prijeko je potrebno zbog

uočavanja dugoročnog funkcionalnog ishoda i razvoja mogućih komplikacija

(avaskularna nekroza, osteoartritis i karpalni instabilitet) (10).

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131131

Na kraju, u našoj skupini bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i s luksacijom

lunatne rezultati operacijskog liječenja, uz rehabilitaciju, omogućili su dobar

funkcionalni rezultat.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.

Literatura:1. Herzberg G, Comtet JJ, Linschied RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate

dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18:768–79.

2. Sauder DJ, Athwal GS, Faber KJ, Roth JH. Perilunate injuries . Orthop Clin North Am 2007;38:279– 88.

3. Green DP, O’Brien ET. Open reduction of carpal dislocations: indications and operative techniques. J Hand Surg Am 1978;3:250– 65.

4. Inoue G, Tanaka Y, Nakamura R. Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fi xation with the Herbert screw. J Hand Surg Br 1990;15:449–54.

5. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK i sur. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am 1989;14:679– 87.

6. Haisman JM, Rhode RS, Weiland AJ. American Academy of Orthopedic Surgeons. Acute fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2750-8.

7. Duppe H, Johnell O, Lundborg G i sur. Long term results of the fracture of the scaphoid, a followup study of more than thirty years. J Bone Joint Surg Am 1994;76:249-52.

8. Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, King GJ. Dorsal perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am 2000; 25:1069–79.

9. Garg B, Goyal T, Kotwal PP. Staged reduction of neglected transscaphoid perilunate feacture dislocation: A report of 16 cases. J Orthop Surg Res 2012,7:19. doi: 10.1186/1749-799X-7-19.

10. Parajuli NP, Shrestha D, Dhoju D, Shrestha R, Sharma V. Scaphoid fracture: functional outcome following fixation with herbert screw. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2011;9:267-73.

NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144132

Limfedem u žena s rakom dojke

Nada KRALJEVIĆ

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Primljeno / Received : 2013-01-30; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-20

Dopisivanje s:Mr. sc. Nada Kraljević, dr. med.Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnikaKlinički bolnički centar “Sestre milosrdnice”Ilica 197, 10000 ZagrebTel. 01 3783 575E-adresa: nada.kraljevic@kbcsm.hr

SažetakLimfedem je prekomjerno nakupljanje tekućine bogate proteinima u intersticiju, a uzrokuje kroničnu upalu i fibrozu zahvaćenog tkiva. Nastaje kao posljedica zatajenja limfnog sustava. Iako je stanje najčešće neizlječivo, može se kontrolirati kompleksnim terapijskim pristupom. U bolesnica liječenih od raka dojke riječ je o sekundarnom limfedemu zbog opstrukcije ili ozljede limfnog sustava terapijskim postupcima i/ili samom bolešću. Incidencija i klinička slika ovise o modalitetima liječenja, stupnju lokalnog limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog sustava. Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti: benigni, maligni, akutni, kronični. Prema periodu pojavnosti nakon onkološke terapije navode se četiri tipa, prema patološkim i anatomskim promjenama četiri stadija, a prema voluminoznosti tri stadija. Limfedem kao kronično stanje smanjuje kvalitetu svakodnevnog života zbog posljedica koje mogu biti tjelesne (biomehaničke promjene ramenog obruča, vratne i /ili prsne kralježnice, poremećaj posture, lezija brahijalnog pleksusa, upalne kožne promjene, sindrom karpalnog kanala, bol, umor), psihosocijalne, duhovne i profesionalne naravi. Stoga je terapija limfedema neizostavan dio onkološke rehabilitacije. Osnovna terapija limfedema je kompleksna dekongestivna terapija (CDT).

Ključne riječi: rak dojke, posljedice, limfedem, rehabilitacija, kvaliteta

života.

Pregledni rad Review article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144133

Lymphedema in women with breast cancer

AbstractLymphedema is the excessive accumulation of protein-rich fluid in the interstitium, causing chronic inflammation and reactive fibrosis of the affected tissue. It occurs as a result of failure of the lymphatic system. Although the condition is usually incurable, it is possible to control with the complex therapeutic approach. In the breast cancer patients lymphedema is the secondary type due to obstruction or injury of the lymphatic system with therapeutic procedures and / or because of the cancer. Incidence and clinical features depend on the modalities of treatment, the degree of local lymphatic damage and compensatory ability of the lymphatic system. According to the clinical features lymphedema can be: benign, malignant, acute, chronic. According to the time period after oncological therapy are given four types, according to the anatomical and pathological changes in four stages, according to the voluminous three stages. Lymphedema as a chronic condition reduces the quality of life because of the consequences that can be physical (biomechanical changes in the shoulder girdle, cervical and / or thoracic spine, posture disorder, brachial plexus lesions, inflammatory lesions, carpal tunnel syndrome, pain, fatigue), psychosocial, spiritual and professional character. Therefore, the treatment of lymphoedema is the part of the cancer rehabilitation. Basic lymphedema treatment is Complex Decongestive Therapy (CDT).

Key words: breast cancer, sequelae, lymphoedema, rehabilitation,

quality of life.

Uvod

Rak dojke najčešća je zloćudna bolest u žena u svijetu i još uvijek vodeći

uzrok smrtnosti od svih karcinoma u ženskoj populaciji (1). Točni uzroci

i detaljni mehanizmi nastanka raka dojke nisu dovoljno poznati. Stoga su

rano otkrivanje i ispravno liječenje bolesti ključne mjere smanjenja smrtnosti,

odnosno povećanja stope preživljenja. S razvijanjem nacionalnih strategija

o raku dojke ta bolest postaje kronična, što rezultira sve većom potrebom

za kompleksnom rehabilitacijom kako bi se liječenim osobama osigurao što

kvalitetniji povratak u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu. Najčešće posljedice

raka dojke i terapijskih postupaka povezanih s njim jesu: tjelesne (limfedem

ruke i pripadajuće regije, disfunkcija ramena i bol), ali i psihičke, socijalne i

duhovne (1, 2, 3).

Limfedem se definira kao suvišak tekućine, tkivnih bjelančevina i masti s

kroničnim upalnim stanicama i fibrozom u intersticiju, koji nastaje zbog

insuficijencije limfnog sustava. Upalni procesi i fibrozne promjene nastaju

u koži, potkožnom tkivu, krvnim žilama, ligamentima, tetivama, zglobnim

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144134

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

čahurama (limfostatska artropatija) (4, 5, 6). To je progresivno stanje koje

se može obuzdati, ali terapijski pristup mora biti cjelovit. U bolesnica liječenih

zbog raka dojke riječ je o sekundarnom limfedemu, jer su uzrok opstrukcije ili

ozljede limfnog sustava terapijski postupci (kirurgija, zračenje, kemoterapija)

ili uznapredovala bolest (7, 8).

Limfni sustav

Limfni sustav sastoji se od limfnih žila i određenog broja organa (limfni čvorovi,

timus, slezena, tonzile, Peyerove pločice). Svi su građeni od limfnog tkiva i

imaju važnu imunosnu funkciju. Limfne žile apsorbiraju intersticijalnu tekućinu

i transportiraju je u vensku cirkulaciju. Anatomska i funkcionalna jedinica limfne

žile je limfangiom. Limfangiomi su raspoređeni u kraćim razmacima, između

distalnog i proksimalnog zaliska.

Slika 1 Anatomija limfnog sustava (površinski sustav, desno, duboki sustav, lijevo)

Figure 1 Anatomy of lymph system(superficial system on the right, deep system on the left)

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144135

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Zalisci su neaktivni i određuju smjer protoka limfe. Oni sprječavaju povratak

tekućine i osiguravaju prijenos od distalnog dijela prema proksimalnom ili

u područne limfne čvorove. Najveće limfne žile zovu se limfni ogranci i limfni

duktusi. Limfni ogranci skupljaju limfu iz organa, ekstremiteta, i pripadajućih

kvadranata trupa. Duktusi se na kraju prazne u venski dio krvotoka (slika 1). Za

razliku od arterijske i venske cirkulacije, gdje srce kao glavna pumpa tjera krv

kroz tijelo, limfne žile same pumpaju limfnu tekućinu u limfne čvorove i na kraju

u vensku cirkulaciju. Ta unutrašnja kontrakcija limfnih žila katkad se naziva

limfna angioaktivnost ili limfna angiomotorika. Limfni volumen isteže stijenku

limfne žile i njezin glatki mišić reagira kontrakcijom. Frekvencija kontrakcija

određena je automatskom regulacijom simpatičkog živčanog sustava i limfnim

volumenom. Osim pumpanja koje se ostvaruje vlastitom kontrakcijom stijenke

limfne žile i uz pomoć zalistaka, limfni transport je dodatno potpomognut:

kontrakcijom skeletnih mišića (mišićna i zglobna pumpa), pulzacijom arterija,

peristaltikom crijeva, promjenama respiratornog tlaka, negativnim tlakom u

glavnim venama i vanjskim tlakom, npr. manualnom limfnom drenažom. Limfa

na svom putu kroz limfni sustav prenosi: vodu, plazmoproteine, mineralne soli,

masnoće, vitamine A, D, E i K topljive u masti, limfocite, oštećene eritrocite,

oštećene stanice koje nisu mobilne, mikrofage i makrofage s fagocitiranim

sadržajem, raspadne tvari, mrtve stanice, bakterije, kancerogene stanice i

druge strane tvari koje se kao krupne čestice ne mogu izravno apsorbirati u

krvnu kapilaru. Osnovna je funkcija limfe: pomoć u održavanju osmotskog

tlaka, sudjelovanje u tjelesnom imunosnom odgovoru, prijenos prehrambene

masnoće i prijenos otpadnih tvari iz tkiva (4, 5).

Epidemiologija i klinička slika limfedemakod karcinoma dojke

Pojava limfedema ovisi o modalitetima liječenja raka dojke, stupnju lokalnog

limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog sustava. Incidencija

se, prema izvješćima iz literature, kreće u vrlo širokom rasponu od 6 do 70%,

a ovisno o etiološkim čimbenicima (9). To je djelomično rezultat i nedostatka

uniformiranih mjernih tehnika procjenjivanja te nedostatka prospektivnih,

dugotrajnih studija praćenja pojavnosti limfedema. Još uvijek se ne može

točno objasniti zašto se u nekih bolesnica razvije limfedem, a u drugih ne.

Navode se različiti etiološki čimbenici: veći operativni zahvat, broj izvađenih

kao i tumorom zahvaćenih limfnih čvorova, šire polje zračenja, kemoterapija,

hormonoterapija, stadij osnovne bolesti, produženo zacjeljivanje rane,

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144136

tromboflebitis, nedovoljna regeneracija limfnih žila, lošije opće stanje, dob,

pretilost, dijabetes, hipertenzija i niži psihosocijalni status (10, 11, 12).

Prema trajanju razlikujemo akutni limfedem koji traje do tri mjeseca i kronični

limfedem koji duže traje.

Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti benigni i maligni.

Benigni limfedem je tipičan, a nastaje godinu-dvije nakon onkološkog liječenja.

Incidencija mu je oko 80 %. Ranije nastaje kod žena starije životne dobi, te onih

povećane tjelesne težine, koje su izložene većem fizičkom radu, stresu i lošijeg

su socijalnog statusa. Glavna su mu obilježja da je kroničan, sporog početka i

umjerene progresije. Obično počinje distalno na ruci, dorzum šake je zadebljan

i nedostaju zglobni crteži. Također, pozitivan je Stemmerov znak (zadebljani

kožni nabor na dorzalnoj strani prstiju stopala ili šake, a ne može se odići ili se

teško odiže). Ako je limfedem obostran, tada je asimetričan. Rijetko je bolan,

ali žene često imaju osjećaj nelagode (težina i napetost kože). Koža uglavnom

zadržava vlažnost i elastičnost. S vremenom mogu nastati kožne promjene

(hiperkeratoze, papilomi, zadebljana koža poput naranče). Ako terapija nije

pravodobna i odgovarajuća limfedem progredira, uz moguće komplikacije kao

što su erizipel (slika 2), smanjena mišićna snaga i pokretljivost zglobova ruke,

difuzna bol te smetnje osjeta i motorike zbog lezije brahijalnog pleksusa.

Slika 2 Erizipel u bolesnice s limfedemom

Figure 2 Erysipelas in a patient with lymphedema

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144137

Maligni limfedem je netipičan, a nastaje iznenada nakon dužeg perioda, sa

sumnjom na relaps osnovne bolesti (limfangiosis – infiltracija malignim stanicama

limfnog sustava) ili nastanak novog tumora (lymphangiosarkom – maligni tumor

endotelnih stanica limfnih žila). Njegova su obilježja nagli proksimalni početak

(trup, rame, nadlaktica), bolnost, sa znakovima lezije brahijalnog pleksusa,

limfni čvorovi u aksili ili supraklavikularno su povećani, moguće su promjene

na torakalnoj stijenci, pojavljuju se hematomi promijenjene boje, izražena je

kolateralna venska cirkulacija, mogu nastati ciste, fistule, otvorene rane koje

teško ili nikako ne zacjeljuju (slika 3). U terminalnom stadiju bolesti moguć je

i generalizirani limfedem.

Slika 3 Maligni limfedem u bolesnice nakon mastektomije

Figure 3 Malignant lymphedema in a patient after mastectomy

Podjela na tipove i stadije limfedema

Prema vremenu pojavnosti nakon onkološke terapije razlikujemo četiri tipa

limfedema.

Prvi tip je akutni, kratkotrajni, prolazni limfedem, uz blago povećan obujam

ruke. Pojavljuje se nekoliko dana nakon operacije, a rezultat je presijecanja

limfnih putova. Pravodobnom rehabilitacijom (elevacija ruke uz izometričke

vježbe mišića aficirane ruke, primjena elastičnog zavoja na otečenoj ruci i

vježbe ramenog obruča) oteklina se povlači u roku od tjedan dana.

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144138

Drugi tip je akutni i bolni limfedem, pojavljuje se 6 – 8 tjedana nakon operacije

ili tijekom zračenja kao rezultat akutnog limfangitisa ili flebitisa. Uspješno se

liječi protuupalnim lijekovima i elevacijom aficirane ruke. Treći tip je akutni

limfedem, erizipeloidne forme, a pojavljuje se nakon ozljede kože. Taj se oblik

često pojavljuje kod benigno-kroničnog limfedema. Liječi se antibioticima i

elevacijom ruke. Četvrti tip limfedema pojavljuje se 18 do 24 mjeseca nakon

onkološke terapije, bezbolno, podmuklo i bez kožnih promjena na ruci. Liječi

se kompleksnom dekongestivnom terapijom. Prema patološko-anatomskim

promjenama razlikujemo četiri stadija (International Society of Lymphology

– klasifikacija ISL).

Latentni stadij je smanjenog transportnog kapaciteta, bez vidljivog edema, a

uz subjektivne tegobe (napetost kože, osjećaj težine i nelagoda). Povremeno

se pojavljuje pri većim fizičkim i psihičkih naporima, klimatskim promjenama

(vlaga, toplina, promjena atmosferskog tlaka). Već u ovom stadiju može se

započeti s kompleksnom dekongestivnom terapijom, premda u svakodnevnici

vrlo često ne postoje uvjeti za tako visoko stručnu terapiju. Tada je

zadovoljavajuća dobra edukacija o zaštiti ruke pri svakodnevnim aktivnostima

te fizikalna terapija primijenjena u kući.

Stadij I (reverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje meke i tjestaste tekućine

bogate proteinima, pritiskom na kožu ostaje udubina, Stemmerov znak pri

hvatu je negativan, nema vidljivih kožnih promjena, a elevacijom limfedem se

smanjuje. U ovom stadiju, pa nadalje, indicirana je kompleksna dekongestivna

terapija.

Stadij II (ireverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje tekućine bogate

proteinima, pritiskom na kožu teže su izvedive kožne udubine, hvatom se izaziva

pozitivan Stemmerov znak, meko vezivno tkivo degenerira u gusto vezivno

tkivo, vidljive su degenerativne kožne promjene, a elevacijom limfedem se ne

smanjuje.

Stadij III (limfostatička elefantijaza) obilježava nakupljanje tekućine bogate

proteinima, testiranjem se ne mogu dobiti udubine na koži, hvatom se izaziva

pozitivan Stemmerov znak, vidljive su teže kožne promjene (pahidermija,

papilomi, hiperkeratoze), vrlo često moguće su gljivične promjene između

prstiju i na noktima zbog smanjene imunosne zaštite, a elevacijom limfedem

se ne smanjuje.

Prema voluminoznosti razlikujemo tri stadija (British Lymphology Society –

klasifikacija BLS): 1. stadij do 20%, 2. stadij od 20 do 40 %, 3. stadij više od

40% (4, 5, 8).

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144139

Postavljanje dijagnoze

Anamneza, fizikalni pregled bolesnice i dijagnostički testovi ključni su za

postavljanje ispravne dijagnoze, procjenu stanja i izradu plana terapije. Za

limfedem je bitno znati vrijeme nastanka, povod, način početka, daljnji tijek

oticanja, popratne bolesti, terapiju osnovne i popratnih bolesti, a diferencijalnom

dijagnozom potrebno je isključiti slične promjene. Fizikalni pregled uključuje:

lokalizaciju otekline (distalno, proksimalno), kožne promjene (toplina, vlaga,

boja), kolateralne vene, limfne čvorove, ulceracije, bol na dodir i pokret, ožiljke

i ozračenu kožu, kožne promjene (papilomi), tjelesnu temperaturu, kožne

nabore, promjene nastale testiranjem na pritisak, fibrozu, procjenu posture,

mjerenje obujma voluminoznosti ruke, mjerenje pokretljivosti ramenog zgloba,

ramenog obruča, lakatnog i ručnog zgloba, mjerenje mišićne snage (manualni

mišićni test i dinamometrijski mišićni test), testiranje dnevnih aktivnosti,

radnih i psihosocijalnih sposobnosti. Dijagnostički testovi za limfedem:

limfangiografija (izravna i neizravna), fluoroscentna mikrolimfangiografija,

limfoscintigrafija (izotopna limfografija), kvantitativna limfoscintigrafija,

kapilarna limfoscintigrafija, ultrazvuk, kolor dopler vena, kompjutorska

tomografija i magnetska rezonancija. Šira laboratorijska dijagnostika nije

potrebna kod benignog limfedema, preporuča se samo u slučaju infekcije i

suspektnog malignog limfedema (4, 5, 13, 14).

Liječenje limfedema

Za uspješnu rehabilitaciju potrebno je utvrditi ciljeve i plan terapije, postaviti

indikacije i kontraindikacije, procijeniti trajanje tretmana i prognozu, utvrditi

motiviranost bolesnice za ostvarenje postavljenih ciljeva uz osiguranje potpore.

Osnovni su ciljevi terapije: smanjiti volumen tekućine i fibroznog tkiva,

povećati limfnu cirkulaciju, poboljšati stanje kože i potkožnog tkiva, podučiti

samostalnoj njezi, samobandažiranju i upotrebi kompresivne odjeće, spriječiti

infekciju i komplikacije, poboljšati funkcionalni status mišića i zglobova,

poboljšati psihosocijalnu svijest bolesnice, osigurati povratak u obiteljsku i/ili

radnu sredinu uz poboljšanje sveukupne kvalitete života (4, 5, 15, 16, 17).

Kod limfedema se primjenjuje kompleksna dekongestivna terapija (egl. kr.

CDT), kao osnovna terapija, te intermitentna pneumatska kompresija (engl.

kr. IPC), samomasaža, transkutana električna živčana stimulacija (engl. kr.

TENS), kirurško liječenje (rijetko kao rekonstruktivna i palijativna kirurgija),

kinesiotaping, radna terapija, psihoterapija, socijalna potpora, komplementarno

suportivne terapije (glazba, ples, likovno izražavanje), te profesionalna

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144140

rehabilitacija (4, 5, 8). Rehabilitacijski tim čine specijalist fizijatar, fizioterapeut-

certificirani limfoterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, psihoterapeut,

socijalni radnik (1, 2, 3).

Kompleksna dekongestivna terapija (CDT), kao osnovna terapija limfedema,

ima za cilj smanjenje volumena limfedema i sprječavanje ponovne

reakumulacije limfe te redukciju proteinskih naslaga u intersticiju. Sastavnice

CDT-a: manulna limfna drenaža, kinezioterapija, kompresivno bandažiranje,

njega kože i edukacija. Kompleksnom dekongestivnom terapijom povećava se

transport limfe, stvaraju novi putovi za limfnu drenažu, povećava aktivnost

makrofaga, razbijaju kolagena vlakna. Kompleksna dekongestivna terapija nije

djelotvorna ako postoji maligni limfedem (znak diseminacije osnovne bolesti),

insuficijentna terapija, nedostatak vlastite odgovornosti, nedovoljna higijena,

neispravna dijagnoza (4,5).

Manualna limfna drenaža (MLD) aktivira limfni sustav, povećava imunitet,

relaksira, te smanjuje bol. MLD poboljšava limfangiomotoriku tako da utječe

na glatke mišiće limfangiona i povećava frekvenciju kontrakcija limfnih žila,

te time poboljšava limfnu cirkulaciju i povećava volumen limfne tekućine koja

se transportira limfnim žilama. Specijalne tehnike (tehnike za fibrozno tkivo)

pomažu omekšanju i regresiji fibroznih područja koja su nastala propadanjem

vezivnog i ožiljkastog tkiva. Svaka seansa MLD-a traje 45 – 60 minuta.

MLD je prvi korak kompleksne dekongestivne terapije, započinje na

needematoznim kvadrantima trupa koji graniče s kvadrantima trupa s

edematoznim ekstremitetom. Rezultat je usisavanje limfe iz limfnih žila

kvadranta trupa zahvaćenog edemom. Intersticijalna tekućina oštećenih

kvadranata drenažom se prenosi u susjedne kvadrante koji nisu zahvaćeni

edemom kroz limfolimfatične anastomoze i supkutane inicijalne limfne žile

na retrogradni način okomitim i transverzalnim limfnim međama na trupu.

Edematozni ekstremiteti ili druga edematozna područja (glava, genitalije)

tretiraju se tek nakon drenaže trupa. Stoga se pravilan tretman uvijek

izvodi od središta prema perifernim dijelovima (kvadrant trupa bez edema,

edematozni kvadrant trupa, proksimalni dio edematoznog ekstremiteta, distalni

dio edematoznog ekstremiteta). Kao dio kompleksne dekongestivne terapije

limfedema učinci MLD-a su produženi i vraćaju ekstremitetu što je moguće

normalniji izgled i funkciju.

Ručnu limfnu drenažu utemeljio je danski biolog dr. Emil Vodder i njegova

supruga Emil. Osamdesetih godina prošlog stoljeća dr. Michael Foeldi i dr.

Ethel Foeldi znatno su unaprijedili terapiju limfedema kombinacijom različitih

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144141

tehnika, pod nazivom danas poznatim kao „kompleksna dekongestivna terapija

limfedema“.

Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) često je alternativa ručnoj limfnoj

drenaži (MLD) zbog skupoće i nedostatka stručnjaka koji ju izvode. IPC ipak

nije zamjena za MLD, a uglavnom se primjenjuje u preventivne svrhe i kod

blažih oblika limfedema, uz ostale sastavnice CDT-a (1, 4, 5).

Kontraindikacije za primjenu MLD-a kao i IPC-a jesu: srčane bolesti, duboka

venska tromboza, infektivna stanja, kožne promjene, plućne bolesti, bubrežne

bolesti, recidiv maligne bolesti. (4, 5).

Kinezioterapija ili terapijske vježbe (mobilnosti, istezanja, fl eksibilnosti, snage)

povećavaju funkciju mišićno-zglobne pumpe, aktivnost limfnih žila, venozni i

limfni povratak, uvijek se izvode s bandažiranom rukom ili u kompresivnoj

odjeći (elastični kompresivni rukav s rukavicom) (slike 4 i 5).

Slika 4 i 5 Primjeri terapijskih vježbi kod limfedema ruke.

Figures 4 and 5 Examples of therapeutic exercises for lymphedema of the hand.

Vježbe se izvode bez opterećenja, polako i ritmički, uz dijafragmalno disanje,

sjedeći na stolcu (bez pomagala ili s pomagalom). Preporučljivo je vježbe

izvoditi uz stručni nadzor i ispred zrcala. Poboljšavajući funkciju lokomotornog,

kardiovaskularnog, respiratornog, endokrinološkog i drugih organskih sustava,

terapijske vježbe istodobno poboljšavaju koordinaciju, balans, stav i položaj

tijela (1 ,4, 5, 7).

Kompresivno bandažiranje provodi se specijalnim manje elastičnim zavojem

za limfedem, te kompresivnim rukavom i rukavicom. Njima se smanjuje

ultrafi ltracija, poboljšava se djelotvornost mišićne i zglobne pumpe, sprječava

se reakumulacija evakuirane limfne tekućine, razgrađuju se naslage ožiljkastog

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144142

i vezivnog tkiva, pruža se potpora insuficijentnim zaliscima i unutarnjoj

kontrakciji limfnih žila. (1 ,4, 5, 7).

Jedna od najtežih komplikacija na ruci je erizipel zbog pogoršanja kliničke slike.

Za njegovo preveniranje potrebna je sveobuhvatna edukacija o njezi i zaštiti

ruke od ozljeđivanja te prepoznavanju simptoma i pravodobnom liječenju (1,

4, 5, 7).

Edukacija, već u ranom postoperativnom stadiju, obuhvaća savjete kako zaštititi

ruku od rizičnih čimbenika razvoja i progresije limfedema tijekom dnevnih

aktivnosti (veća fizička aktivnost, ozljeda, kompresija odjevnim predmetima

ili nakitom, izloženost ekstremnoj toplini i vlazi, nepravilna prehrana i tjelesna

težina, pušenje, alkohol). Preporuča se edukacija o mogućoj fizikalnoj terapiji

u kući (terapijske vježbe, potpomognuti elevacijski položaj ruke, primjena

elastičnog zavoja i rukava) (1, 4, 5, 7, 18). Također se preporuča nošenje

lagane i ugodne prsne silikonske proteze i grudnjaka kako bi se izbjegao

pritisak na alternativna područja kroz koja se odvija limfna drenaža.

Bolesnici se može dati i pisani materijal (letak, brošura) kao praktičan podsjetnik

o tome kako voditi brigu o ruci, dakako uz prethodno objašnjenje stručne

osobe.

Prema stadiju limfedema, stadiju osnovne bolesti i općem stanju postoje

tri tipa tretmana kompletne dekongestivne terapije: standardni, intenzivni i

palijativni.

Za svaki stadij limfedema terapija se provodi u dvije faze: 1. faza je svakodnevni

CDT, a 2. faza II. terapija koju provodi sama bolesnica prema edukaciji: njega

kože i cjelovita higijena tijela, kompresivno bandažiranje tijekom noći, nošenje

kompresivne odjeće tijekom dana, svakodnevna kineziterapija, redovite

liječničke kontrole, a manualna limfna drenaža ako je potrebna prema procjeni

liječnika (1, 4, 5).

Evaluacija

Evaluacija je dio cjelovitoga rehabilitacijskog procesa koja se provodi na početku

i na kraju kompletne dekongestivne terapije u 1. fazi, te tijekom kotrolnih

pregleda uz terapiju u 2. fazi. Osim što je kontrola učinkovitosti provedenih

intervencija, evaluacija može biti i dodatna motivacija za bolesnicu. Rezultate

rehabilitacijskog tretmana evaluiramo mjerenjem obujma ruke, opsega pokreta

u zglobovima ruke i mjerenjem mišićne snage po standardima struke (19).

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144143

Mjeri se obujam obiju ruku, centimetarskom vrpcom, uvijek na istim točkama

te se dobiveni rezultati unose u za to posebno sastavljen obrazac. Iz tih se

rezultata izračunava “indeks” koji se dobiva vertikalnim zbrajanjem vrijednosti

razlika mjernih cirkumferencija prije i nakon terapije. Indeks izražen u

brojčanoj vrijednosti na tablici označuje smanjenje, odnosno, povećanje

limfedema. Moguće je i volumetrijsko mjerenje ruke u mililitrima, s rukom

uronjenom u vodu. Mjerenje opsega pokreta provodi se u svim zglobovima

ruke, kutomjerom ili goniometrom, a dobivene vrijednosti zglobnih kretnji

izražavaju se stupnjevima. Snaga mišića mjeri se manualnim mišićnim testom

ili dinamometrijom.

Zaključak

Limfedem je relativno čest problem u bolesnica s rakom dojke, a uglavnom je

posljedica liječenja. Terapija limfedema neizostavan je segment rehabilitacije

žena liječenih zbog raka dojke. S ranim otkrivanjem maligne bolesti,

primjenom poštednih onkoloških modaliteta liječenja (kirurgija, radioterapija,

kemoterapija), uz ranu fizikalnu terapiju i rehabilitaciju, incidencija limfedema

se smanjuje.

Svjetske onkološke studije naglašavaju poveznicu kvalitete života sa

stopom preživljenja zbog čega rehabilitacija dobiva važno mjesto i ulogu u

multidisciplinarnom liječenju raka dojke.

Izjava o sukobu interesa

Autorica izjavljuje da nema nikakav sukob interesa.

Literatura:

1. Hunt KK, Robb GL, Strom EA, Ueno NT. Breast Cancer. 2. izd. New York: Springer-Verlag 2008.

2. Cheville A. Cancer Rehabilitation. U: Braddom R, ur. Physical Medicine and Rehabili-tation, 3. izd. Philadelphia: WB Saunders, 2007, str. 1369-1393.

3. Gerber L, Vargo M, Smith R G. Rehabilitation of the cancer patient. In: DeVita VT, ed. Cancer principles and practice of oncology, 7. izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, str. 2719-2746.

4. Zuther JE. Lymphedema Managment: The Comprehensive guide for practioners. 2. izd. Stuttgart-New York: Thieme, 2009.

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144144

5. Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of lymphology. 2.izd. München: Elsevier; Urban & Fisher, 2006.

6. Zampell JC, Aschen S, Weitman ES, Yan A, Elhadad S, De Brot Andrade M, Mehrara BJ. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis PartI: Adipogenesis, fibro-sis, and Inflammation. Plast Reconstr Surg. 2012; 129:825-834.

7. Burt J, White G. Lymphedema a Breast Cancer Patient’s Guide to Prevention and Healing. Alameda: Hunter House Inc., 2005.

8. Rankin J, Robb K, Murtagh N, Cooper J, Lewis S. Rehabilitation in Cancer Care. Ox-ford: Blackwell Publishing Ltd, 2008.

9. McLaughlin Sarah A. Lymphedema: Separating Fact From Fiction.Oncology 2012; 26(3).

10. Stanec M, Vrdoljak DV, Turić M. Kirurška onkologij. Zagreb: Medicinska naklada, 2011.

11. Ozcinar B, Guler SA, Kocman N, Ozkan M, Gulluoglu BM, Ozmen V. Breast can-cer related lymphoedema in patients with different loco-regional treatments. The Breast2012;12:361-365.

12. Soran A, Wu WC, Diricon A, Johnson R, Andacoglu O, Wilson J. Estimating the Prob-ability of Lymphedema after breast cancer surgery. Am. J Clin Oncol 2011;34:506- 510.

13. Shah C, Vicini FA. Breast cancer-related arm lymphoedema: Incidence rates, diag-nostic techniques, optimal management and risk reduction strategies. Int .J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:907-914.

14. Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, Spano F, Puppo F, Campisi C, Boccardo F. Current views on diagnostic approach and treatment of lymphedema. Am J Med 2012;125:134-140.

15. Oremus M, Dayes I, Alker K, Raina P. Systematic review: conservative treatments for secondary lymphoedema. BMC Cancer 2012;12:6. Doi: 10.1186/1471-2407-12-6.

16. Pusic AL, Cemal Y, Albornoz C i sur. Quality of life among breast cancer patients with lymphoedema: a systematic review of patient-reported outcome instruments and outcomes. J Cancer Surv 2012;DOI 10.1007/s11764-012-0247-5.

17. Delagano-Sanz MC, Garcia-Mendizabal MJ I sur. Heath-related quality of life in Span-ish breast cancer patients: a systematic review. Health Qual Life Outcomes 2011; 9:3. Doi: 10.1186/1477-7525-9-3.

18. Gautam AP, Maiya AG,Vidyasagar MS. Effect of home-based exercise program on lymphoedema and quality of life in female postmastectomy patients : Pre-post in-tervention study. J Rehabil Res Devel 2011;48:1261-1268.

19. Harris SR, Schmitz KH, Campbell KL, McNeely ML. Clinical practice guidelines for breast cancer rehabilitation. Cancer 2012;118(suppl.8):2312-2324.

KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150145

Neinvazivna neuromuskularna električna stimulacija bolesnika s lezijama

središnjega živčanog sustava: edukacijski pregledni članak

Priredila: Ana BOJČIĆ, dr. med.

Cilj je dati pregled kliničke primjene transkutane električne stimulacije

ekstremiteta bolesnika s oštećenjem gornjega motornog neurona.

Članak se temelji na pregledu literature i na osobnom iskustvu. Relevantna

literatura sastavljena je od referencija iz preglednih članaka i udžbenika,

a poseban naglasak je na kliničkoj primjeni neuromuskularne električne

stimulacije u stanjima kao što su moždani udar, traumatska ozljeda mozga,

multipla skleroza, cerebralna paraliza i ozljede kralježničke moždine.

Općenito se može reći da je svrha električne stimulacije poboljšati funkciju

zahvaćenog ekstremiteta. Dvije su osnovne metode elektrostimulacije –

terapijska (TES) i funkcionalna električna stimulacija (FES). TES poboljšava

neuromuskularnu funkciju tako što jača mišiće, povećava kontrolu motorike,

smanjuje spastičnost i bolove te povećava opseg pokreta. Transkutana

električna stimulacija može se koristiti kao obična električna stimulacija, EMG-

om potaknuta neuromuskularna električna stimulacija, položajem potaknuta

električna stimulacija ili stimulacija ispod ili u razini osjetilnog praga podražaja.

FES izaziva mišićnu kontrakciju i time funkcionalni pokret tijekom stimulacije.

Smatra se da je mehanizam djelovanja električne stimulacije u slučaju lezija

središnjega živčanog sustava facilitacija neuroplastičnosti CNS-a povećanjem

aferentnog inputa. Studije rađene uporabom funkcionalne magnetske

rezonancije pokazuju aktivaciju somatosenzorne kore i dodatnih motornih

područja kao odgovor na električnu stimulaciju posredovanu ekstenzijom

ručnog zgloba. Također, redovita primjena stimulatora kod visećeg stopala

pojačava aktivaciju motoričkih kortikalnih područja i njihovih kortikospinalnih

Novosti iz stručne literature

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150146

putova, što objašnjava poboljšanje hoda i kada je stimulator isključen.

Pretpostavlja se da kontrakcija paretične muskulature rezultira inhibicijom

spastičnih antagonista preko stimulacije spinalnih interneurona, a električna

stimulacija ima antispastični učinak. Jedan od oblika električne stimulacije jest

osjetna stimulacija (stimulacija ispod motoričkog praga podražaja) koja može

smanjiti mišićni tonus.

Na terapijski učinak električne stimulacije utječe lokalizacija oštećenja. Sonde i

suradnici navode mogućnost dobrog učinka električne stimulacije kod pacijenata

kod kojih nije bilo oštećenja bazalnih ganglija, a kod onih s opsežnijim lezijama

periventrikularne bijele tvari izostaje terapijski učinak.

Terapijska električna stimulacija (TES). Postoji nekoliko načina primjene TES-a.

Obična električna stimulacija mišića izravna je stimulacija paretičnog mišića kod

koje se elektrode postavljaju na mišić koji se želi stimulirati, a električni impulsi

uzrokuju njegovu kontrakciju. Učinak takvog postupka može se pojačati ako

se zatraži od pacijenta da izvede pokret u mislima ili, ako je moguće, aktivno

kontrahira mišić. No aktivna kontrakcija izostaje ako njezini pokušaji kod

bolesnika povećavaju spastičnost, na primjer, ako pokušaj aktivne ekstenzije

ručnog zgloba povećava spastičnu fleksiju prstiju. Električna stimulacija

deltoidnog i nadgrebenog mišića (supraspinatusa) koristi se za sprječavanje

subluksacije i poboljšanje biomehanike ramena hemiplegične ruke, a time i

za smanjenje bolova. Randomizirana kontrolirana studija na pacijentima

nakon moždanog udara pokazala je da je za sprječavanje subluksacije ramena

korisnije primijeniti električnu stimulaciju na supraspinatusu i stražnjim nitima

deltoidnog mišića uz konvencionalno liječenje, nego samo konvencionalno

liječenje. Ipak, između dviju skupina nije bilo razlike u smanjenju bolova. U

sustavnom pregledu literature objavljenom 2003. godine navodi se da zasad

nema dokaza koji potvrđuju ili opovrgavaju učinak električne stimulacije mišića

ramena na smanjenje bolova nakon inzulta. Napomenuto je da se u raznim

ispitivanjima razlikuju nacrti studija i tehnike električne stimulacije, a broj

pacijenata je malen, pa su potrebne daljnja istraživanja. Uzajamna električna

stimulacija agonista i antagonista u podlaktici također obećava rezultate

kod pacijenata s lezijom CNS-a. Postoji mogućnost smanjenja kortikalne

podražljivosti spastičnih antagonističkih mišića i jačanja agonističkih. Indikacija

za taj oblik stimulacije jest znatno odgođena motorička aktivacija pri promjeni

smjera kretanja. Za to postoje posebne proteze s ugrađenim stimulacijskim

elektrodama koje omogućuju naizmjeničnu stimulaciju ekstenzora i fleksora

prstiju/šake. Uzajamna električna mišićna stimulacija agonista i antagonista

Novosti iz stručne literature

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150147

moguća je i mrežastom rukavicom kao anodom i dvjema površinskim

elektrodama (katode). Jedna se katoda postavlja iznad ekstenzora ručnog

zgloba, a druga iznad fleksora. Uzajamni FES dorzalnih i plantarnih fleksora koji

se izmjenjuje u ritmu sličnom normalnom hodu može popraviti hod pacijenata s

kroničnim posljedicama nakon moždanog udara. EMG-om potaknuta električna

stimulacija paretične muskulature počinje voljnim pokretom stimuliranog

mišićja. Preduvjet za to jest sposobnost paretične muskulature da se voljno

kontrahira i da je ta kontrakcija dovoljno jaka da je zabilježe površinske

elektrode EMG-a (što odgovara ocjeni 2 u mišićnom manualnom testu). Tako

zabilježeni signal potiče električnu stimulaciju, pa pokret koji je započeo

voljnom kontrakcijom završava električnom stimulacijom. Za razliku od obične

mišićne stimulacije, kod one potaknute EMG-om, pacijent mora sam započeti s

pokretom, tako da taj oblik terapije zahtijeva veću motoričku kontrolu i dobre

kognitivne sposobnosti. Ovisno o kliničkoj slici, obično se počinje običnom

električnom stimulacijom, a kada se poboljša motorička kontrola, prelazi se

na stimulaciju potaknutu EMG-om. U jednom preglednom članku navedeni su

bolji rezultati kod upotrebe električne stimulacije gornjih ekstremiteta potaknuti

voljnim pokretom, negoli kod korištenja obične električne stimulacije. Također

je dokazano da EMG-om potaknuta električna stimulacija donjih ekstremiteta

pozitivno djeluje na oporavak motorike i sposobnost hoda pacijenata nakon

moždanog udara. Električna stimulacija potaknuta povratnom spregom (engl.

feedback) jest ona koja ovisi o položaju dijela tijela. Zahvaćeni ekstremitet

postavi se u posebnu dinamičku ortozu sa senzorom za mjerenje kuta. Pacijent

mora postaviti ekstremitet u određeni položaj, na primjer 20º ekstenzije u

ručnom zglobu, a tada započinje električna stimulacija. U tom obliku terapije

pacijent, osim što aktivno kontrahira muskulaturu, također izvodi pokret u

određenom smjeru i opsegu. Jedini je nedostatak tog oblika terapije teško

dostupna oprema, dok su stimulatori koji se pokreću EMG-om dostupniji.

Stimulacija ispod motoričkog praga podražaja znači da na nju nema odgovora

motorike, nego je njezin intenzitet postavljen na razini osjetnog praga ili ispod

njega. U takvoj stimulaciji zahvaćenog ekstremiteta koriste se površinske

elektrode. Na gornjim ekstremitetima stimulacija se obavlja na dorzalnoj ili

ventralnoj strani podlaktice, a na donjima u području zajedničkog peronealnog

živca ili n. suralisa. Kao anode koriste se specijalne elektrode u obliku rukavica

ili čarapa, a katode se postavljaju na dorzalnu i ventralnu stranu podlaktice

ili potkoljenice. Osnovna je svrha te vrste stimulacije smanjiti spastičnost i

poboljšati motoričku kontrolu povećanjem aferentnog inputa. Općenito, izbor

terapije ovisi o mišićnoj snazi, spastičnosti, opsegu pokreta, zahvaćenom

Novosti iz stručne literature

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150148

ekstremitetu i općem tjelesnom i kognitivnom stanju pacijenta. Prema

sistematskom pregledu Pomeroya i suradnika potrebna su daljnja istraživanja

kako bi se nakon inzulta odredio najučinkovitiji oblik električne stimulacije,

optimalna doza i optimalno vrijeme početka terapije.

Funkcionalna električna stimulacija (FES). Najčešće se koristi peronealni

stimulator čijom upotrebom nastaje dorzalna fleksija stopala u fazi zamaha

i dolazi do poboljšanja hoda. Stimulacija počinje ili aktivacijom prekidača

smještenog u peti (aktivira se odizanjem pete od podloge) ili senzorom pokreta

u području koljena. Postoji jednokanalni i dvokanalni uređaj. Kod dvokanalnoga

je moguća neovisna aktivacija peronealnog mišića i m. tibialis anterior,

čime je omogućen optimalan odnos između dorzalne fleksije i everzije. Kod

pacijenata s hemiplegijom bolji hod i veći stupanj oporavka motorike postiže

se kombinacijom FES-a na dorzalne fleksore stopala i uobičajenih vježbi, a ne

samo uobičajenim vježbama. Također su razvijeni i trenutačno se klinički ispituju

sustavi za stimulaciju koji se implantiraju pod kožu. U jednom randomiziranom

kontroliranom istraživanju istaknuto je da je postignuto poboljšanje brzine hoda

za 23 posto kod pacijenata s oštećenjem gornjega motornog neurona nakon

moždanog udara koji su imali ugrađen peronealni stimulator, dok je u kontrolnoj

skupini s uobičajenom ortozom za gležanj i stopalo ono bilo samo 3 posto. I

kod pacijenata s multiplom sklerozom znatno poboljšanje hoda primijećeno

je kod onih koji su se koristili električnim stimulatorom za stopalo, u odnosu

na one koji nisu imali električnu stimulaciju, iako je u usporedbi s programom

vježbi kod kuće električna stimulacija dala slabije rezultate u poboljšanju hoda.

Poboljšanje hoda kod pacijenata s nepotpunom ozljedom kralježničke moždine

može se postići stimulacijom peronealnog živca i izazivanjem fleksijskog

odgovora (simultana fleksija kuka i koljena te dorzalna fleksija stopala).

Fleksijski odgovor također pomaže spastičnim pacijentima s ukočenim koljenom

tijekom hoda. Novija elektrofiziološka proteza je tzv. pacemaker za nogu koji

se uglavnom koristi kod spinalnih bolesnika. U fazi oslonca noge stimuliraju se

kvadriceps i glutealni mišići s pomoću ručnog prekidača ili senzora pokreta,

pa pacijent može stajati i hodati uz pomoć električne stimulacije, a prema

potrebi može se koristiti i podlakatnim štakama ili recipročnom hodalicom.

Taj postupak zahtijeva odgovarajuću snagu i izdržljivost mišića koja se mora

postići prije početka FES-a. Električna stimulacija primjenjuje se i kod djece

s cerebralnom paralizom za poboljšanje obrasca hoda. Nema smjernica za

trajanje i frekvenciju pojedinih tretmana i ukupnog liječenja. U dosadašnjim

studijama navode se dva načina primjene. Prvi su kratkotrajni tretmani od

Novosti iz stručne literature

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150149

nekoliko mjeseci (na primjer, 10 minuta jedanput ili dvaput dnevno tijekom tri

do šest mjeseci), a drugi su dulji tretmani tijekom nekoliko tjedana (na primjer,

20 – 30 minuta dnevno, tri tjedna). Ničim se ne može dokazati koji je od ta

dva načina učinkovitiji. Pacijentima s akutnim simptomima nakon moždanog

udara potrebno je najmanje 10 sati (30 min./dnevno, pet dana u tjednu,

tijekom četiri tjedna) električne stimulacije u kombinaciji u sklopu regularne

rehabilitacije da bi se poboljšala funkcija ruke. U slučaju pacijenata s akutnim

i subakutnim posljedicama (do tri mjeseca nakon inzulta) učinak električne

stimulacije koja se provodila 30 minuta dnevno, pet dana u tjednu tijekom

tri tjedna, trajao je šest mjeseci. EMG-om potaknuta električna stimulacija

m. tibialis anterior u trajanju od 10 minuta dnevno, dva puta na dan tijekom

tri mjeseca rezultirala je povećanjem opsega dorzalne fleksije i vrijednosti

FIM-indeksa kod pacijenata s moždanim udarom. No produženje terapije na

šest mjeseci nije pokazalo daljnje poboljšanje funkcije. Stimulacija od dvije

do pet sekunda dovoljna je za povećanje snage, a preporučeni omjer njezina

trajanja i stanke između dviju stimulacija jest 1:1 ili 1:2. Kako bi se izbjegao

zamor mišića kod stimulacije ekstenzora ručnog zgloba kod pacijenata s

hemiparezom preporučuje se da stanka ne bude kraća od stimulacije. To vrijedi

više za manje mišiće smještene pri površini, negoli za velike i dublje smještene

skupine mišića, posebice donjih ekstremiteta. Električna mišićna stimulacija ne

može zamijeniti kineziterapiju i radnu terapiju, nego bi se sve uvijek trebale

primjenjivati zajedno. U nekim slučajevima korisna je kombinacija električne

stimulacije i terapije botulinum. On smanjuje spastičnost antagonista i tako

olakšava mišićnu stimulaciju. Također je dokazano da kombinacija ortoza i

električne stimulacije može smanjiti spastičnost i kontrakture te poboljšati

funkciju. Električna stimulacija može se koristiti i u akutnoj i kroničnoj fazi

nakon ozljede središnjega živčanog sustava. U literaturi nema potvrde da

povećava spastičnost. Kako bi se izbjegao zamor mišića potrebna je dobra

strategija jačanja jer visok intenzitet i frekvencija stimulacije iznad 50 Hz

povećavaju brzinu i jačinu mišićnog zamora. Za primjenu električne stimulacije

kod kuće uređaji bi trebali biti jednostavni i sigurni za primjenu. Moguća

nuspojava je iritacija kože kao posljedica dugotrajne stimulacije i velikog