Fizikalna i rehabilitacijska medicina - HDFRM · 2020. 1. 9. · Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine Izlazi dvaput godišnje / Published twice

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ

UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Tomislav BARIŠIĆ

TAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLOLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar),

Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac, Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović, Marija Graberski-Matasović,

Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ , Tomislav BARIŠIĆ

Fotografija naslovnice / Front page photo:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:Tiskara Nova Gradiška d.o.o., Staro Petrovo Selo

Naklada / Circulation:300 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2017-04-26

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): III XIX

SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2016

IZVORNI ZNANSTEVNI RAD / ORIGINAL SCIENTIFIC PAPER

327 Nikola MARETIĆ, Jure ALJINOVIĆ, Boris BEĆIR, Ana POLJIČANIN, Ela ŠKORIĆ, Slađana VUKOVIĆ BARAS, Mirela STIPIĆ, Bartul PETKOVIĆ, Dinko PIVALICA, Tonko VLAK Istraživanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta u izvanzglobnim reumatskim bolestima The effectiveness of high intensity laser related to the pain in extra-articular rheumatism

STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE

345 Davorka ROSIĆ, Vesna BUDIŠIN, Dragica VRABEC-MATKOVIĆ Kompresivna neuropatija tibijalnog živca kao uzrok boli u stopalu Compressive neuropathy of the tibial nerve as a cause of foot pain

353 Lana BOBIĆ LUCIĆ, Anđelko LUCIĆ Koordinacija i koordinacijske sposobnosti u rehabilitaciji Coordination and coordination abilities in rehabilitation

364 Kristijan KLJAIĆ, Dalibor KISELJAK, Dalibor KRPAN Rehabilitacija osteoartritisa koljena – usporedba metodaMBST® – terapijske nuklearne magnetske rezonance niske energije i fizioterapije Rehabilitation of knee osteoarthritis - comparison study: Nuclear magnetic resonance therapy (MBST) versus conventional physiotherapy”

PREGLEDNI RAD / REVIEW

378 Saša MOSLAVAC Program skrbi za osobe s ozljedom kralježnične moždine

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE

400 Postupci fizikalneterapije kod Parkinsonove bolesti

404 Kvantitativno ispitivanje osjeta praga temperature: mogući biomarkeri kronične boli

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIXX

IZVJEŠTAJI SA STRUČNIH SASTANAKA 407 Oto KRAML VI. Balneološki znanstveno-stručni skup u Lipiku posvećen uspomeni na dr. Ivana šretera

411 Tonko VLAK Ortotska potpora rehabilitaciji osteoartritisa i ozljeda koljena i stopala

416 Tonko VLAK VI Hrvatski kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine

VIJESTI422 Saša MOSLAVAC Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama ostvarila naslov Referentnog centra za rehabilitaciju osoba s ozljedom kralježnične moždine

427 Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice obnovila naslov Centra obuke iz fizikalne i rehabilitacijske medicine Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

428 Prof. dr. sc. Simeon Grazio novi redoviti član Akademije medicinskih znanosti Hrvatske

OBLJETNICE429 Simeon GRAZIO Sedamdeset pet godina Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkoga bolničkog centra Sestre milosrdnice u Zagrebu

ISPRAVAK463 Katja GROLEGER SRŠEN, Jurij KARAPANDŽA, Neža MAJDIČ, Neža RODE Napoved Izida rehabilitacije pri otrocih z okvarobrahialnega pleteža v starosti treh let

SAŽETCI SA SKUPA

SIMPOZIJI - ATLANTO-AKSIJALNE REGIJA - BOLESTI I OZLJEDE

476 Lovorka GRGUREVIĆ Funkcionalna i topografska anatomija atlanto-aksijalne regije

478 Frane GRUBIŠIĆ Epidemiologija i etiopatogeneza promjena u području atlantoaksijalnog zgloba

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XI XXI

480 Vanja BAŠIĆ KES, Marijana LISAK Klinička slika i neurofiziološka dijagnostika promjena u području atlanto-aksijalne regije

483 Simeon GRAZIO, Hana SKALA KAVANAGH Upalne reumatske bolesti u području atlanto-aksijalnog zgloba

485 Darko PEROVIĆ Načela liječenja ozljeda atlanto-aksijalne regije

487 Zlatko KOLIĆ, Duje VUKAS Kirurško liječenje reumatskih oboljenja okcipito-cervikalnoga prijevoja

489 Krešimir ROTIM, Boris BOŽIĆ, Marinko KOVAČEVIĆ Tumori kraniocervikalnog prijelaza – naša iskustva

491 Tatjana NIKOLIĆ Fizijatrijsko-rehabilitcijski pristup bolesnicima s promjenama/bolestima u atlanto-aksijalnoj regiji

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIXXII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 327

Istraživanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta u izvanzglobnim

reumatskim bolestima

Nikola MARETIĆ1, Jure ALJINOVIĆ1,2, Boris BEĆIR1,2, Ana POLJIČANIN1,2,

Ela ŠKORIĆ2, Slađana VUKOVIĆ BARAS3, Mirela STIPIĆ3, Bartul PETKOVIĆ4,

Dinko PIVALICA2, Tonko VLAK1,2

1Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split

3Opća bolnica Knin4Opća bolnica Šibenik

Primljeno / Received : 2016-11-14; Prihvaćeno / Accepted: 2016-12-21

Dopisivanje s:prof.dr.sc. Tonko Vlak, dr.med.Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split,Medicinski fakultet u Splitu,Šoltanska 1,21000 SplitE-mail: [email protected]

SažetakCILJ: Istraživanje učinka terapije laserom visokog intenziteta (HIL= HighIntensity Laser), provedeno je tijekom desetomjesečnog praćenja bolesnika u KBC Split, a praćen je učinak na smanjenje boli, vodećeg simptoma bolesti, u bolesnika s izvanzglobnim reumatskim bolestima (IZRB).

METODE: Praćen je terapijski učinak terapije HIL-om (model BTL-6000, 12W, 1064nm), kao monoterapijskog oblika liječenja, na skupini od 152 bolesnika s IZRB, podijeljenih u 7 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije: rame (n=24), lakat (n=17), ručni zglob i šaka (n=18), kuk i natkoljenica (n=20), koljeno (n=21), nožni zglob (n=32) i stopalo (n=20). Od ukupnog broja bolesnika 45 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po

Izvorni znanstveni rad Original scientific paper

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344328

završenom praćenju. Bolesnici su bili prosječne životne dobi od 43 godine (raspon 14–78) te su prije i poslije terapije subjektivno procijenili osjećaj boli vizualno-analognom skalom (VAS).

REZULTATI: Istraživanje je pokazalo statistički značajnu učinkovitost HIL-a na bol u IZRB. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Prosječno smanjenje boli na VAS je bilo, prema regijama: rame (n=20) smanjenje VAS boli sa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7), P<0,0001;lakat (n=17): smanjenje VAS boli sa 6,5(±1,3) na 3,4(±2,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2),P<0,0001;ručni zglob i šaka (n=11): smanjenje sa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8), P<0,001;kuk i natkoljenica(n=10): smanjenje sa 7,2(±1,6) na 3,4(±2,2) uz prosječnu razliku -3,8(±2,6),P<0,01;koljeno (n=18): smanjenje sa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2),P<0,001;nožni zglob(n=12): smanjenje sa 5,6(±2,0) na 3,6(±1,8) uz prosječnu razliku -2,1(±1,6), P<0,001;stopalo(n=8): smanjenje sa 6,5(±1,6) na 4,4(±2,4) uz prosječnu razliku -2,1(±1,3),P<0,01. Metatarzofalangealna etaža(n=9): smanjenje sa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3), P<0,01.

ZAKLJUČAK: MonoterapijaHIL-om pokazala je statistički značajnu učinkovitost liječenja boli, kod svih praćenih IZRB, te se zbog svoje učinkovitosti može preporučiti kao metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Ključne riječi: izvanzglobne reumatske bolesti, monoterapija, bol, laser

visokog intenziteta.

The effectiveness of high intensity laser related to the pain in extra-articular rheumatism

SummaryOBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate the effect of high intensity laser (HIL) on reduction of pain, the leading symptom of the disease, in patients with extra-articular rheumatism.PATIENTS AND METHODS: The study followed the therapeutic effect of HIL therapy (model BTL-6000, 12W, 1064nm) as a monotherapeutic form of treatment in a group of 152 patients with extra-articular rheumatism divided into 7 regional sub-groups: shoulder (n = 24), elbow (n= 17), wrist and hand(n= 18), hip and thigh (n= 20), knee (n= 21), ankle (n= 32) and feet (n= 20). Of the total number of patients 45 did not meet the criteria for inclusion in the analysis of the data after completion of monitoring. The average age of patients was 45 years (range 14–78). The patients subjectively assessed the feeling of pain on the visual analogue scale

MARETIĆ i sur.: Istraživanje učinka na bol tererapije HIL u izvanzglobnim reumat. bolestima

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 329


(VAS) before and after therapy. RESULTS: The study showed statistically significant efficiency of HIL on pain reduction in extra-articular rheumatism. Statistical significance was determined by t-test. The average reduction of pain on the VAS scale by clinical entities was as follows: shoulder(n = 20) reduction in VAS pain from 6.7 (±1.4) to 3.8 (±2.2) with an average difference -2.9 (±1.7), P <0.0001;elbow (n = 17): VAS pain reduction from 6.5 (±1.3) to 3.4 (±2.4) with an average difference -3.1 (±2),P <0.0001;wrist and hand (n = 11): decrease from 6.0 (±1.8) to 3.2 (±1.5) with an average difference -2.8 (±1.8),P <0.001;hipand thigh (n = 10): decrease from 7.2 (±1.6) to 3.4 (±2.2) with an average difference -3.8 (±2.6),P <0.01; knee (n = 18): decrease from 5.8 (±2.1) to 3.6 (±2.4) with an average difference -2.2 (±2.2),P <0.001;ankle (n = 12): decrease from 5.6 (±2.0) to 3.6 (±1.8) with an average difference -2.1 (±1.6),P <0.001; feet (n = 8): decrease from 6.5 (±1.6) to 4.4 (±2.4) with an average difference -2.1 (±1.3), P <0.01; metatarsalgia (n = 9): decrease from 8.1 (±1.6) to 5.0 (±1.4) with an average difference -3.1 (±2.3), P <0.01.CONCLUSION: HILmonotherapyshowed statistically significant efficacy in the treatment of pain in all monitored extra-articular diseases, and because of its effectiveness can be recommended as themethod of choice for the treatment of all monitored extra-articular diseases.

Key words: extra-articular rheumatism, monotherapy, pain, high intensity

laser

UvodIzvanzglobne reumatske bolesti (IZRB) obuhvaćaju upalne i degenerativne mišićnokoštane bolne sindrome ekstraskeletnih i ekstra-artikularnih struktura. Radi se o promjenama mekih tkiva, uglavnom vezivnog tkiva sustava za kretanje, a mogu biti zahvaćeni: tetive, ligamenti, fascije, mišići, aponeuroze, sluzne vreće, zglobne čahure, kao i perineuralno i supkutano vezivno i masno tkivo (1). Zahvaćenost brojnih struktura u različitim regijama tijelapridonosi raznolikoj kliničkoj manifestaciji. Razumljiva je stoga i terminološka različitost koju susrećemo u literaturi. Tako se, uz pojam „izvanzglobni reumatizam“, često susreću pojmovi „izvanzglobne reumatske bolesti“, „ekstraartikularni reumatizam“ ili pak „reumatizam mekih česti“ (2).U prilikama kada je etiološki jasan mehanički uzrok pojave takvih tegoba, često se susrećemo i s terminom „sindromi prenaprezanja“ (3).IZRB može biti samostalni klinički entitet, koji obuhvaća sindrome prenaprezanja, u smislu prolongirane ili ponavljajuće fizičke aktivnosti, loše posture, lokaliziranog stresa, izlaganja niskoj temperaturi, ili se može javljati u sklopu nekih drugih bolesti, kao jedan od simptoma bolesti (kod spondiolarteritisa). Kombiniranjem procjena dobivenih iz rezultata populacijskih istraživanja o nesposobnosti, pregleda u ordinacijama primarne

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344330


i sekundarne zdravstvene zaštite, te izgubljenog vremena zbog nesposobnosti za rad, možemo općenito reći da IZRB spada u česte mišićno-koštane bolesti/stanja, te da može značajno utjecati na opću, a posebno radnu sposobnost (4).U kliničkoj slici valja istaknuti bol zahvaćene strukture (npr. tetive, sluzne vreće). Uz bol, nerijetko se nađu lokalna oteklina i krepitacije, a rjeđe crvenilo iznad priležeće kože. Bol je u početku lokalizirana, dok u kroničnoj fazi poprima obilježja proširene boli. Kod mehanički uvjetovanih boli, bol je najprije prisutna nakon intenzivnijeg opterećenja i popušta mirovanjem, a uuznapredovaloj bolesti bol je prisutna kroz cijelo vrijeme aktivnosti i ne smiruje se u potpunosti mirovanjem. Prilikom kliničkog pregleda, za uspostavljanje dijagnoze, koriste se provokacijski testovi u kojima se izvođenjem određenih pokreta izaziva tipično pojačanje simptoma (5). U slikovnoj dijagnostici najvrjednija je magnetska rezonancija i dijagnostički ultrazvuk (6). U liječenju IZRB načelno se treba rukovoditi uobičajenim principima liječenja reumatskih bolesti: bolesnika osloboditi boli i upale te restituirati funkciju zahvaćenog segmenta lokomotornog sustava. To se postiže farmakološkim i nefarmakološkim sredstvima (7,8). Od farmakoloških se sredstava najčešće koriste nesteroidni antireumatici, lokalno i peroralno, u maksimalnoj ili optimalnoj dozi, te lokalni infiltracijski kortikosteroidi (7), ali i čisti analgetici. Od nefarmakoloških sredstava liječenja, najčešće se koriste različiti oblici fizikalne terapije te pomagala, što doprinosi funkcijskom poboljšanju (aktivne bandaže ili ortoze), a tek se kod najtežih komplikacija bolesti, praćenih morfološkim i funkcijskim defektima, pristupa kirurškom liječenju. Među brojnim oblicima nefarmakološkog liječenja, predmet interesa je u našem istraživanju bio laser visokog intenziteta, budući da smo s takvim načinom liječenja imali najmanje iskustava, zbog nedostupnosti terapijskog sredstva u svakodnevnim uvjetima rada na našim odjelima i poliklinikama. Laseri visokog intenziteta u medicini se počinju koristiti 90-tih godina dvadesetog stoljeća i to prvo u području kirurgije. Prva upotreba u fizikalnoj medicini bilježi se 1997. godine (9,10).Osnovni parametri koji određuju laserski snop su gustoća energije (mJ/cm2), frekvencija (Hz) i ukupno aplicirana snaga (W). Valna duljina Nd:YAG lasera je 1064 nm, frekvencija 1 – 50 Hz, maksimalna snaga laserskog snopa je u rasponu do 100 do 300 W, srednje snage 0,5 – 10 W. Trajanje impulsa je od 70µs do 350µs (11). Laseri velike snage, kratkog trajanja impulsa, male frekvencije, s dugim pauzama učinkoviti su u propuštanju velike energije duboko u tkivo bez izazivanja oštećenja u površnijim tkivima.Dva su načina aplikacije: kontinuirani i impulsni (11). Početno se koristio kontinuirani laserski snop, koji je kasnijeustupiomjesto impulsnoj aplikaciji, jer se ona pokazala

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 331


kao učinkovitija. Laserski snop prodire u dubinu, ali se njegov intenzitet eksponencijalno smanjuje s dubinom. Općenito, mala gustoća energije od 360 – 810 mJ/cm2 koristi se za analgeziju po bolnim ili akupunkturnim točkama. Ove strukture nalaze se površno u koži, potkožju, tetivama i površnim mišićima. Nalaze se na mjestima dostupnim za površinsku palpaciju. Gustoća energije od 970 do 1780 mJ/cm2 koristi se za očitovanje biološkog djelovanje na duboke strukture. Frekvencija koja je najčešće u upotrebi varira od 10 do 30 Hz, a mijenja se ovisno o količini energije koju želimo poslati u tkiva, te ovisno o patologiji. Povećanjem gustoće energije smanjuje se frekvencija. U akutnim stanjima koristi se niska frekvencija, s dugim pauzama da tkivo može otpustiti toplinu i ohladiti se (11).

Indikacije za primjenu Nd:YAG lasera velike snage su vertebralni i vertebrogeni sindromi, radikulopatije, tendinopatije, lezije mišića, kontrakture, artritisi i artropatije, lezije hrskavice, analgetsko djelovanje po bolnim i akupunkturnim točkama te aplikacija na tkiva s oslabljenom aktivnosti metabolizma (dekubitusi)(11).Kontraindikacije su iste kao kod ostalih lasera. Ne smije se laserski snop usmjeriti u oko i oko oka, u uho i oko uha, na velike krvne žile i velike živce, na tumore, te se ne smije koristiti u trudnoći(11). Zbog toga se prilikom aplikacije laserske terapije, radi mjera opreza, obavezno koriste zaštitne naočale, i za bolesnika i za onoga tko aplicira terapiju.

Cilj istraživanjaCilj ovog istraživanja je procijeniti monoterapijski učinak laserom visokog intenziteta (HIL = HighIntensity Laser BTL) na smanjenje boli, što je vodeći simptom bolesti, u bolesnika s IZRB.

Ispitainici i metodeIstraživanje je bilo planirano kao prospektivna studija koja se provodila na Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split tijekom desetomjesečnog praćenja učinka HIL na IZRB u skupini od 152 bolesnika s IZRB, koji su bili jasno definirani i dijagnosticirani u svakodnevnom radu na Zavodu od strane specijalistafizikalne medicine i rehabilitacije, podijeljenih u 7 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije: • Rame (n=24) • Lakat (n=17)

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344332


• Ručni zglob i šaka (n=18) • Kuk-natkoljenica (n=20) • Koljeno (n=21) • Nožni zglob (n=32) • Stopalo (n=20)

Od ukupnog broja bolesnika (n=152) 45 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom praćenju.Bolesnici su bili prosječne životne dobi od 45 ±15 godina (raspon 14 – 77). Većimdijelom se radiloo radno aktivnim osobama svih dobi, s tim da je najviše bolesnika pripadalo u skupinu koju možemo okarakterizirati kao stariju radno aktivnu populaciju(50 – 65 godina). Većina bolesnika je ženskog spola (57%). Tijekom 10 mjesečnog praćenja, evaluiran je terapijski učinak na bol terapije HIL-om (model BTL-6000, 12W, 1064nm), koji je biomonoterapijski oblik liječenja. Dakle, bez istovremenog korištenja bilo kojeg drugog oblika fizikalne terapije i bilo kakve farmakoterapije. Ispitanici, koji su o načinu provođenja liječenja bili upoznati te su na isti pristali, prije i poslije terapije subjektivno su procijenili svoj osjećaj boli vizualno-analognom skalom (VAS), izraženomu centimetrima (VAS bola, cm): od 0 cm – bez boli do 10cm – maksimalna bol.

U terapiji je korišten protokol liječenja po preporuci proizvođača (Tablica 1).Podaci su prikupljani na posebno oformljenom obrascu, a prikupljeni podaci potom su bili obrađeni pomoću programa za statističku obradu podataka MedCalc(MedCalcSoftware, Version 14.8.1.) tako da je za prikaz srednjih vrijednosti dobi, spola i VAS-a bola korištena aritmetička sredina i standardna devijacija. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Rezultati su smatrani statistički značajnima na razini P < 0,05.

RezultatiOd 152 bolesnika, koliko ih je na početku bilo obuhvaćeno ovim istraživanjem, 45 nije zadovoljilo kriterije uključenja za evaluaciju rezultata na kraju istraživanja. Po završetku praćenja, s ciljem dobivanja što vjerodostojnijih rezultata,koji će biti statistički obrađeni, odlučili smo se iz analize podataka izostavitisve one bolesnike za čije uputne dijagnoze nismo uspjeli prikupiti dovoljan broj ispitanika, koji bi jamčio mogućnost kvalitetne i objektivne statističke obrade. Po završetku praćenja, to su bili bolesnici koji su bolovali od sljedećeg: 1. kalcificirajući tendinitis ramena (n=2) 2. parcijalna ruptura tetive m. supraspinatusa (n=2) 3. sindrom karpalnog kanala (n=1)

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 333


4. osteoartritis šake (n=4) 5. škljocavi prst (n=2) 6. posttraumatski kalcifikati kuka (n=2) 7. osteoartritis kuka (n=1) 8. rupture mišića natkoljenice (n=7) 9. ozljede meniskusa (n=3) 10. ruptura Ahilove tetive (n=5) 11. tendinopatijaperonealnih tetiva (n=6) 12. impingment prednji/stražnjinožnog zgloba (n=4) 13. distorzija talokruralnog (TC) zgloba(n=5) 14. Mortonovneurinom (n=1).

Od bolesnika uključenih u analizu najveći broj je liječen zbog sindroma bolnog ramena (n = 20) i skakačkog koljena (n=17), a najmanje je bila zastupljenametatarzalgija (n=9)(Slika 1).Iako u ukupnom broju bolesnikanije uočena velika razlika zastupljenosti spolova, bila je 61 žena (57%) naspram46 muškaraca, prateći učestalost pojedinih kliničkih entiteta, ipak bilježimo značajne razlike zastupljenosti spolova u pojedinim IZRB, od kojih valja istaknuti sljedeće: od de Quervainovog sindroma bolovale su gotovoisključivo žene (9/11). Isto vrijedi i za tendinitis u području kuka i natkoljenice (9/10) te metatarzalgiju (8/9). S druge strane, od tendinopatije Ahilove tetive liječeni su pretežito muškarci (9/12). Ostali entiteti su bili, uz manje razlike, jednako zastupljeni u oba spola.

Slika 1. Apsolutna zastupljenost ispitivanih stanja

Istraživanje je pokazalo statistički značajnu učinkovitost HIL-a na bol u svim promatranim entitetima IZRB, koji su na kraju istraživanja evaluirani. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Slijedi prikaz rezultata za svaki od analiziranih entiteta IZRB.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344334


1. Sindrom bolnog ramenaU istraživanje je bilo uključeno 20 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,0001 (Slika 2).

Slika 2. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i

nakon tretmana sindroma bolnog ramena

2. Epikondilitis laktaU istraživanje je bilo uključeno 17 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,5(±1,3) na 3,4(±2,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,0001 (Slika 3).

3. De QuervainovsindromU istraživanje je bilo uključeno 11 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 4).

4. Tendinitis kuka i natkoljeniceU istraživanje je bilo uključeno 10 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 7,2(±1,6) na 3,4(±2,2) uz prosječnu razliku -3,8(±2,6) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 5).

5. Skakačko koljenoU istraživanje je bilo uključeno 18 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 335

-2,2(±2,2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 6).


nakon tretmana epikondilitisa lakta

5. Skakačko koljenoU istraživanje je bilo uključeno 18 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 6).


nakon tretmana de Quervainovog sindroma


6. Tendinopatija Ahilove tetiveU istraživanje je bilo uključeno 12 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 5,6(±2,0) na 3,6(±1,8) uz prosječnu razliku -2,1(±1,6) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 7).

7. Plantarni fascitisU istraživanje je bilo uključeno 10 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,5(±1,6) na 4,4(±2,4) uz prosječnu razliku -2,1(±1,3) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 8).

8. MetatarzalgijaU istraživanje je bilo uključeno 9 bolesnika. Tijekom liječenja je smanjenje boli prema VAS-usa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 9).

Na kraju treba napomenuti da nije zabilježeno nikakvih nuspojava liječenja te da su svi bolesnici proveli planirano liječenje prema naprijed predočenom protokolu (Tablica 1).

Tablica 1. Terapijski parametri za izvanzglobne reumatske bolesti obuhvaćene

istraživanjem

RaspravaIZRB je relativno česta pojava u populaciji i uzrok je značajnog broja izgubljenih radnih dana, kako zbog jako izražene nesposobnosti za rad, tako i zbog bolikod tih bolesnika (3). Bol, ispad funkcije zahvaćenih struktura i često kronična narav ovih stanja te brojni recidivi razlog su dugotrajne onesposobljenosti bolesnika i značajno umanjene kvalitete života oboljelih. Glavni problem u terapijskom pristupu ovim bolesnicima jest nepostojanje jasnih smjernica dijagnostike i liječenja, što u praksi često znači individualno prilagođavanje terapijskih postupaka svakom bolesniku ponaosob. Pretražujući dostupne specijalizirane baze podataka kao što su Cochrane i PEDro, u pronađenim preglednim člancima

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344336


ističu se dva problema. Prvi je da se ne pronalaze istraživanja koja uspoređuju različite postupnike liječenja pojedinih kliničkih entiteta IZRB. Naprotiv, u takve članke su uključena samo istraživanjau kojima se uspoređuje utjecaj pojedinog modaliteta nefarmakološkog liječenja u odnosu na navedenu dijagnozu.Drugi problem predstavlja mali broj kvalitetno dizajniranih kontroliranih studija, s dobrom metodologijom rada i podacima koji sumeđusobno usporedivi, što je i inače problem kod evaluiranja učinaka raznih oblika fizikalne terapije i posljedične snage dokaza.Postojeći trend je da se svakih pet godina napravi reevaluacija pojedinog modaliteta nefarmakološkog liječenja, koristeći nove znanstvene studije, zbog napretka tehnoloških mogućnosti medicinskih uređaja, kako bi se uopćene preporuke liječenja bolje artikulirale i kako bi se napravili nužni postupnici (12). Pretražujući iste baze podataka za HIL nalazimo još manji broj relevantnih znanstvenih studija, 12 u bazi PEDro i 13 u bazi Cochrane, od kojih, u potonjoj, nema niti jednog sustavnog pregleda.Iz gore navedenog jasno je da jesvaka studijačiji je cilj ispitati efikasnost modaliteta liječenja IZRB,a pogotovo onih modaliteta koji tek moraju pronaći svoje mjesto u liječenju ovih stanja kao što je HIL, znanstveno-medicinski opravdana te će zasigurno naći svoje mjesto u znanstvenoj literaturi i medicinskoj praksi. Razlog nepostojanja istraživanja leži i u tome što je za istraživanje o učincima lasera visokog intenziteta još uvijek slabo dostupna metoda i relativno skupa za svakodnevnu upotrebu, a postoji relativno mali broj istraživačkih laboratorija u zdravstvenim ili nastavnim ustanovama gdje se takva istraživanja mogu raditi na bolesnicima. Osim toga, treba uzeti u obzir da laser visokog intenziteta ima iznimno širok spektar djelovanja. Samo u našoj studiji analizirali smo učinak na smanjenje boli u sindromu bolnog ramena, epikondilitisu, de Quervainovu sindromu, tendinitisu kuka i natkoljenice, skakačkom koljenu, tendinopatiji Ahilove tetive, plantarnom fascitisu i metatarzalgiji, što govori o vrlo širokom spektru terapijske primjene ove kvalitetne metode nefarmakološkog liječenja.Terapiju laserom visokog intenziteta primjenjivali smo i kod brojnih drugih bolesnika, za koje, po završetku praćenja, nismo prikupili dovoljan broj ispitanika da bismo ih uključili u statističku analizu. To pokazuje veliku širinu spektra bolesti gdje je metoda primjenjiva, a radilo se o bolesnicima s: kalcificirajućim tendinitisom ramena, parcijalnom rupturom tetive m. supraspinatusa, sindromom karpalnog kanala, osteoartritisom šake, škljocavim prstom, post traumatskim kalcifikatom kuka, osteoartritisom kuka, rupturom mišića natkoljenice, ozljedom meniskusa, rupturom Ahilove tetive, tendinopatijom peronealnih tetiva, impingementom prednjeg/stražnjeg nožnog zgloba, distorzijom nožnog zgloba i Mortonovimneurinomom.

v

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 337


Iako većina ovih stanja, za kojaje indicirana terapija laserom visokog intenziteta, imaju donekle sličnu patofiziološku podlogu i tip lezija (npr. tendinopatije), mišljenja smo da ne bi bilo uputno donositi zaključke o uspješnosti terapijskog učinka HIL-a narazličite IZRB. Naime, temeljem rezultata različitih studija o pojedinoj bolesti ne može se zaključivati o uspješnosti liječenja tek pukom analogijomu vezi učinka-rezultata liječenja neke druge IZRB. Stoga je za svaku od ovih dijagnoza potrebna zasebna statistička analiza, zasebni protokoli liječenja i što veći uzorakliječenih bolesnika, kako bismo mogli donositi takve zaključke i evaluirati učinke liječenja.

Ova naša prospektivna studija započeta je s ciljem da pruži informacije o liječenju boli u što većeg broja bolesnika s IZRBHIL-om, kao monoterapijskim modalitetom liječenja, isključujući istovremeno korištenje bilo kojeg drugog oblika nefarmakološkogi farmakološkog liječenja. Mišljenja smo da smo u našoj namjeri, dijelom, ipak uspjeli.

Dobiveni rezultati, nakon evaluacije i obrade podataka, pokazuju kako postoje statistički značajni rezultati o učinkovitosti HIL-a u smanjivanju boli za svih osampromatranih kliničkih entiteta IZRB.Pretražujući literaturu,fokusirajući se na radovekoji ispituju učinak terapije laserom visokog intenziteta kao monoterapijskog modaliteta liječenja za entitete obrađene u ovom radu,iste pronalazimo samo za subakromijalni sidrom sraza i lateralni epikondilitis. Evo kratkog komentara naših rezultata.

1.Sindrom bolnog ramenaU literaturi pronalazimo jednu studiju koja promatra učinak terapije laserom visokog intenziteta na bol u subakromijalnom sindromu sraza i pritom koristi VAS skalu boli. Santamato i suradnici na skupini od 35 ispitanika sa subakromijalnim sindromom sraza bilježe rezultate slične onima u našoj studiji (13). Smanjenje VAS boli sa 6,28(±1.8) na 2,42(±1,42) uz prosječnu razliku 3,86 nakon 10 tretmana u odnosu na naše zabilježeno smanjenje sa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7) (Slika 2). Navedena studija potvrđuje i da je laser visokog intenziteta značajno bolji u ublažavanju boli od terapijskog ultrazvuka kod subakromijalnog sindroma sraza.Nešto veće srednje smanjenje boli (3,9 u odnosu na 3,1 u našoj studiji) može biti posljedica većeg broja tretmana (10 u njihovoj studiji u odnosu na 6 u našoj).Uz to, valja napomenuti da naša studija u skupini sindroma bolnog ramena osim subakromijalnogsindroma sraza (n =12), uključuje i tendinitis bicepsa (n = 2) teburzitise ramenog obruča (n = 6).Iako nismo uočili značajnu razliku u

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344338


odgovoru na terapiju između ove tri dijagnoze,ne možemo isključiti mogućnost da je možda i uključivanje tendinitisa bicepsa i burzitisa ramenog obruča u statističku analizu uzrok zabilježenoj razlici u srednjem smanjenju boli između dvije studije.

2. Epikondilitis laktaU literaturi pronalazimo jednu studiju koja promatra učinak terapije laserom visokog intenziteta na bol u lateralnom epikondilitisu i pritom koristi VAS skalu boli. Dundar i suradnici su, u randomiziranoj kontroliranoj (RCT) studiji,na uzorku od 30 ispitanikazabilježili smanjenje VAS boli sa 6,2(±2.3) na 3,6(±1,5) nakon 4 tjedna od provedene terapije, te 3,4(±1,2) nakon 12 tjedana (14). Prosječno smanjenje boli od 2,8 na VAS skali u navedenoj studiji usporedivo je s prosječnim smanjenjem od 3,1 u našoj. Uzevši pritom u obzir da u našoj studiji bilježimo zamjetnu individualnu razliku u odgovoru na terapiju, od nikakvog odgovora u 3 bolesnika do potpunog nestanka boli, s vrijednosti VAS=6 na VAS=0, u 2 bolesnika (Slika 3), možemo zaključiti da su rezultati gotovo istovjetni. Ipak, zbog zabilježene individualne razlike u odgovoru na terapiju, potrebna je veća studija s više ispitanika da bi se rezultati iz ove dvije studije sa sigurnošću potvrdili.


nakon tretmana de Quervainovog sindroma

3. De Quervainov sindromBilježimo prosječnosmanjenje boli sa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8) (Slika 4). U literaturi ne pronalazimo studije koje

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 339


istražuju utjecaj lasera visokog intenziteta,ili bilo kojeg drugog modaliteta nefarmakološkog liječenja, na bol u de Quervainovu sindromu. Ipak valja spomenuti veći broj studija koje istražuju učinak terapije kortikosteroidima (15,16,17). Međutim, uz pretpostavku iste djelotvornosti, terapija laserom visokog intenziteta ipak bi se nametnula kao metoda izbora prvenstveno zbog neinvazivnosti i činjenice da praktički nema neželjenih nuspojava. Potrebna je studija s većim brojem ispitanika kako bi se ovi rezultati potvrdili.


nakon tretmana tendinitisa kuka i natkoljenice


nakon tretmana skakačkog koljena

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344340


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 341


4. Tendinitis kuka i natkoljeniceOd svih promatranih entiteta IZRB, kodtendinitisa kuka i natkoljenice zabilježili smo najveće prosječno smanjenje boli, od čak 3,8 prema VAS-u, ali zbog manjeg broja bolesnika u odnosu na ostale promatrane dijagnoze (n=10) ne i najveću razinu statističke značajnosti (Slika 5). Pretražujući literaturu ne pronalazimo studije s kojima bi se ovi rezultati mogli usporediti te zaključujemo da je potrebna veća studija s više ispitanika koja bi definitivno potvrdila značajan učinak terapije laserom visokog intenziteta na tendinitis kuka i natkoljenice.


nakon tretmana tendinopatije Ahilove tetive

5. Skakačko koljenoKod skakačkog koljena zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-u sa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 6).Vidljivo je da prvih 8 bolesnika imalo lošiji odgovor na terapiju, dok je kod ostatka odgovor bio bolji, što možda možemo objasniti različitim etiološkim momentima koje nalazimo u sklopu ove kliničke manifestacije (18).Pretražujući literaturu ne pronalazimo studije s kojima bismo usporedili ove rezultate.

6. Tendinopatija Ahilove tetiveU tendinopatiji Ahilove tetive uočavamo podjednak odgovor na terapiju u insercijskojtendinopatiji (prvih 6 bolesnika) i neinsercijskojtendinopatiji (drugih 6 bolesnika) (Slika 7). Ne pronalazimo sličnih studija. I ovdje valja istaknuti da je potreban veći broj ispitanika kako bi se ovi rezultati definitivno potvrdili.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344342



nakon tretmana plantarnog fascitisa

7. Plantarni fascitisKod plantarnog fascitisa bilježimo najslabiji učinak na smanjenje boli. Prosječno smanjenje boli u iznosu 2,1 prema VAS-u i značajnu individualnu varijabilnost u odgovoru na terapiju. Od 10 bolesnika 2 nisu imala nikakav odgovor na terapiju(Slika 8).U literaturi se udarni val nameće kao sigurni i djelotvorni modalitet nekirurškog liječenjaplantarnog fascitisa (19), te bi stoga valjalo direktno usporediti ova dva modaliteta liječenja.


nakon tretmana metatarzalgije

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344 343


8. MetatarzalgijaBilježimo smanjenje boli prema VAS-usa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3). Pretražujući literaturu ne pronalazimo sličnih studija s kojima bismo mogli usporediti ove rezultate (Slika 9).

ZaključakSukladno analiziranim rezultatima iz ovog istraživanja,izvedeni su ovi zaključci:

1. Prosječan bolesnik s IZRBje radno aktivna osoba (50–65 godina), pri čemu je među liječenim bolesnicima s IZRB zabilježen veći udio žena (57%) u odnosu na muškarce.

2. Terapija laserom visokog intenziteta pokazala se učinkovitom u smanjenju boli za sve promatrane kliničke entitete IZRB.

3. Potrebne su kvalitetnije studije, koje će definitivno potvrditi zabilježene rezultate.

4. Zbog svoje se učinkovitosti na smanjenje bolikod bolesnika s IZRB, tera-pija laserom visokog intenziteta može se preporučiti kao monoterapijska-metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Literatura:1. Babić-Naglić Đ. Epidemiologija, faktori rizika, patofiziologija i klinička slika izvanz-

globnog reumatizma i srodnih stanja. U: Grazio, Perić, ur. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja (knjiga izručaka), Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 2013; 3-10.

2. Speed C. Classificationof soft tissuedisorders. U: Hazleman B, Riley G, Speed C, ur. Softtissuerheumatology. Oxford: UniversityPress 2004;141-145.

3. Pivalica D. Ekstra-artikularni ili izvanzglobni reumatizam. U: Vlak T, Martinović Kali-terna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučiliš-ta u Splitu 2011; 133-139.

4. Walker-Bone K, Cooper C. Theepidemiologyof soft tissuerheumatismdisorders. U: Hazleman B, Riley G, Speed C, ur. Softtissuerheumatology. Oxford: UniversityPress 2004; 146-163.

5. Laktašić Žerjavić N. i sur. Reumatske bolesti: ekstraartikularni reumatizam. U: Vrho-vac B, Reiner Ž., Vucelić B, ur. Interna medicina. 4. Promijenjeno i dopunjeno izdan-je. Zagreb: Naklada Ljevak 2008; 1369-1442.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 327-344344


6. Tan AL, Wakefield RG, Coneghan PG. i sur. Imagingofthemusculoskeletalsystem: magneticresonanceimaging, ultrosonographyandcomputedtomography. Best Prac-tResClinRheumatol 2003; 17:513-528.

7. Vlak T. Načela liječenja reumatskih bolesti. U: Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2011; 139-184.

8. Vlak T. Nefarmakološko liječenje. U: Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepozna-vanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2011; 185-212.

9. Ćurković B. Laser. U: Ćurković B i sur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Medicins-ka naklada 2004; 117-119.

10. Lubich T et al. Impiegodel laser dipotenzaneltrattamentoprecoce e nelrecuper-odell’atleta infortunato. Medicina dello Sport 1997; 50:71-83.

11. Zati A, Valent A. Laser Neodimio YAG. U: Zati A, Valent A eds. Terapiafisica. Nuove-technologiein Medicina Riabilitativa. Edizioni Minerva Medica 2006;162-188.

12. Vlak T, Pivalica D, Aljinović J. Načela liječenja izvanzglobnih reumatskih bolesti- ter-apijske dvojbe i postupnici liječenja. Reumatizam 2013; 60(2):84-99.

13. Santamato A.,Solfrizzi V., Panza F., Tondi G., Frisardi V. i sur. Short-termEffectsof-High-Intensity Laser TherapyVersusUltrasoundTherapyintheTreatmentofPeopleWith-SubacromialImpingementSyndrome: A RandomizedClinicalTrial. PhysTher 2009; 89: 643-652.

14. Dundar U., Turkmen U., Toktas H., Ulasli AM, Solak O. Effectivenessofhigh-intensi-ty laser therapyandsplintinginlateralepicondylitis; a prospective, randomized, con-trolledstudy. Lasers Med Sci. 2015;30(3):1097-1107

15. Richie CA 3rd, Briner WW Jr. Corticosteroidinjection for treatmentof de Quervain’s tenosynovitis: a pooledquantitative literature evaluation. J Am BoardFamPract. 2003; 16(2):102-106

16. Mehdinasab SA, Alemohammad SA. Methylprednisolone acetate injection plus cast-ingversuscastingalone for thetreatmentof de Quervain’s tenosynovitis. Arch Iran Med. Jul 2010;13(4):270-274.

17. Apimonbutr P, Budhraja N. Suprafibrousinjectionwithcorticosteroidin de Quervain’s disease. J Med AssocThai. 2003; 86(3):232-237

18. Ferreti A. EpidemiologyofJumper’s Knee. Sports Medicine. Jul 1986; 3(4): 289-295.19. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. ExtracorporealShock-

WaveTherapyIsEffectiveInTreatingChronicPlantarFasciitis: A Meta-analysisofRCTs. ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch. 2013;471(11):3645-3652.

345

Stručni rad Professional article

ISSN 1846-1867

Kompresivna neuropatija tibijalnog živca kao uzrok boli u stopalu

Davorka ROSIĆ1, Vesna BUDIŠIN2, Dragica VRABEC-MATKOVIĆ3

1Poliklinika za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Drago Čop“,

Mihanovićeva 3, Zagreb 2Poliklinika Medikol, D. Mandla 7, Zagreb

3Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice,

Trg slobode 1, Varaždinske Toplice

Primljeno / Received : 2015-07-27 Prihvaćeno / Accepted: 2015-12-21

Dopisivanje s:Davorka RosićPoliklinika za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Drago Čop“, Mihanovićeva 3, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakBol u stopalu čest je simptom koji se susreće u ambulantnom radu. Kompresivna neuropatija nervusa tibialisa u tarzalnom kanalu, kao uzrok boli u stopalu, rijetko se dijagnosticira.Ubraja se među rijetke kompresivne mononeuropatije i „entrapment“ sindrome.Cilj istraživanja bio je utvrditi učestalost i osobine kompresivne neuropatije nervusa tibialisa u bolesnika s bolnim stopalom. Istraživanje je provedeno u dvije specijalističke fizijatrijsko-reumatološke ambulante, na uzorku od 10 000 bolesnika u razdoblju od 12 mjeseci. Sumnja na sindrom tarzalnog kanala postojala je kod 43 bolesnika. Neuropatija nervusa tibialisa utvrđena je u 48,8% ispitanika, dok su ostali bolesnici imali znakove radikularne lezije, polineuropatije ili uredan nalaz. Kao mogući uzroci kompresivne neuropatije izdvojeni su upalna reumatska bolest, trauma stopala i nožnog zgloba te degenerativne promjene svoda stopala i nožnog zgloba.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352

346

D. ROSIĆ i sur.: Kompresivna neuropatija tibijalnog živca kao uzrok boli u stopalu

Incidencija od 0,0021% u sveukupnom uzorku naših bolesnika pokazuje da, iako je u našoj praksi sindrom tarzalnog kanala rijedak, neophodno ga je razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi bolnog stopala.

Ključne riječi: Bol u stopalu, kompresivna neuropatija, sindrom tarzalnog

kanala, „entrapment“ sindrom

Compressive neuropathy of the tibial nerve as a cause of foot pain

AbstractFoot pain is a common symptom in out-patient polyclinics. Tibial nerve compresiveneuropathy in the tarsal tunnel is rarely diagnosed as a cause of foot pain. It is among the rare compressive neuropathies and “entrapment” syndromes. The aim of this study was to determine the frequency and characteristics of tibial compressive neuropathy in patients with foot pain. The study was conducted in out-patient polyclinics specialized in physical medicine, rehabilitation and rheu-matology, on the sample of 10,000 patients over a period of 12 months. There were 43 patients suspected with tarsal tunnel syndrome. Tibial nerve neuropathy was confirmed in 21 patients (48.8%), while other patients had signs of radic-ulopathies, polyneuropathy or had normal findings. Inflammatory rheumatic dis-ease, foot and ankle trauma and degenerative changes of the arch of the foot and ankle were the most prominent causes of compressive neuropathies. The results of the study, with incidence of 0.0021% patients in total sample, shows that despite of the low number of patients with this type of compressive neu-ropathy, it should be considered in the differential diagnosis of the foot pain.

Key words: foot pain, compressive neuropathy, tarsal tunnel syndrome,

”entrapment” syndrome

UvodKompresivnim mononeuropatijama nazivamo bolesti perifernih živaca izazvane mehaničkim kompresivnim čimbenicima koji djeluju kroz duže vrijeme (1). Što se tiče terminologije u literaturi se susreću izrazi tunelarni sindromi, što je možda prikladnije, a u ravnopravnoj upotrebi su i kanalikularni sindromi (2), kao „entrapment“ sindromi (1, 8).Klinički se kompresivna mononeuropatija prezentira osjetnim i/ili motoričkim deficitom u inervacijskom području oštećenog živca.Tarzalni kanal je koštano-vezivni kanal smješten ispod medijalnog maleola stopala, kroz koji prolaze tetive, živci i krvne žile za stopalo. U kanalu može doći do pritiska na žilno-živčani snop uz pojavu bolnih

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352

347

simptoma najprije u području stopala i prstiju (slika 1). Uzroci kompresije su mehanički pritisak nakon ozljede u području nožnog zgloba, promjene na ovojnicama okolnih tetiva i statički poremećaji stopala (3, 4). Kliničku sliku karakteriziraju bol i parastezije, pečenje, trnci i mravinjanje u području prvog, drugog i trećeg prsta i medijalnog dijela stopala. Bol i parastezije češće su noću ili nakon dužeg hodanja i stajanja. Kauzalno liječenje provodi se u prvom redu uklanjanjem uzroka pritiska na živac. (5,6,10).

Cilj rada je bio istražiti incidenciju i obilježja sindroma tarzalnog kanala u ambulantnih bolesnika.

Slika 1. Tarzalni kanal

Ispitanici i metodeIspitanici su selektirani između 10 000 bolesnika koji su pregledani kroz 12 mjeseci u dvije fizijatrijsko-reumatološke ambulante. Temeljem anamneze i kliničkog statusa postavljena je sumnja na kompresivnu neuropatiju u području tarzalnog kanala kod 43 bolesnika.

Klinički kriteriji uključivali su: bol, trnjenje tabana, peckanje i trnce u području I, II i III prsta i u predjelu nožnog zgloba, intenziviranje tegoba noću ili prilikom dužeg hodanja i stajanja (2).

Dijagnostička objektivizacija učinjena je elektromioneurografskom obradom, temeljenoj na zagrebačkoj školi prof. dr. sc. Anice Jušić (1). Elektromiografija i elektroneurografija rađene su komparativno i analizirani su analogni mišići i živci na obje noge. Posebno je promatran inervacijski uzorak u musculus flexor hallucis brevisu, amplituda evociranog mišićnog potencijala, distalna latenca M


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352

348

potencijala te senzorna i motorna brzina provodljivosti tibijalnog živca (1,7,8,9). Kod nekih pacijenata s elektromioneurografski potvrđenom kompresivnom neuropatijom, učinjena je i UZV obrada ili magnetska rezonanca.

RezultatiU ispitivanje su uključena 43 bolesnika (Ž:23 i M:20), dobi od 24 do 78 godina s kliničkom slikom sindroma tarzalnog kanala. Elektrofiziološki je potvrđen sindrom tarzalnog kanala kod 21 (48,8%) bolesnika. Kod14 bolesnika (32,6%) nađena je radikularna lezija (L5) S1, kod 7 bolesnika (16,3%) senzorna ili senzomotorna polineuropatija, dok je kod 1 (2,3%) bolesnika nalaz bio uredan (tablica 1).

Tablica 1. Rezultati elektromiografske analize

U grupi bolesnika s elektromioneurografski potvrđenim sindromom tarzalnog kanala 8 bolesnika bolovalo je od upalnih reumatskih bolesti, 7 bolesnika imalo je traumu stopala i nožnog zgloba, a kod 6 bolesnika utvrđen je degenerativno promijenjen svod stopala i nožnog zgloba (tablica 2).

Od 8 bolesnika koji su bolovali od upalnih reumatskihbolesti, 3 bolesnika bolovala su od reumatoidnog artritisa, 4 bolesnika bolovala su od seronegativnog spondiloartritisa i 1 bolesnik bolovao je od sistemskog eritemskog lupusa.Neurofiziološko testiranje je pokazalo produženje distalne latence M potencijala te je srednja vrijednost kod sindroma tarzalnog kanala bila 6,03 ms, kod bolesnika s radikulopatijom 3,07 ms, a kod polineuropatije 6,23 ms (tablica 3).Amplituda evociranog mišićnog potencijala kod pacijenata sa sindromom tarzalnog kanala bila je snižena ispod 3mV.

Srednja vrijednost brzine senzorne provodljivosti tibijalnog živca za segment stopala u sindromu tarzalnog kanala bila je 37,24 m/s, za radikulopatije 53,50

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352


349

m/s i za polineuropatije 30,86 m/s (tablica 3).

Tablica 2. Bolesti koje uzrokuju sindrom tarzalnog kanala

RaspravaSindrom tarzalnog kanala rijedak je klinički entitet, za razliku od sindroma karpalnog kanala, koji je najčešća mononeuropatija. Nema podataka o njegovoj preciznoj prevalenciji (10). U literaturi se spominje nešto veća učestalost sindroma tarzalnog kanala u žena (12).

Tablica 3. Srednja vrijednost distalne latence i brzine senzorne provodljivosti

Prvotno je bio opisan od strane Kopella i Thompsona 1960. godine, te zatim nezavisno ustanovljen 1962. godine od strane Kecka i Lama (10). Njegovo otkriće istaknulo je važnost anatomskih studija položaja tibijalnog živca u distalnoj trećini potkoljenice i u tarzalnom kanalu. Sama anatomska struktura tarzalnog kanala smještena je ispod medijalnog gležnja stopala i to ispod fleksornog retinakuluma, a kroz njega prolaze tibijalni živac, tetive mišića i krvne žile. Tibijalni živac inervira donju stranu stopala te mišiće koji su odgovorni za ispružanje stopala i savijanje prstiju stopala (2,3,4). U svom distalnom dijelu tibijalni živac se dijeli na medijalni i lateralni plantarni živac te na 1-3 kalkanealna ogranka. Nervus plantaris medialis motorno inervira medijalnu grupu mišića stopala. Nervus plantaris lateralis motorno inervira stražnju grupu mišića potkoljenice i mišiće tabana (2,3,4).U 11 anatomskih studija o položaju bifurkacije n. tibijalisa, rađenih od 1938. do 2011. godine, postotak smještaja bifurkacije u tarzalnom kanalu kretao se od 73% do 100% (10), što znači da onamože biti proksimalnije, ali i distalnije od samog tarzalnog kanala. Ovo je bitno za kliničku sliku jer su grane s proksimalnim

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352


350

odvajanjem smještene površno u odnosu na fleksorni retinakulum i ne ulaze u tarzalni kanal pa je manja mogućnost njihove kompresije, što se odražava u osjetljivosti područja koje inerviraju. Ovo treba imati na umu kad postoji razmimoilaženje izmeđukliničke slike i nalaza testiranja brzina provodljivosti. Također je površna lokalizacija distalnog dijela tibijalnog živca često mjesto kompresije ovog živca.

Uzrok kompresije mogu biti različiti čimbenici, kao što su iščašenje ili prijelom nožnog zgloba, posttraumatska fibroza, degenerativne promjene, anatomska odstupanja, promjene na ovojnicama u sklopu upalnih reumatskih bolesti (npr. kod reumatoidnog artritisa, uričkog artritisa, sklerodermije, polimiozitisa, sistemskog lupusa, seronegativnog spondiloartritisa), metaboličkog poremećaja (diabetes mellitus, hipotireoza), kod tendinitisa i tenosinovitisa, neurinoma, u statičkim poremećajima stopala, kod neprilagođene i tijesne obuće te u poremećajima arterijskog i venskog krvotoka (6,10,12).

U diferencijalnoj dijagnostici sindroma tarzalnog kanala treba misliti o plantarnom fascitisu, polineuropatijama,kalkaneodiniji, statičkim promjenama, diskoradikularnom konfliktu (lezija korijena L5,S1), uričkom artritisu, dijabetičkoj artropatiji, Mortonovoj metatarsalgiji, seronegativnim spondiloartropatijama, neurinomima, tenosinovitisima (10,11).

Kliničkim znacima teško je objektivizirati sindrom tarzalnog kanala. Najznačajniji je pozitivan Tinelov znak, tj. perkusija stražnjeg tibijalnog živca ispod medijalnog maleola kada se na mjestu kompresije javljaju parestezije koje se šire distalno od mjesta perkusije (2,6). Može se učiniti i klinički test istezanja živca n. plantaris medialisa. Test se izvodi tako da se uz forsiranu everziju (pronaciju) stopala vrši maksimalna dorzalna fleksija stopala i tada dolazi do pojave simptoma (parestezija i sl.) u području distribucije živca. Mišićna disfunkcija se teško dijagnosticira, a i rijetko je prisutna (10,12). Klinička slika kompresije vaskularnih struktura u kanalu je rijetka jer su krvne žile otpornije na kompresiju nego živčane niti.

U neurofiziološkom testiranju živca treba istaknuti da su završne motorne grane tibijalnog živca lateralni i medijalni plantarni živac. Zato se nakon stimulacije u točki S1 iza medijalnog maleola (1 cm iznad fleksornog retinakuluma) registracija za medijalnu granu vrši u m. abductor hallucisu (1 cm ispod i iza navikularnog tuberkula), a za lateralni plantarni živac u m. abductor digiti minimi (ispod prednjeg vrška lateralnog maleola na pola puta prema tabanu). Kako pokret abdukcije prstiju stopala velik broj osoba ne može izvesti, uobičajeno je da se

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352


351

kao najjednostavnije mjesto registracije koristi m. flexor hallucis brevis. Također treba imati na umu da su brzine motorne provodljivosti usporene samo kod teškog oštećenja. S druge strane, vrijednosti brzine osjetne provodljivosti su varijabilne, ali se mogu uspoređivati s vrijednostima dobivenim na drugoj nozi. Problem nedostatka jasnog neurofiziološkog konsenzusa za elektromiografske kriterije sindroma tarzalnog kanala naglašavaju i drugi autori (13,14,15), te je u dijagnostičkom postupku neophodno uzeti u obzir sve raspoložive argumente i komparirati nalaz testiranja s anamnezom i kliničkom slikom.

Liječenjem je potrebno ukloniti uzrok kompresije na živac. Konzervativno liječenje sastoji se od kraćeg mirovanja u rasteretnom položaju, uz nošenje ortopedskih uložaka koji drže stopalo u blažoj inverziji, čime se smanjuje pritisak na živac. Ako je uzrok u upali ili fibrozi, učinkovito je lokalno infiltriranje glukokortikoida s anestetikom (11). Dakle, najprije treba rasteretiti gležanj i stopalo, a potom se primjenjuju kinezioterapijske vježbe istezanja s ciljem povrata fleksibilnosti mišića stražnje strane potkoljenice. Od metoda fizikalne terapije koristi se terapijski ultrazvuk, laser i elektromagnetoterapija. Najčešće se očekuje potpuni oporavak nakon nekoliko tjedana, ali ishod svakako ovisi o uzroku kompresije. Ako je konzervativna terapija neuspješna, u obzir dolazi i operativno liječenje (5,6).

ZaključakSindrom tarzalnog kanala je najčešći kanalikularni sindrom na stopalu, ali vrlo rijedak u kliničkoj praksi. Incidencija sindroma od 0,0021% pokazuje da i u našoj praksi sindrom tarzalnog kanala možemo ubrojiti među vrlo rijetke kompresivne neuropatije. U našem je radu sindrom tarzalnog kanala najzastupljeniji kod pacijenata oboljelih od upalnih reumatskih bolesti, što ne iznenađuje s obzirom na to da se radi o bolesnicima koji su ciljano upućeni u fizijatrijsko-reumatološku ambulantu.

Kod svakog bolesnika koji se žali na bol u stopalu i nožnom zglobu s medijalne strane, diferencijalno dijagnostički treba razmišljati i o kompresivnoj neuropatiji – sindromu tarzalnog kanala. Budući da je i u svijetu i kod nas malo radova o ovomsindromu, potrebna su daljnja istraživanja, kao i postizanje konsenzusa oko kriterija za njegovo dijagnosticiranje.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352


352



Literatura:1. Jušić A.Klinička elektromioneurografija i neuromuskularne bolesti, Jugoslavenska

medicinska naklada, Zagreb 1981;133,1412. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi, Medicinski fakultet, Zagreb

1987;90- 953. Pećina M. i suradnici, Ljevak, Ortopedija, Zagreb 2000;329-3304. Pećina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje, Nakladni zavod Globus, Zagreb 1992;302-3045. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Školska knjiga, Zagreb 1991;856. Grazio S, Perić P. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja, poslijediplomski tečaj

stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije, Zagreb 2012;85-867. Sunderland S. Nerve injuries and their repair, Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbobourne and New Yew York 1991;33,43, 63-64,123, 290, 322, 399,5068. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice.

F.A. Company. Philadelphia 1991;509-5109. Mumenthaler M, Schliack H. Pheripheral Nerve Lesiones, Diagnosis and Therapy.

Thieme Medical Publishers Inc. Stuttgart - New York 1991;330-331.10. Torres ALG, Ferreira MC. Study of the Anatomy of the Tibial Nerve and its Branches

in the Distal Medial Leg. Acta Ortop Bras. 2012;20(3): 157-64. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.U

11. Antoniadis G, Scheglmann K. Posterior Tarsal Tunnel Syndrome Diagnosis and Trement.Deutsch Arztebl Int 2008;105(45):776–781.

12. Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chropr Assoc 2010; 54(2)100–106.13. Galloway KM, Lester ME, Evans RK. Clinical Utility of Tibial Motor and Sensory Nerve-

Conduction Studies with Motor Recording from the Flexor Hallucis Brevis: a Metho- dological and Reliability Study. Journal of Foot and Ankle Research 2011; 4:14

14. Patel AT, Gaines K, Malamut R, Park TA, Del Toro DR, Holland N: Usefulness of Elec-trodiagnostic Techniques in the Evaluation of Suspected Tarsal Tunnel Syndrome: an Evidence-based Review. Muscle Nerve 2005; 32:236-40

15. Troni W, Parino E, Pisani PC, Pisani G.Segmental Analysis of Motor Conduction Ve-locity in Distal Tracts of Tibial Nerve: a Coaxial Needle Electrode Study. Clin Neuro-physiol. 2010 Feb;121(2): 221-7

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 345-352


Koordinacija i koordinacijske sposobnosti u rehabilitaciji

Lana BOBIĆ LUCIĆ1, Anđelko LUCIĆ2

1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik, Lipik 2Osnovna škola braće Radića, Pakrac


Dopisivanje s:Lana Bobić Lucić, dr.med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju LipikMarije Terezije 13, 34551 Lipik, Hrvatskae-mail: [email protected]

SažetakPravilna postura i položaj tijela sve su više zanemareni u svakodnevnim aktivnostima čovjeka.

Starenjem dolazi do opadanja mišićnog tonusa koji djeluje na održavanje položaja tijela te samim tim i opadanja sposobnosti koordinacije, točnosti (preciznosti), ravnoteže i brzine pokreta.Disbalans u kretanju i stajanju neugodan je osjećaj nestabilnosti, što onda izaziva strah od pada, stoga kod starijih osoba posebnu važnost u rehabilitaciji imaju vježbe koordinacije te osobito vježbe ravnoteže. Osnovni i najteži problem pojma koordinacije jest to da tu sposobnost ne možemo generalizirati i svesti pod jednu jedinstvenu sposobnost. Koordinacija sudjeluje u realizaciji svake strukture kretanja, od najjednostavnijih pa do najsloženijih oblika kretanja, a samsustav koordinacije relativno je složen, višedimenzionalan i može se podijeliti na različite sposobnosti koje su međusobno povezane.U rehabilitaciji se često za izradu programa vježbanja koriste specijalizirane grupe vježbi. Među učestalijima mogu se naći vježbe ravnoteže, a programi vježbanja koji imaju svoju poveznicu s ravnotežom su i programi vježbanja poput vježbi koordinacije, propriocepcije,


ISSN 1846-1867

353Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363

stabilnosti ili kinestezije. S obzirom na međusobnu sličnost i povezanost tih pojmova cilj ovoga rada je njihov prikaz i definiranje.

Ključne riječi: rehabilitacija, ravnoteža, koordinacija, stabilnost, proprioce-

pcija, vježbanje

Coordination and coordination abilities in rehabilitation

AbstractIn the daily activities of man, accurate posture and body position are increasingly ignored.Aging is accompanied by a decrease in muscle tone that works to maintainthe position of the body and therefore a decline in the ability of coordination, ac-curacy, balance and speed of movement. Imbalance in movement and standing brings to instability with a fear of falling as a consequence in the elderly, therefore coordination and balance exercises should be highlighted in particular. The main and most difficult problem of coordination is that this ability cannot be generalized and placed under oneunique ability. Coordination participates in every structure of movement, from the simplest to the most complex forms of movement, and the coordination system is relatively complex, multi-dimensional,which can be divid-ed into different abilities that are interconnected. A specialized group of exercises is frequently used in rehabilitation. Common programs are the balance exercises program as well as exercise programs of coordination, proprioception, stability or kinesthetic, which are interconnected. In view of the mutual similarity and connec-tion between these concepts the aim of this paper is to define and presentthem.

Key words: rehabilitation, balance, coordination, stability, proprioception,

exercise

UvodU rehabilitaciji se često mogu susresti pojmovi poput koordinacije, ravnoteže, stabilnosti, propriocepcije ili kinestezije. Uglavnom se opisuju uz pojedine oblike vježbanja, ali su usko vezani uz posturu tijela i kretanje.Pravilna postura i položaj tijela sve su više zanemareni u svakodnevnim aktivnostima čovjeka. Opća se čovjekova pokretljivost temelji na statičkim i dinamičkim kontrakcijama mišića, na stabilizaciji i fiksaciji jednih te istodobnom kretanju drugih dijelova tijela (1). Nepravilno sjedenje, stajanje ili različiti oblici kretanja djeluju na kralježnicu i druge dijelove tijela izazivajući opterećenja koja kumulativnim djelovanjem dugoročno dovode do određenih morfoloških i funkcijskih

L. BOBIĆ LUCIĆ, A. LUCIĆ: Koordinacija i koordinacijske sposobnosti u rehabilitaciji

354Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363

deformacija. Dolazi do skraćenja ili slabljenja određene muskulature, što dovodi do mišićne neravnoteže, koja predstavlja glavni uzrok pojave i razvoja lošeg držanja tijela.Kako bismo preventivno utjecali na jačanje organizma u cjelini, potrebno je voditi računa o izboru fizičke aktivnosti za svakog pojedinca u skladu s njegovim općim zdravstvenim stanjem i razinom motoričkih sposobnosti.

Koordinacija sudjeluje u realizaciji svake strukture kretanja, od najjednostavnijih pa do najsloženijih oblika kretanja (2). Sam sustav koordinacije relativno je složen, multidimenzionalan,i može se podijeliti na različite sposobnosti koje su međusobno povezane. Ovisno o tome na koju se koordinacijsku sposobnost želi više djelovati s ciljem jačanja tog sustava primijenit će se odgovarajući oblik vježbi. Kod sportaša su te sposobnosti određene kretnim manifestacijama tipičnim za pojedini sport, pa se samim time kod njih i više provode (3),dok kod starijih osoba to nije slučaj. Starenjem dolazi do opadanja sposobnosti koordinacije, točnosti (preciznosti), ravnoteže i brzine pokreta, što je posljedica opadanja mišićnog tonusa koji djeluje na održavanje položaja tijela. Opadanje intenziteta kretanja utječe i na vitalne funkcije s nedostatnom cirkulacijom uvjetovanom dinamikom mišićnih pumpi. To je i razlog da se kod gotovo svih bolesti kao rizični čimbenik navodi nedostatno kretanje, a starije su osobe sklone mirovanju ili statičnim aktivnostima. Kod starijih su poteškoće u kretanju često uzrokovane i lošom ravnotežom kao posljedicom insuficijentne cerebralne cirkulacije, pada tonusa mišića ili slabljenja vida. Disbalans u kretanju i stajanju neugodan je osjećaj nestabilnosti, što onda izaziva strah od pada (4), stoga kod starijih osoba posebnu važnost ima rehabilitacija s naglaskom na vježbe koordinacije, te osobito vježbe ravnoteže.

Osnovni i najteži problem pojma koordinacije jest to da tu sposobnost ne možemo generalizirati i svesti pod jednu jedinstvenu sposobnost (5),stoga je cilj ovog rada prikazati sposobnosti i pojmove vezane uz koordinaciju koji se mogu susresti u rehabilitaciji.

KoordinacijaKoordinacija (lat. coordinatio; co+ordo, ordinis) opisana je brojnim definicijama koje među sobom imaju velikih sličnosti, ali se povremeno i bitno razlikuju, ovisno o pristupu na osnovu kojeg je formulirana sama definicija (3).Riječ koordinacija prvi put je zabilježena 1605.godine (prema BarnhartDictionaryofEtymology, 1988.) i odnosila se na pojam „urednog ili pravilnog slijeda aktivnosti“ (6).

355


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363

356

Prema Espenschade i Eckertu pojedinac posjeduje dobru koordinaciju kada se kreće lako i kada su redoslijed i vrijeme njegovih radnji kvalitetno kontrolirani (7). Za Milanovića je koordinacija izraz međusobnog djelovanja središnjeg živčanog sustava i skeletnih mišića u izvođenju svrsishodnog motoričkog akta (8), dok je Željaskov opisuje kao sposobnost da se usklađuje, adekvatno motoričkom zadatku, pojedine pokrete i radnje u odnosu na vrijeme, prostor i naprezanje (3).

Fiziološka baza koordinacije leži na sinkronizaciji neuroloških procesa središnjeg živčanog sustava. Središnji živčani sustav neprekidno regulira i koordinira složenost funkcija organai sustava. Jedna od njegovih glavnih funkcija je izbor i prijenos brzog i točnog odgovora na podražaj putem eferentnih živčanih putova do određenih efektora. Podražaj jednog motoričkog centra koji upravlja kretanjem jednog dijela tijela ne onemogućava drugim motoričkim centrima da upravljaju drugim dijelovima tijela (9). Mali mozak sudjeluje u koordiniranju mišićne aktivnosti, reguliranju mišićnog tonusa i održavanju ravnoteže, a utječe na sve vrste motoričkih aktivnosti. Omogućuje izvođenje usklađenih, glatkih i svrhovitih pokreta, a pokrete i stav tijela nadzire neizravno, modulirajući izlazne signale glavnih silaznih motoričkih sustava mozga. Bolesti i ozljede malog mozga poremete koordinaciju pokreta udova i očiju, ravnotežu tijela i smanjuju mišićni tonus, a najjasnije se očituju kao poremećaji svrhovitih pokreta ruku, poremećaji ravnoteže i stava tijela, te poremećaji hoda(10). Regulacija motoričkih aktivnosti uključuje razlikovanje i reagiranje na podražajes visokom preciznošću i brzinom. Kao rezultat brojnih ponavljanja u sklopu neke vještine ili tehničkog elementa, temeljni živčani procesi ekscitacije i inhibicije postaju pravilno koordinirani, što rezultira stabilnim, dobro koordiniranim, učinkovitim i uspješnim motoričkim sposobnostima. Bazirajući se na fiziološkim temeljima može se reći kako je koordinacija sposobnost pojedinca da u što kraćem vremenu i po točno određenom redoslijedu uključi agoniste, a isključi antagoniste, na temelju obrade eferentnih signala u CNS-u, s ciljem izvođenja željenog pokreta (5). Kontrola pokreta uključuje sposobnost za manipuliranje objektima rukama (koordinacija ruku), sposobnost izvođenja kompleksnih pokreta nogama (koordinacija nogu) te sposobnost realizacije kompleksnih motoričkih struktura premještanjem cijelog tijela u prostoru (koordinacija tijela).

Kada se upotrebljava termin struktura koordinacije, onda se obično misli na broj i organizaciju determinanata koje određuju sposobnost programiranja i izvođenja relativno složenih motoričkih operacija (3).Drabik koordinacijske sposobnosti strukturira u sedam podprostora i označava ih kao: ravnotežu

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


357

(balance), kinestetičku diferencijaciju, prostornu orijentaciju, reakciju na vidne i slušne signale, osjećaj za ritam, sinkronizaciju pokreta u vremenu i adekvatnost pokreta.Prostorna (spacijalna) orijentacija sposobnost je kontrole, odnosno orijentacije tijela u prostoru, reakcijuna signale čini sposobnost da se brzo i kvalitetno reagira na audio, vizualne i kinestetičke signale, dok osjećaj za ritam predstavlja sposobnost blagovremenog usklađivanja pokreta.Sinkronizacija pokreta u vremenu sposobnost je da se međusobno nepovezani pokreti ekstremiteta ukomponiraju u sinkroniziranu cjelinu, a adekvatnost pokreta je sposobnost da se izaberu pokreti koji su adekvatni danom kretnomzadatku (9). Vezano uz koordinacijske sposobnosti u literaturi se još mogu susresti pojmovi pravodobnost (timing), što se može definirati kao sposobnost procjene prostorno-vremenskih odnosa nekog kretanja i pravodobna izvedba složenih motoričkih zadataka (ruka-oko, noga-oko, tijelo-oko, brzina reakcije), te preciznost, koja se definira kao sposobnost izvođenja točno usmjerenih i odmjerenih pokreta, a očituje se u pravilno izvedenom i doziranom bacanju (11).

Nemoguće je neutralizirati učešće svih ostalih kretnih kapaciteta, prije svega snage, brzine i fleksibilnosti, pa se može reći da koordinaciju čine zapravo svi oni potencijali koji ujedno determiniraju i cjelokupnu čovjekovu motoriku (3).

Ravnoteža (engl.balance)Ravnoteža spada u jednu od struktura koordinacije. Ima veoma bitnu ulogu u životu i zdravlju, jer bez nje ne bismo mogli hodati, trčati, obavljati svakodnevne fizičke aktivnosti (2) i predstavlja temelj za izvođenje dinamičkih pokreta cijelog tijela (12).Ravnotežu možemo opisati kao sposobnost održavanja željenog stava pod utjecajem gravitacije (13). U engleskom govornom području za ravnotežu se kaže balance (engl.) (14) te se stoga često u hrvatskoj literaturi može naći izvedenica balans (hrv.), ali u osnovi ona označava ravnotežu.

Razlikuju se dva pojavna oblika ravnoteže, sposobnost održavanja ravnotežnog položaja i sposobnost uspostavljanja ravnotežnog položaja. Sposobnost održavanja ravnotežnog položaja zapravo je sposobnost kontrole posturalnog gibanja, tj.zadržavanje statičkog položaja tijela i uspravnog stava u stojećem položaju, i naziva se statička ravnoteža. Dinamičkom ravnotežom naziva se sposobnost uspostavljanja ravnotežnog položaja, sposobnost pravovremenog odgovora tijela na promjene ravnoteže i predviđanje promjena pri pokretu tijela,odnosno aktivnost vestibularnog aparata i sinteze informacija iz ostalih receptora: vid, sluh, mišićna napetost i drugih (5). Ona je važna u hodu, a

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


358

hodati znači biti pokretljiv, neovisan i imati kvalitetniji život (15).Sekulić i Metikoš ravnotežu definiraju kao sposobnost održavanja ravnotežnog položaja uz analizu informacija o položaju tijela koje dolaze putem kinestetičkih i vidnih receptora. Dijele ravnotežu na ravnotežu otvorenim očima i ravnotežu zatvorenim očima (16).

Mehanizam održavanja ravnoteže složeni je set različitih procesa i zahtijeva uspješno povezivanje višebrojnih komponenti, uključujući nekoliko senzornih sustava, a to su vizualni, vestibularni i somatosenzornisustav. Vizualnisustav osigurava vidne informacije o položaju i pokretu tijela u prostoru te prepoznavanje potencijalno opasnih objekata i situacija. Osjetni organ ravnoteže (organumvestibulare) smješten je u predvorju unutarnjeg uha i ima dvije temeljne funkcije: dinamičku – bilježenje kutnog ubrzanja glave u bilo kojoj od tri međusobno okomite ravnine i statičku – bilježenje apsolutnog položaja glave u prostoru u odnosu na silu težu. Vestibularne jezgre dvosmjerno su povezane s malim mozgom, s jezgrama okulomotornog sustava, te kralježničnom moždinom, stoga cijeli vestibularni sustav ima tri glavne funkcionalne zadaće: održavanje ravnoteže i stava tijela, usklađivanje pokreta glave s pokretima trupa te usklađivanje pokreta glave s pokretima očiju (10). Somatosenzorni sustav nadgleda položaj tijela i kontakt s ostalim objektima upotrebom receptora, proprioceptora ili mehanoreceptora koji su zaduženi za prijenos informacija o položaju pojedinog ekstremiteta te kožnih receptora koji prenose informacije s kože o dodiru i različitim vibracijama na koži(17). Informacije koje dolaze iz navedenih senzornih sustava obrađuju se u središnjem živčanom sustavu, koji skeletnoj muskulaturi daje naredbe bitne za održavanje ravnoteže tijela. Ako je funkcija bilo kojeg od senzornih sistema oštećena ili oslabljena, smanjuje se mogućnost održavanja ravnoteže, a povećava rizik od pada (2).

Ravnoteža se može unaprjeđivati pomoću treninga dinamičke stabilizacije, uspostavljanja i održavanja ravnotežnog položaja i propriocepcijskog treninga ravnoteže (8).

Propriocepcija, kinestezijaPropriocepcija generalno predstavlja svjesni i nesvjesni osjet položaja u zglobu, a također predstavlja sposobnost održavanja ravnotežnog položaja u statičkom i dinamičkom djelovanju vlastitog tijela ili okoline. Pravilnom informacijom proprioceptora iz svih struktura zgloba osigurava se jačina mišićne kontrakcije, kao i pravilan vremenski slijed kontrakcija agonističko-antagonističkog para

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


359

mišića koji koordinirano sudjeluju u dinamičkoj stabilizaciji zgloba sprječavajući moguće ozljede (18).

Osjetipoložaja, koji se često nazivaju i proprioceptivnim osjetima, mogu se podijeliti u dvije podvrste: 1) osjet statičnog položaja – statička propriocepcija, što znači svjesno raspoznavanje međusobnog odnosa položaja pojedinih dijelova tijela i 2) osjet brzine pokreta, nazvan kinestezijaili dinamička propriocepcija (19). Obje vrste osjeta bitne su za održavanje ravnoteže tijela, nadzor nad pokretima udova i procjenu oblika predmeta na temelju opipa i rukovanja (10).

Da bismo znali u kojem je položaju naše tijelo, moramo znati stupanj savijenosti svih zglobova u svim prostornim ravninama, kao i brzinu promjene savijenosti. To vrijedi i za statični i za dinamični podražaj (19). Primjerice, zdrav čovjek kad žmiri može vrlo točno procijeniti točan položaj svoje nepomične ruke ili noge – kut pod kojim je povijen mirujući koljenski zglob pogađa se uz pogrešku od svega 0,5stupnjeva. Signali o položaju udova te o brzini i usmjerenju njihovih pokreta polaze od 3 glavne vrste mehanoreceptora: mišićnih vretena, mehanoreceptora smještenim u zglobnim čahurama (proprioceptori) i kožnih mehanoreceptora (10). Najvažniji receptori za zamjećivanje zglobne savijenosti unutar uobičajenog raspona pokreta kao i za nadzor mišićnih pokreta su mišićna vretena. Kad se mijenja stupanj savijenosti zgloba neki se mišići istežu, a drugi opuštaju. Mišićna vretena informaciju o istegnutosti mišića šalju u kralježničnu moždinu i u viša područja dorzalne kolumne, gdje se informacija obrađuje i interpretiraju složena zbivanja pri savijanju zglobova. Pri krajnjoj savijenosti zglobova, istezanje ligamenata i dubokih tkiva oko zglobova dodatni je važan čimbenik u zamjećivanju položaja. Osjetni završeci koji pri tom sudjeluju jesu Pacinijeva tjelešca, Ruffinijevi završeci i receptori u mišićnim tetivama koji nalikuju Golgijevim tetivnim organima. Pacinijeva tjelešca i mišićna vretena posebno su prilagođena za reagiranje na brze promjene, stoga je vjerojatno da su u zamjećivanju brzine pokreta ti receptori najvažniji(19).

Proprioceptivni trening sastoji se od statičkih i dinamičkih vježbi uspostavljanja i narušavanja ravnoteže sa i bez unosa vizualnih informacija (20).Proprioceptivni trening razvija sposobnost bržeg reagiranja živčanog sustava na promjene u zglobnim površinama, asekundarni efekti proprioceptivnog treninga usmjereni su na jačanje ligamentarno-tetivnog sustava i povećanje amplitude pokreta u zglobovima (21). Provođenje takvog treninga također dovodi do poboljšanja opće ravnoteže (22), eksplozivne jakosti (23) i motoričke kontrole (24).

U rehabilitaciji je razvijena metoda koja koristi sustav proprioceptora u

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


360

tehnikama istezanja, PNF odnosno proprioceptivnaneuromišićna facilitacija.

StabilnostČak i na nivou jednog zgloba postoji koordinacija koja osigurava optimalnu funkciju zgloba preko kombinacije stabilnosti i pokreta susjednih zglobova (12).Kontrakcije skeletnih mišića vrlo često ne dovode do pokreta, odnosno do promjene položaja oko jednog ili više zglobova, nego se upravo rabe da spriječe pokret. Mišići nam održavaju ravnotežu i stav tijela (primjerice u „stavu mirno“) suprotstavljajući se djelovanju sile teže. U takvom slučaju kažemo da mišići stabiliziraju zglob (nasuprot djelovanju vanjskih sila) i da imaju posturalnu funkciju – funkciju održavanja stava tijela. Nadalje, kad, primjerice, ispružimo ruku, poremeti se ravnoteža (pomakne se težište tijela) pa se neki drugi mišići moraju kontrahirati da povrate tijelu ravnotežu. Dakle, isti mišić u pravilu u jednoj situaciji djeluje kao pokretač, a u drugoj kao stabilizator zgloba (10).

Za stabilnost zgloba odgovorni su statički (ligamenti, zglobna čahura, menisci, koštana geometrija zglobnih tijela) i dinamički stabilizatori (mišićna jakost i izdržljivost, koordinirana aktivacija agonista i antagonista, mehanizam predviđanja mišićnih pokreta i refleksni mehanizam povratne sprege) (25).

Dosta je primjera interakcije stabilnosti i mobilnosti. U slučaju akutne boli u leđima dobrom kontrakcijom trbušnih i leđnih mišića osigurava se iritirajući, bolni dio. Da bi se uhvatio udaljeni predmet na polici, prije opružanja laktova najprije se treba stabilizirati rameni obruč. U sportaša, gdje je lokomotornisustav izložen puno većim opterećenjima, nedostatak stabilizacijske funkcije pojedinog zgloba ili nekog višezglobnog sustava dovodi do smanjenja učinkovitosti tehnike kretanja, a često i do povećanja opasnosti od sportskih ozljeda. Svaki segment donjeg ekstremiteta ima sebi specifičnu stabilizacijsku funkciju koja utječe na cjelokupno kretanje i ravnotežu tijela (12).

Jedna od metoda stabilizacije u rehabilitaciji je DNS, odnosno dinamička neuromuskularna stabilizacija, bazirana na razvojnoj kineziologiji djeteta u prvoj godini života (26).

OkretnostTermin okretnost dugo se nalazio na mjestu koje danas pokriva koordinacija, a kao termin i danas opstaje, no ipak je prema nekima najmanje točno određen uz stvaranje najvećih nesuglasica. Matvejev je okretnost pokušao opisati kao

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


361

složenu sposobnost koja obuhvaća koordinacijska svojstva pojedinca i odnosi se na sposobnost čovjeka da organizira kretanje pravilno, brzo i racionalno u novonastalim uvjetima (Matvejev, 1977). Može se reći da kao motorička sposobnost predstavlja mjeru koordinacije i zasniva se na motoričkom iskustvu (Kukolj, 2006) (3). S terminom okretnost usko je povezan i termin agilnost (grč.brz, okretan),koji se definira kao sposobnost ubrzavanja i usporavanja te promjene smjera tijekom kojih se zadržava dobra kontrola tijela, a brzina ostaje nepromijenjena (11). U njoj se isprepliću i koordinacija i dinamička ravnoteža te eksplozivna snaga. Neki jesmatraju jednim od tipova brzine (27), dok je prema drugima ona primarna dimenzija koordinacije (28). Ova dimenzija u značajnoj se mjeri koristi kod sportaša.



Literatura:1. Majkić M. (1997). Razvitak mobiliteta i stabilizacije. U: Majkić M, ur. Klinička kinezit-

erapija. Zagreb: Inmediad.o.o, 1997,str.175.2. Mihajlović G, Jakonić D, Kaćanski I. (2011). Metodika razvoja ravnoteže kod star-

ijih osoba ženskog spola. U: Jukić I, Gregov C, Šalaj S i sur, ur. Kondicijska pri-prema sportaša, Zbornik radova 9.godišnje međunarodne konferencije, Zagreb, 25. i 26.veljače 2011, str.516-519. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Udruga kondicijskih trenera Hrvatske.

3. Idrizović K. (2011). Što je to koordinacija? U: Jukić I, Gregov C, Šalaj S i sur, ur. Kondicijska priprema sportaša, Zbornik radova 9.godišnje međunarodne konferenci-je, Zagreb, 25. i 26.veljače 2011, str.28-41. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Udruga kondicijskih trenera Hrvatske.

4. Majkić M. (1997).Vježbe balansa. U: Majkić M, ur. Klinička kineziterapija. Zagreb: Inmediad.o.o, 1997,str.198.

5. Vučetić V, Sukreški M, Zuber D i Sporiš G. (2011). Dijagnostički postupci za proc-jenu razine koordinacije sportaša. U: Jukić I, Gregov C, Šalaj S i sur, ur. Kondicijska priprema sportaša, Zbornik radova 9.godišnje međunarodne konferencije, Zagreb, 25. i 26.veljače 2011, str.42-49. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Udruga kondicijskih trenera Hrvatske.

6. Hraski Ž, Hraski M i Stojsavljević V. (2011). Razvoj koordinacije kod djece predškolske dobi. U: Jukić I, Gregov C, Šalaj S i sur, ur. Kondicijska priprema spor-taša, Zbornik radova 9.godišnje međunarodne konferencije, Zagreb, 25. i 26.vel-

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


362

jače 2011, str.101-104. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Udruga kondicijskih trenera Hrvatske.

7. Espenschade AS i Eckert HM. (1967). Motor development. Columbus, OH: Merrill.8. Milanović D (1997). Teorija treninga. U: Milanović D, ur. Priručnik za sportske trene-

re. Zagreb: Fakultet fizičke kulture. 9. Drabik J. (1996). Childrenandsportstraining: How your future championsshouldex-

ercise to behealthy, fit andhappy. Island Pond, Vermont: Stadion Publ. 10. Judaš M i Kostović I. (1997). Temelji neuroznanosti. Zagreb: MD, 1997.11. Milanović D. (2010). Teorija i metodika treninga. Zagreb: Društveno veleučilište u

Zagrebu, Odjel za izobrazbu treninga, Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu.12. Šarabon N. (2011). Stabilnost kao temelj mobilnosti. U: Jukić I, Gregov C, Šalaj S

i sur, ur. Kondicijska priprema sportaša, Zbornik radova 9.godišnje međunarodne konferencije, Zagreb, 25. i 26.veljače 2011, str.57-62. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Udruga kondicijskih trenera Hrvatske.

13. Shumway-Cook A, Anson D, Haller S. Posturalswaybiofeedback: itseffect on reestab-lishing stance stabilityinhemiplegicpatients. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69:395-400.

14. Englesko-hrvatski rječnik. (2004). Filipović R, ur. Zagreb: Školska knjiga, 2004.15. Krsmanović B i Berković L. (1999). Teorija i metodika fizičkog vaspitanja. Novi Sad:

Fakultet fizičke kulture u Novom Sadu.16. Sekulić D i Metikoš D. (2007). Uvod u osnove kineziološke transformacije – Osnove

transformacijskih postupaka u Kineziologiji. Split: Fakultet prirodoslovno-matem-atičkih znanosti i kineziologije Sveučilišta u Splitu.

17. Nićin Đ. (2000). Antropometrijska teorija. Novi Sad: Fakultet fizičke kulture u No-vom Sadu.

18. Lephart SM i Fu FH. (2000). Proprioceptionandneuromuskularcontrolinjointstability. Champaign II: Human Kinetics.

19. Guyton AC i Hall JE. (1999). Tjelesni osjeti: I. Opća organizacija; osjetila za opip i osjetila za položaj. U: Guyton&Hall, ur. Medicinska fiziologija. Zagreb: Medicinska naklada, 1999, str.518-529.

20. Šimek S. (2006). Promjene u rezultatima testova za procjenu motoričkih sposobno-sti pod utjecajem proprioceptivnog treninga. Magistarski rad. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

21. Jukić I, Milanović D, Vuleta D, Komes Z, Harasin D i Nakić J. (2002). Prevencijski kondicijski trening. Zbornik radova Dopunski sadržaji sportske pripreme, Zagrebački velesajam, 22-23.veljače 2002.godine.

22. Klaričić I. (2006). Proprioceptivni trening u funkciji prevencije ozljeda koljena. Dis-ertacija. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

23. Zech A, Hubscher M, Vogt L, Banzer W, Hansel F i Pfeifer K. Balancetraining for neu-romuscularcontrolandperformanceenhacement: A sistematicreview. Journal ofAth-letic Training, 2010;45(4):392-403.

24. Taube W, Gruber M, Beck S, Faist M, Gollhofer A i Schubert M. Corticalandspinalad-aptationsinducedbybalancetraining: correlationbetween stance stabilityandcortico-spinalactivation. Acta Physiologica, 2007;189:347-358.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


363

25. Soderman K, Werner S, Pietila T, Engstrom B i Alfredson H. Balance bord train-ing: preventionoftraumaticinjuriesoft he lowerextremitiesinfemalesoccerplayers? J Sports Med. 2000;8:356-363.

26. Frank C, Kobesova A i Kolar P. Dynamicneuromuscularstabilisation&sportsrehabilita-tion. Int J SportsPhysTher. 2013;8(1):62-73.

27. Čoh M. (2003). Razvoj brzine u kondicijskoj pripremi sportaša. U: Milanović D i Jukić I, ur. Kondicijska priprema sportaša, Zbornik radova međunarodnog znanstve-no-stručnog skupa, Zagreb, 21. i 22.veljače 2003, str.229-238. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu; Zagrebački športski savez.

28. Metikoš D, Milanović D, Prot F, Jukić I i Marković G. (2003). Teorijske i metodičke osnove razvoja koordinacije. U: Milanović D i Jukić I, ur. Kondicijska priprema spor-taša, Zbornik radova međunarodnog znanstveno-stručnog skupa, Zagreb, 21. i 22.veljače 2003, str.229-238. Zagreb: Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu; Zagrebački športski savez.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 353-363


364

Rehabilitacija osteoartritisa koljena – usporedba metodaMBST® –

terapijske nuklearne magnetske rezonance niske energije i fizioterapije

Kristijan KLJAIĆ1, Dalibor KISELJAK2, Dalibor KRPAN1

1Poliklinika K-centar, Zagreb 2Zdravstveno veleučilište Zagreb


Dopisivanje s:Kristijan Kljaić, dipl.physioth.Poliklinika K-centarZagrebE-mail: [email protected]

Sažetak

CILJ: Usporediti učinkovitost terapijske nuklearne magnetske rezonance niske energije (MBST® terapije) u odnosu na fizioterapiju u liječenju bolesnika sosteoartritisom koljena prateći parametre: bol, pokretljivost, snagu i funkcionalnu sposobnost bolesnika.

METODE:32 bolesnika s dijagnozom osteoartritisa koljena bilo je podijeljeno u tri skupine prema vrsti terapije koju su provodili: u skupinikoja je provodila fizioterapijubilo je 10 ispitanika (FT10), u skupini koja je provodila MBST® terapiju za oba koljena 14 ispitanika (MBST7) i u skupini koja je provodila MBST® terapiju za jedno koljeno8 ispitanika (MBST9).Inicijalno mjerenje i procjena provođeni su prvi dan terapije te su mjerenja ponovljena zadnji dan terapije. Kontrolna mjerenja provođena su mjesec dana nakon obavljene terapije te završno mjerenje i procjena tri mjeseca nakon obavljene terapije. Metode procjene koje su primijenjene su Lequesne upitnik za procjenu


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

365

funkcionalne sposobnosti, Numerička skala boli (NRS), mjerenje mišićne snage ekstenzora koljena pomoću mehaničke vage i mjerenje opsega pokreta u koljenu goniometrom.

REZULTATI: U analizi utjecaja vrste terapijena opseg pokreta koljena, na mišićnu snagu ekstenzora koljena te na razinu boli po mjerenjima nije bilo statistički značajne razlike između ispitivanih skupina. U analizi utjecaja vrste terapijena funkcionalnu sposobnost, utvrđene su statistički značajne razlike između skupina MBST7i FT10te skupina MBST9i FT10,u korist MBST® metode.

Ključne riječi: terapijska nuklearna magnetska rezonanca niske energije,

MBST®, fizioterapija, osteoartritiskoljena, razina boli, funkcionalna sposobnost,

opseg pokreta koljena, mišićna snaga ekstenzora koljena

Rehabilitation of knee osteoarthritis - comparison study: Nuclear magnetic resonance therapy (MBST)

versus conventional physiotherapy”.

AbstractOBJECTIVES: To determine the efficiency of the magnetic resonance therapy (MBST®) in comparison to the traditional physiotherapy approach in treatment of patients with osteoarthritis of the knee joint using the following parameters: pain, mobility, strength and functional ability.

METHODS: 32 patients with diagnosed osteoarthritis of the knee were divided into three groups with respect to the therapyapplied: 10 in the physiotherapy group (FT10), 14 in the MBST for both knees group (MBST7) and 8 in the MBST for one knee group (MBST9). Initial measurements and evaluation had been conducted on the first day of the therapyand measurements were then repeated on the last day of the therapy, as well as one month after the therapy.Three months after the therapy final measurements and evaluation were done. Methods used for the evaluation were:Lequesne questionnaire for the assessment of functional abilities, the numeric pain rating scale (NRS), measuring the knee extensor muscle strength using mechanical balance and assessment of the knee’s range of motion using the goniometer.

RESULTS: There was no statistically significant difference observed forthe knee’s range of motion, kneeextensor muscle strength orthe level of pain between tested groups. The statistically significant difference was present for the functional ability, where bothMBST7 and MBST9 showed better results than FT10 therapy.

K. KLJAIĆ i sur.: Rehabilitacija osteoartritisa koljena – usporedba metodaMBST® .....

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

366


Key words: magnetic resonance therapy, MBST, physiotherapy, osteoarthritis

of the knee, pain level, functional ability, knee’s range of motion, knee extensor

muscular strength

UvodKronične koštano-zglobne bolesti, među koje spada i osteoartritis, najčešće su bolesti naše civilizacije. U dobi od 65 godina, 50% populacije boluje od osteoartritisa. Koljeno je najčešće zahvaćen zglob, 40% populacije u dobi od 65 godina ili starijih boluje od osteoartritisa koljena (1).

Prema smjernicama Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora za liječenje bolesnika s OA-om kuka i/ili koljena ciljevi liječenja u skrbi bolesnika s OA-om su kontrola boli i deformacija, poboljšanje pokretljivosti odnosno minimiziranje onesposobljenosti, poboljšanje kvalitete života i sprečavanje progresije bolesti. Iako liječenje bolesnika s OA-omobuhvaća različite intervencije, načelno ono uključuje nefarmakološke ineinvazivne intervencije (npr. edukacije, nefarmakološke mjere promjene životnog stila, uključivo i primjene zaštitnih položaja, uporabe ortopedskih pomagala, primjene medicinskih vježbi, različitih metoda fizikalne terapije), primjenu lijekova (lokalno i sustavno) te kirurško liječenje (2).

Nuklearna magnetska rezonanca (NMR) koristi seu terapiji osteoartritisa već više od 15 godina. Temelji se na identičnoj tehnologijikoja se koristi u dijagnostici već trideset godina (MR). Nuklearna magnetska rezonanca koristi energiju tkiva koja nastaje zbog činjenice da se jezgra, nukleus ili proton vodikovih atoma vrti oko svoje osi, pri čemu nastaje elektromagnetska energija. To je slaba energija koju stanice apsorbiraju i djelomično propuštaju. Budući da stanice selektivno apsorbiraju energiju, ako želimo aktivirati određene stanice, nužno je u njihovoj neposrednoj blizini „proizvesti“ upravo onu energiju koju stanica apsorbira. To se postiže promjenom „spina“, tj. smjera vrtnje protona elektromagnetskom energijom uređaja. Nakon više godina istraživanja, kompanija MedTecMedizintechnik GmbHiz Njemačke u suradnji s vodećim sveučilištima uspjela je patentirati metodu kojom se aktiviraju hondrociti, stanice koje sintetiziraju hrskavicu, te osteoblasti i fibroblasti. Metoda je patentirana pod kraticom MBST i danas se koristi za liječenje osteoartritisa, osteoporoze te ozljede ligamenata i tetiva (3,4,5).

Mnoge studije potvrdile su učinkovitost MBST® terapije u liječenju osteoartritisa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

367


koljena(7,8,9), a bazične studije na kulturi stanica potvrdile su aktivaciju hondrocita, tj. njihovu proliferaciju i statistički značajno povećanje „mladog kolagena“(4,9).

Terapijska nuklearna magnetska rezonanca niske energije, ili MBST® terapija, koristi se sve više u terapiji poremećaja mišićno-koštanog sustava. Budući da se učinak razlikuje ovisno o vrsti stanica i indikaciji, postoje različiti terapijski programi. Tako se za liječenje osteoartritisa koljena mogu koristiti programi za obje noge od 5 ili 7 dana odnosno za jednu nogu 5 ili 9 dana po sat vremena.

Dodatna prednost ove metode je što ne izaziva nikakve nuspojave, potpuno je bezbolna i bez ikakvih neugodnosti za pacijenta. Mnoge su studije pokazale da bolesnici maksimalne pozitivne rezultate, u vidu smanjenja boli te povećanja funkcije, ostvaruju u periodu od 8 tjedana do 6 mjeseci nakon terapije, ali i dalje trajui do 3 godine(5).

Na temelju kliničkog iskustva, znanstvenih i kliničkih studija, kao i analize troškova i koristi, preporuča se najracionalnija upotreba MBST® terapije u sljedećim uvjetima: MBST® program od 3 ili 5 dana jednom godišnje za sve osobe s povećanim rizikom od osteoartritisa ili osteoporoze u kombinaciji s terapijskim vježbama; MBST® program od 5 ili 7(9) dana za sve osobe sosteoartritisom jednom godišnje zajedno s terapijskim vježbama i terapijom za smanjenje boli; MBST® program od 7(9) dana dva puta godišnje u kombinaciji s drugim modalitetima fizioterapije i ponekad s ortopedskim liječenjem kod bolesnika s teškim osteoartritisom; MBST® program za osteoporozu od 10 dana u slučajevima osteopenije, povećanog rizika od osteoporoze ili u slučajevima gdje farmakološka terapija ne uspijeva ili povećava rizik od negativnog utjecaja.

Poseban dio rehabilitacije je i terapija pokretom, krozterapijske vježbes istaknutom ulogom fizioterapeuta u edukaciji bolesnika oboljelih od osteoartritisa koljena.

Terapijske vježbe potrebno je provoditi radi povećanja mišićne snage, stabilnosti te izdržljivosti trupa i donjih ekstremiteta kako bisepomoglo mišićima da vlastitom sposobnošću apsorbiraju utjecaj sila i opterećenja na zahvaćeni zglob. Program za općenitu kondiciju potrebno je primjenjivati u cilju održavanja željene tjelesne težine i smanjenja rizika od ozljede zgloba zbog zamora. Redukcija tjelesne težine kroz pravilnu prehranu i aerobne vježbe za bolesnike s prekomjernom tjelesnom težinom preporuča se da bi

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

368


se smanjila opterećenja na zglob koljena zahvaćen osteoartritisom. Međutim, nema randomiziranog kontroliranog istraživanja koje bi pokazalo da se samo gubitkom tjelesne težine može trajno tretirati osteoartritis koljena.

Adekvatna mišićna snaga i stabilnost za vrijeme faze oslonca u hodu i u drugim aktivnostima svakodnevnog života nude bolesniku sosteoartritisom koljena sredstvo za ublažavanje sila koje prolaze kroz koljeno uzrokovane zamahom, silom reakcije podloge, i gravitacijom. Stoga, važno je da se bolesnike nauči vježbe funkcionalnog jačanja i vježbe ravnoteže kako bi se bolesniku omogućile veće aktivnosti bez simptoma. Cilj je terapijskog programa neutralizirati štetu i poboljšati neučinkovite biomehaničke cjeline oko koljena i cijelog kinetičkog lanca. Prema tome, postavljanje odgovarajuće dijagnoze i razumijevanje uzročnih čimbenika omogućava osmišljavanje terapijskog programa vježbanja koji može smanjiti abnormalna kompresivna opterećenja na zglob koljena (10).

Kod bolesnika sosteoartritisom koljena dolazi do smanjenja snage kvadricepsa i plantarnih fleksora gležnja, što je posljedica narušenog odnosa prijenosa energije kroz koljeno i zbog toga što izbjegavaju koristiti kvadriceps da bi stabilizirali nestabilna koljena, pokušavajući smanjiti opterećenje na bolan zglob. Dolazi do povećanja snage u mišićima kuka zbog povećane ekstenzije kuka uzrokovane abnormalnom kinematikom koljena. Bolesnici s unilateralnim osteoartritisom koljena pokazuju smanjen opseg pokreta u zglobovima oba donja ekstremiteta. Stoga, ključ zaštite zgloba zahvaćenog osteoartritisom je naglasak na vježbama cijelog kinetičkog lanca.

Na temelju trenutno dostupnih znanstvenih dokaza smjernice Hrvatske komore fizioterapeuta preporučuju korištenje terapijskog vježbanja za smanjenje boli i poboljšanje fizičkih funkcija. Preporučuju primjenu terapijskih vježbi pod nadzorom fizioterapeuta te da se sadržaj i intenzitet terapijskih vježbi prilagodi bolesnikovim individualnim ciljevima, odnosno njegovim ograničenjima sudjelovanja u aktivnostima. Za sada nema usuglašenih preporuka o specifičnoj vrsti i intenzitetu provođenja terapijskih vježbi za oboljele od osteoartritisa koljena. Preporuka smjernica je da program terapijskog vježbanja uključuje vježbe za povećanje jakosti mišića, poboljšanje aerobnog kapaciteta, vježbe hoda te funkcionalne vježbe, pojedinačno ili u kombinaciji. Terapijske posjete u kasnijim stadijima provođenja fizioterapije trebalo bi provoditi tijekom dužeg vremenskog perioda s manjom frekvencijom kako bi se facilitirala tranzicija terapijskog vježbanja pod nadzorom prema samostalnom vježbanju i održavanju zadovoljavajuće razine fizičkih aktivnosti. Nakon određenog

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

369


vremenskog razdoblja vježbanja pod nadzorom fizioterapeuta bolesnika bi trebalo uputiti na uključivanje u redovne programe vježbanja organizirane u zajednici ili sportsko-rekreacijske aktivnosti (11).

S obzirom na to da je MBST® metoda još nedovoljno prisutna u široj kliničkoj praksi te se svakodnevno otvaraju novi centri koji primjenjuju navedenu metodu, objavljuju se kliničke studije i mnoge su u tijeku, ovaj rad doprinosi boljem poznavanju mogućnosti MBST® terapije.

Cilj

Cilj istraživanja je usporediti učinkovitost MBST® terapije u odnosu na fizioterapiju u liječenju bolesnika sosteoartritisom koljena prateći parametre: bol, pokretljivost, snagu i funkcionalnu sposobnost bolesnika.

Na temelju dosadašnjih kliničkih studija i iskustva s MBST® terapijom postavljena je hipoteza da MBST® terapija ima bolji i dugotrajniji učinak u liječenju osteoartritisa u odnosu na fizioterapiju, budući daima regeneracijski učinak na hrskavično tkivo.

Metode

U poliklinici K-centar u periodu od travnja 2013. do svibnja 2014. godine provodilo se opservacijsko istraživanjena manjem uzorku bolesnika. 32 bolesnika (12 muškaraca i 20 žena, dobi 66 (33-83)) s dijagnozom osteoartritisa koljena bilo je podijeljeno u tri skupine prema vrsti terapije koju su provodili: u skupinikoja je provodila fizioterapijubilo je 10 ispitanika (FT10), u skupini koja je provodila MBST® terapiju za oba koljena14 ispitanika (MBST7) i u skupini koja je provodila MBST® terapiju za jedno koljeno 8 ispitanika (MBST9).

Ispitanici nisu razvrstani po skupinama nasumično, već su sami mogli izabrati terapijski modalitet po preporuci liječnika, ovisno o svojim željama i mogućnostima. Pri odabiru terapije, kod ispitanika je određenu ulogu imala i cijena, gdje je fizioterapija ispitanicima bila dostupnija.

Ispitanici su bili različitih stupnjeva osteoartritisa. U mjerenjima funkcionalna sposobnost ispitanika procjenjivana je funkcionalnim Lequesne upitnikom. Stanje do ocjene 7 smatra se umjerenom onesposobljenošću, pa su takvi

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

370


ispitanici svrstani prema početnome stanju u skupinu s lakšim oblikom osteoartritisa, a stanje od ocjene 8 naviše smatra se teškom onesposobljenošću, pa su takvi ispitanici svrstani prema početnome stanju u skupinu s težim oblikom osteoartritisa.Od 32 ispitanika, 11 je prema početnome stanju bilo s lakšim, a 21 ispitanik s težim oblikom osteoartritisa.Sociodemografska obilježja ispitanika te raspored po skupinama s obzirom na težinu osteoartritisa prikazani su u Tablici 1.

Tablica 1: FT10 – fizioterapija, MBST – terapijska nuklearna magnetska rezonanca niske energije, MBST7 – MBST® za oba koljena, MBST9 – MBST® za jedno koljeno,

M – median, OA –osteoartritis

Inicijalno mjerenje i procjena provođeni su prvi dan terapije te su mjerenja ponovljena zadnji dan terapije. Kontrolna mjerenja provođena su mjesec dana nakon obavljene terapije, uzzavršno mjerenje i procjenu tri mjeseca nakon obavljene terapije. Kod svakog ispitanika mjerena su oba ekstremiteta.Ispitivana su opća sociodemografska obilježja kao što su spol, dob i zanimanje. Metode procjene koje su primijenjenejesu Lequesne upitnik za procjenu funkcionalne sposobnosti, Numerička skala boli (NRS), mjerenje mišićne snage ekstenzora koljena pomoću mehaničke vage i mjerenje opsega pokreta u koljenu goniometrom.

Ispitanici iz skupine koja je provodila uobičajeni program fizioterapije (FT10) terapiju su provodili svaki dan, kroz 10 radnih dana. Terapija se sastojala od procedura za smanjenje bolova i upale kao što su elektroterapijske procedure, najčešće transkutana električna nervna stimulacija (TENS), interferentne i dijadinamske struje, terapijski ultrazvuk, laser te magnetoterapija. Kod upalnih stanja, gdje je koljeno bilo otečeno i toplo, primjenjivana je i krioterapija. Procedure propisane od strane liječnika nisu kod svakog ispitanika bile identične. Svi su ispitanici uz propisanu terapiju provodili i terapijske vježbe.

Tretman je u prosjeku trajao 60 minuta.Ispitanici iz skupine koja je provodila program MBST® terapije za oba koljena

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

371


(MBST7) terapiju su provodili svaki dan, kroz 7 radnih dana. Terapija za oba koljena provodi se u ležećem položaju na posebno konstruiranom krevetu. Tretirani dio tijela (koljena) pozicionira se u središnji dio uređaja, gdje je djelovanje elektromagnetske energije. Tretman traje 60 minuta. Uz MBST® terapiju ispitanici su provodili terapijske vježbe.

Ispitanici iz skupine koja je provodila program MBST® terapije za jedno koljeno (MBST9) terapiju su provodili svaki dan, kroz 9 radnih dana. Terapija za jedno koljeno provodi se u sjedećem položaju, s tretiranim koljenom smještenim unutar terapijskog uređaja. Tretman traje 60 minuta. Uz MBST® terapiju ispitanici su provodili terapijske vježbe.

Ispitanici su provodili vježbe za održavanje pokretljivosti koljena i fleksibilnosti bedrenih mišića, vježbe za jačanje zdjeličnih i bedrenih mišića, te vježbe za poboljšanje propriocepcije koljena.

Statistički su podaci analizirani primjenom procedure ANOVA u programu SAS 9.4.Korišten je TukeyHighlySignificantDifference (HSD) test za post hoc analizu kako bi se utvrdile specifične razlike između ispitivanih skupina.

Rezultati

Ispitanici su bili grupirani u tri skupine prema vrsti terapije: fizioterapija (FT10), MBST® terapija za oba koljena (MBST7) i MBST® terapija za jedno koljeno (MBST9).

Rezultati su pokazali da nema statistički značajnih razlika u inicijalnoj procjeniizmeđu ispitivanih skupina po prosječnoj razini boli, rasponu pokretljivosti koljena i prosječnoj mišićnoj snazi. Po funkcionalnoj sposobnosti ispitanici iz skupine MBST7 statistički su se značajno razlikovali od ispitanika iz skupine FT10 na početnome mjerenju, u smjeru lošijih rezultata. Istraživanjem je utvrđeno da vrsta terapije nema utjecaja na funkcionalnu sposobnost po završetku terapije.

Rezultati su pokazali da nema statistički značajnih razlika po završetku terapije između ispitivanih skupina po mjerenim parametrima.

U analizi utjecaja vrste terapije na razinu boli po NRS skali, potvrđeno je da se prosječna razina boli kod sve tri ispitivane skupine nije bitno mijenjala

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377

372

do završetka terapije. Statistički značajne promjene utvrđene su na trećem mjerenju, mjesec dana nakon završetka terapije, te na završnom mjerenju. Razina boli smanjivala se do završnog mjerenja, tri mjeseca nakon završene terapije. Tukeytestom utvrđena je statistički značajna razlika između skupina MBST9 i FT10 u prosječnoj razini boli po mjerenjima. Kada se analizirala razlika u razini boli između početnog i svakog sljedećeg mjerenja, gdje se željelo utvrditi utjecaj vrste terapije na razinu boli po mjerenjima, nije bilo statistički značajne razlike između ispitivanih skupina.

U analizi utjecaja vrste terapijena opseg pokreta koljena, te na mišićnu snagu ekstenzora koljena, nije bilo statistički značajne razlike između ispitivanih skupina.

U analizi utjecaja vrste terapijena funkcionalnu sposobnost, utvrđene su statistički značajne razlike između skupina MBST7 i FT10, te skupina MBST9 i FT10, u korist MBST® metode (Slika 1.).

Slika 1. Prosječne razlike u funkcionalnoj sposobnosti bolesnika između mjerenja prije terapije i nakon terapije (Raz 1-2), mjerenja prije terapije i mjesec dana nakon terapije

(Raz 1-3) te mjerenja prije terapije i tri mjeseca nakon terapije (Raz 1-4)

U analizi utjecaja početnog stanja osteoartritisa koljena na učinak terapije potvrđeno je da je početno stanje imalo utjecaja u svim metodama procjene.

Rasprava

Nije bilo statistički značajnih razlika između ispitivanih skupina na kraju terapije po svim pojedinim metodama procjene.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


373

Također nismo našli značajnih razlika sobzirom na opseg pokreta koljena te po NRS skali između pojedinih skupina ispitanika tri mjeseca nakon terapije.Međutim, treba uzeti u obzir da su ispitanici iz skupine FT10 prema početnome stanju osteoartritisa koljena najčešće imali lakši oblik osteoartritisa, dok je kod ispitanika iz skupina MBST7 i MBST9 bio obrnuti slučaj, što je moglo utjecati na rezultat. Takvu raspodjelu bolesnika opravdavamo činjenicom da je MBST® terapija novija metoda, koja je manje dostupna bolesnicima, pa su se za nju uglavnom odlučili bolesnici koji su imali teži stupanj osteoartritisa koljena od ispitanika iz skupine FT10.

U analizi utjecaja vrste terapijena mišićnu snagu, nije bilo statistički značajne razlike između ispitivanih skupina. S obzirom na to da je maksimalni rezultat koji se na mjerenju mogao ostvariti 22 kg, što se smatra normalnom mišićnom snagom uspoređujući s uobičajenim MMT-om (Manualni mišićni test), kod ispitanika iz skupina FT10 i MBST9 na početnom mjerenju, a i na sljedećim mjerenjima izmjerena prosječna mišićna snaga bila je relativno normalna, pa su kod njih promjene bile zanemarive.Svi su ispitanici provodili isti program terapijskih vježbi prilagođen njihovom stanju, pa je moguće i to jedan od razloga zašto nema značajnih razlika između ispitivanih skupina.

Na temelju dobivenih rezultata u analizi utjecaja vrste terapijena funkcionalnu sposobnost, našli smo razlike, tj. s obzirom na funkcionalnu sposobnost MBST® terapija je pokazala bolji učinak u odnosu na fizioterapiju. U analizi rezultata postoji statistički značajna razlika između skupina koje su provodile MBST® terapiju i skupine koja je provodila fizioterapiju, u korist MBST® metode. Moguće je zaključiti da MBST® metoda pridonosi boljim rezultatima u pogledu funkcionalne sposobnosti u odnosu na fizioterapiju. Takve rezultate možemo objasniti činjenicom da je glavna prednost MBST® metode to što nije isključivo simptomatska terapija, nego djeluje na uzrok problema. Djelovanje MBST® terapije nije direktno analgetski, već povećava vitalnost tkiva kroz regeneracijski učinak i tako djeluje na smanjenje boli i povećanje funkcije.

U analizi utjecaja početnog stanja osteoartritisa koljena na učinak terapije potvrđeno je da je početno stanje imalo utjecaja u svim metodama procjene.

U procjeni funkcionalne sposobnosti po mjerenjima utvrđeno je da je početno stanje OA-a imalo utjecaja na funkcionalnu sposobnost te da se skupine ispitanika s težim i s lakšim početnim stanjem OA-a statistički značajno razlikuju. To ukazuje na to da je početno stanje OA-a koljena moglo utjecati

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


374

na rezultate prikazane ranije, koji upućuju na to da MBST® metoda pridonosi boljim rezultatima u pogledu funkcionalne sposobnosti u odnosu na fizioterapiju.Ispitanici u istraživanom periodu nisu koristili analgetike, blokade i sl. Svi su ispitanici upućeni da nastave provoditi iste terapijske vježbe kod kuće po edukaciji.

Dosadašnja istraživanja pokazuju da je kod bolesnika s kroničnom lumbalnom boli, kod kojih je uz fizioterapiju primijenjena i MBST terapija,primijećen bolji učinak terapije, ali i njeno produljeno djelovanje u odnosu na skupinu koja je primjenjivala samo fizioterapiju(12).

Kod bolesnika s osteoartritisom koljena pozitivni učinak MBST® terapije bio je prisutan i nakon više od 6 mjeseci, pa čak i do 3 godine nakon terapije (6,7,8). To je u skladus rezultatima našeg istraživanja, u kojem se stanje ispitanika s obzirom nasmanjenje boli i funkcionalnu sposobnost kontinuirano poboljšavalo tijekom 3 mjeseca nakon terapije.

Primjena MBST® terapije pokazala se učinkovitom i kod osteoporoze. U studiji provedenoj kod 103 ispitanika s osteoporozom, 12 mjeseci nakon MBST® terapije, mineralna gustoća kostiju značajno se povisila, te se osteokalcin, kao parametar koštane pregradnje, također povećao. Primjena terapijske nuklearne magnetske rezonance niske energije 10 dana po sat vremena pokazala se učinkovitom (13). Slični rezultati dobiveni su i u studiji gdje se također procjenjivala mineralna gustoća kostiju 6 mjeseci nakon primjene MBST® terapije (14).

Statističke analize brojnih studija kod bolesnika sosteoartritisom na različitim zglobovima tretiranim MBST® terapijom, nakon jednog ciklusa terapije pokazale su opće poboljšanje stanja 60 – 80%, smanjenje boli do oko 50% od početnog rezultata, konstantno smanjenje intenziteta i frekvencije boli kod različitih stanja. Kod svih ovih poboljšanja maksimalni rezultati postignuti su u razdoblju od 8 tjedana do 6 mjeseci nakon terapije, ali su i trajni u periodu od jedne godine. Studije vezane za tretman osteoporoze pokazale su značajno povećanje BMD-a (engl. Bone mineral density) za 35%, T-score za 33,9% i Z-score do 72,46% (15).

Učinkovitost klasične fizioterapije također je potvrđena kroz rezultate mnogih studija gdje su primjenjivane metode kao što su HILT-laser, TENS, te druge poznate fizioterapijske procedure (2,16,17,18).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


375

Rezultati našeg istraživanja nisu u potpunosti potvrdili hipotezu o boljoj učinkovitosti MBST® metode u odnosu na fizioterapiju. Razlozi tomu mogu biti relativno mali uzorak ispitanika, kraći vremenski period praćenja te neravnomjerno raspoređeni bolesnici prema stupnju osteoartritisa.

Zaključak

Cilj fizioterapeuta uvijek bi trebao biti da se izbjegne, spriječi, ili barem odgodi koliko je to moguće, kirurško liječenje. U tom cilju u ovome su raduprikazanei opisane konzervativne metode liječenja kao što su klasična fizioterapija i MBST® terapija.

Istraživanjem provedenim na uzorku od 32 ispitanika ustanovljena je učinkovitost obje metode u rehabilitaciji osteoartritisa koljena. Kod sve tri ispitivane skupine zabilježeno je poboljšanje stanja 3 mjeseca nakon završene terapije u odnosu na početno stanje u pogledu smanjenja boli, povećanja mišićne snage, te povećanja pokretljivosti koljenskog zgloba. U navedenim parametrima nije bilo statistički značajnih razlika između skupina, pa je mogućezaključiti da obje metode, i fizioterapija i MBST® terapija, podjednako doprinose pozitivnim rezultatima. U pogledu funkcionalne sposobnosti kod sve tri ispitivane skupine također je zabilježeno poboljšanje 3 mjeseca nakon završene terapije, ali u ovom parametru potvrđene su statistički značajne razlike između skupina u korist MBST® terapije, čime se potvrđuje da MBST® terapija više doprinosi poboljšanju funkcionalne sposobnosti u odnosu na fizioterapiju.

Rezultati istraživanja ukazuju na to da bi terapijska nuklearna magnetska rezonanca niske energije trebala biti jedna od metoda izbora liječenja osteoartritisa koljena.



Literatura:1. Coleman S, Briffa NK, Carroll G, Inderjeeth C, Cook N, McQuade J. A randomised-

controlledtrialof a self-management education program for osteoarthritis of the

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


376

kneedeliveredbyhealth care professionals. ArthritisResTher. 2012;14(1):R21.2. Grazio S, Schnurrer-Luke-Vrbanić T, GrubišićF,Kadoić M, Laktašić-Žerjavić N,

Bobek D, Vlak T. Smjernicezaliječenjebolesnika s osteoartritisomkukai/ilikoljena.Fizikalnairehabilitacijskamedicina. 2015;27(3-4):330-381.

3. Steinecker-Frohnwieser B, Weigl L, Weberhofer G, Kullich W, Kress HG. The Influ-ence ofNuclearMagneticResonanceTherapy (NMRT) andInterleukin IL1-ß Stimulation on Cal 78 ChondrosarcomaCellsand C28/I2 Chondrocytes. J OrthopedicsRheumatol. 2014;1(3): 9.

4. Temiz-Artmann A, Linder P, Kayser P, Digel I, Artmann GM, Lücker P. NMR invitroef-fects on proliferation, apoptosis, andviabilityof human chondrocytesandosteoblasts. MethodsFindExpClinPharmacol. 2005;27(6):391-4.

5. Krpan D. MBST® – Nuclearmagneticresonance therapy. The newpossibilityofosteo-arthritisandosteoporosistreatment. Balneoclimatologia. 2011;35(3):61-66.

6. Kullich W, Overbeck K, Spiegel HU. One-year-surveywithmulticenter data of more than 4,500 patientswithdegenerativerheumaticdiseasestreatedwith therapeuticnu-clearmagneticresonance.J BackMusculoskeletRehabil. 2013;26(1):93-104.

7. Auerbach B, Yacoub A, Melzer C. Prospectivestudyover a period of1 yearinrespect to the effectivenessofthe MBST® ® - NuclearMagneticResonanceTherapy as useddur-ingtheconservativetherapyofGonarthrosis. 2005.Lecture, PosterPresentation at the 1st CollectiveCongressOrthopaedic – AccidentSurgery, 19.-22. October 2005, Berlin. Publishedin: CongressCatalogue, Abstract.

8. Levers A., Staat M., VanLaack W.Analysisofthelong-termeffectof the MBST® nucle-armagneticresonancetherapyofgonarthrosis. OrthopedicPractice. 2011;11:521-528.

9. Froböse I, Eckey U, Reiser M, Glaser C, Englmeier F, Assheuer J, Breitgraf G.Eval-uationof the effectivenessthree-dimensionalpulsatingelectromagneticfieldsof the MultiBioSignalTherapy (MBST®) on the regenerationofcartilagestructures. Orthope-dicPractice. 2000;36:510-515.

10. Bashaw RT, Tingstad EM.Rehabilitationof the osteoarthriticpatient: focus on the knee.ClinSports Med. 2005;24(1):101-31.

11. Gorupić P. Kliničke smjernice za fizikalnu terapiju kod osteoartritisa kuka i koljena. U: Grubišić M, ur. Kliničke smjernice u fizikalnoj terapiji.Zagreb:Hrvatska komora fizioterapeuta; 2011;269-294.

12. Kullich W, Schwann H, Machreich K, Ausserwinkler M. Additional Outcome Improve-ment in the Rehabilitation of Chronic Low Back Pain after Nuclear Resonance Thera-py. Reumatologia. 2006;20(1):7-12.

13. Krpan D, Stritzinger B, Lukenda I, Overbeck J, Kullich W.Non-pharmacologicaltreat-mentofosteoporosiswithNuclearMagneticResonanceTherapy (NMR-Therapy). Periodi-cumBiologorum. 2015;117(1):161-165.

14. Handschuh T, Melzer C.BehandlungderOsteoporosemitMBST® KernSpin. Orthodoc 5 (Sonderdruck);2008. 1-4.

15. Krpan D. A newconceptofintegratedholisticapproachintreatmentofchronicmusculo-skeletaldiseasesThe “BAR” method. PeriodicumBiologorum. 2015;117(1):119-124.

16. Cherian JJ, Kapadia BH, Bhave A, McElroy MJ, Cherian C, Harwin SF, Mont MA. Use ofTranscutaneousElectrical Nerve StimulationDeviceinEarlyOsteoarthritisof the

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


377

Knee. J KneeSurg. 2015;28(4):321-7.17. Kapidzić-Basić N, Dzananović D, Kapidzić-Duraković S, Kikanović S, Mulić-Bacić S,

Hotić-Hadziefendić A. The effectofphysicaltherapy on the most severeformsofknee-structuralchangescausedbyosteoarthritis. Reumatizam. 2011;58(1):15-20.

18. Štiglić-Rogoznica N, Stamenković D, Grubišić-Karavanić V, Radović E, Rogoznica M, Schnurrer-Luke-Vrbanić T. Prikaz rezultata dobre kliničke prakse o učinkovitosti la-sera velike snage u starijih bolesnika s osteoartritisom koljena. Medicina Fluminen-sis 2012;48(4):488-496

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 364-377


378

Program skrbi za osobe s ozljedom kralježnične moždine

Saša MOSLAVAC

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice

Dopisivanje s:Saša MoslavacSpecijalna bolnica za medicinsku rehabilitacijuVaraždinske TopliceE-mail: [email protected]

SažetakOzljeda kralježnične moždine (OKM) kompleksna je i katastrofična ozljeda, teška za liječenje, s devastirajućim medicinskim, socijalnim, emocionalnim, psihološkim, financijskim i ekonomskim posljedicama, te zahvaća ne samo pacijenta, već i partnera, članove obitelji, prijatelje, poslodavca i cjelokupnu zajednicu (1). Ipak, te se posljedice mogu ublažiti mutlidisciplinarnim i fokusiranim pristupom iskusnog tima u spinalnim centrima.

Ustanova za rehabilitaciju OKM-a treba biti nacionalni rehabilitacijski centar za OKM, koji prima gotovo sve hrvatske pacijente s traumatskim, te većinu onih s netraumatskim OKM-om, u suradnji s većinom kirurških odjela u zemlji (2-4). Takva ustanova treba provoditi edukacijske aktivnosti svih profila zdravstvenog osoblja na nacionalnoj razini, kao i sustavno obrazovanje društva u shvaćanju preventive, liječenja, rehabilitacije i dugoročnog praćenja osoba s OKM-om. U Hrvatskoj, zemlji s 4,2 milijuna stanovnika (5,6), jedan centar za rehabilitaciju osoba s OKM-om zadovoljava ove potrebe.

Pacijenti s OKM-om zaprimaju se rano po kirurškom liječenju i stabilizaciji stanja, uobičajeno dva tjedna nakon ozljede za osobe s paraplegijom te unutar

Pregledni rad Review

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399

379

mjesec dana za osobe s tetraplegijom, ako su respiratorno stabilni i bez ozbiljnijeg komorbiditeta.

Multidisciplinarni timski pristup uključuje međusobno razumijevanje i uvažavanje profesionalnih kompetencija članova tima, učenje o pacijentovoj promijenjenoj i dinamičkoj patofiziologiji, poznavanje prezentacije kliničkih znakova i simptoma u pacijenata promijenjenog ili odsutnog osjeta, razumijevanje razloga i važnosti holističkog multidisciplinarnog pristupa i liječenja, i razumijevanje pravih potreba pacijenata uz promjenjivost prioriteta u različitim vremenima nakon ozljede. Tim uključuje specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, medicinske sestre, fizioterapeute, radne terapeute, psihologa, socijalnog radnika, logopeda i ostale članove tima prema potrebi: urolog, neurolog, kirurg, kineziolog i ostali.

Fokus programa je simultano liječenje prijeloma kralježnice i multisistemske disfunkcije, uz rehabilitacijske intervencije kod svih disfunkcionalnih sustava tijela, te provođenje aktivnosti usmjerenih na nemedicinske učinke na pacijenta/partnera/članove obitelji. Premda su u inicijalnom fokusu funkcije i strukture tijela, ubrzo se u tijeku rehabilitacijskog postupka glavna briga povede o limitacijama aktivnosti i restrikcijama participacije. Rehabilitacija može potrajati 3 do 6 mjeseci, ovisno o razini i potpunosti OKM-a, kao i komorbiditetu i komplikacijama. Primjereno liječenje svih paralizom aficiranih sustava tijela može rezultirati gotovo urednim funkcioniranjem, umanjujući morbiditet, mortalitet, učestalost hospitalizacija, ujedno maksimizirajući zdravlje, kvalitetu života i produktivnost pojedinca.

Ustanova za rehabilitaciju OKM-a provodi praćenje pacijenata s OKM-om, koje će stoga rezultirati ranom dijagnozom očekivanih komplikacija kojih pacijent ne mora biti svjestan zbog gubitka osjeta, ranim liječenjem tih komplikacija prije no što prijeđu u bolest, te što manjom disrupcijom života pacijenta. Također, procjenama tijekom praćenja mogu se izbjeći komplikacije nastale lošom opremom ili poremećenim psihosocijalnim okolišem, umanjujući cijenu liječenja te povećavajući kvalitetu kratkoročnih i dugoročnih ishoda. U procjeni i praćenju koriste se AIS (ASIA impairment scale) skala, Standardna neurološka klasifikacija OKM-a, SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) skala, te Barthelov indeks funkcionalnosti. Praćenje se nastavlja specifičnim mjerama procjene poput: 1) procjena funkcije mokrenja i bubrežne funkcije sustavnim urološkim pregledom ultrazvukom, i urodinamskom obradom za odabrane pacijente (7); 2) procjena funkcije eliminacije stolice; 3) procjena transfera i

S. MOSLAVAC i sur.: Program skrbi za osobe s ozljedom kralježnične moždine

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399

380

hoda (korištenje instrumenata: WISCI – Walking Index for Spinal Cord Injury, dijelovi SCIM III testa); 4) provođenje aktivnosti svakodnevnog života.

AbstractSpinal Cord Injury (SCI) is a complex and catastrophic injury, difficult to treat, with devastating medical, social, emotional, psychological, financial and economic consequences affecting not only the patient, but also his/her partner, family members, friends, employer and the community in general (1). These effects can however be alleviated by a multidisciplinary and dedicated approach of experienced teams in spinal centres.

Spinal Unit of Special Medical Rehabilitation Hospital in Varazdinske Toplice is the national rehabilitation centre for spinal injured patients, admitting almost all patients with traumatic SCI and the majority of non-traumatic SCI patients, extending its services and co-operation to all major surgical departments in the country, and conducting research (2-4). It has been certified as a Training Centre by the UEMS PRM Board and is carrying on educational activities for all profiles of medical staff on the national level. In Croatia, a country of 4.2 million inhabitants (5,6), a single spinal centre is sufficient for these needs.

Patients are admitted early after surgical management and stabilisation, which is within two weeks post-injury for paraplegics and within one month for tetraplegic patients, unless respiratory unstable or ventilated, or with serious co-morbidity.

The multiprofessional team approach includes understanding of each others’ professional languages, learning about the patient’s impaired and dynamic pathophysiology, familiarising with the presentation of symptoms and signs in the sensory impaired patient, understanding the reasons and importance of a holistic multidisciplinary approach and management, and understanding the real needs of the patient and varying priorities at different times after injury. The team consists of PRM physicians, nurses, physical therapists, occupational therapists, psychologist, speech therapist and other team members as necessary, e.g. urologist, neurologist, and kinesiologist (committed to sports for disabled people).

The focus of the programme is the simultaneous treatment of fractured spine and multi-system dysfunction, together with the rehabilitation of all the malfunctioning systems of the body and the simultaneous attention of the non medical effects on the patient/partner/family members. Although initially impairment of body functions and structures are in focus, the main concern then becomes centered on activity limitations and participation restriction along the course of rehabilitation, which may last from 3 to 6 months, depending of the level and completeness of injury, as well as co-morbidity and complications. The adequate management of all the body systems affected by the paralysis results in near normal functioning, minimising morbidity, mortality, hospitalization and costs, while maximising health, quality of life and productivity of the individual.

The unit performs follow up assessment of the individual with spinal cord injury, which is likely to result in: early diagnosis of inevitable complications of which the patient may not be aware due to the loss of feeling, early treatment of such complication before morbidity sets in, and minimal disruption to the life of the patient. Furthermore, these follow up assessments are frequently a good way to prevent avoidable complications caused by faulty equipment or disturbed psycho-


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399

381

social environment, thus reducing costs of treatment and enhancing quality of outcomes in the short and long terms. We use the ASIA impairment scale, the Standard Neurological Classification of Spinal Cord injury and the Barthel index of functionality. They are followed by specific assessments for: 1) the bladder function including a systematic urological screening with ultrasound, completed with urodynamics for selected patients; 2) the bowel function; 3) walking and transfer activities (WISCI, parts of SCIM) and 4) performance in daily activities.

TemeljiPatologija i oštećenje

1. Etiologija i patologija

Mehanizam OKM-a proizlazi iz hiperfleksije, hiperekstenzije, rotacije, luksacije ili kombiniranih sila s direktnim oštećenjem moždine, osobito kod velikih sila kakve su u prometnim ozljedama ili ozljedama oružjem. Neposrednu ozljedu živčanog tkiva slijedi sekundarna ozljeda zbog edema i anoksije kralježnične moždine. Stupanj motornog i osjetnog gubitka određen je lokacijom i težinom ozljede moždine, uz mogući razvoj posebnih sindroma poput prednjeg, stražnjeg, centralnog, Brown-Sequard, konus ili kauda ekvina sindroma.

Kralježničnu moždinu mogu oštetiti netraumatske promjene poput vaskularne ozljede, tumora, infekcije, prirođenog suženja kanala, hernijacija diskova, multiple skleroze i sličnih neuroloških bolesti. Uz procjenu neurološke lezije, u slučaju traumatske ozljede važno je evaluirati: 1) (ne)stabilnost kralježnice, uključujući prijelome kostiju, razdore diskova i ligamenata; 2) mogućnost dvostruke ozljede kralježnice – više različitih razina; 3) ostalih ozljeda, naročito ozljeda glave, ekstravertebralnih fraktura i visceralnih lezija. Bradikardija i hipotenzija su indikativne za OKM i mogu usmjeriti akutno liječenje i rehabilitacijski postupak, a promijenjeni simpatički sustav i neoponirana vagusna stimulacija ne mogu izdržati povećanje unosa tekućine ili ranu vertikalizaciju, što, oboje, može dodatno destabilizirati ionako osjetljivo područje oštećenja kralježnične moždine.

2. Prirodni tijek ozljede i odnos prema oštećenju

Neurološka razina ozljede definirana je kao najdistalnija mišićna razina, gdje su ključni mišići snage 3/5 po manualnom mišićnom testu, ako je proksimalna razine uredne snage, 5/5. Preostala funkcijska sposobnost može se predvidjeti manualnim testiranjem 10 ključnih mišića na obje strane tijela. Neurološki pregled u razdoblju između 72 sata i jednog tjedna nakon ozljede može


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399

382

predvidjeti neurološki i funkcijski oporavak. Prognoza oporavka, uz fiziološku i biomehaničku stabilnost, najviše ovisi o očuvanoj motorici ili barem osjetu i u sakralnim segmentima. Kod većine takvih pacijenata postoji mogućnost oporavka motorike u dovoljnoj mjeri za postizanje hoda. Pacijenti s potpunom ozljedom imaju oko 10% šanse za neki oporavak. Daljnji oporavak moguć je u zoni parcijalne prezervacije, osobito ako je mjesto prijeloma ispod neurološke razine ozljede i u nefunkcionalnim miotomima, ali s očuvanim osjetom za bol (ubod).

Funkcionalni kapacitet pacijenta izrazito ovisi o razini tetra/paraplegije:

- Kod visoke potpune tetraplegije (C1-C4) pacijenti imaju vrlo malo ili uopće nemaju aktivne pokretljivosti u rukama, osim pokreta glave i vratom, uz moguć pokret slijeganja ramenima. Pacijenti sa C4 tetraplegijom možda ne trebaju dugoročnu mehaničku respiratornu podršku, ali pacijenti sa C1-C3 ozljedom uglavnom trebaju, radi gubitka inervacije dijafragme. Fiziološki dinamički status ove grupe pacijenata je nestabilan te trebaju trajnu i potpunu asistenciju. Neki pacijenti s ovom razinom ozljede mogu koristiti elektromotorna invalidska kolica na upravljanje ustima ili bradom.

- Pacijenti s tetraplegijom C5 i C6 mogu aktivno flektirati podlakticu (i ekstendirati u ručnom zglobu tenodeznom akcijom kod C6), što omogućuje korištenje pomagala u hranjenju i higijeni te nekim aktivnostima oblačenja gornjeg dijela tijela (ruku). Obje podskupine pacijenata mogu koristiti manualna kolica s obručima pojačanog hvata (čepovi ili prilagođena površina), ali i elektromotorna kolica za duže relacije i neravne terene. Pacijenti trebaju pomoć kod oblačenja, transfera, tretmana mokrenja i stolice, premda poneki pacijenti sa C6 ozljedom mogu funkcionirati i neovisno, čak i voziti adaptirana vozila.

- Pacijenti s ozljedom razine C7 mogu ekstendirati podlaktice; prema tome, koristeći pomagala mogu postići neovisnost u hranjenju, oblačenju i higijeni, pokretljivosti u krevetu, transferima i vožnji manualnih kolica u okolini (osim neravnih terena i rubnika). Muški pacijenti mogu postići neovisnost u kateteriziranju, dok ženski pacijenti za to mogu trebati pomoć. Pacijenti mogu koristiti telefon i računalo, što im otvara perspektive zaposlenja.

- Pacijenti s C8 tetraplegijom imaju i dobar hvat šakom, za potpunu samostalnost u zbrinjavanju, te vožnju adaptiranih kolica.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


383

- Pacijenti s torakalnom i lumbalnom neurološkom razinom ozljede imaju potencijal samostalnosti u aktivnostima svakodnevnog života, uključujući transfere (npr. s poda na kolica), kao i aktivnosti u zajednici. Pacijenti s nižom torakalnom i lumbalnom ozljedom mogu stajati koristeći bilateralnu ortozu (kuk)-koljeno-gležanj-stopalo i štake, pa i koristiti funkciju hoda za kretanje po okolini. Povećana sposobnost za hod započinje s neurološkom razinom T11, dok za funkcijski hod trebaju fleksija u kuku i ekstenzija u koljenu, razine ozljede L2 i L3.

- Pacijenti s nepotpunom ozljedom mogu profitirati treningom na pokretnoj traci s rasterećenjem, a funkcionalna električna stimulacija može pomoći kod pacijenata s potpunom i nepotpunom ozljedom u respiratornoj funkciji, radnjama kod samozbrinjavanja ili pri hodu. Kirurško premještanje tetiva može unaprijediti jednu distalniju razinu.

- Spastičnost može ponekad biti od pomoći u dnevnim aktivnostima (npr. okretanje, stajanje). Ali, za većinu pacijenata, povećan spasticitet alterira dnevne aktivnosti te može dovesti do daljnjih komplikacija, uključujući abraziju kože, pritisne rane, infekcije, dislokacije i frakture kostiju.

- Pritisne rane (dekubitusi) rezultat su neadekvatne medicinske skrbi ili, kasnije, slabije brige o vlastitom tijelu. Predstavljaju značajni rizik ako ih se kasno detektira i nepravilno tretira, konzervativno i/ili kirurški.

- Disfunkcija mokrenja ugrožava život pacijenta zbog učinka tlačnog opterećenja gornjeg urotrakta. Pravilni tretman funkcije mokrenja zato je vitalno važan, ali i značajni uvjet dobre kvalitete života pacijenta.

- Rani tretman disfunkcije stolice ima sličan učinak na pacijentovo zdravlje i život.

- Liječenje spolnih i fertilnih disfunkcija spada u obavezne mjere unaprjeđenja kvalitete života pacijenta.

- Osteoporoza nakon OKM-a je multifaktorijalna, a prevencija je potrebna u izbjegavanju patoloških fraktura.

- Hemodinamska nestabilnost i vegetativne smetnje vidljivije su u pacijenata s tetraplegijom i visokom razinom paraplegije, te ih je nužno adekvatno opservirati i zbrinjavati.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


384

3. Medicinska dijagnoza i prognoza

Pacijenti s akutnim OKM-om premještaju se u regionalne specijalizirane kirurške centre. Dijagnostika uključuje radiološke metode (rtg, MR, CT) kralježnice, procjenu kardiovaskularnog i respiratornog sustava, abdomena uključujući mokraćnog sustava, procjenu razine svijesti, kognitivnih funkcija i psihosocijalnih okolnosti.

Dijagnoza razine i potpunosti OKM-a radi se sukladno Standardnoj neurološkoj klasifikaciji OKM-a (8), i AIS (ASIA: American Spinal Injuries Association; I: Impairment; S: Scale) skali (9). Odluka o kirurškom ili konzervativnom liječenju ovisi o stupnju nestabilnosti kralježnice i progresiji neurološkog oštećenja pa se ovi testovi moraju redovito ponavljati.

Prognostički indikatori u najvećoj su relaciji s AIS skalom potpunosti ozljede, gdje potpune ozljede zaostaju takvima u više od 90% pacijenata, dok se pak nepotpune popravljaju u većoj mjeri, tako da i do 2/3 pacijenata mogu hodati na kraju rehabilitacije. No, obje skupine pacijenata trebaju fokusirane rehabilitacijske intervencije, kako bi se kompenziralo za izgubljenu funkcionalnost i prevladalo limitacije aktivnosti koje su nastupile nakon oštećenja.

4. Liječenje

Intenzivno liječenje pacijenata s OKM-om uključuje osiguranje biomehaničke i fiziološke stabilnosti kako bi se očuvalo preostalo živčevlje i spriječile ili liječile rane komplikacije. Kod traumatskog OKM-a koristi se NASCIS II shema (10). U Hrvatskoj prevladava kirurško liječenje naspram aktivnom fiziološkom konzervativnom liječenju; dvoji se o tome da li opravdano postizanje biomehaničke stabilnosti tijekom operacije dovodi do daljnje ekspozicije oštećene moždine hipoksiji, hipotenziji ili hipertenziji, hipotermiji itd, što također može biti potencijalno štetno. Također, ne postoje dokazi da će kirurška dekompresija polučiti bolji ili raniji neurološki oporavak od konzervativnog liječenja u pacijenata s nepotpunom ozljedom, ili da će kirurško liječenje biti išta povoljnije kod pacijenata s potpunom traumatskom ozljedom (11).

Stručno vođeno, rano i simultano konzervativno liječenje može minimizirati i kratkoročne i dugoročne posljedice ozljede kralježnične moždine, po pacijenta i članove obitelji pacijenta.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


385

Limitacije aktivnosti

Pacijenti s OKM-om imaju paralizu trupa i udova, vegetativnu i imunološku disfunkciju koja ih čini osjetljivijima na infekcije, poremećaje eliminatornih funkcija, anesteziju koja ugrožava integritet kože i može dovesti do pritisnih rana, reaktivno depresivno stanje koje, ako mu se ne pokloni pažnja, može voditi povećanom morbiditetu i mortalitetu. Ne mogu se sami pokretati, okretati u krevetu, posjedati i transferirati, te niti hraniti, oblačiti ni vršiti osobnu higijenu ako su oštećene funkcije ruku, kao što je kod tetraplegičnih pacijenata. Pacijenti, većinom slučajeva mladi ljudi, postaju potpuno nemoćni i ovisni o drugima i u zadovoljenju najosnovnijih potreba, kao i u preživljavanju.

Ovaj gubitak kontrole nad primarnim tjelesnim funkcijama prvo trebamo kompenzirati, da bismo se u programu liječenja i rehabilitacije počeli baviti kompleksnijim pitanjima aktivnosti i participacije. Neke će limitacije aktivnosti definitivno onemogućiti potencijal participacije i realizacije, (npr. u profesionalnom životu), dok će se neke moći prevladati pažljivim izborom metoda i pomagala tijekom rehabilitacije.

Restrikcije participacije

Ozljeda kralježnične moždine u potpunosti mijenja razne aspekte pacijentova života i životnog stila; što je ozljeda viša i potpunija, to u većoj mjeri. Teškoće koje vode restrikcijama participacije nalaze se u svakoj dobi i kod oba spola. Mlađi pacijenti imaju teškoća u završavanju obrazovnog procesa, ne samo zbog fizičkih barijera, već i zbog toga što se ciljevi i smjer edukacije moraju redefinirati ili potpuno promijeniti. To je naročito teško usmjeriti kod pacijenata i obitelji koji teško prihvaćaju realnost ozljede i paralize, pa se znaju izgubiti mnoge godine u bezuspješnim naporima mijenjanja neurološkog statusa, umjesto da su napori usmjereni i na edukaciju ili profesionalno preusmjerenje.

Profesionalna participacija otežana je u pacijenata s nižim stupnjem edukacije i bez potencijala prekvalifikacije u prikladni sjedeći posao; dolazi do gubitka zaposlenja i ranog umirovljenja, što umanjuje suportivnu ulogu za same pacijente i njihove obitelji. Povrh toga, bavljenje hobijima i ostalim socijalnim inkluzijama biva otežano jer se puno vremena i resursa troši na medicinske potrebe pacijenta.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


386

Socijalne i ekonomske posljedice

1. Epidemiološki podaci

U Hrvatskoj je incidencija traumatskog OKM-a otprilike 100 novih slučajeva godišnje, što odgovara prosječnoj incidenciji od 20/milijun stanovnika za preživjele pacijente s OKM-om koji se zaprimaju na rehabilitaciju. Otprilike 80% je pacijenata muškog spola mlađe odrasle dobi (12,13). U Hrvatskoj, geografski raznolikoj zemlji s porastom prometa, oko 40% pacijenata je OKM zadobilo u prometnim nesrećama. S oko 1,3 milijuna registriranih vozila (oko 1 vozilo na 3 stanovnika), i incidencijom od 13 smrtno stradalih/100 000 stanovnika, Hrvatska je u okvirima statističkih podataka Europske unije (5). Preostali slučajevi traumatskih ozljeda uključuju padove, skokove u vodu i sportske ozljede, nasilne ozljede oružjem ili ozljede povezane s radnim i ostalim životnim aktivnostima.

U potrebu za rehabilitacijskim službama valja pribrojiti i isti ili možda i veći broj pacijenata s netraumatskim OKM-om, s time da njihov prijam u rehabilitacijske centre nije tako sistematičan kao kod pacijenata s traumatskim OKM-om. Tu spadaju pacijenti s neoplazmom ili infarktom kralježnične moždine, a isključujući progresivne neurološke bolesti poput multiple skleroze, amiotrofične lateralne skleroze i sličnih. Čak i neki pacijenti s neoplastičnim OKM-om mogu imati povoljne učinke rehabilitacijskog postupka: može se procijeniti potreba i učiniti preskripcija neophodnih rehabilitacijskih pomagala, započeti programom fizioterapije i radne terapije te preporučiti nastavak putem fizikalne terapije u kući. Ovi su programi, uobičajeno, kraći od standardnih.

Neki respiratorno kompromitirani pacijenti (npr. neurološke razine C3 i proksimalnije) provode više vremena u intenzivnim jedinicama kirurških ustanova, a neki pacijenti mogu biti opskrbljeni mobilnim respiratorima i zbrinjavani u kućnoj njezi. Ne postoji točan izračun prevalencije pacijenata s OKM-om u Hrvatskoj, ali prema dostupnim modelima (14,15), moguće je da oko 3500 pacijenata s OKM-om živi u Hrvatskoj te će trebati specijaliziranu rehabilitacijsku skrb, tj. dugoročno praćenje.

2. Socijalni podaci

Pacijenti koji zadobiju OKM dolaze iz socijalno raznolikih sredina, iako se dominantno radi o mlađim muškim osobama koje još nisu završile obrazovno razdoblje i/ili počele raditi. Samo je polovica pacijenata u braku u trenutku

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


387

ozljede, što dodatno doprinosi socijalnom aspektu ozljede. Stariji pacijenti, koji češće zadobiju OKM nakon pada, trebaju pomoć kod kuće ili prilagodbe okoline, što je skupo i za njih i za zdravstveno-socijalni sustav.

Prema tome, OKM nije samo medicinski problem već u većini slučajeva i socijalno pitanje, i ponekad se u rehabilitaciju uključuju Centri za socijalnu skrb

– prema propisima ako pacijent nema obitelji niti privatnih sredstava. U plan otpusta s rehabilitacije uključen je socijalni radnik koji evaluira mogućnosti otpuštanja u zajednicu.

Ipak, većina pacijenata se po rehabilitaciji vraća u svoj dom. Čini se da nema očite povezanosti između težine ozljede i prijma u domove za starije i nemoćne umjesto u kućnu okolinu i radi se o spletu okolnosti u obitelji i medicinskim zahtjevima kod pacijenta. Ipak, kod starijih pacijenata s OKM-om češći je otpust u domove za starije i nemoćne.

3. Ekonomski podaci

Ozljeda kralježnične moždine je ogromni ekonomski teret za obitelj i društvo. Prema podacima američkog Nacionalnog statističkog centra za OKM iz 2002., inicijalna hospitalizacija stoji prosječno 140 000 američkih dolara; prva godina po ozljedi donosi prosječne troškove od 198 000 dolara; pri čemu za pacijente s paraplegijom 152 000 dolara, a za tetraplegičare 417 000 dolara. Prosječni životni troškovi u dobi ozljede s 25 godina bit će 1,35 milijuna dolara. Pritom je postotak nezaposlenih osoba s OKM-om 8 godina po ozljedi 63% (14).

U ove troškove ne ubrajaju se kompenzacije za izgubljenu buduću zaradu, invalidnost, bol i slično, koje se mogu ishoditi putem sudskih procesa. Hrvatska nema sukladnu statistiku, ali za pretpostaviti je da su ekonomski gubici OKM-a također izrazito veliki, zbog prirode ozljede i doživotnih očekivanih komplikacija i troškova skrbi.

Principi rehabilitacijskog postupka

Hrvatski pacijenti, po stabilizaciji stanja i ako su bez akutnih komplikacija i respiratorno neovisni, premještaju se na rehabilitaciju u Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesnika Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama, uobičajeno 10 – 30 dana po ozljedi.

Tretman uključuje multidisciplinarni timski pristup od prvog dana prijma. Pacijenta pregledava specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije s osvrtom

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


388

na neurološko stanje, multisistemske disfunkcije i funkcijske teškoće, te vodi potpuni tretman pacijenta, od prijma do otpusta. Fizioterapeuti koriste metode fizikalne terapije i kinezioterapije u dvorani i bazenu, u prevenciji kontraktura, unaprjeđenja ravnoteže i stabilnosti, vertikalizacije i hoda, uz moguće korištenje elektroanalgezije, balneoterapijskih modaliteta, korištenja bio-feed-back tehnika ili izokinetičkih vježbi. Radni terapeuti unaprjeđuju posturu, transferne aktivnosti i aktivnosti samozbrinjavanja i svakodnevnog života, evaluiraju i prilagođavaju pomagala (npr. invalidska kolica, ručne udlage i ortoze) i okolinu pacijenta uz savjetovanje za prilagodbu doma. Sve aktivnosti trebaju biti usmjerene prema funkciji, imajući u vidu smjernice Međunarodne klasifikacije funkcije, te uz brigu o funkcijama i strukturama tijela prelaziti na brigu o limitacijama aktivnosti i restrikcijama participacije. Medicinske sestre procjenjuju i tretiraju eliminatorne disfunkcije, vrše brigu o tretmanu neurogenog mjehura i neurogenih crijeva, integritetu kože i adekvatnoj prehrani u ranoj, kataboličkoj fazi ozljede. Intermitentna kateterizacija je zlatni standard tretmana neurogenog mjehura, a pacijenti koji su spremni i motivirani naučiti tehniku samokateterizacije, isto mogu postići za nekoliko dana. Psiholog evaluira pacijente te im pruža podršku, kao i podršku obitelji; osobito je nužna psihološka skrb kod pacijenata čiji je OKM rezultat pokušaja suicida ili su pacijenti anamnestički imali psihičke bolesti ili ovisnosti.

Funkcije tijela o kojima se vodi skrb: protekcija kože, briga o pritisnim ranama, sigurnost mokraćnog sustava (7), posebno zaštita gornjeg urotrakta u prevenciji retencije i adekvatne eliminacije, kontrola probavnog trakta i eliminacije stolice, respiratorna funkcija i očuvanje preostalog kapaciteta pluća, lokomotorna funkcija uključujući sjedenje, stajanje i hod, očuvanje koštanog sustava prevencijom osteoporoze i prijeloma.

Uspostavljanje aktivnosti uključuje transfere, pokrete i kontrolu sfinktera, dok participacija uključuje ponovno uspostavljanje mreže obitelji i prijatelja, povratak u dom i na posao, te aktiviranje u slobodnim aktivnostima i hobijima

Ciljevi

Glavni ciljevi programa rehabilitacije su povratak pacijenta produktivnom životu, uz umanjenje sekvela neurološke ozljede i unaprjeđenje funkcijskih sposobnosti, kako bi pacijent ostao zdrav u najvećoj mogućoj mjeri, te izbjegao preventabilne komplikacije.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


389

Postupak

Program se definira u multidisciplinarnom timu pod supervizijom fizijatra, uz medicinsku, psihološku te djelomično socijalnu i profesionalnu rehabilitaciju. Kratkoročni i dugoročni ciljevi određuju se redovitim dnevnim i tjednim dogovorima.

Ciljevi programaPopulacija pacijenata

1. Kriteriji prijma

Inkluzivni kriteriji – pacijenti koji su doživjeli ozljedu ili bolest kralježnične moždine što rezultira potpunom ili nepotpunom para/tetraplegijom.

2. Upućivanje pacijenata

Pacijenti se na rehabilitaciju upućuju putem uputnice Liječničkog povjerenstva HZZO-a nakon odobrenja koje zatraži specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, kirurg, neurokirurg, ortoped ili neurolog (u većini slučajeva) referirajuće bolnice ili preko liječnika obiteljske medicine, potonje uglavnom kod dugoročnog praćenja i upućivanja na podržno stacionarno liječenje. Rane rehabilitacijske intervencije započinju u bolnicama prijma, npr. započinjanje tretmana neurogenog mjehura ili crijeva.

Ciljevi programa

Strukture i funkcije tijela

MKF kod MKF oznakas1200 Struktura leđne moždine

f760 Funkcije kontrole hotimičnih pokretaf755 Funkcije nehotičnih reakcijaf730-f749 Mišićne funkcijef710-f729 Funkcije zglobova i kostijuf620 Funkcije uriniranjaf525 Funkcije defekacije

Glavni ciljevi programa u odnosu na strukture i funkcije tijela su održanje

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


390

stabilnosti kralježnice, protekcija osjetljive kralježnične moždine i struktura kralježnice, učinkovitost eliminacijskih funkcija, voljne kretnje tijela ispod razine ozljede i unaprjeđenje mišićne snage, posture i stabilnosti iznad razine ozljede.

2. Aktivnosti

MKF kod MKF oznakaa410-a429 Mijenjanje i održavanje položaja tijela

a430-a449 Nošenje, pomicanje i upravljanje predmetima a450-a469 Hodanje i kretanje a510 Samostalno pranjea520 Briga o dijelovima tijelaa530 Intimna higijenaa540 Oblačenjea550 Hranjenjea560 Pijenjea570 Briga o osobnom zdravljua630 Pripremanje obroka

Glavni ciljevi u smislu aktivnosti uključuju samozbrinjavanje i samostalno kretanje u okviru aktivnosti svakodnevnog života.

2. Participacija

MKF kod MKF oznakaa810 Neformalno obrazovanje

d840 Naukovanje (priprema za rad)a910 Život u zajednicia920 Rekreacija i korištenje slobodnog vremena

Glavni ciljevi participacije nakon OKM-a obuhvaćaju postizanje prijašnjeg životnog stila u vokacijskim i avokacijskim aktivnostima i izvedbama. To može značiti daljnju edukaciju, promjenu profesije, hobija i sportskih aktivnosti.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


391

Okolina programaKliničke prilike

U hrvatskim prilikama u rehabilitaciji OKM-a dovoljno je 50 postelja u okviru većeg rehabilitacijskog centra, uz prikladnu dijagnostiku, uključujući laboratorij i radiologiju. Potrebna je povezanost s resursima opće/kliničke bolnice u hitnom liječenju, te moguće konzultacije urologa, neurologa, neurokirurga, traumatologa, internista i ostalih specijalista. Liječenje urinarnih i respiratornih funkcija može se izvoditi u okviru centra za rehabilitaciju, jer je multidisciplinarni tim najstručniji u očuvanju integriteta kože i skrbi za eliminatorne funkcije, uključujući ispravni mikcijski program, npr. intermitentne kateterizacije i slično (1,7).

Kliničke prilike

Rehabilitacija pacijenata s OKM-om vrši se u stacionarnim uvjetima, kao i kasnije praćenje i evaluacija. Također, pacijenti mogu biti pregledani i liječeni ambulantno u specijalističko-konzilijarnim službama općih i specijalnih bolnica. Postoji pisana komunikacija prema nadležnim liječnicima obiteljske medicine s preskripcijom predloženih radnji u osiguranju nastavka zdravstvene skrbi, poput fizikalne terapije u kući, opskrbe pomagalima, kućne njege i programa praćenja.

Sigurnost i prava pacijenataSigurnostSigurnost pacijenta osigurana je propisima zakonskih akata i podakata, ali treba biti osigurana i propisima ustanove koja provodi rehabilitaciju s periodičkom provjerom svih protokola, otklanjanja uočenih nepravilnosti i izvješćivanja.

Zglobna bol i ograničena funkcija u ovoj dobi može biti uzrokovana i odlaganjem uričnih kristala ili kristala kalcijeva pirofosfata. Giht je najčešći upalni artritis u osoba starije dobi. Posljedica je poremećenog metabolizma purina i odlaganja depozita purina u hrskavici, zglobovima i bubrezima.

Prava pacijenataPrava pacijenata zajamčena su sljedećim zakonima i propisima: 1. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Narodne novine 1/97, 121/03.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


392

2. Zakon o zaštiti prava pacijenata, Narodne novine 169/04. 3. Ustav Republike Hrvatske, Narodne novine 56/90, 8/98, 124/00, 41/01.4. Kazneni zakon, Narodne novine 110/97, 27/98, 50/00, 129/00, 11/03, 190/03, 105/04.

ZastupanjeUstanova koja provodi rehabilitaciju osoba s OKM-om surađuje s osiguravateljem, Ministarstvom zdravlja, obrazovnim institucijama i udrugama pacijenata, promičući interese pacijenata u akutnom zbrinjavanju i dugoročnom praćenju. Mora surađivati s odjelima akutne skrbi te resursima u zajednici pacijenta. Idealno, mora biti podržana kao Centar za rehabilitaciju nacionalne naravi i sa sukladnom podrškom države i društva, te biti Referentni centar za rehabilitaciju pacijenata s OKM-om Ministarstva zdravlja i surađivati sa sličnim inozemnim centrima.

Opis programaProcjena

Uz specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, i fizioterapeuti i radni terapeuti educirani su za procjenu motoričkog i osjetnog stanja. Medicinske sestre educirane su za procjenu različitih razina OKM-a, npr. cervikalne, torakalne ili distalnije ozljede, kao i stanja osjeta (razlika anestetične kože i očuvanog osjeta), pa se tome prilagođava njega pacijenta. Također, sestre su educirane za procjenu i tretman eliminatornih funkcija te edukaciju pacijenta i obitelji o samozbrinjavanju.

1. Dijagnoze (prema MKB-u)

Glavne dijagnoze su paraplegija i tetraplegija, flakcidna ili spastička i, ovisno o vremenu nakon ozljede, prisutnosti spinalnog šoka ili prisutnosti hiperrefleksije i patoloških refleksa. Radi se o grani dijagnoza G82, od G82,0 do G82,5.

2. Oštećenje 2.1. Klinička procjenaKliničku procjenu vrši specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije kod prijma. Koriste se sljedeće skale i klasifikacije:

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


393

• ASIA (American Spinal Injury Association) Impairment Scale – AIS skala neurološkog oštećenja, kojom se definira potpunost ozljede (9), gdje „A“ označava potpunu ozljedu s potpunim gubitkom motorike i osjeta distalno razini ozljede, dok „B“ – „E“ označavaju nepotpune ozljede s ostatnom osjetnom („B“) ili motornom („C“, „D“, „E“) funkcijom, gdje „D“ i „E“ predstavljaju korisnu motoričku funkciju i s mogućom funkcijom hoda, iako se ona uvijek ne postigne.

• Standardna neurološka klasifikacija OKM-a koristi se u kvantifikaciji motoričkog i osjetnog gubitka, koristeći ključne mišiće i ključne osjetne točke u definiranju razine ozljede i kliničkih sindroma (prednji, stražnji, centralni, conus medullaris ili cauda equina sindrom) (16,17). Neurološka razina ozljede definira se kao najdistalniji segment s očuvanom motornom i osjetnom funkcijom. Ključni mišići procjenjuju se putem manualnog mišićnog testa (MMT).

• SCIM III (Spinal Cord Independence Measure) test (18-20).

•Barthelov indeks funkcionalnosti (21-24).Klinički pregled pacijenta s OKM-om mora učiniti iskusni ispitivač – specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije. Poznate su varijacije između ispitivača, te da su potrebni redoviti pregledi (16,17). Stoga ih se provodi svaki tjedan u ranoj fazi (uključujući vrijeme spinalnog šoka), te se ponavljaju mjesečno s konačnim pregledom prije otpusta s rehabilitacije.

2.2. Dijagnostika (instrumentalna procjena)

Urodinamska procjena. Nakon ultrazvuka, i cistometrija se rutinski provodi u svih pacijenata s OKM-om kako bi se odredio kapacitet mokraćnog mjehura, intravezikalni tlak, te uspostavio mikcijski program. Cistometrija je postupak u kojem se određuje odnos volumena i tlaka u mjehuru tijekom punjenja. Bilježe se cistometrijski kapacitet i tlak kod promokravanja. Urodinamska evaluacija provodi se sukladno standardizaciji Međunarodnog društva za kontinenciju (International Continence Society) (25).

Procjena funkcije stolice i crijeva. Ispitivanje analnog osjeta te analnog i bulbokavernoznog refleksa dio je kliničkog pregleda. Anamnestički se razmatraju premorbidne i novonastale eliminacijske rutine, te vrše planovi za iste.

Respiratorna procjena uključuje mjerenje oksigenacija (SpO2) u nekih

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


394

pacijenata, briga o traheotomiji, mogućoj aspiraciji i mogućem denakilmanu.

EMG procjena može biti korisna ako se sumnja ili prati periferna lezija.

Detekcija tromboze ultrazvukom važan je dio dijagnostike.

Procjena hoda uključuje testove: WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury) (26,27), LEMS (Lower Extremity Motor Score), 10mWT (10-meters Walk Test) (28-30), i 6minWT (6-minutes Walk Test).

3. Aktivnost i participacija 3.1. Evaluacija mogućnosti (što može uraditi)

Urodinamska procjena. Nakon ultrazvuka, i cistometrija se rutinski provodi u svih pacijenata s OKM-om kako bi se odredio kapacitet mokraćnog mjehura, intravezikalni tlak, te uspostavio mikcijski program. Cistometrija je postupak u kojem se određuje odnos volumena i tlaka u mjehuru tijekom punjenja. Bilježe se cistometrijski kapacitet i tlak kod promokravanja. Urodinamska evaluacija provodi se sukladno standardizaciji Međunarodnog društva za kontinenciju (International Continence Society) (25).

3.2. Izvedba (što ustvari radi)

SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) test je kojim se opsežno procjenjuje funkcionalni oporavak, od hranjenja, higijene i oblačenja, respiracije i kontrole sfinktera i vršenja nužde, pokretljivosti unutar prostora i na otvorenom, do sposobnosti u transferima i hodu (18-20). Procjena se vrši kod prijma i prije otpusta, a čine je radni terapeuti, fizioterapeuti i medicinske sestre uz superviziju specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije.

4. Okoliš i osobni čimbenici

Tijekom rehabilitacijskog postupka okolišni i osobni čimbenici mogu se raspraviti, a pacijente educirati i savjetovati u prilagodbi.

Intervencije1. Vremenski okviri programa

Program se izvodi, u načelu, u vremenskom razdoblju od 3 do 6 mjeseci. Točno vrijeme rehabilitacije određuje se individualno u skladu s postizanjem

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


395

rehabilitacijskih ciljeva i odobrenjem nadležnog osiguravatelja.

2. Specijalističke intervencije

Specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije ima stožernu ulogu u kliničkoj procjeni, postavljanju kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, propisivanju i koordinaciji aktivnosti multidisciplinarnog tima, pisanju preporuka i otpusnog pisma, propisivanju rehabilitacijskih pomagala i ortoza. Npr. među intervencije spadaju promjene kanile traheostome ili kirurška obrada – debridement dekubitusa.

3. Timske intervencije

Fizikalna terapija u dvorani i u bazenu koristi se u procjeni i treningu pacijenta u ravnoteži, sjedenju, stajanju, transferima, mobilnosti, vertikalizaciji, hodu, jačanju i održavanju opsega pokreta. Druge forme terapije uključuju biofeedback i elektroterapiju, termalnu terapiju, ultrazvuk, magnetoterapiju ili balneoterapijske postupke. Iako su rijetko opisani u literaturi, korištenje ovih vidova terapija može biti korisno u tretmanu nekih komplikacija kod pacijenata s OKM-om (npr. kompleksnog regionalnog bolnog poremećaja).

Radna terapija bavi se aktivnostima samozbrinjavanja i svakodnevnog života, korištenjem udlaga i ortoza u tim aktivnostima, transferima, opremom i prilagodbom okoline, vještinama u kuhinji, kupaonici ili npr. vožnjom automobila.

Medicinske sestre paze na integritet kože i eliminatorne funkcije, uključujući intermitentnu kateterizaciju s programom mokraćnog mjehura i refleksnu evakuaciju u programu stolice. Educiraju pacijente i obitelj o provođenju adekvatne skrbi.

Dijetetičar može paziti na posebne potrebe u prehrani u ranoj kataboličkoj fazi nakon ozljede, ili u sprečavanju pretilosti.

Psiholog evaluira pacijente i procjenjuje njihovu potrebu za psihološkom skrbi, te, u nekim slučajevima, i psihijatrijskim liječenjem.Socijalni radnik evaluira socijalnu situaciju pacijenta i obitelji, uključujući prema potrebi nadležne službe i pomažući u ostvarivanju prava koja proizlaze iz novonastalog stanja.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


396

Logoped pomaže kod pacijenata s visokom cervikalnom lezijom, kod otežanog govora nakon intubacije ili kod traheotomiranog pacijenta, i u onih pacijenata koji imaju pridruženu ozljedu mozga i disfaziju, kako bi se povratio govor, ili omogućilo gutanje kod disfagičnih pacijenata.

Spolnost/plodnost i sukladna pitanja procjenjuju specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije i psiholog. Pacijentu i partnerima obrazlažu se mogućnosti u ostvarenju narušenih funkcija, korištenjem lijekova i tehnika. Npr. mogu se propisati lijekovi za erektilnu disfunkciju (31), referirati pacijenta u klinike gdje se provode tehnike vibroejakulacije ili elektroejakulacije unutar programa za fertilitet.

Praćenje i ishodi1. Praćenje tijeka rehabilitacije i napretka pacijenta

Sveobuhvatna evaluacija treba uključiti pregled medicinske dokumentacije, uzimanje anamneze, pregleda, evaluaciju programa stolice i mokrenje s urološkom dijagnostikom, pregled kože, anamnezu medikacije, krvnih pretraga, fizikalnoterapijsku i radnoterapijsku evaluaciju motoričkih/osjetnih promjena, posture, transfera, aktivnosti svakodnevnog života i testiranje funkcije, evaluaciju opreme, psihosocijalnu evaluaciju i savjetovanje, radiološke studije, timske sastanke i izvješća koja dokumentiraju rezultate i preporuke.

2. Kriteriji mjerenja programa

Mjere pri prijmu i otpustu kao i periodičke procjene rade se i dokumentiraju u pisanom obliku, s ciljem vođenja medicinske dokumentacije za pacijenta, osiguravatelje i liječnika u nastavnoj skrbi, uz posebnu brigu o individualnim potrebama pacijenta.

Plan otpusta i dugoročnog praćenja

Otpust se planira otprilike 3 mjeseca po prijmu pacijenta s paraplegijom i oko 6 mjeseci po prijmu pacijenta s tetraplegijom. Plan otpusta uključuje pojačanu komunikaciju s obitelji i lokalnom zajednicom u aktiviranju resursa u zadovoljavanju posebnih potreba svakog pacijenta nakon otpusta. Otpusno pismo sadrži preporuke liječnicima obiteljske medicine i ostalim specijalistima u kontinuitetu skrbi, uključujući aktivnosti u domeni fizikalne medicine i rehabilitacije, kao npr. fizikalne terapije u kući, ambulantne fizikalne terapije i njege.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


397

Nakon rehabillitacije, pacijente se može ponovno primiti na prvu reevaluaciju nakon 6-12 mjeseci po otpustu, kako bi se provjerilo da se provode aktivnosti u planu otpusta, te da je pacijent dobrog zdravlja i bez komplikacija, te je uspostavio odnose s lokalnim pružateljima dugoročne skrbi. Nakon prve reevaluacije, pacijente valja pregledati jednom godišnje prvih 3 do 5 godina nakon ozljede, ili toliko dugo dok se ne pokaže da je pacijent usvojio i provodi zdrave obrasce funkcije, odsutnost komplikacija i participaciju u zajednici.

Kada se reevaluacijama pokaže da je pacijent svladao kompleksne kronične posljedice ozljede, učestalost pregleda može se smanjiti na svaku drugu godinu ili duže, ovisno o pacijentu i sposobnostima lokalnih pružatelja usluga. Međutim, kako pacijent s OKM-om stari, naročito u 2. i 3. dekadi nakon ozljede, njegovi se zdravstveni i funkcijski pokazatelji mogu drastično promijeniti, te mogu zahtijevati nastavak svakogodišnjih provjera. Mnoge skupe komplikacije vezane za proces starenja osoba s OKM-om mogu se prevenirati, ako se primijete na vrijeme.


Autor izjavljuje da nema sukob interesa.

Literatura:1. Edeer AO, Tuna H. Manageent of chronic musculoskeletal pain in the elderly: dilem1.

El Masry WS: Management of patients with Spinal Injuries: “Philosophy and Prac-tice”, Fiz med rehabil, suppl. 2004, p 15-2, Opatija, Croatia.

2. Dzidić I, Moslavac S. Functional skills after the rehabilitation of spinal cord injury patients: observation period of 3 years. Spinal Cord 1997; 35: 620-623.

3. Moslavac S, Dzidic I, Kejla Z. Neurogenic detrusor overactivity: comparison between complete and incomplete spinal cord injury patients. Neurourol Urod 2008;27:504-506.

4. Moslavac S, Dzidic I, Kejla Z. Neurological Outcome in Road Traffic Accidents with Spinal Cord Injury. Coll Antropol 2008; 32:583-586.

5. Statistical Yearbook 2004, Central Bureau of Statistics, Croatia.6. DeVivo MJ, Fine PR, Maetz HM, Stover SL. Prevalence of spinal cord injury: An esti-

mation employing life table techniques. Arch Neurol 1980;37:707-8.7. Moslavac S, Dzidic I, Moslavac A, Vlahek P, Filipan Z. Urinary tract dysfunction in

spinal cord injury patients. Lij Vjesn. 2014;136:147-52.8. Moslavac S. Hrvatska inačica standardizirane neurološke klasifikacije ozljede kral-

ježnične moždine. Fiz rehabil med 2002;3-4:135-140.9. Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF, Donovan WH, Ducker TB, et al.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


398

International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: 266-74.

10. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF. et al. A randomized controlled trial of methyl-prednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med. 1990; 322: 1405–1411.

11. El Masri W. Management of Traumatic Spinal Cord Injuries: current standard of care revisited. ACNR 2010;10:37-40.

12. DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1411-9.

13. Berkowitz M, Harvey C, Greene CG, Wilson SE. The Economic Consequences of Trau-matic Spinal Cord Injury. New York: Demos Publishers, 1992.

14. The National SCI Statistical Center. Spinal cord injury: Facts and figures at a Glance. Birmingham: University of Alabama at Birmingham National SCI Center, April, 1999.

15. Lasfargues JE, Custis D, Morrone F, Carswell J, Nguyen T. A model for estimating spinal cord injury prevalence in the United States. Paraplegia 1995;33:62-8.

16. Mulcahey MJ, Gaughan J, Betz RR, Vogel LC. Rater agreement on the ISCSCI motor and sensory scores obtained before and after formal training in testing technique. J Spinal Cord Med. 2007;30 Suppl 1:S146-9.

17. Chafetz RS, Gaughan JP, Vogel LC, Betz R, Mulcahey MJ. The international stan-dards for neurological classification of spinal cord injury: intra-rater agreement of total motor and sensory scores in the pediatric population. J Spinal Cord Med. 2009;32(2):157-61.

18. Catz A, Itzkovich M, Agranov E, Ring H, Tamir A. SCIMF Spinal Cord Independence Measure: A new disability scale for patients with spinal cord lesions. Spinal Cord 1997;35: 850-6.

19. Itzkovich M, Gelernter I, Biering Sorensen F, Weeks C, Laramee MT, Craven BC et al. The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: reliability and validity in a multi-center international study. Disabil Rehabil 2007;29:1926-33.

20. Catz A, Itzkovich M, Tesio L, Biering-Sorensen F, Weeks C, Laramee MT et al. A multi-center international study on the spinal cord independence measure, version III: rasch psychometric validation. Spinal Cord 2007; 45:275-91.

21. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Medical Journal. 1965;14:56-61.

22. Loewen SC, Anderson BA. Predictors of stroke outcome using objective measure-ment scales. Stroke. 1990;21:78-81.

23. Gresham GE, Phillips TF, Labi ML. ADL status in stroke: relative merits of three stan-dard indexes. Arch Phys Med Rehabil. 1980;61:355-358.

24. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disability Study. 1988;10:61-63.

25. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardisa-tion of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urody-namics. 2002;21:167-178.

26. Ditunno JF Jr, Ditunno PL, Graziani V, Scivoletto G, Bernardi M, Castellano V, Mar-

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


399

chetti M, Barbeau H, Frankel HL, D’Andrea Greve JM, Ko H-Y, Marshall R and Nance P. Walking index for spinal cord injury (WISCI): an international multicenter validity and reliability study. Spinal Cord 2000;38:234-43.

27. PL Ditunno and JF Dittuno. Walking index for spinal cord injury (WISCI II): scale revision. Spinal Cord 2001;39:654-56.

28. Bohannon, R. W. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997;26(1): 15-9.

29. Bohannon RW, Andrews AW, Thomas MW. Walking speed: reference values and cor-relates for older adults. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;24(2):86-90.

30. Wolf SL, Catlin PA, Gage K, Gurucharri K, Robertson R, Stephen K. Establishing the reliability and validity of measurements of walking time using the Emory Functional Ambulation Profile. Phys Ther. 1999;79(12):1122-33.

31. Cop R, Potrebica S, Kejla Z, Vagic N, Moslavac S, Dzidic I. Use of sildenafil (Viagra) in patients with lumbar spine injury. Abstract book, 40th Annual Scientific Meeting of International Medical Society of Paraplegia, Nottwill, Switzerland, 2001.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 378-399


Novosti iz stručne literature

400

Postupci fizikalneterapije kod Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest (PB) progresivni je neurodegenerativni poremećaj koji u prvom redu utječe na motoričke, ali i na nemotoričke funkcije. Smatra se da je Parkinsonova bolest poremećaj bazalnih ganglija zbog njihovog utjecaja na prijenos signala važnih u kontroli voljnog pokreta (uključuje započinjanje-inicijaciju, izvršavanje, završetak), utjecaj na kognitivne funkcije i emocije. PB je posljedica degeneracije ganglijskih stanica supstancije nigre u srednjem mozgu, zbog čega je poremećen prijenos podražaja iz bazalnih ganglija. Glavni simptomi su tremor (drhtanje u mirovanju), rigor (ukočenost mišića ruku, nogu i vrata), bradikinezija (usporenje pokreta) i posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža). Drugi motorički simptomi uključuju poteškoće pri motoričkom planiranju i tzv. „dual-task performance“. Osim toga, ovaj poremećaj vodi ka širokom spektru nemotoričkih simptoma koji mogu utjecati na kvalitetu života i sudjelovanje u tjelovježbi.

Danas u svijetu od PB-a boluje približno 1% starijih od 60 godina i, procjenjuje se, 4% starijih od 85 godina, a pretpostavlja se da će se ova prevalencija udvostručiti do 2030. godine. Prosječna dob postavljanja dijagnoze je oko 60 godina, a u malom postotku PB počinje prije 40. godine. U većini slučajeva nije poznat uzrok poremećaja (to je idiopatski oblik PB-a). Po Hoeh-Yahrovoj skali postoji pet kliničkih stupnjeva PB-a: 1. prisutni su samo manji simptomi koji zahvaćaju jednu stranu tijela i 5.kod kojeg jeosoba potpuno onesposobljena i vezana uz kolica i krevet. Simptomi PB-a mogu se razlikovati od osobe do osobe. Iako postoji široki spektar simptoma, za prognozu bolesti značajna su dva specifična podtipa bolesti s jasnim kliničkim značajkama i s različitim posljedicama za prognozu. To su TIP A–tremor dominantni tip i TIP B –akinetički tip kod kojeg prevladavaju posturalna nestabilnost i poteškoće u hodu. Glavni postupci u svim stadijima kod oboljelih jesu medicinsko liječenje koje uključuje primjenu lijekova u ranijim stadijima i kirurško liječenje (duboka

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 400-403

ISSN 1846-1867

401

stimulacija mozga) u kasnijim stadijima bolesti. Zajednički, kombinirani pristup liječenju uključuje korištenje dopaminergijskih lijekova, agonista dopamina, inhibitora metabolizma dopamina i antikolinergika. U posljednjih petnaest godina nekoliko je istraživanja pokazalo pozitivne ishode fizikalne terapije i rehabilitacije u ranom i srednjem stadiju PB-a. Neki su od pristupa bili usmjereni na poboljšanje izravnih posljedica PB-a (poteškoće s„dual-task performanceom“), dok su ostali bili usredotočeni na snagu, fleksibilnost i aerobni kapacitet ili su se odnosili na osnovna oštećenja. S obzirom na rastući broj i podizanja kvalitete novijih studija, Tomlinson i suradnici su proveli sistematizirani pregledni članak koristeći literaturu do prosinca 2010. godine. Pregledni članak Tomlisona i suradnika objavljen je u Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. godine i to kao nastavak Cochrane preglednog članka objavljenog 2001.godine u koji su bila uključena samo istraživanja u kojima su se postupci fizikalne terapije uspoređivali s placebom (kontrolna skupina) ili s onima bez primjene postupaka. U 29 od 33 ispitivanja, postupci fizikalne terapije uspoređivani su s onima bez primjene postupaka, a u ostala 4 ispitivanja postupci fizikalne terapije uspoređivali su se s placebom.Ukupno je bilo uključeno 1518 sudionika. Njihove su karakteristike uključivale bilo koje trajanje PB-a, godište, terapiju lijekovima, te dužinu trajanja fizikalne terapije. Ispitivanja su kategorizirana na sljedeći način: 5 općih fizikalnih terapija, 12 vježbi, 7 trčanja na traci, 7 „cuinga“ , 2 plesa i 4 borilačke vještine. Broj sati tretmana znatno je varirao kroz studije (4,5-72), kao i broj tjedana (2-52). Tomlisoni suradnici su zaključili da se rizik od pristranosti u uključenim ispitivanjima smanjio u odnosu na Cochrane pregledni članak iz 2001.godine, međutim poboljšanje je još uvijek potrebno i u provedbi i izvještavanju. Na primjer, studije su bile veće (50 ispitanika u odnosu na 25 ispitnika u 2001.g.). Međutim, kriteriji „United Kingdom Brain Bank“, standard za dijagnosticiranje PB-a, korišteni su u samo u 7 od 33 ispitivanja. Ispitivači su bili „maskirani“ u samo 64% studije, a pridržavanje je prijavljeno u samo jednoj trećini studije. Praćenje je bilo kratkoročno (obično 3 mjeseca).U studiji su se koristile brojne mjere ishoda, uključujući samo izvješće i mjere na temelju rezultata. Mnoge od mjera su se odnosile na ravnotežu, hod i padove, a uključene su i mjere koje su se odnosile na opće simptome, kvalitetu života i invalidnost.

Na temelju svoga preglednog članka, autori su zaključili da su primjenom postupaka fizikalne terapije postignuta značajna i kratkoročna poboljšanja u sljedećim mjerama ishoda: 2-i 6-minutni test hodanja, brzina hodanja, duljina koraka, Timed„Up&Go“ TEST (TUG), Functional Reach Test (FRT), i Unified


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 400-403

402

Parkinson Disease Rating Scale (ukupna ocjena, ocjena aktivnosti svakodnevnog života, motorička ocjena). Poboljšanja koja su uočena kod brzine hodanja, Berg-BalanceScale i Unified Parkinson Disease Rating Scale procijenjena su kao klinički relevantna. Autori su usporedili poboljšanja dobivena različitim pristupima provođenja postupaka i zaključili su da su bila mala,podržavajući ideju da bilo koji postupak može dovesti do relativno usporedivih ishoda na tim ključnim mjerama. Uočena su poboljšanja i kod drugih ishoda hodanja: ritam i dužina koraka.Razlike nisu bile od kliničkog značaja. Osim toga, nije bilo značajne razlike između podataka koji su se odnosili na padove ili bolesnikovu ocjenu kvalitete života kod ispitanika kod kojih su primjenjivani postupci fizikalne terapije u odnosu na kontrolnu skupinu.

Dodatna ograničenja uključuju sljedeće: ne postoje dokazi za specifičnost intervencijskog pristupa, dokazi su bili nedovoljni da se odredi najprimjerenija doza (intenzitet i učestalost), intervencije fizikalne terapije su uspoređene ili s placebom (kontrolna skupina) ili sa skupinom bez intervencija. Nadalje, ograničenja financiranja od trećih strana isključuju dostatan broj nadgledanih terapija, stoga bi se u obzir trebala uzeti kombinacija nadgledanih i kućnih programa, da se dostignu željeni ciljevi.

Nadalje, još uvijek ne postoje dokazi pomoću kojih bi se odredile najbolje interventne strategije na osnovu podgrupa Parkinsonove bolesti (oblik dominantnog tremora u odnosu na posturalnu nestabilnost i poteškoće hodanja) ili Hoehn-Yahrovoj skali Parkinsonove bolesti. Mnogi pacijenti imaju značajne komorbiditete koje treba uzeti u obzir prilikom izrade plana njege, kako zbog sigurnosnih razloga tako i zbog toga što mogu utjecati na pogoršanje pokreta i funkcija.

Što se može savjetovati na osnovu rezultata ovog preglednog članka?

Rezultati ovog sistemskog prikaza pokazuju da bolesnici s PB-om postižu bolje kratkoročno poboljšanje hoda i ravnoteže primjenom fizikalne terapije u usporedbi s placebo skupinom ili ako fizikalna terapija nije propisana. Uzimajući u obzir činjenicu da je PB progresivna bolest, kratkoročni su učinci značajni, iako je prava dobrobit ako bolesnik razvije vještinu i strategiju dugoročnog pridržavanja odgovarajućeg programa vježbi i aktivnosti. Budući da su rezultati dobiveni iz različitih interventnih pristupa (npr. hodanje na traci, tjelovježba), kliničari bi mogli razmotriti bilo koji od ovih pristupa u radu sa


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 400-403

403

bolesnicima s PB-om (osobito s ranijim i blažim oblikom PB-a i razmatranjem bolesnikovih preferencija). Ova je spoznaja važna i zbog toga što pacijenti s Parkinsonovom bolesti trebaju dugoročno razviti navike vježbanja da zadrže poboljšanja. Nadalje, oni će lakše prihvatiti režim vježbanja ako je ta aktivnost nešto u čemu uživaju. Isto tako, neki će pacijenti lakše prihvatiti vježbanje ako aktivnosti variraju i nisu uvijek jednake. Istovremeno, kliničari su upozoreni da razmotre nedostatke pacijenata koji mogu najviše utjecati kod izbora interventnog pristupa.

Slijedeći publiciranje Cochrane istraživanja, provedeno je nekoliko nasumično kontroliranih testiranja u kojima su terapijske intervencije međusobno uspoređivane. Ova istraživanja prikazivala su specifičnost treninga. Na primjer, aerobni trening poboljšava kardiovaskularne funkcije, dok trening s utezima poboljšava mišićnu snagu. Ovi su zaključci važni zbog toga što su problemi pacijenata raznoliki i ne postoji jednostrana prezentacija PB među pacijentima.

Nadalje, u posljednje se vrijeme dosta pažnje posvećuje činjenici da bi odgovarajući intenzitet vježbanja mogao biti i neuroprotektivan.

Preuzeto: Gisbert R, Schenkman M. Physical therapist interventions for Parkinson disease. Phys Ther 2015; 95(3): 299-305

Branka Burčul Daničić, Gabrijela Holik


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 400-403

404

Kvantitativno ispitivanje osjeta praga temperature:

mogući biomarkeri kronične boli

Kronična bol kompleksna je kombinacija nociceptivne informacije te kognitivnog i emocionalnog doživljaja, širokih varijacija između pojedinaca. Varijacije se mogu javiti u iste osobe u različitim trenucima i situacijama s obzirom na čimbenike kao što su biomehanički zahtjevi i ograničenja. Iako je ova pojava rasprostranjen zdravstveni problem u Europi, ograničen je broj definiranih kliničkih biomarkera. Pronalaženje klinički korisnih biomarkera važno je kako bi se odredili objektivni dijagnostički instrumenti i metode za praćenje učinka terapije. Uočeno je da se kod bolesnika s kroničnom boli simptomi boli pogoršavaju za vrijeme hladnih zima, što je navelo autore ove studije na pretpostavku da bi povećana osjetljivost na hladnoću mogla biti uobičajena pojava u kroničnoj boli. Nadalje, većina bolesnika s fibromialgijom osjetljiva je na hladnoću, indicirajući da bi preosjetljivost na hladnoću mogla biti biomarker fibromijalgije. Uočena je i korelacija između osjetljivosti na temperaturu i psihološkog stresa u bolesnika s vratoboljom nakon trzajne ozljede vratne kralješnice. Kvantitativno senzorno testiranje (engl. quantitive sensory testing, u tekstu KST) učestala je metoda za procjenu termalne detekcije i procjenu osjeta praga boli. Prednost je ove tehnike da omogućuje kvantifikaciju ne samo gubitka osjeta, nego i povećane osjetljivosti.

Cilj je ovog istraživanja istražiti ponovljivost zabilježenih temperaturnih pragova mjerenih ponavljanim KST-om u zdravoj kontrolnoj skupini i bolesnika s kroničnom boli, te procijeniti razlikuje li se osjetljivost na temperaturu između dvije ispitivane skupine. U ovoj studiji KST je korišten za mjerenje osjetljivosti na temperaturu i bilježene pragova boli na podlaktici i vratu kao biomarkera za praćenje kronične boli. Ispitanici su bili podijeljeni u dvije skupine: jedna zdrava kohorta sastavljena od 54 zdrava ispitanika (13 muškaraca, 41 žena, prosječne životne dobi 42 godine), te druga ispitivana u kojoj je bilo 25 bolesnika s Odjela

Novosti iz stručne literature ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 404-406

405

za rehabilitaciju boli iz Lunda, u Švedskoj (2 muškarca, 23 žene, prosječne životne dobi 36 godina). Kod svih je bolesnika u ispitivanoj skupini bol trajala najmanje 6 mjeseci (a ponekada i duže). Bolesnici u ispitivanoj skupini bili su podvrgnuti jednodnevnoj procjeni od strane članova mulitidisciplinarnog tima. Procjena je uključivala slijedeće: mjerenje generatora boli (mišići, živci, zglobovi), procjena središnjeg živčanog sustava, odgovora na bol (npr. senzitizacija, proemećaji spavanja i kognitivna disfunkcija), psiholoških i socijalnih faktora. Testiranje pragova prepoznavanja temperature ponovljeno je 10 puta, dok je testiranje pragova boli ponovljeno 5 puta. Testirali su se: prag detekcije hladnoće na podlaktici, detekcija topline na podlaktici, detekcije hladnoće i topline na vratu, prag boli na hladnoću i toplinu na podlaktici te prag boli na hladnoću i toplinu na vratu. Testiranja su provedena na svakom ispitaniku te je za svakog izvedena srednja vrijednost rezultata svakog testa. Ponovljivost rezultata ispitana je dvama uzastopnim testiranjima u razmaku od 6 do 9 mjeseci kako bi se procijenila varijabilnost temperaturnih pragova kroz vrijeme.

Rezultati ovog istraživanja pokazali su da su osjetljivost na temperaturu i prag boli ponovljivi u grupi sastavljenoj od zdravih ispitanika. Bolesnici su imali umjereno povišen prag osjeta topline i hladnoće, ali značajno snižene pragove boli za hladnoću i toplinu. Najjasnija razlika između bolesnika i zdrave kontrolne skupine primijećena je u pragu boli za hladnoću. Izračun razlike detekcije temperature i praga boli (delta vrijednosti) dodatno je pojačao razliku između bolesnika i kontrolne zdrave skupine. Rezultati istraživanja moraju se uzeti s oprezom jer je broj ispitanika bio relativno malen, a ispitanici nisu bili odabrani s obzirom na spol i dob. Ipak, značajna razlika između ispitivanih skupina, posebice u delta vrijednostima, može upućivati na zajedničko svojstvo bolesnika s kroničnom boli.

Osjet temperature u receptorima, transmisija informacije do mozga i posljedično stvaranje stvarnog doživljaja temperature i boli u pojedinca uključuje kombinaciju centralnih i perifernih senzornih mehanizama koji nisu u potpunosti razjašnjeni. Poznato je da su nesvjesni doživljaj topline i hladnoće te osjeta boli na hladnoću i toplinu posredovani različitim perifernim receptorima i modulirani različitim mehanizmima, uključujući i one upravljane komorbiditetima središnjeg živčanog sustava. Preostaje doznati jesu li karakteristični KST profili zabilježeni u skupini ispitanika s kroničnom boli manifestacija zajedničkog fenotipa ili zajedničkog patofiziološkog procesa koji bi mogao odgovoriti na


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 404-406

406

multimodalno liječenje. Buduća longitudinalna istraživanja koja koriste KST u bolesnika prije i nakon liječenja mogla bi odgovoriti na ovo pitanje. Procjena podataka dobivenih KST istraživanjima brzo postaje kompleksna i teška za interpretirati jer se u analizu uključuje velik broj faktora. Ranije studije postavljale su pitanje razvijanja vremenski kraćeg i klinički prihvatljivijeg KST postupka, kako bi se identificirale podskupine boli i odabrale prikladne kliničke procedure liječenja u pojedinaca. Ovo istraživanje indicira da neinvazivne i vremenski prihvatljive procjene pragova temperature i boli na podlaktici i vratu upotrebljavajući ograničeni KST protokol mogu pronaći razlike u bolesnika s kroničnom boli. Zasad je nejasno imaju li neurofiziološke promjene, posebno razlika u detekciji hladnoće i praga boli, kliničku važnost kao biomarkeri za definiranje podgrupa bolesnika s kroničnom boli te za procjenu, praćenje i moguće predviđanje rezultata liječenja.

(preuzeto iz: Malmström EM, Stjerna J, Högestätt ED, Westergren H. Quantitative sensory testing of temperature thresholds: Possible biomarkers for persistent pain? J Rehabil Med. 2016;48(1):43-7)

Lucijana Mijačkina, dr. med


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 404-406

407

VI. Balneološki znanstveno-stručni skup u Lipiku posvećen uspomeni na

dr. Ivana šretera

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik, Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Medicinski fakultet u Osijeku i Hrvatsko društvo za balneoklimatologiju i prirodne ljekovite činitelje HLZ-a organizatori su Skupa.

Članovi Organizacijskoga odbora bili su: prim. mr.sc. Goran Ivanišević, Darko Kelemen, dipl.iur., prim.dr.sc. Senka RendulićSlivar, dr. MerisandaČasarRovazdi, dr. Marica Topić, dr. Viktor Vidović i voditelj Skupa dr. Oto Kraml.

Skup je održan u konferencijskoj dvorani „Quella“ u Lipiku u petak 20. svibnja 2016.

Ovogodišnji Skup bio je organiziran u ozračju tužne činjenice da je prošlo 25 godina od mučkog zatočeništva i stradanja dr. Ivana Šretera u Domovinskom ratu, a da se još uvijek ne zna gdje su njegovi zemni ostaci.

Skupu su prisustvovali specijalisti fizijatri, ali i liječnici drugih specijalnosti – neurolozi, otorinolaringolozi, liječnici obiteljske medicine, diplomirani fizioterapeuti, arheolozi i povjesničari.

Svečanost otvorenja uveličale su članice vokalnog sastava „Contesse“ s voditeljicom prof. Teom Silađi iz Pakraca.

U svojim pozdravnim govorima uz riječi dobrodošlice ravnatelj Specijalne bolnice Lipik Darko Kelemen, dogradonačelnik Lipika gospodin Slobodan Katunar i u ime Županije Požeško-slavonske gospođa Vesna Vlašić biranim riječima izrazili su svoje zadovoljstvo uspješnim radom Bolnice Lipik i njenih

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 407-410

Izvještaji sa stručnih skupova

408

djelatnika, istaknuli dugu tradiciju neurološke rehabilitacije i vjeru u daljnji razvoj u pravcu suvremenog regionalnog rehabilitacijskog centra, pohvalili održavanje ovog tradicionalnog Skupa i zaželjeli sudionicima uspješan rad i boravak u Lipiku.

Predstavnica Medicinskog fakulteta u Osijeku prof.dr.sc. Silva Butković Soldo istaknula je važnost nedavnog potpisivanja ugovora kojim je Bolnica Lipik postala suradna ustanova ovog fakulteta:„Sada će, zapravo, sve strukture, liječnici, medicinske sestre, fizioterapeuti i ostali dolaziti ovdje i učiti kako se ovdje radi. Sretna sam i zadovoljna da se vidi kako se u Lipiku kvalitetno i dobro radi, da nastavimo i dalje te da ovo postane jedna ustanova koja će na razini grada, županije i države kao centar rehabilitacije i na europskoj razini biti prepoznata i doživljena.“

Slijedio je memorijalni dio koji su priredili dr. Oto Kraml i dr. Anđelka GajšakŠpančić. Ovom prilikom posebno je srdačno pozdravljena sestra dr. Ivana, gospođa Ankica ŠreterHavlena, koja je kao gost bila prisutna na Skupu.U svom priopćenju popraćenom dokumentarnim fotografijama autori su prikazali osnovno iz života dr. Ivana Šretera, a ovaj put usredotočenost je bila na prezentaciji mnogobrojnih zasluženih priznanja i odličja koja je primio. Dr. Ivan Šreter ostavio je neizbrisiv trag u stručnom, društvenom, političkom, privatnom i vjerskom životu svoje zajednice.

U Bolnici Lipik je bio posljednji predratni ravnatelj, koji je kao hrvatski domoljub otet na neprijateljskoj barikadi 18. kolovoza 1991. u selu Kukunjevcu nadomak Lipika, otkada mu se gubi svaki trag, ali se sa sigurnošću može tvrditi, prema prikupljenim podacima, da je stradao mučeničkom smrću.Od istaknutih odlikovanja ovdje navodim nekoliko:Odlukom prvog Hrvatskog predsjednika dr. Franje Tuđmana, 14. rujna 1995. odlikovan je Redom Petra Zrinskog i Frana Krste Frankopana s posrebrenimpleterom.

Odlikovan je i Spomenicom Domovinskog rata 24. svibnja 1996.

Hrvatski liječnički zbor dodijelio mu je 1995. nagradu „Ladislav Rakovac“.

Nagrade za životno djelo dodijeljene su mu u ime gradova Pakraca i Lipika te Požeško-slavonske županije.

Najnovije priznanje: „Junak hrvatskog Domovinskog rata“, dodijelila mu je posthumno Udruga hrvatskih branitelja Domovinskog rata 91. (UHBDR91.) u

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 407-410


409

suradnji s drugim udrugama proizašlim iz Domovinskog rata 16. travnja 2016.

U radnom znanstveno-stručnom dijelu sastanka, prikazani su radovi prema predviđenom programu. Ugledni stručnjaci iz Hrvatske i iz Bolnice Lipik održali su 15 predavanja iz neurologije – o multiploj sklerozi te iz balneoterapije i povijesti balneologije.

Uvodno predavanjeodržala jeMarija Bošnjak Pašić prikazavši Etiopatogenezu MS, a potom su nastavili svojim priopćenjima: Silva Butković Soldo o Algoritmu liječenja i neurorehabilitacije oboljelih od MS, Sandra Morović (prvi autor Vida Demarin) o temi Možemo li zdravom prehranom utjecati na simptome bolesti MS?, Damir Gortan (koautorica Ksenija Berdnik Gortan) o Vrtoglavici i MS, MerisandaČasarRovazdi (koautori Viktor Vidović, Senka RendulićSlivar, Oto Kraml) o Uporabi lijekova koji modificiraju tijek bolesti kod oboljelih od MS – iskustva iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Lipik, Viktor Vidović (koautori MerisandaČasarRovazdi, Senka RendulićSlivar, Oto Kraml, VedranaVondrak) o Duhovno – tjelesnim postupcima kao dopunskom liječenju MS: pilot studija, Marija Koračević o Hipoterapiji u neurorehabilitaciji oboljelih od MS,Berislav Schejbal o Toplicama Lipik i Daruvar – tradicija prapovijesnih balneoterapija na temelju komparacije povijesnih podataka, SpomenkaVlahović o Lječilišno-mitološkoj simbolici antičkih spomenika naselja AquaeIasae kao dokaz lječilišne tradicije Varaždinskih Toplica, Goran Ivanišević o Balneološkim postupcima u Hrvatskoj, Radovan Čepelak (koautori Ankica Senta Marić, Damir Andabaka) o Termomineralnim vodama južnog dijela središnje Hrvatske, Lana Bobić Lucić (koautori Anđelko Lucić,MajaJuraić, Danijela Babojelić) o Učincima hidroterapije na ravnotežu u starijih osoba, Ivan Žilić (koautori Danijela Babojelić, Senka RendulićSlivar) o Učinku balneoterapije u rehabilitaciji bolesnika s kroničnom križoboljom, Senka RendulićSlivar (koautoriVedrana Vondrak, Oto Kraml, Viktor Vidović, MerisandaČasarRovazdi) o Utjecaju balneoterapije na hipertenziju u bolesnika nakon ishemijskog moždanog udara, Danijela Babojelić(koautoriOto Kraml, Senka RendulićSlivar, MerisandaČasarRovazdi, Viktor Vidović) o Terapijskim vježbama u bazenu za oboljele od MS.

Moderatori su bili: prim.dr.sc.Senka RendulićSlivar, prim.mr.sc. Goran Ivanišević i dr. Viktor Vidović.Radovi svih predavača tiskani su u knjizi VI. balneološki skup „Dr. Ivan Šreter“, koju je uredio dr. Oto Kraml, a izdala Specijalna bolnica Lipik. Knjiga ima 216 stranica i s ranijih pet knjiga pridonosi značaju i zabilježbi ovih događanja.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 407-410

410

Slijedio je društveni dio – zajednički ručak pripremljen od strane ljubaznog osoblja prehrane u restoranu Bolnice Lipik. Na kraju smo se našli u bolničkom perivoju, gdje je na povijesnom paviljonu „Izvor“ nastupio Gradski puhački orkestar Lipika. Organizator je priredio prisustvo kočije s lipicancima iz poznate „Državne ergele Lipik“ pa su sudionici iskoristili priliku provozati se parkom.

Rastali smo se zadovoljni, stručno i društveno obogaćeni s namjerom ponovnog susreta iduće godine na VII. balneološkom skupu „Dr. Ivan Šreter“.

Oto Kraml, dr. med.zamjenik ravnatelja

Specijalna bolnica za medicinsku

rehabilitaciju Lipik


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 407-410

411


Ortotska potpora rehabilitaciji osteoartritisa i ozljeda koljena i stopala

Poslijediplomski tečaj I kategorijeMedicinski fakultet Sveučilišta u Splitu

Katedra za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinuSplit, 1. – 2. listopada 2016.g.

Održavajući kontinuitet poslijediplomskih tečajeva za usavršavanje liječnika, kako obiteljske medicine, tako i brojnih specijalista, članovi Katedre za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, tijekom prvog vikenda u listopadu, organizirali su i održali izuzetno uspješan i zanimljiv dvodnevni tečaj za trajno usavršavanje.

Ovo je bio već četvrti tečaj najviše kategorije koji naša Katedra organizira, a koji je zbog svojeg ustroja, tema i predavača bio prepoznat i od strane Hrvatske liječničke komore, koja je predavačima i slušačima dala maksimalni broj bodova za licenciranje. Tečaj je organiziran i uz podršku Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora te Hrvatskog nacionalnog odbora desetljeća kostiju i zglobova 2010. – 2020.

Ovaj put je rehabilitacijska problematika bila usmjerena na funkcijska pomagala – ortoze, koje su sastavni dio svih rehabilitacijskih protokola, u procesu liječenja i rehabilitacije bolesnika s osteoartritisom (OA) koljena i nožnog zgloba-stopala te stanja nakon traume istih. Ortotika je, inače, uobičajeni dio rehabilitacijske aktivnosti u procesu liječenja i rehabilitacije, o čemu mi redovito podučavamo naše studente u redovnoj nastavi, a protetičari su sastavni dio šireg rehabilitacijskog tima. Iako opće prihvaćena i etablirana u svim smjernicama (OARSI, EULAR, NICE) liječenja i rehabilitacije ovakvih bolesnika, vrlo smo rijetko bili u prilici imati edukacije iz ovog područja, a još rjeđe smo imali prigodu vidjeti najmodernije i tehnološki najnovije ortoze, koje se u svijetu koriste u procesu liječenja OA-a i posttraumatskih stanja koljena

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 411-415

412

i stopala (gležnja).

Slika 1. Sudionici tečaja

Zahvaljujući višegodišnjoj dobroj suradnji s renomiranom tvrtkom Bauerfeind Hrvatska, koja je i ranije suportiralanaše nastavne aktivnosti, ustupajući nam svoje ortoze za praktični rad studenata našeg fakulteta, iskoristili smo mogućnost da nam oni predstave pomagala jednog od svojih partnera, a ujedno i jednog od vodećih i najrenomiranijih proizvođača ortoza u svijetu – Össura.Össurje islandska kompaniju sa sjedištem u Reykjaviku, koja se bavi razvojem, proizvodnjom i prodajom najsuvremenijih ortopedskih-funkcijskih pomagala, čija je prodajna mreža razgranata po cijelom svijetu. Tvrtka, koja je osnovana 1971.godine kao obiteljska tvrtka ÖssuraKristinssona, danas je jedna od najzapaženijih na globalnom tržištu ortoza i proteza. Njen strateški partner u Hrvatskoj, koji distribuira njihove proizvode i omogućava nam da makar malim dijelom (tek su neka pomagala na listi HZZO-a) pratimo najmodernija dostignuća u ovom segmentu, dio je velike njemačke kompanije Bauerfeind, koja u ovom segmentu posluje više od 85 godina, razvijajući svoju paletu funkcijskih pomagala.

Stoga smo, fokusirajući se ovaj put na pomagala za koljeno, gležanj i stopalo, organizirali Tečaj I kategorije, koji je ponudio brojne informacije o anatomiji, funkciji, patologiji, dijagnostici, kliničkoj slici te liječenju i rehabilitaciji dvaju

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 411-415


zglobova koji su najčešće izloženi OA-u i posttraumatskim promjenama. Koljeno je veliki zglob koji je vodeći po simptomatologiji, kliničkim i funkcijskim ispadima u sklopu OA-a, a često je i traumatizirano pri brojnim sportskim i svakodnevnim aktivnostima.

S druge strane, gležanj je najčešće traumatizirani zglob, na kojem se onda, kao sekundarna manifestacija, posljedično razvijaju OA promjene, s velikim utjecajem na sveukupnu funkciju stopala.To je bio i razlog da su u rad našeg tečaja, kao predavači, bili uključeni brojni nastavnici našeg fakulteta i Odjela zdravstvenih studija (OZS) splitskog Sveučilišta te Kineziološkog fakulteta iz Splita.

Tijekom Tečaja, polaznici su, uz slušanja predavanja, imali priliku aktivno sudjelovati u prezentaciji najnovijih Össurovihortoza za koljeno (subota) i gležanj (nedjelja), tako da su na praktičnom dijelu upoznali kvalitetu i mogućnosti koje ortoze nude bolesniku te su ih mogli izravno aplicirati. Takav način upoznavanja s pomagalima je najsvrsishodniji i najkorisniji, jer daje mogućnost praktične primjene i upoznavanje sa svim mogućnostima koje takva pomagala nude bolesnicima. Zanimanje je bilo veliko, dijelom i zbog spoznaje da takva i slična pomagala neće tako brzo biti dostupna našim bolesnicima putem HZZO doznaka, jer im je cijena doista previsoka za naše prilike. S druge strane, visoka tehnologija izrade, materijali i funkcionalnost koja krasi takva pomagala, takvu cijenu i zaslužuju.

Anatomija, dijagnostika, klinički aspekt, liječenje, rehabilitacija i prevencija bile su glavne teme o kojima je predavanja i praktični dio odradilo 10 nastavnika splitskog Sveučilišta uz dva strana predavača i demonstratora, a u nazočnosti 60 polaznika tečaja, koji su i ovaj put došli s raznih strana (Dubrovnik, Metković, Jelsa, Omiš, Trogir, Knin, Biograd, Vela Luka, Šibenik, Zadar, Rab, Zagreb, Split) kako bi sudjelovali u radu našeg Tečaja. Da broj polaznika-sudionika nije bio ograničen zbog praktičnog rada i vježbi, sigurno bi ih bilo i više, koji su u dva radna dana prvog vikenda u listopadu imali priliku osvježiti svoje znanje iz funkcionalne anatomije i klinike te klasične radiološke dijagnostike.

Potrudili smo se da ih na vježbama naučimo poneštoi iz ultrazvučne dijagnostike, aplikacije ortoza za koljeno i gležanj-stopalo, da ih naučimo o prevenciji i vježbama za rehabilitaciju OA-a i posttraumatskih stanja koljena i gležnja-stopala. Pri tome su nam pomogli i naši fizioterapeuti, koji su osmislili

413


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 411-415

kratki repetitorij vježbi za ova stanja, a svi sudionici su imali priliku da u tome i sudjeluju.

Zanimljivost tema i njihovo svakodnevno pojavljivanje u rutinskom radu tumači veliku raznolikost sudionika tečaja, među kojima je bilo ortopeda, radiologa , anesteziologa, reumatologa i fizijatara, ali i fizioterapeuta.Koristim ovu priliku da istaknem (ponovo) izuzetnu spremnost na suradnju, uz maksimalni angažman skoro svih nastavnika, naše Katedre za anatomiju, koji su oba dana vrlo aktivno sudjelovali u radu našeg Tečaja – što je još jedan dokaz da anatomija i klinika mogu zajedno, da trebaju jedno drugome, uz međusobno uvažavanje i demonstraciju zajedništva nastavnika našeg fakulteta.Radiološki aspekt fokusiranih kliničkih tema tumačio je prof.dr.sc. Igor Barišić, a na kraju nam je prof.dr.sc. Jelena Paušić, sa splitskog Kineziološkog fakulteta, demonstrirala mogućnosti korištenja Optogait uređaja za analizu hoda u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Slika 2. Zadovoljni organiyatori tečaja

PaulEmbrechts i Irene Rodriguez-Mortimer iz Össurove akademije održali su nekoliko zapaženih predavanja te su vodili praktični dio Tečaja, uz naše fizioterapeute.

Domaćini i organizatori Tečaja, članovi Katedre za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu našeg fakulteta i OZS-a, koji su se istakli kvalitetnim i korisnim

414 Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 411-415


415

predavanjima te radom u praktičnom segmentu upoznavanja sudionika s UZV dijagnostičkim aparatom, bili su: doc.dr.sc. Jure Aljinović, Boris Bećir, dr.med, doc.dr.sc. Ana Poljičanin, mr.sc. Asja Tukić i prof.dr.sc. Tonko Vlak.

prof. dr. sc. Tonko VLAK, dr. med. Voditelj tečaja

pročelnik Katedre za fizikalnu

i rehabilitacijsku medicinu

Medicinskog fakulteta u Splitu

predsjednik HDFRM-a HLZ-a

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 411-415


416

VI Hrvatski kongres fizikalne i rehabilitacijske medicines međunarodnim sudjelovanjem

Šibenik, hotel Ivan (Solaris), 14. – 17. travnja 2016.g.

Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (HDFRM) jedno je od najbrojnijih stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ). Osnovano je 1947.godine kao Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju, reumatologiju i balneologiju HLZ-a s osnovnom zadaćom okupljanja članova radi stručnog i znanstvenog rada iz područja fizikalne i rehabilitacijske medicine. Današnji naziv Društvo ima od 2005.godine.

Slika 1. pozdravna riječ predsjednika HDFRM-a HLZ-a

Prvi nacionalni kongres Društva u Republici Hrvatskoj održan je u Zadru, u svibnju 1996.godine, i otada se nacionalni kongresi Društva održavaju svake

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


417

četiri godine.

Iako učestalost naših susreta te vrste nije velika, nacionalni kongres ipak je idealna prilika za prenošenje i prihvaćanje novih znanstvenih spoznaja i iskustava, ali i za stvaranje i čuvanje prijateljstva i među-generacijskog druženja, pa je tako bilo i ove godine u Šibeniku (Solaris).

Slika 2. predavaonica je uvijek bila dobro popunjena

Nakon što su se dosadašnji kongresi održavali u Zadru, Opatiji, Varaždinskim Toplicama i Zagrebu, ponovo se sada vraćamo u srce Dalmacije, u prelijepi i opjevani Šibenik, koji je u hotelskom kompleksu „Solaris“ ugostio370 sudionika VI nacionalnog kongresa našeg Društva. Bilo je tu brojnihspecijalistafizikalne medicine i rehabilitacije iz svih krajeva Hrvatske, ali i naših gostiju iz inozemstva: iz Slovenije, Bosne i Hercegovine, Makedonije, Njemačke, Italije, s Kosova i iz Švedske.

Valja napomenuti da su među njima bili i brojni ugledni gosti, sve vrhunski stručnjaci iz rehabilitacijskog područja, članovi krovne europske udruge rehabilitacijskih društava, koji su se vrlo rado odazvali našoj molbi da budu pozvani predavači na Kongresu: ChristophGutenbrunner, Franco Franchignoni, Nika Goljar, BoyaNugraha, ChristophSchmitz, Maria GabriellaCeravolo, Nataša

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


418

Kos i KlemenGrabljevec.

Slika 3. kako izgleda “Lokomat“

Program kongresa bio je koncipiran tako da svi zajedno ponovimo ono što najčešće radimo u našim ambulantama, domovima zdravlja i bolnicama, ali i da naučimo nešto o novim modernim tehnologijama, koje bi trebale značajno unaprijediti našu struku i omogućiti nam da ishodi našeg liječenja budu još bolji. Kongres je bio koncipiran tako da smo imali:

Četiri glavne teme kongresa:

1. Nove tehnologije u rehabilitacijskoj i fizikalnoj medicini 2. Rehabilitacija osoba starije dobi 3. Rehabilitacija posttraumatskih stanja lokomotornog sustava 4. Neurorehabilitacija.

Četiri satelitska simpozija:

1. Amgen – Učinci denosumaba (Prolia) na trabekularnu i kortikalnu kost vode do povećanja snage kosti i snižene incidencije prijeloma 2. Abbott – Značaj enteralne prehrane u rehabilitaciji posttraumatskih stanja lokomotornog sustava

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


419

3. Allergan – Uporaba Botoxa u rehabilitaciji fokalnog spasticiteta gležnja u odraslih bolesnika nakon moždanog udara 4. Utjecaj farmakoterapije na kvalitetu života.

Tako je održano 40 predavanja, u čemu je sudjelovalo 36 pozvanih predavača iz Hrvatske i inozemstva. Uz naprijed spomenute teme koje su bile iznošene usmenim izlaganjima, imali smo i vrlo bogatu izložbu brojnih radova prispjelih za „Poster prezentaciju“, za koju je pristiglo 80 sažetaka, koju su svi sudionici kongresa kroz dva dana mogli pregledati i s autorima prodiskutirati ispred postera.

Raznolikost tema i planirane društvene aktivnosti, od kojih je bila najzanimljivija tzv. „Rehatlon“ – utrka (na 1km i 5 km) u kojoj je sudjelovalo 140 sudionika kongresa. najstarija sudionica je bila rođena 1941., a najmlađi sudionik 1991.godine.

Slika 4. sudionici međunarodnog okruglog stola

Sve to je doprinijelo da su nam kongresni dani u Šibeniku svima bilii zanimljivi i važni. Stručna i znanstvena predavanja te iznošenje vlastitih iskustava uz zanimljive teme simpozija omogućilisu nam da proširimo svoja saznanja, a konstruktivna rasprava, da izgradimo čvršće stručne stavove o našoj struci.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


420

Završetak radnog dijela kongresa, u nedjelju, obilježilo je predstavljanje nacionalnih smjernica u rehabilitacijskoj medicini, na što smo posebno ponosni. To je bio jedan od strateških ciljeva ovog UO-a HDFRM-a kod preuzimanja časti da upravlja Društvom u četverogodišnjem mandatu. Na početku je to bilo obećano, a sada je i u praksi provedeno, čime smo postali jedno od rijetkih stručnih društava HLZ-a koje ima svoje smjernice, a koje su i publicirane u jednom od brojeva našeg časopisa „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“, što je bio sastavni dio radnih materijala za svakog učesnika Kongresa. Sve zajedno, moći ćemo naći na stranicama našeg časopisa „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“, čiji će suplement biti kongresni zbornik, ali i na mrežnim stranicama HDFRM-a.

Slika 5. ugledni gosti sa svojim domaćinima

Tijekom kongresa je održan i sastanak UO-a HDFRM-a, kao i Uredništva našeg časopisa, što je još jedna nova, korisna i dobra praksa u našem stručnom društvu.

Ukratko, možemo zaključiti da smo imali jedan vrlo poticajan, kvalitetan i dobro organiziran nacionalni kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine, na koji moramo biti ponosni. Svi, od organizatora, do sudionika.Tome je značajno doprinijela i agencija koju je HDFRM HLZ-a odabrao za svog partnera u

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


421

organizaciji – ConventusCredo iz Zagreba, kojima treba odati posebnopriznanje za nenametljivost i uspješnost u organizaciji skupa.

prof. dr. sc. Tonko VLAK, dr. med. predsjednik HDFRM-a HLZ-a

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 416-421


422

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama ostvarila naslov Referentnog centra za

rehabilitaciju osoba s ozljedom kralježnične moždine

s međunarodnim sudjelovanjemŠibenik, hotel Ivan (Solaris),

14. – 17. travnja 2016.g.

Rješenjem Ministarstva zdravlja 2. lipnja 2016. Odjelu za rehabilitaciju spinalnih bolesnika Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama dodijeljen je naslov Referentnog Centra za rehabilitaciju osoba s ozljedom kralježnične moždine (OKM). U Varaždinskim Toplicama smatramo da je ostvaren dugogodišnjim stručnim i profesionalnim naporima svih djelatnika bolnice, a Elaboratom koji je prethodio dokazivali smo da smo uključeni u praćenje jedinstvene doktrine i metodologije u prevenciji, dijagnostici, terapiji i rehabilitaciji bolesnika s ozljedom kralježnične moždine (paraplegijom i tetraplegijom), dokazali suradnju s uglednim ustanovama istoga stručnog područja u inozemstvu i međunarodnim ustanovama kroz razmjenu stručnjaka, zajedničke znanstvene projekte i druge vidove suradnje, dokazali kontinuiranu uspješnost u znanstvenom radu realiziranjem znanstvenih istraživanja, primjenu novih metoda, postupaka i normativa koji se uvode prvi put u Republici Hrvatskoj, prikazali obradu podataka o dijagnostici i/ili liječenju naših bolesnika s pokazateljima o postignutim rezultatima u liječenju, prikazali stručno-kadrovske i tehničke uvjete koji se očituju kroz: broj zdravstvenih radnika sa znanstveno-nastavnim, odnosno znanstvenim zvanjima, objavljene znanstvene radove u indeksiranim medicinskim časopisima te dostupnost publikacija i nastavnih sredstava. Promijenjen je Statut Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice, koji sada omogućuje bavljenje znanstveno-nastavnom aktivnošću (kroz sukladni Elaborat). Opširnom elaboratu, koji je prethodio Rješenju, dodane su pozitivne

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

423

recenzije eminentnih hrvatskih medicinskih stručnjaka, a otprije je poznato da je naša Bolnica priznati Obučni centar Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Medicinskih specijalista (UEMS PRM Board) za specijalizante Fizikalne medicine i rehabilitacije iz Europe (jedan od 24 u Europi), da je naš Program skrbi za osobe s ozljedom kralježnične moždine jedan od prvih akreditiranih programa u dokumentima UEMS-a (Europske unije) te da smo niz godina predvodnici hrvatske fizikalne i rehabilitacijske medicine u više rehabilitacijskih područja. Unutar specijalnosti Fizikalne medicine i rehabilitacije, koliko nam je poznato, naš Referentni centar sada je jedan od 5, uz Referentne centre: za spondiloartritise (Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb), za neurorehabilitaciju i restauracijsku neurologiju (Klinika za neurologiju KBC Osijek), za zdravstveni turizam i medicinski programirani odmor i za rehabilitaciju srčanih bolesnika (Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju bolesti pluća, srca i reumatizma „Thalassotherapia“, Opatija). Naslov Referentnog centra jest dostignuće, ali nije cilj već samo sredstvo – prvenstveno za boljitak pacijenata, no i stručni i profesionalni razvoj zaposlenika Bolnice i napredak Bolnice, u što se uklapa i vizija budućeg Spinalnog centra. Projekt Spinalnog centra u naravi predstavlja funkcionalnu cjelinu postakutne i dugoročne medicinske i rehabilitacijske skrbi za cjelokupnu sadašnju živuću populaciju osoba s OKM-om, a što se u medicini smatra civilizacijskim dosegom, i sukladno je uputama iz Konvencije o pravima osoba s invalidnošću, World Report on Disability, i Disability Action Plan 2014-2021, čega je i naša zemlja potpisnica. S obzirom na okvirnu incidenciju traumatskih OKM-a od oko 100 novih pacijenata u Hrvatskoj godišnje (većinom mladih ljudi), te sličan ili još i veći broj netraumatskih slučajeva koji također trebaju rehabilitacijske postupke, te prevalenciju od otprilike 800 osoba s OKM-om/milijun stanovnika (literaturni podaci vrlo su širokog raspona), međunarodni je konsenzus da se takva akutna, ali i dugoročna skrb odvija u spinalnim centrima s fokusiranim znanjem i u multidisciplinarnom timskom radu – koji mi razvijamo već desetljećima, a posebno tijekom i nakon Domovinskog rata. Referentni centar vidimo kao znanstveno-istraživačko, stručno, organizacijsko i tehničko sredstvo za kvalitetni ustroj Spinalnog centra, koji već jest idejno projektiran sukladno suvremenim potrebama akutne rehabilitacije i kroničnog praćenja ove zahtjevne skupine pacijenata. Drugim riječima, želimo da kroz naš rad ostvarimo, jednog dana, bezbolni prelazak u novi objekt, jer Referentni centar, kao i budući Spinalni centar, prvenstveno čine ljudski resursi sa svojim znanjem, iskustvom i organizacijom. Navodimo nekoliko područja djelovanja u kojima namjeravamo poticati rad Referentnog centra.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

424

1. Suradnja s Ministarstvom zdravlja u provođenju dijela specijalističkog staža za sve hrvatske specijalizante iz Fizikalne medicine i rehabilitacije (3 mjeseca), za što već imamo odobrenje za specijalizante naše Bolnice (i, sveukupno 15 mjeseci). Uvrštavanje dnevnika rada (logbook) u izvješće specijalizanta za završni kolokvij – provjeru znanja. Prijava svih specijalizanata kod europskog Odbora za FRM UEMS-a (www.euro-prm.org), poticanje na europski ispit iz specijalnosti (polaže se jednom godišnje u domicilu Nacionalnog managera, dakle u Varaždinskim Toplicama).

2. Suradnja sa Zdravstvenim veleučilištem u Zagrebu i Sveučilištem Sjever u Varaždinu u studijskim programima preddiplomske i diplomske razine u kolegijima neurorehabilitacija (rehabilitacije kod ozljeda kralježnične moždine) u sestrinstvu, fizioterapiji i radnoj terapiji.

3. Nastavak suradnje s Medicinskim fakultetom u Osijeku u dodiplomskoj nastavi iz specijalnosti Fizikalne medicine i rehabilitacije.

4. Nastavak suradnje s Edukacijsko-rehabilitacijskim fakultetom Sveučilišta u Zagrebu u praktičnom dijelu nastave za studente studijskog programa Logopedije.

5. Nastavak ili uspostavljanje suradnje s međunarodnim srodnim institucijama (npr. Institut za rehabilitaciju u Ljubljani, Slovenija; Rehabilitacijski institut u Budimpešti, Mađarska).

6. Nastavak suradnje sa: Special Scientific Interest Group for Spinal Cord Injury, European Society of PRM.

7. Povezivanje djelatnika RC-a u međunarodnim institucijama: liječnici – International Spinal Cord Society – ISCoS; sestre – udruge sestara u rehabilitaciji osoba s OKM-om, www.scinurse.org; fizioterapeuti – udruga fizioterapeuta u rehabilitaciji osoba s OKM-om, www.scipt.org; radni terapeuti – udruge radnih terapeuta u rehabilitaciji osoba s OKM-om(www.otsci.org, Evidence based Occupational therapy and Occupational Therapy).

8. Sudjelovanje svih profila zdravstvenih radnika u platformi www.elearnsci.org i www.scireproject.org – za edukaciju i provjeru terapijskih postupaka utemeljenih na dokazu.

9. Korištenje smjernica u rehabilitaciji osoba s OKM-om, koje su distribuirane u RC-u, a već su predstavljene i usvojene tijekom kongresa Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskoga liječničkog zbora.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

425

10. Korištenje i izdavanje kartice autonomne disrefleksije, prema publiciranim smjernicama.

11. Nastavak uspostavljene konzilijarne urološke i kirurške službe.

12. Suradnja s Klinikom za traumatologiju KBC Sestre milosrdnice i Odjelom za neurokirurgiju OB Varaždin u programu intratekalne aplikacije baklofena (ITB) u liječenju spasticiteta.

13. Urodinamska obrada pacijenata.

14. Nastavak praćenja uspješnosti rehabilitacije kroz SCIM III testiranje na početku i krajem rehabilitacije. Testiranje ukazuje na funkcijske dosege tijekom rehabilitacije i odražava samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života i tretmanu disfunkcija.

15. U suradnji s HZZO-om, reorganizacija sustava prijma pacijenata na način da se omogući prijam kroz posebni ambulantni pogon i dnevnu bolnicu, u redovitom dugoročnom praćenju, dijagnostici i liječenju komplikacija kod bolesnika s OKM-om, što je preduvjet zadržavanja kvalitete života pacijenata, a u konačnici jeftinije za zdravstveni sustav. S vremenom, formirale bi se specijalističke ambulante, uz ambulantu za OKM i posebne, npr. za liječenje spasticiteta s ITB programom, urološku s osvrtom na tretman plodnosti i urodinamsku obradu, za male kirurške zahvate uključujući dekubituse i funkcionalnu kirurgiju šake kod tetraplegičara, i slično. Sukladno tome, u idejnom projektu Spinalnog centra predviđene su operacijske dvorane – za čistu i nečistu kirurgiju i male zahvate (npr. litotripsija, ili plastika dekubitusa) – stanja za koje je poznato da se najbolja postoperacijska skrb pruža u spinalnim centrima koji poznaju specifičnosti hemodinamske nestabilnosti, anestetične kože, autonomne disrefleksije i sličnih posebnosti.

16. Prezentacija Referentnog centra, smjernica, brošura, uputa pacijentima i slično na web stranicama Bolnice, prostorima RC-a i Bolnice te kod zainteresiranih udruga – primjerice, u suradnji s Hrvatskim udrugama paraplegičara i tetraplegičara. Nastavak suradnje s HUPT-om u projektima udruge.

17. Poticanje svih djelatnika RC-a na znanstveno-istraživački rad, publiciranje i izlaganje na kongresima.

18. Takmičenje za znanstvene projekte Zaklade za znanost, i za međunarodne projekte

Navedenim, kao i ostalim aktivnostima bismo, čvrsto vjerujem, unaprijedili

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

426

zdravstvenu skrb pacijenata, zadržali naslov Referentnog centra za rehabilitaciju osoba s OKM-om, te sa solidnom znanstveno-nastavnom i organizacijskom strukturom transferirali u mogući novi objekt Spinalnog centra, što je potreba cijelog društva i naše domovine.

doc. dr. sc. Saša Moslavac, prim. dr. med. specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije,

Voditelj Referentnog centra za rehabilitaciju osoba

s ozljedom kralježnične moždine,

Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske,

v. d. Pročelnik službe za stacionarnu medicinsku rehabilitaciju

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju

Varaždinske Toplice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

427Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 427-457

Vijesti

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice

obnovila naslov Centra obuke iz fizikalne i rehabilitacijske medicine Europskog odbora

za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

Na svojem redovitom godišnjem sastanku održanom u ožujku 2016 Europski odbor za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (European Bord of Physical and Rehabilitation Medicine) je jednoglasno podržao recertifikaciju Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb kao centra obuke iz područja fizikalne i rehabilitacijske medicine, pod vodstvom prof. Simeona Grazija. Certifikat vrijedi do 31. prosinca 2020. Čestitamo!

Uredništvo

Prof. dr. sc. Simeon Grazio novi redoviti član Akademije medicinskih znanosti Hrvatske

Akademija medicinskih znanosti Hrvatske je u 2016. primila svoje nove članove, među kojima je kao redoviti član izabran i prvi dopredsjednik Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu prof. dr. sc. Simeon Grazio. U članstvo Akademije primljen je na svečanosti održanoj u Hrvatskom liječničkom zboru, 14. prosinca 2016. godine. Za podsjetiti se da su hrvatski specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije članovi Akademije medicinskih znanosti Hrvatske sljedeći: prof. dr. sc. Theodor Dürrigl, prof. dr. sc. Ivo Jajić (pok.), prof. dr. sc. Anton Franović, prim. dr. sc. Ladislav Krapac , te prim. mr. sc. Goran Ivanišević (počasni član).

Čestitamo!

Uredništvo

428 Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 422-426

Vijesti

429

Sedamdeset pet godina Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i

rehabilitaciju Kliničkoga bolničkog centra Sestre milosrdnice u Zagrebu

Piše: Prof. dr. sc. Simeon Grazio predstojnik Klinike

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice organizacijski se sastoji od Odjela za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih (17 postelja) i Odjela za rehabilitaciju djece (11 postelja, od toga 2 u sklopu programa „Majka-dijete“) te Poliklinike, koja u svojem sastavu na lokaciji Vinogradska 29 ima Fizijatrijske ambulante za odrasle (uključivo i posebnu Ambulantu za osteoporozu), Reumatološke (supspecijalističke) ambulante (uključivo i posebnu Ambulantu za spondiloartritise), Fizijatrijske ambulante za djecu, Ambulantu za elektrodijagnostiku i ultrazvučnu dijagnostiku te Fizikalnu terapiju. Na lokaciji Ilica 197 (bivša Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika) i Draškovićeva 19 (bivša Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika) jesu Fizijatrijske ambulante, a na potonjoj su lokaciji i posebne Ambulante za osteoporozu, sve uz popratnu fizikalnu terapiju. Dnevna bolnica ima 6 postelja/stolaca.

U Klinici je zaposleno 16 liječnika specijalista fizijatara (od toga 3 supspecijalista reumatologa), 1 liječnik na specijalizaciji, 2 defektologa-rehabilitatora, 1 logoped, 53 fizioterapeuta (od toga 3 dipl. fizioterapeuta i 1 magistar fizioterapije), 2 radna terapeuta, 17 medicinskih sestara (od toga 2 više medicinske sestre), 1 tajnica i 2 administratora (u sklopu Poslovnog centra).Predstojnik Klinike je prof. dr. sc. Simeon Grazio, a glavni fizioterapeut Ivan Anzulović, dipl. physioth. Voditelj Odjela za rehabilitaciju djece je doc. dr. sc.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

Obljenice

430

Valentina Matijević, a v. d. voditelja Odjela za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih je prim. mr. sc. Frane Grubišić.

Klinika je na lokaciji Vinogradska 29 smještena u prostorima I. kata zgrade br. 7 (ambulante polikliničkog dijela za odrasle), na V. katu zgrade br. 5 (ambulante polikliničkog dijela za djecu), u zgradi br. 28 (Odjel za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Odjel za rehabilitaciju djece i Dnevna bolnica) te u zgradi br. 24 (predstojnik, tajništvo, biblioteka, sobe liječnika, kabinet za praktičnu nastavu). Poliklinički dio Klinike na lokaciji Ilica 197 smješten je u novom dijelu zgrade Klinike za tumore, dok je dio na lokaciji Draškovićeva 19 smješten u prostorijama zgrade Klinike za traumatologiju.

Obljetnice

U 2015. godini u Klinici je bilo hospitalizirano 1205 bolesnika (Odjel odraslih 569 bolesnika, Dječji odjel 636 bolesnika, od čega 113 u sklopu programa „Majka i dijete“), s ukupno 10.357 dana bolničkog liječenja; liječenje je trajalo prosječno 8,6 dana. U Dnevnoj bolnici bila su obrađena i liječena 852 bolesnika, s 909 dana liječenja; liječenje je trajalo prosječno 1,07 dana. Kroz polikliničko-konzilijarnu zaštitu prošlo je na lokaciji Vinogradska 29 23.010 bolesnika (131.336 usluga), na lokaciji Draškovićeva 19 19.976 bolesnika (143.361 usluga), a na lokaciji Ilica 197 7309 bolesnika (54.830 usluga). Također, elektromiografska i ultrazvučna dijagnostika učinjena je u 1462 bolesnika (2815 usluga).

Slika 1. Prof. dr. Jozo Budak, prvi predstojnik Klinike

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

431

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju najstarija je organizacijska jedinica iz tog područja medicine, koja je dio jedne bolnice u Hrvatskoj. Prvi počeci uvođenja fizikalne terapije u nas bili su početkom 1920-ih godina, u sklopu Internog odjela Bolnice Milosrdnih sestara, kako se tada zvala, kada se tom problematikom počeo baviti internist dr. Lujo Thaller. Godine 1938. tadašnji Interni odjel, čiji je voditelj bio upravo dr. Thaller, bio je adaptiran i uređen, a dijelom i dograđen, te je u to vrijeme bio najsuvremeniji bolnički odjel, s ukupno 135 kreveta. Na tom je Odjelu 1. 8. 1938. započeo s radom Odsjek za fizikalnu terapiju i reumatizam, a njegov voditelj bio je dr. Aleksandar Kraut. Među 4 liječnika-volontera na specijalizaciji tadašnjeg Internog odjela bio je i dr. Jozo Budak, koji će se usmjeriti u područje fizikalne medicine i rehabilitacije. On će 19. ožujka 1940. postati i voditelj toga Odsjeka, koji se od tada počinje i intenzivnije razvijati. Odsjek je bio smješten u tadašnjoj III. kući (danas Klinika za unutarnje bolesti), a imao je 12 kreveta i kabinet za elektroterapiju, u okviru kojeg su bolesnici liječeni galvanoterapijom, Faradayevim strujama i fototerapijom, a provođena je i početna galvansko-faradska elektrodijagnostika. U podrumu Internog odjela provođeno je liječenje hidroterapijom i blatnim kupkama, uključivo kupelji s ugljičnim dioksidom, „enterocleanerima“ (irigacijska metoda čišćenja crijeva)

Obljetnice

Slika 2. Knjiga protokola primljenih pacijenata od 6. mjeseca 1941. do 12. mj. 1958.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

itd. U početku su primani samo bolnički pacijenti, a već sljedeće godine i ambulantni. Proširenjem na tadašnju IV. kuću (danas Klinika za očne bolesti) gdje se smješta kabinet za elektroterapiju, u III. kući dobiva se prostor za još 6 kreveta i laboratorij. Odsjek postaje samostalan i prerasta u Odjel za fizikalnu terapiju i reumatologiju, koji je službeno počeo s radom 19. 3. 1941. Bio je to prvi samostalni odjel u našoj zemlji za bolesnike koji su bolovali od reumatskih bolesti. Zbog ratnih prilika 1942. prostorije Odjela bile su oduzete za vojne svrhe, a bolesnici su bili preseljeni po drugim odjelima bolnice. Nakon Drugoga svjetskog rata Odjel ponovo započinje s radom 15. travnja 1946. u prijeratnim prostorima. Uslijedio je kraći prekid rada, a potom je zbog velikog broja invalida, a na poticaj UNICEF-a i Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), osnovana Srednja medicinska škola te je vezano za to Odjel ponovo otvoren 1948. god., pod nazivom Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Bio je smješten u XI. kući Bolnice, nakon iseljenja đačkog doma. Naime, tu je zgradu Bolnica prethodno bila napustila kao neupotrebljivu, a Crveni križ ju je adaptirao za potrebe đačkog doma. Prof. Jozo Budak je, inače, bio jedinstvena osoba, inovativan i dalekovidan.

432

Slika 3. Zgrada Klinike 1958.

S pravom se može reći da se suvremena koncepcija fizikalne medicine i rehabilitacije u Hrvatskoj počela oblikovati upravo njegovim profesionalnim radom, a imao je važnu ulogu u organizaciji fizijatrijske službe tadašnje države (npr. ključna uloga u organizaciji i proširenju lječilišta „Igalo“ u Crnoj Gori).

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

Dr. Budak je stručnu kvalifikaciju stekao u inozemstvu (diplomirao u Grazu, a specijalizirao u Beču, Frankfurtu na Majni, Städtu, Parizu), dok je sam specijalistički ispit položio u Zagrebu (17. 10. 1939.) i bio je prvi specijalist iz fizikalne terapije, balneologije i klimatologije u tadašnjoj državi. Iz Beča je bio poslao svoj članak „Današnje stanje primjene niskofrekventnih struja u medicini i njihovo značenje“, koji je objavljen u Liječničkom vjesniku br. 3, 1938. god., dok je u Zboru liječnika u Zagrebu 14. 3. 1939. održao predavanje „Bit djelovanja visokofrekventnih struja i glavni principi metoda aplikacije“. Još 1940. je konstruirao aparat za elektroterapiju u tadašnjem laboratoriju Odsjeka, a potom i aparat za terapiju zvukom, provodio je pokuse s elektronarkozom, primjenjivao piroterapiju, intenzivno proučavao metode fizikalne terapije za liječenje limfedema, istraživao biologiju invalidnosti i adaptacije na vanjske čimbenike (uključivo i pokuse na eksperimentalnim životinjskim modelima). Općenito, prof. Budak se najviše zalagao za primjenu aktivne kineziterapije, kao najvrednijeg dijela u liječenju i rehabilitaciji. Pod njegovim vodstvom u razdoblju od 1948. do 1954. u oko 300 bolesnika s reumatoidnim artritisom istraživano je liječenje svježim hipofizama mladih životinja, a terapijski odgovor praćen je klinički i laboratorijski. Prof. Budak je još 1942. počeo predavati na Medicinskom fakultetu Fizikalnu terapiju kao

433

Slika 4. Plakati simpozija održanih povodomSvjetskog dana kralješnice 2004. i 2005.

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

434

honorarni nastavnik (do zvanja izvanrednog profesora), u sklopu Katedre za neurologiju i psihijatriju. Vrijedno je napomenuti da je 1946. prof. Budak predložio Medicinskom fakultetu u Zagrebu osnivanje samostalne Katedre za fizikalnu terapiju, što, na žalost, tada nije realizirano. Prof. Budak je bio vrlo aktivan u mnogim stručnim društvima i organizacijama. Tako je bio jedan od utemeljitelja i prvi predsjednik Sekcije za reumatologiju, fizikalnu medicinu i balneoklimatologiju (1947. – 1949.), osnovane 30. 6. 1947. Uz prof. dr.

Budaka osnivači sekcije bili su prof. dr. Josip Breitenfeld (neurolog), prim. dr. Drago Čop (reumatolog), dr. Herman Jurak (reumatolog), prof. dr. Danko Riessner (neurokirurg), prof. dr. Dinko Sučić (internist), prim. dr. Lujo Thaller (internist), dr. Leo Trauner (balneolog) i dr. Anka Zdunić-Orešković (fizijatar). U tome stručnom društvu prof. Budak je imao istaknutu ulogu te je, između ostaloga, bio i njezin dopredsjednik (1949. – 1956.). U prosincu 1949. Sekcija je organizirala svoj „Prvi naučni sastanak“, održan u Hrvatskome liječničkom zboru, na kojem je prof. Budak bio nositelj jedne od glavnih tema „Organizacija zdravstvene službe u reumatologiji, balneoklimatologiji i fizikalnoj medicini“. Pod njegovim se vodstvom u nas, napose od 1951., počelo sa suvremenom rehabilitacijom kao samostalnim oblikom zdravstvene zaštite, na koncepcijama SZO-a. Prof. Budak bio je najvažniji pokretač, utemeljitelj i predavač Škole za fizikalnu medicinu i rentgen, osnovane 1. 8. 1947., koja je bila prva takva škola u tadašnjoj državi, a 1957. proširena je Odsjekom za radne terapeute i medicinske elektroničare. Iako je tada u inozemstvu bio običaj da se edukacija iz fizioterapije i radne terapije upisuje s navršenih 19 godina, prof. Budak je inzistirao na upisu nakon osnovne škole (osmoljetke), jer je držao da je za razvoj sposobnosti i savladavanje znanja i vještina potrebna što mlađa životna dob. Inače, u toj su školi predavali brojni djelatnici tadašnjeg Odjela/Zavoda.

Slika 5. Prvi aparat za elektromioneurografiju

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

435

Odjel 1. kolovoza 1958. prerasta u Republički zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju NR Hrvatske, čiji direktor postaje prof. Budak, a od 1. ožujka 1959. godine Zavod se i formalno odvaja od tadašnje Bolnice „Dr Mladen Stojanović“ i postaje samostalna ustanova, iako uvijek radi na istoj lokaciji u bolničkom krugu te surađuje s organizacijskim jedinicama Bolnice. Osnivanje i rad Zavoda značili su velik pomak u kvaliteti rehabilitacije osoba s posebnim potrebama. U Zavodu se provodila sveobuhvatna multidisciplinarna rehabilitacija, uključivo i onu profesionalnu (više od 30 zanimanja), počele su se primjenjivati radna terapija i terapija glazbom (muzikoterapija), kao i kibernetika u rehabilitaciji i edukaciji djece ometene u razvoju pa je 1964. izrađena i uvedena u rad prva elektronička eksperimentalna učionica u tadašnjoj državi (poslije poklonjena Tehničkomu muzeju u Zagrebu). Godine 1960. Zavod se proširuje izgradnjom stacionara u kojem su smješteni Odjel za reumatske bolesti i fizikalnu terapiju i Odsjek za rehabilitaciju djece, kao i montažne zgrade za profesionalnu rehabilitaciju (obrada drveta, obrada metala – precizna mehanika, radiomehanika i dr.). Otvara se i Odjel za dijagnostiku i uvode suvremene elektrodijagnostičke

Slika 6. Prvi elektromiografski nalaz

metode. Naime, u nas se EMG kao dijagnostička metoda pojavio 1958. kad je prof. Budak dobio na dar od UNICEF-a trokanalni elektromiografski uređaj DISA, prvi takav na Balkanu. Tako je u Zavodu razvijana elektromiografija pod vodstvom dr. Franje Gračanina (prvi službeni nalaz izišao je 1963.), a uz

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

436

njega se tom metodom bavila i dr. Ruža Sabol. Kraće je vrijeme 1963. trajala intenzivna suradnja s pedijatrima (P. Žeškov), odnosno dijagnostika u djece. U suradnji sa specijalistima ORL-a (F. Marinović) rađene su pretrage na otvorenom larinksu, a u suradnji s okulistima (N. Laktić i S. Padovan) ispitivani su vanjski i unutarnji mišići oka. Također s dermatolozima (A. Gospodnetić) ispitivane su promjene mišića u bolesnika s polimiozitisom i sistemskim lupusom, a s neurolozima miastenije (tenzilonski test). Odlaskom dr. Gračanina u Ljubljanu

jedno se vrijeme u Zavodu dijagnostikom bavi prof. Zlatko Domljan, a od 1968. prim. Čedo Ljubin (nakon specijalističkog ispita i edukacije u Ljubljani). Od 1963. započinje veće zanimanje neurologa i suradnja Zavoda s našom poznatom stručnjakinjom iz tog područja prof. Anicom Jušić, koja tu dobiva prvu edukaciju i koja, uočivši vrijednost metode, odlazi 1964. u München, na daljnje usavršavanje. Istodobno s metodom EMNG-a razvijala se i dijagnostika niskofrekventnim strujama I/t-krivulja (intenzitetno-vremenska krivulja) ili elektrostimulogram, koji je prvi u Hrvatskoj 1962. učinila dr. Ruža Sabol.

U laboratoriju za elektromiografiju i elektrodijagnostiku uz prim. Ljubina poslije su radili i liječnici specijalisti prim. dr. sc. Maja Dubravica, prim. dr. Astrid Marčić te prim. dr. sc. Fani Doko Guina, a danas rade prim. dr. sc. Tomislav Nemčić i mr. sc. Diana Balen. Zavod je, prema kriterijima SZO-a, bio ogledna ustanova za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Tako je u toku turneje po tada Istočnoj

Slika 7. Prof. dr. Ferdo Licul

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

Slika 8. Odluka o Klinici Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, 1971.

437

Europi 1963. Zagreb posjetio ekspert SZO-a prof. Howard Rusk, predstojnik Odjela za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u New Yorku, koji je dao najbolje ocjene za rad i organizaciju Zavoda. Zavod i prof. Budak osobno dali su važan doprinos podizanju stručne razine defektologa (danas rehabilitatora), kao i u osnivanju tadašnje Više defektološke škole, danas Edukacijsko-rehabilitacijskog fakulteta, 1962. godine. Reorganizacijom zdravstvenog sustava, 31. prosinca 1966. Zavod 01.01.1967. ponovo postaje dio Bolnice, djeluje kao Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, sa 64 postelje u stacionaru i s polikliničkom službom. Nakon prof. Budaka u prijelaznom razdoblju predstojnik Odjela bio je dr. Mijo Rudar, a od 1. svibnja 1967. za predstojnika je izabran prof. dr. sc. Ferdo Licul. Od 21. 1. 1971. Odjel postaje Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a voditelj katedre istoimenog predmeta bio je prof. Licul. On je napisao knjigu „Elektrodijagnostika i elektroterapija“ (prvo izdanje 1971.), prvu knjigu iz tog područja u nas. I dalje je glavni smjer Klinike timski rad, usredotočen na fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, a napose je vrijedno

Slika 9. Radna terapija u Klinici za traumatologiju (povijesna slika)

istaknuti rad prof. dr. sc. Milene Stojčević Polovine, koja ima velike zasluge za razvoj polivalentne (re)habilitacije djece ometene u razvoju u nas.

U početku je segment (re)habilitacije djece bio pod vodstvom prof. Sabol, a ubrzo je prof. Stojčević Polovina u suradnji s prim. Margitom Klobučar i prim. dr. sc. Fani Doko Guina razvila intenzivnu i znatnu aktivnost na tom području.Prof. Stojčević Polovina još 1973. uviđa važnost i započinje s uvođenjem

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

438

superrane rehabilitacije djece, kao tada novine u medicinskoj literaturi i kliničkoj praksi; 1974. su prvi put primijenjene rehabilitacijske tehnike kod djeteta u inkubatoru, a od 1975. se započinje s rehabilitacijom u Rodilištu Bolnice, kao i s interdisciplinarnim timskim praćenjem djece s čimbenicima rizika, što je nastavljeno sve do danas. Također, pod vodstvom prof. dr. sc. Stojčević Polovine ustanovljen je 2000. god. program „Majka-dijete“. Na žalost, nema cjelovitog popisa liječnika koji su radili u Klinici, a, uz već prethodno navedene, vrijedno je spomenuti liječnike specijaliste za koje je poznato da su radili u Klinici, neki još od vremena kad je predstojnik bio prof. Budak, a neki su u Kliniku došli u vrijeme dok je njezin predstojnik bio prof. Licul. To su dr. Aleksandar Klimek, dr. Vladimir Pajas, dr. Valerija Pavletić, dr. Ljerka Gruis-Globarević, dr. Drago Radej, prim. dr. Mateja Ivetta i prim. dr. Fatima Krajina.

Od 1. 2. 1981. do 1. 6. 1985. predstojnik Klinike bio je prof. dr. sc. Franjo Gračanin. On je naglasak aktivnosti usmjerio na neurološku rehabilitaciju, a posebno je razvijao funkcionalnu elektrostimulaciju, gdje je stekao velik međunarodni ugled. Utemeljio je Jedinicu za bol, a jedini je naš stručnjak iz fizikalne medicine i rehabilitacije koji je napisao poglavlje u tako prestižnoj knjizi kao što je tada bila „Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation“. Od 1. 8. 1985. predstojnik Klinike bio je prof. dr. sc. Ivo Jajić. Njegovim dolaskom Klinika postaje klinikom Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (22. 10. 1987.). Preimenovana je najprije u Kliniku za fizikalnu

Slika 10. Grupne vježbe sa štapovima - Klinika za traumatologiju (povijesna slika)

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, a poslije u Kliniku za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, jer su pod njegovim vodstvom stručne i znanstvene aktivnosti usmjerene više prema reumatologiji. Uz stručni rad i nastavu na Medicinskom fakultetu i nekim drugim visokoškolskim ustanovama razvio je opsežnu publicističku djelatnost, uključivo i objavljivanje većeg broja knjiga iz područja reumatologije, fizikalne medicine i rehabilitacije. Organizirao je brojne stručno-znanstvene skupove, intenzivirao je međunarodnu suradnju, a bio je začasni član i nekoliko europskih reumatoloških društava, član Britanskog društva reumatologa (British Society of Rheumatology) te naš predstavnik u više međunarodnih foruma i odbora. Inače, prof. Jajić je u dva mandata bio predsjednik Upravnog odbora Reumatološke sekcije Jugoslavije (1977. – 1981. i 1981. – 1985.), predsjednik Hrvatskoga reumatološkog društva HLZ-a (1996. – 1998.) i drugi po redu predsjednik Hrvatskoga vertebrološkog društva HLZ-a (nakon prof. dr. Pavla Dürrigla). Utemeljio je prvi registar reumatskih bolesti u Hrvatskoj, koji, nažalost, nije uspio zaživjeti. Klinika je od 1996. do 1998. bila sjedište Katedre za fizikalnu medicinu i opću rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, a prof. Jajić je bio glavni inicijator i prvi voditelj poslijediplomskoga stručnog studija iz fizikalne medicine i rehabilitacije. Utemeljio je časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina (1984.), a od 1991. do 1998. bio je glavni i odgovorni urednik časopisa Reumatizam. Godine 1999. Klinika je postala Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva RH.

439

Slika 11. Prof. dr. Ivo Jajić

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

440

Prof. Jajić bio je glavni inicijator osnutka i prvi predsjednik Hrvatske lige protiv reumatizma (1992.), tada jedine neprofitne udruge na državnoj razini koja se bavi promicanjem važnosti reumatskih bolesti, a koja je proistekla iz Društva reumatičara, osnovanog još 1982.

Nakon umirovljenja prof. Jajića 2001. god. v. d. predstojnika Klinike postala je prim. dr. sc. Maja Dubravica. Tijekom njezina mandata poboljšani su prostorni

Slika 12. Pri otvorenju nove Poliklinike za djecu (2004. god.)

uvjeti polikliničkog dijela namijenjenog rehabilitaciji djece, dobivanjem prosto-ra na V. katu zgrade br. 5 (2004. god.).Od 7. 10. 2005. predstojnik Klinike je prof. dr. sc. Simeon Grazio. Sveukupne aktivnosti usmjerene su na ranu dijagnostiku i multidisciplinarnost u obradi i liječenju, pri čemu se rabe najsuvremenije dijagnostičke i terapijske mogućnosti.

Kazuistika bolesnika u Klinici kod kojih provodimo postupke radi postavljanja dijagnoze, liječenja i rehabilitacije obuhvaća različite bolesti i stanja, ponajprije ona koja se odnose na lokomotorni sustav, kao što su upalne i neupalne reumatske bolesti, bolni sindromi, ometenost djece u razvoju, neurološke bolesti i stanja, posttraumatska stanja, stanja nakon operacija i drugih oblika liječenja onkoloških bolesnika i dr. Krajnji cilj naših djelovanja jest ponovno uključivanje bolesnika u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu.

U Klinici se hospitalizacija odraslih odnosi na visokodiferentnu dijagnostiku i terapiju u prvom redu bolesnika s reumatskim bolestima i bolnim sindromima, a hospitalizacija djece uglavnom na neurološka oštećenja, odnosno njihovu

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

441

habilitaciju.

Odjel za rehabilitaciju djece jedina je takva organizacijska jedinica u Hrvatskoj koja djeluje u sklopu klinike odnosno kliničkoga bolničkog centra, što osigurava visoku razinu kvalitete dijagnostike i rehabilitacije.

Slika 13. Odluka o Klinici Medicinskog fakulteta u Zagrebu, 1987.

Slika 14. Prof. dr. Simeon Grazio

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

442

Godine 2012. oformljena je Dnevna bolnica, čime su dobiveni uvjeti za primjenu diferentne terapije, ponajprije bioloških lijekova intravenskim putem, kao i dijagnostičke obrade, liječenja i rehabilitacije bolesnika, koji ne trebaju prekonoćni boravak u Klinici. Sukladno općim trendovima u zdravstvu planira se preko Dnevne bolnice provoditi još znatniji dio aktivnosti.

Pod vodstvom prof. Grazija Klinika je 2007. postala Referentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske, a naziv je u

Slika 15. Ambulanta za rehabilitaciju djece - 2006. god.

Slika 16. Doktori medicine na klinici - 2006. god.

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

443

suvremenijoj inačici kao Referentni centar za spondiloartritise obnovljen 2013. na razdoblje od 5 godina. Sukladno tomu naglasak u radu je na dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji bolesnika s tom grupom upalnih reumatskih bolesti, gdje je Klinika postigla znatne stručne i znanstvene rezultate i u čemu je prepoznata u Hrvatskoj i šire. U sklopu akcije „Ne okrećite leđa križobolji“, koju kontinuiramo provodimo, nastojimo to još osnažiti. Naime, Klinika je, uz Hrvatsku ligu protiv reumatizma prvi put u Hrvatskoj 2015. obilježila Svjetski dan spondiloartritisa (29. travnja), što je bio i početak akcije „Ne okrećite leđa križobolji“, koja za cilj ima rano prepoznavanje i odgovarajuće liječenje bolesnika s ovom grupom upalnih reumatskih bolesti. Akcija je usmjerena na opće pučanstvo, bolesnike s kroničnom križoboljom, kao i na liječnike, ponajprije one obiteljske medicine, a postoji mogućnost narudžbe i pregleda

Slika 17. Edukacijsko-rehabilitacijski tretman

bolesnika s upalnom križoboljom i sumnjom na aksijalni spondiloartritis od supspecijalista reumatologa izvan redovite liste čekanja.

U posljednjih 10-ak godina uz tzv. velike vizite (jedanput na tjedan), obnovljena je praksa održavanja redovitih sastanaka stručnog kolegija i stručnih predavanja (za liječnike i za fizioterapeute) te tjednih kliničko-radioloških sastanaka (u suradnji s radiolozima specijaliziranima za lokomotorni sustav). Također, unaprijeđene su mogućnosti dijagnostike, liječenja i rehabilitacije. U specifičnoj dijagnostici u Klinici se provode elektromioneurografija i dijagnostički ultrazvuk lokomotornog sustava. U elektromioneurografiji imamo dugu tradiciju; troje liječnika završilo je edukaciju, a trenutačno tu pretragu rade dvoje liječnika specijalista (prim. dr. sc. Tomislav Nemčić i mr. sc. Diana Balen). Primjenom dijagnostičkog ultrazvuka znatno je poboljšana mogućnost

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

444

rane i točne dijagnoze različitih fizijatrijsko-reumatoloških bolesti i stanja. Redovita ambulanta za dijagnostički ultrazvuk ustanovljena je 2002. (prim. dr. sc. Tomislav Nemčić), a u međuvremenu je edukaciju završilo još dvoje liječnika pa trenutačno tu pretragu radi troje liječnika specijalista (prim. dr. sc. Tomislav Nemčić, dr. Hana Skala Kavanagh i dr. Ines Doko). Uz povećan broj ambulanta u


Klinici su uvedene nove ambulante (Ambulanta za spondiloartritise, Ambulanta za osteoporozu – lokacija Vinogradska 29).

Uvedeno je kvantificirano praćenje bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, što je važno u provođenju načela liječenja prema cilju (engl. Treat to Target – T2T). U vezi s tim hospitalizirane i ambulantne reumatološke bolesnike u svakodnevnom radu pratimo uporabom validiranih indeksa – upitnika (npr. DAS, HAQ, SF-36, BASDAI, BASFI, WOMAC), a doprinos naše Klinike jest da smo validirali i publicirali hrvatsku inačicu upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (BASFI, BASDAI), što je za sada jedina formalna validacija upitnika za jednu reumatsku bolest u Hrvatskoj (2009.). U farmakološkom liječenju, uz tradicionalne lijekove, od 2006. u Klinici primjenjujemo biološke lijekove u bolesnika s najvažnijim upalnim reumatskim bolestima (reumatoidni artritis, psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis, neradiografski aksijalni

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

spondiloartritis), koje ne reagiraju zadovoljavajuće na tradicionalnu terapiju. Tako smo bolesnicima s tim onesposobljavajućim kroničnim reumatskim bolestima znatno poboljšali prognozu, omogućili bolju kvalitetu života i produžili preživljavanje. Time se naša Klinika svrstala uz bok drugih vodećih ustanova. Prednost je naše Klinike što uz lijekove provodimo funkcionalno liječenje, a to je povezano s nabavom novih aparata za fizikalnu terapiju, uključivo laser, izvantjelesni udarni val, trakciju s računalnom potporom itd., kao i neizostavnom edukacijom liječnika i fizioterapeuta u kineziterapijskim metodama. Tako se u Klinici provode individualni suvremeni programi

445

Slika 19. Poliklinika za odrasle

Slika 20. Poliklinika odrasli- elektromioneurografija

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

446

terapijskih vježba (kineziterapija) i primjenjuju različiti oblici fizikalne terapije (termoterapija, krioterapija, elektroterapija, terapijski ultrazvuk,

Slika 21. U ambulanti Poliklinike za odrasle

Slika 22. U sestrinskoj sobi Odjela za odrasle

elektromagnetoterapija, svjetlosna terapija, terapija udarnim valovima – ECSWT itd.). Od 2011. godine fizioterapijski tretman imamo organiziran prema najsuvremenijem integriranomu modelu pružanja usluga u fizioterapiji. U posljednjih 5 – 6 godina poboljšana je dostupnost fizioterapijskog tretmana na više organizacijskih dijelova KBC-a, posebno u jedinicama intenzivnog liječenja. Naime, valja napomenuti da se rad fizioterapeuta Klinike ne provodi samo u našoj Klinici već i u drugim klinikama KBC-a. Radna (okupacijska) terapija, propisivanje i edukacija o primjeni rehabilitacijskih pomagala također

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

447

su dio intervencija. Kod onkoloških bolesnika rehabilitacija je dio kompleksnog liječenja, prisutnog u svim stadijima bolesti, a napose nakon kirurškog zahvata. Inače, kod te rehabilitacije možda najviše dolazi do izražaja sveobuhvatnost psihosocijalnih i somatomotoričkih područja ljudskog života. Stoga se kod kroničnih bolesti i stanja primjenjuje psihosocijalna potpora (npr. i u suradnji s Hrvatskom ligom protiv reumatizma, s udrugama žena liječenih zbog raka dojke, udruge laringektomiranih osoba, udruge osoba s koloileourostomom), što znatno pridonosi sveukupnomu povoljnijem ishodu. Katkad se primjenjuje i komplementarna suportivna terapija (terapija glazbom, duhovna terapija, terapijski ples i sl.). U sveobuhvatnoj rehabilitaciji traumatoloških bolesnika specifičnosti rada su politraumatizirani bolesnici, opeklinske ozljede,

Slika 23. Rehabilitacija traumatoloških bolesnikaspinalne ozljede, ozljede šake, ozljede zdjelice, sportske ozljede, ortopedska rehabilitacija itd.

U posljednjih 10 – 15 godina poboljšani su prostorni uvjeti Klinike, a ponajprije komfor hospitaliziranih bolesnika, savladane su arhitektonske zapreke, proširen je i uređen prostor Poliklinike za odrasle bolesnike (na I. katu zgrade broj 7).Šestoro liječnika Klinike ima naziv primarijusa (S. Grazio, Z. Jajić, V. Matijević, T. Nemčić, T. Nikolić, F. Grubišić), a troje liječnika uže specijalizacije iz reumatologije (prof. S. Grazio od 2001., prof. Z. Jajić od 2003. i prim. F. Grubišić od 2008.). U siječnju 2011. Klinika je nakon akreditacijskog postupka i posjeta predstavnika mjerodavnih tijela dobila naziv Centra obuke Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (European Board for Physical and Rehabilitation Medicine), što je obnovljeno u veljači 2016., te je jedan od

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

448

dva takva centra u Hrvatskoj i pridružila se popisu od trenutačno 27 ustanova u cijeloj Europi s tim prestižnim naslovom. U vezi s tim prof. dr. sc. Simeon Grazio i prim. dr. sc. Tomislav Nemčić su, nakon postupka certifikacije, stekli naslove Fellow of the European Board of Physical and Rehabilitation Medicine i Board Certified Trainer. Vrijedno je navesti glavne fizioterapeute Klinike, koji su svojom stručnošću i organizacijom rada imali važnu ulogu u tom segmentu njezine djelatnosti. To su od početaka Klinike do danas redom: Marta (prezime nepoznato), Marija Barbić, Vera Došen, Mateja Znika i Ivan Anzulović (od 2011. nadalje).

Nakon formiranja Kliničkoga bolničkog centra Sestre milosrdnice (2010.) Klinici su pridružene fizijatrijske službe Klinike za traumatologiju (Draškovićeva 19) i Klinike za tumore (Ilica 197), što je potvrđeno sistematizacijom 2011., kada su u sklopu Zavoda za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Klinici tadašnji odsjeci postali zasebni odjeli (odrasli i djeca). U nastavku ukratko navodim povijesni razvoj i doprinos tih pridruženih dijelova Klinike.

Provođenje fizikalne medicine i rehabilitacije u Bolnici, Kliničkoj bolnici, a naposljetku Klinici za traumatologiju počelo je 1951. u ranim godinama rada Bolnice, u sklopu rehabilitacije ozljeđenika. Odjel za fizikalnu medicinu i


Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

449

rehabilitaciju osnovan je 1964.godine, kada je dogradnjom i preuređenjem starog dijela Bolnice dobio i svoje prostore u podrumu zgrade, gdje je smješten i danas. Od tog vremena raspolaže uređajima za elektroterapiju i dvoranom za kineziterapiju. Vrijedno je napomenuti da je u sklopu fizikalne medicine i rehabilitacije bila napose razvijena radna terapija. Voditelji Službe, a poslije Odjela bili su redom prim. dr. Branko Haramustek, dr. Marijan Hlavka, dr. Vladimir Vinceković, prim. dr. Ružica Nikolić, prim. dr. Dušanka Kostenarović Živković (od 1984. do 2004.), dr. Nina Bival Fak (od 2004. do 2012.), a od 2012. prim. dr. Tatjana Nikolić. Dva velika preuređenja Odjela bila su 1987. godine i 2004. – 2005. (donacija japanskog naroda) kada je nabavljena nova oprema i uređaji za elektroterapiju i rehabilitaciju, čime je učinjena prilagodba suvremenim zahtjevima. U Domovinskom su ratu Klinika za traumatologiju, a time i Odjel imali posebnu ulogu u zbrinjavanju ozljeđenika. U sklopu fizijatrijsko-rehabilitacijske specijalističko-konzilijarne djelatnosti u žarištu je djelovanja i osteoporoza pa je 2000. godine u Klinici za traumatologiju službeno osnovana Ambulanta za osteoporozu. Od 2000. do 2004. u Ambulanti su se izmjenjivale dr. Dolores Car (internistica) i dr. Tatjana Nikolić (spec. fizikalne medicine i rehabilitacije), a od 2004. god. priključuje im se i dr. Gordana Tajsić (spec. fizikalne medicine i rehabilitacije). Od 2012. u Kliničkoj jedinici za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika dolazi do reorganizacije rada fizikalne terapije, kada se uvodi koncept rada po fizioterapijskim jedinicama. Tada se reorganizira i prostor, uz manju obnovu postojećih prostorija. Od jeseni 2014. godine dolazi do daljnjeg unapređenja rada Kliničke jedinice za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, jer se uvodi rad u dvije smjene, i liječničkih ambulanta i fizikalne

Slika 25. Medicinske vježbe i fizikalna terapija - odrasli.

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

450

terapije.

Služba za rehabilitaciju onkoloških bolesnika osnovana je u sklopu Instituta za tumore u Zagrebu 1979. godine. Utemeljiteljica Službe, a istodobno i hrvatske onkološke rehabilitacije jest prof. dr. sc. Ruža Sabol, specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije i profesorica defektologije, koja je prethodno do 1974. radila na tadašnjem Odsjeku za rehabilitaciju djece naše Bolnice, a potom u Bolnici za rehabilitaciju djece Goljak. Odmah nakon osnivanja koncepcija rada usmjerena je na medicinsku i psihosocijalnu rehabilitaciju kao integralne dijelove kompleksnog liječenja onkološkog bolesnika. Dugogodišnjom suradnjom s Edukacijsko-rehabilitacijskim fakultetom i Visokom zdravstvenom školom/Zdravstvenim veleučilištem provodilo se i kontinuirano se provodi stručno usavršavanje i znanstveni rad u onkološkoj rehabilitaciji. Djelatnici Službe od početka su aktivno uključeni u rad različitih udruga onkoloških bolesnika, a profesorica Sabol bila je glavni inicijator uvođenja i dvaju neprofitnih, humanitarnih programa vezanih za rak dojke (1993.). To su Reach to Recovery, svjetski program u kojem rehabilitirana i stručno educirana bolesnica pruža psihosocijalnu potporu novooboljeloj; drugi je Europa Donna Hrvatska, u sklopu „Europske koalicije protiv raka dojke“, a odnosi se ponajprije na ranu dijagnostiku i liječenje te promicanje kvalitete života bolesnica s karcinomom dojke. Nakon umirovljenja profesorice Sabol 1990. voditeljica Službe postaje mr. sc. Nada Kraljević. U posljednjih 5 god. djelatnost je izrazitije unaprijeđena zahvaljujući većem broju djelatnika, novim fizikalnim postupcima uvedenim

Slika 26. Djelatnici Poliklinika - rehabilitacija onkoloških bolesnika

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

451

na listu HZZO-a, a napose dobivanjem novih većih i prikladnijih prostora preseljenjem u novi dio zgrade Klinike za tumore (2012. godine), nakon čega je nabavljeno nekoliko novih aparata.

Najnovije organizacijske promjene dogodile su se sistematizacijom 2015. godine, kada su ukinute Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika i Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika uklopljene u Polikliniku, kao i Zavod. Multidisciplinarni pristup temelj je dijagnostike, liječenja i rehabilitacije svih hospitaliziranih i ambulantnih bolesnika naše Klinike, za što je nuždan timski rad. Suradnja se odnosi na članove tima u Klinici (liječnik, fizioterapeut, radni terapeut, logoped, defektolog-rehabilitator, psiholog, medicinska sestra te bolesnik, odnosno roditelj), ali i izvan nje. Pri tome je važno naglasiti da je bolesnik aktivan član tima, koji s napredovanjem liječenja i rehabilitacije postaje sve odgovorniji za ishode.

Slika 27. Stručni kolegij klinike, 19.12.2012.

Primjer suradnje s liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima svih klinika i zavoda samog KBC-a, a prema potrebi i izvan njega jesu obrada i liječenje bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, u kojih može biti zahvaćen praktički bilo koji organ ili organski sustav (srce, pluća, jetra, slezena, crijeva, bubrezi, središnji i periferni živčani sustav, koža, oči itd.). Imamo dobru suradnju s: neurolozima – npr. bolesnici s bolestima i oštećenjima gornjeg i donjega motornog neurona kao što su vertebralni i vertebrogeni sindromi, stanja nakon

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

cerebrovaskularnog inzulta itd.; kirurzima, traumatolozima, neurokirurzima i anesteziolozima – npr. stanja nakon traumatoloških zahvata, neurokirurških operacija, operacija probavnog trakta; ginekolozima i urolozima – npr. problemi inkontinencije, postoperativna stanja; ginekolozima-opstetričarima – npr. ocjena stanja i edukacije trudnica; pedijatrima – npr. neurorazvojni poremećaji, djeca s upalnim reumatskim bolestima, s tumorima, nedonoščad; dermatolozima – npr. psorijaza, sklerodermija; onkolozima – npr. žene u tretmanu nakon mastektomije ili drugih kirurških zahvata; kardiolozima –

452


npr. stanje nakon infarkta miokarda; pulmolozima – npr. KOPB, malignomi; endokrinolozima – npr. osteoporoza, akromegalija; gastroenterolozima – npr. perkutane stome, inkontinencija; nefrolozima – npr. bolesnici na hemodijalizi. Osobito je vrijedno istaknuti suradnju u dijagnosticiranju bolesti i stanja lokomotornog sustava s Kliničkim zavodom za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju i s Kliničkim zavodom za kemiju, dok je recentno uspostavljena suradnja s pedijatrima-reumatolozima, formiranjem novoga takvog odjela u Klinici za pedijatriju KBC-a, čime se u komplementarnom radu postiže bolja kvaliteta skrbi za bolesnike s upalnim reumatskim bolestima te je u tom smislu uspostavljena tzv. tranzicijska ambulanta. Djelatnici

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

Poliklinike koji se bave rehabilitacijom traumatoloških bolesnika (lokacija Draškovićeva 19) usko surađuju s kirurzima i drugim liječnicima Klinike za traumatologiju (uključujući i jedinicu intenzivne skrbi), dok djelatnici koji se bave rehabilitacijom onkoloških bolesnika (lokacija Ilica 197) usko surađuju s onkolozima, kirurzima i drugim liječnicima Klinike za tumore. Kontinuirana je dobra suradnja s drugim bolnicama i klinikama u Hrvatskoj, s Medicinskim fakultetom, Edukacijsko-rehabilitacijskim fakultetom, Kineziološkim fakultetom i Stomatološkim fakultetom te sa Zdravstvenim veleučilištem, kao i Institutom za medicinska istraživanja i medicinu rada i Institutom „Ruđer Bošković“ u Zagrebu te s ustanovama i organizacijama iz inozemstva. Prof. Grazio bio je glavni inicijator osnivanja i voditelj multidisciplinarnog tima u sklopu KBC-a Sestre milosrdnice i u suradnji s Laboratorijem za kalcificirana tkiva Zavoda za anatomiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, u skrbi za bolesnike s vrlo rijetkom nasljednom bolešću, fibrodysplasio ossificans progressiva, a tim djeluje već više od 10 godina.

Uočivši potrebu za izjednačavanjem s europskom kvalitetom i kriterijima rada u medicini, Klinika je aplicirala i ispunila kriterije Europske unije, koji jamče kvalitetu i održivost specifične djelatnosti kojom se bave, te od 9. travnja 2009. ima certifikat za sustav upravljanja prema EN ISO 9001:2000 za dijagnostiku i konzervativno liječenje lokomotornog sustava (nova je inačica 9001:2008). Time je postala jedna od svega tri organizacijske jedinice našeg KBC-a koja ima taj certifikat i jedna od relativno rijetkih u Hrvatskoj. Riječ je o međunarodno priznatoj normi koju je uvela Organizacija za standardizaciju (ISO) radi

453

Slika 29. Fizioterapeuti - Poliklinika za odrasle - lokacija Vinogradska.

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

454

uspostave međunarodnih zahtjeva za Sustave upravljanja kvalitetom. Certifikat se redovito obnavlja te u tom smislu Klinika usmjeruje svoje napore.

U edukativnoj i znanstvenoj djelatnosti Klinika je oduvijek imala važnu ulogu. Njezini su djelatnici stalno poticatelji edukacije i edukatori na svim razinama. Uz dodiplomsku nastavu na Medicinskom fakultetu u Klinici je potaknut poslijediplomski stručni studij čiji je prvi voditelj bio prof. dr. sc. Ivo Jajić, a poslije je voditeljica prof. dr. sc. Zrinka Jajić. Također, na istom Fakultetu potaknut je i realiziran izborni predmet „Križobolja – najčešći problem lokomotornog sustava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti“ (voditelj prof. S. Grazio). Obnovljena je suradnja radi održavanja nastave Zdravstvenog veleučilišta (prof. S. Grazio bio je suvoditelj predmeta Fizioterapija u reumatologiji, poslije Fizioterapija IV), a uz kontinuiranu suradnju s Edukacijsko-rehabilitacijskim fakultetom i Kineziološkim fakultetom, u Klinici je kratko vrijeme provođena i nastava Odjela za lingvistiku Filozofskog fakulteta u Zagrebu. Nedavno smo ponovo započeli suradnju sa Stomatološkim fakultetom u Zagrebu. Klinika ima dugo iskustvo u provođenju edukacije specijalizanata i supspecijalizanata (reumatologija). Djelatnici naše Klinike (prof. Z. Jajić, prof. S. Grazio) sudjelovali su u izradi novih programa specijalizacije iz fizikalne medicine i rehabilitacije i iz reumatologije. U Klinici se provodi edukacija specijalizanata (fizikalna medicina i rehabilitacija i manji dio nekih drugih specijalizacija) i supspecijalizanata iz reumatologije. Kontinuiramo sudjelujemo u edukaciji liječnika, fizioterapeuta, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih djelatnika i stručnih djelatnika u zdravstvu. Prof. Grazija je 2012. ministar zdravlja RH imenovao voditeljem specijalističkog usavršavanja iz fizikalne medicine i rehabilitacije za Hrvatsku, što je priznanje i samoj Klinici.

Djelatnici Klinike aktivno su sudjelovali na brojnim tečajevima trajne edukacije te brojnim domaćim i međunarodnim stručno-znanstvenim skupovima. Već tradicionalno, od 2006. smo suorganizatori tečaja Medicinskog fakulteta u Zagrebu „Izvanzglobni reumatizam – novosti u dijagnostici i liječenju“. Klinika je aktivno uključena u aktivnosti „Desetljeća kostiju i zglobova“ (prof. Grazio je tajnik Hrvatskoga nacionalnog odbora „Desetljeća kostiju i zglobova 2010. – 2020.“) od samog početka djelovanja u Hrvatskoj 2004. god. Tako smo suorganizatori uvijek dobro posjećenog simpozija u povodu Svjetskog dana kralježnice, koji održavamo svake godine u listopadu, a u posljednje dvije godine pod pokroviteljstvom Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti. Na simpozijima su liječnici Klinike uvijek imali zapaženu ulogu, odnosno redovito

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

455

su aktivno sudjelovali, a suvoditelj simpozija (osim prvoga) jest prof. dr. sc. Simeon Grazio. Simpoziji u povodu Svjetskog dana kralježnice bili su kako slijedi: „Križobolja“ (2004.), „Križobolja – biopsihosocijalni aspekt“ (2005.), „Dijagnostika i liječenje hernije lumbalnog diska“ (2006.), „Prognoza i ishod križobolje: medicina temeljena na dokazima“ (2007.), „Vratobolja: od uzroka do rehabilitacije“ (2008.), „Torakalna kralježnica – zanemareni dio kralježnice“ (2009.), „Novosti i perspektive u vertebrologiji“ (2010.), „Smjernice za dijagnostiku, konzervativno i invazivno/operacijsko liječenje bolesnika s križoboljom“ (2011.), „Neuspjeh kirurških postupaka na slabinskoj kralježnici – uzroci i rješenja“ (2012.), „Medicinske vježbe u križobolji“ (2013.), „Ozljede kralježnice u sportu“ (2014.) i „Atlanto-aksijalna regija – bolesti i ozljede“ (2015.).


Radi podizanja sveukupne svijesti o važnosti radne sposobnosti u bolesnika s mišićno-koštanim bolestima i stanjima osnovana je Nacionalna koalicija „Sposoban za rad – Hrvatska“ (Fit for Work Croatia) u sklopu projekta EU-a Fit for Work, a sve radi podizanja sveukupne svijesti o važnosti radne sposobnosti i ostvarenja njezina što duljeg trajanja u bolesnika s mišićno-koštanim bolestima i stanjima. Djelatnici naše Klinike (prof. dr. sc. Simeon Grazio i prim. mr. sc. Frane Grubišić) njezini su aktivni sudionici i prisustvovali su osnivačkom

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

456

sastanku u Hrvatskom saboru 13. svibnja 2015., dok je na sljedećoj sjednici Koalicije prof. Grazio izabran za voditelja Radne grupe za križobolju.Klinika je niz desetljeća bila jedna od vodećih u znanstvenoj aktivnosti, a posljednjih godina to je još osnaženo. U Klinici je pet doktora znanosti (troje je steklo titulu u razdoblju 2005. – 2015.), a još četvero djelatnika je s magisterijem znanosti (dvoje je steklo titulu u razdoblju 2005. – 2015.). Troje liječnika završilo je doktorski studij i u fazi su prijave ili pred završetkom doktorske teze.

U Klinici provodimo više projekata i neprofitnih istraživanja te kliničkih studija. Samo u posljednjih 5 godina u Klinici su provođena ili se još provode 4 znanstvena projekta službeno poduprta od institucija zaduženih za znanost (npr. Ministarstvo znanosti RH). To su: „Psorijatični artritis – epidemiologija i čimbenici rizika progresije“, „Utjecaj čimbenika iz općeg i radnog okoliša na mišićno-koštani sustav“, „Molekularni mehanizmi učinka imunosnih poremećaja na kost“, „Karakterizacija reakcije osteoklastnih progenitora na artritis“. U jednom smo projektu, također poduprtom od Ministarstva znanosti RH, sudjelovali kao kooptirani suradnici, „Patogeneza sustavnih poremećaja u reumatoidnom artritisu“.

Osim toga u Klinici je provođeno ili se provodi više neintervencijskih uglavnom akademskih istraživanja, kojih je većinom upravo naša Klinika bila poticatelj. Od 2010. do danas odobrena su, provođena ili se provode ova istraživanja: „Učinkovitost elektromagnetoterapije u liječenju osteoartritisa koljena“, „Proces lateralizacije kod djece s odstupanjima u neuromotornom razvoju“, „D-vitamin i

Slika 31. Tajnica klinike - gđa Marijana Bregni

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

457

aktivnost i težina bolesti u bolesnika sa psorijatičnim artritisom i reumatoidnim artritisom u državama Sredozemlja – multicentrična, međunarodna studija“, „Usporedba terapijskih vježba na suhom i u vodi u bolesnika s kroničnom križoboljom (u suradnji sa Specijalnom bolnicom za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice)“, „Novi evaluacijski parametri funkcionalnog potencijala šake temeljeni na dinamičkim dinamometrijskim mjerenjima“, „Pilot-studija probira i ranijeg dijagnosticiranja bolesnika s aksijalnom spondiloartropatijom“, „Odnos energičnosti stiska šake, funkcionalne sposobnosti i aktivnosti bolesti u bolesnika s reumatoidnim artritisom“, „Razvoj i validacija novog upitnika temeljenog na ishodu izviještenom od pacijenta i njegova korelacija s kvalitetom života i nesposobnosti u pacijenata s reumatoidnim artritisom u Europi“, „ASAS-indeks zdravlja – novi alat za mjerenje zdravstvenog stanja pacijenata sa spondiloartritisom ili spondiloartropatijom prema Međunarodnoj klasifikaciji funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja“, „Praćenje bolesnika s osteoporotskim (niskoenergetskim) prijelomom kuka u svrhu sekundarne prevencije novih prijeloma“, „Obilježja osteoartritisa i drugih manifestacija na lokomotornom sustavu u bolesnika s akromegalijom“, „Učinak uporabe anatomskog jastuka u bolesnika s vratoboljom na bol, kvalitetu spavanja i onesposobljenost“, „Ocjena učinka kineziterapijskog programa s biomagnetoterapijom ili bez nje na bol i funkciju u bolesnika s osteoartritisom šaka“, „Razina lijeka i protutijela na lijek u bolesnika s reumatoidnim artritisom u kojih nije postignut zadovoljavajući terapijski učinak primjenom biološkog lijeka“, „Neintervencijsko, multicentrično, presječno ispitivanje procjene aktivnosti bolesti i obrazaca liječenja u bolesnika s reumatoidnim artritisom u Balkanskoj regiji“, „Multinacionalna opservacijska studija s ciljem da se istraži učinak nedavnih preporuka za liječenje pacijenata s reumatoidnim artritisom – jedno praćenje pacijenata temeljeno na mreži“, „Učinak neinvazivnog ultrazvučnog sustava (Exogen) na cijeljenje kosti u bolesnika s prijelomom palčane kosti na tipičnome mjestu“, „Učinak senzomotoričkih vježbi na bol i osposobljenost bolesnika s kroničnom nespecifičnom križoboljom“, „Procjena plantarnog potiska primjenom pedobarografije u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom“, „Procjena razlika učinkovitosti programa neurorazvojne stimulacije u stacionarnim i ambulantnim uvjetima“.

Posebno je vrijedno istaknuti da je dio ovih istraživanja ostvaren u suradnji s drugim ustanovama u Hrvatskoj (Institutom za medicinska istraživanja i medicinu rada, Institutom „Ruđer Bošković“ u Zagrebu, fakultetima, kliničkim bolničkim centrima i kliničkim bolnicama u Hrvatskoj), kao i s međunarodnim

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

458

ustanovama i institucijama, pri čemu se ističu Reumatološka klinika Charité u Berlinu, Istraživački laboratorij i Klinička akademska jedinica reumatologije Fakulteta u Genovi i Klinika za unutarnje bolesti – Klinička imunologija/Reumatologija u Reumatološkom centru Ruhrgebiet u Herneu (Njemačka).Djelatnici Klinike sudjelovali su u više multicentričnih intervencijskih studija čime su stečene nove spoznaje i iskustva o novim mogućnostima liječenja, poglavito upalnih i neupalnih reumatskih bolesti, osteoporoze i traumatologije.Djelatnici Klinike bili su članovi organizacijskih i znanstvenih odbora više domaćih i međunarodnih kongresa.

Znanstvena se aktivnost odražava i u broju aktivnih sudjelovanja na znanstvenim skupovima i objavljenih publikacija u čemu Klinika ima zavidnu tradiciju. Djelatnici Klinike jesu autori, koautori i urednici više od 80 poglavlja u knjigama ili u cjelovitim knjigama, a više tih knjiga jesu nastavni/sveučilišni udžbenici. Djelatnici Klinike pojavili su se oko 300 puta kao autori ili koautori stručno-znanstvenih radova in extenso, od čega više od 80 puta u časopisima koji se citiraju u najprestižnijim bazama podataka (CC i SCI-Expanded), a s oko 400 radova sudjelovali su na domaćim i međunarodnim skupovima (objavljeni sažetci).

Djelatnici Klinike aktivno su sudjelovali u radu međunarodnih i hrvatskih društava i organizacija, njihovih odbora i drugih tijela, a imali su i važnu ulogu pri kreiranju smjernica stručnih društava za najvažnije entitete iz reumatološke i fizijatrijske prakse. Prof. dr. sc. S. Grazio jedan je od osnivača i kreatora novog Registra reumatskih bolesnika na biološkoj terapiji, a doc. dr. sc. V. Matijević glavni je inicijator Nacionalnog registra neurorizične djece.

Neki od zaposlenika obavljali su dužnosti u stručnim društvima i organizacijama, domaćim i međunarodnim. Tako je, na primjer, prof. dr. sc. Simeon Grazio izabran za predsjednika Hrvatskoga vertebrološkog društva (od 2013.), prvi je dopredsjednik Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (od 2013.) i prvi dopredsjednik Hrvatskoga reumatološkog društva (od 2015.); prim. mr. sc. Frane Grubišić tajnik je Hrvatskoga vertebrološkog društva i član Upravnog odbora Hrvatskoga reumatološkog društva i Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu; prim. dr. Tatjana Nikolić član je Upravnog odbora Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, a doc. dr. sc. Valentina Matijević voditeljica je Sekcije za rehabilitaciju djece toga Društva. Također, prof. Grazio je od 2008. do 2011. bio predstavnik Hrvatskoga reumatološkog društva u Europskome znanstvenom odboru istraživanja u

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

459

reumatologiji (EULAR Scientific Committee on Investigative Rheumatology – ESCIR) Europskoga reumatološkog društva (EULAR), od 2011. do 2015. bio je član Stalnog odbora za epidemiologiju i istraživanje zdravstvenih servisa (The Standing Committee of Epidemiology and Health Services Research) EULAR-a, dok je prim. mr. sc. Frane Grubišić od 2014. predstavnik Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu u Europskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (ESPRM). Djelatnici Klinike dobitnici su diploma i zahvalnica stručnih društava, institucija i neprofitnih udruga.


Djelatnici Klinike uvijek su bili aktivni u uređivanju stručno-znanstvenih časopisa. U Klinici je sjedište dvaju časopisa – „Reumatizam“ i „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“. „Reumatizam“, časopis Hrvatskoga reumatološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora jedan je od naših najdugovječnijih časopisa (izlazi u kontinuitetu od 1954.) i šesnaesti je po redu među reumatološkim svjetskim časopisima. Indeksiran je u PubMedu i Scopusu te u hrvatskoj bazi časopisa Hrčak. Djelatnici naše Klinike bili su uključeni u njegov uređivački odbor, a uz prof. Jajića koji je bio njegov glavni i odgovorni urednik, od 2014. je glavni i odgovorni urednik prof. dr. sc. Simeon Grazio. U Klinici je i sjedište časopisa „Fizikalna medicina i rehabilitacija“, časopisa Hrvatskog društva za

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ-u, koji je najprije bio namijenjen fizioterapeutima. Časopis je od 2011. indeksiran u Indexu Copernicusu te u hrvatskoj bazi časopisa Hrčak. Glavni i odgovorni urednici časopisa, uz jedan izuzetak, bili su djelatnici Klinike, prof. dr. sc. Ivo Jajić (1984. – 1998.; ujedno i pokretač časopisa), prim. dr. sc. Ladislav Krapac (1999. – 2004.), prim. dr. sc. Tomislav Nemčić (2005. – 2008.), prof. dr. sc. Simeon Grazio (2009. – 2012.), a od 2013. glavni i odgovorni urednik je prim. mr. sc. Frane Grubišić. Prof. Grazio je od 2005. do 2015. bio član Uredničkog odbora časopisa Acta Clinica Croatica (od druge polovice 2015. nadalje je član Uredničkog savjeta časopisa), a odnedavno i uglednih međunarodnih časopisa European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine i Mediterranean Journal of Rheumatology. Djelatnici Klinike recenzirali su više radova za domaće i međunarodne medicinske časopise.

Liječnici i ostali djelatnici Klinike s fakultetskom naobrazbom članovi su domaćih i međunarodnih stručnih udruga i organizacija kao što su Hrvatsko reumatološko društvo, Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, Hrvatsko vertebrološko društvo, Hrvatsko društvo za liječenje boli, Hrvatsko društvo za palijativnu medicinu, Hrvatsko društvo za sportsku medicinu, Hrvatsko društvo za neuromuskularne bolesti i kliničku elektromioneurografiju, Hrvatsko društvo za reanimatologiju, Hrvatsko logopedsko društvo, Hrvatsko udruženje za bihevioralno-kognitivne terapije, Hrvatski olimpijski odbor (Sportska sekcija), kao i nekoliko međunarodnih udruga i organizacija, kao što su Britansko reumatološko društvo, Europska liga protiv reumatizma (European League Against Rheumatism – EULAR), Europsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (European Society for Physical and Rehabilitation Medicine – ESPRM), Međunarodna zaklada za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation), Međunarodno društvo za ortotiku i protetiku (International Society for Prothetic and Orthotic – ISPO), međunarodna grupa ASAS (Assessment of Spondyloarthritis), međunarodna grupa GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis). Fizioterapeuti i medicinske sestre članovi su svojih stručnih udruga.

Klinika je usko povezana s Hrvatskom ligom protiv reumatizma, najmasovnijom neprofitnom udrugom na državnoj razini koja okuplja bolesnike s reumatskim bolestima, kao i stručnjake koji se bave tom problematikom. Liga ima oko 3500 članova, u 13 županijskih ogranaka. Od osnutka sjedište joj je u Klinici, a dosadašnji predsjednici bili su prof. dr. sc. Ivo Jajić (1992. – 2001.), prim. dr. sc. Tomislav Nemčić (2001. – 2009.), prof. dr. sc. Simeon Grazio (2009.

460

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

– 2013.), a sadašnji predsjednik Lige je prim. mr. sc. Frane Grubišić. Više djelatnika Klinike bilo je ili su trenutačno članovi Upravnog odbora Lige. Liga provodi brojne aktivnosti, među kojima su organizacija popularnih predavanja i tribina (u posljednjih 12 godina i u sklopu obilježavanja „Desetljeća kostiju i zglobova“), a djelatnici Klinike u njima su vrlo često aktivno sudjelovali. Liga je objavila 28 priručnika za bolesnike (u 21 su autori ili koautori djelatnici Klinike), kao i 2 knjige (koautori su također djelatnici Klinike), a dva puta na godinu redovito objavljuje svoje glasilo „Reuma“ (ranije „Reumatičar“) (glavni i odgovorni urednik prof. dr. sc. Simeon Grazio). Liga je članica udruge pacijenata pri EULAR-u (PARE) (predstavnik Lige je od 2008. prim. Grubišić), Međunarodne udruge za ankilozantni spondilitis (ASIF) i Međunarodne zaklade za osteoporozu (IOF) (predstavnik Lige je prof. Grazio). Također, Liga je jedan od utemeljitelja AGORA-e, platforme za organizacije osoba s reumatskim bolestima južne Europe (u sklopu PARE-a) (član Stalnog odbora je od 2011. prim. Grubišić). Posljednjih nekoliko godina intenzivirale su se međunarodne aktivnosti Lige. Njezini predstavnici redovito sudjeluju na EULAR-ovoj godišnjoj konferenciji PARE-a. Liga je u svibnju 2011. organizirala Međunarodni

Slika 33. Liječnici Klinike, ožujak 2016. Sjede slijeva nadesno: prim. dr. sc. Tomislav Nemčić,

doc. dr. sc. Valentina Matijević, mr. sc. Diana Balen, prof. dr. sc. Simeon Grazio, mr. sc. Nada

Kraljević, prim. dr. Tatjana Nikolić; stoje slijeva nadesno: dr. Senija Brnić, dr. sc. Iva Popović,

dr. Vedran Brnić, dr. Gordana Tajsić, dr. Dubravka Sajković, prim. mr. sc. Frane Grubišić, dr.

Ines Doko, dr. Hana Skala Kavanagh.; nedostaju: prof. dr. sc. Zrinka Jajić, dr. Velimir Šušak i

dr. Jelena Marunica Karšaj

461

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

projekt, izložbu „Working Wonders Exhibition“, koja je održana pod visokim pokroviteljstvom predsjednika Republike Hrvatske, dok je u studenome 2014. organizirala vrlo uspješnu konferenciju PARE-a koja je okupila predstavnike svih udruga bolesnika iz Europe. Hrvatska liga protiv reumatizma bila je glavni inicijator održavanja tematske sjednice Odbora za zdravstvo Hrvatskog sabora posvećene koštano-mišićnim bolestima (listopad 2009.), kada je i u Hrvatskoj predstavljena i prihvaćena Europska povelja o radu bolesnika s koštano-mišićnim bolestima. Također, Liga je jedan od utemeljitelja inicijative Fit for work – Hrvatska.

Sveukupno, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice u Zagrebu dala je izuzetno velik doprinos hrvatskoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i reumatologiji, a vjerujem da će tu, jednu od vodećih uloga, zadržati i nadalje.

Zagreb, svibanj 2016.

462

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 429-462

463

Napoved Izida rehabilitacijepri otrocih z okvarobrahialnega pleteža

v starosti treh let

Katja GROLEGER SRŠEN1, Jurij KARAPANDŽA2, Neža MAJDIČ1, Neža RODE1

1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS Soča, Ljubljana2Splošna bolnišnica “Dr. Franc Derganc” Nova Gorica,

Oddelek za invalidno mladino Stara Gora, Šempeter pri Gorici

Povzetek

Namen: Okvara brahialnega pleteža (OBP) pri novorojenčkih se pojavlja tudi v sodobnem času. Zanimalo nas je, kakšen je izid (re)habilitacije otrok, ki so bili napoteni v programe celostne (re)habilitacije. Zanimalo nas je tudi ali lahko iz zmožnosti krčenja komolca v starosti od pol do enega leta napovemo funkcijsko stanje roke v starosti treh let.

Metode: V raziskavi smo pregledali dokumentacijo otrok, ki so bili zaradi OBP napoteni v program (re)habilitacije. Zbrali smo podatke dejavnikih tveganja za OBP. Iz podatkov smo ocenili zmožnosti aktivnega krčenja komolca s Torontsko lestvico v starosti od šest mesecev do enega leta. Funkcijo roke v starosti treh let smo ocenili z lestvico po Malletu.

Rezultati:V obdobju od 2003 do 2012 je bilo v konzervativno obravnavo v Splošno bolnišnico Franca Derganca v Stari gori in Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča zaradi OBP vključenih 47 otrok. Najpogostejši dejavnik tveganja, zapisan v dokumentaciji, je bila povečana porodna teža nad 4000 g. Večji del otrok je imel okvarjen zgornji del brahialnega pleteža. Analiza je pokazala, da je zmožnost krčenja komolca v starosti med petim mesecem in enim letom, močno statistično povezana z oceno po Malletu v starosti treh leti (r=0,8, p<0,001).

Zaključek: Dojenčkova nezmožnost krčenja komolca v starosti med šestim

NAPOMENA: U ovom dvobroju časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina u cijelosti pon-ovno tiskamo slijedeći rad (Groleger Sršen Katja, Karapandža Jurij, Majdič Neža, Rode Neža. Napoved Izida rehabilitacije pri otrocih z okvarobrahialnega pleteža v starosti treh let) jer je zbog tehničke pogreške u dvobroju 1-2/2015 slučajno izostavljeno ime i prezime kolegice Neže Rode. Uredništvo časopisa se ispričava na ovom nenamjernom propustu.

Ispravak

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

464

S. GROLEGER SRŠEN i sur.: Napoved Izida rehabilitacije pri otrocih z okvarobrahialnega ...

mesecem in enim letom je pomemben napovedni dejavnik za končni izid konservativnih programov (re)habilitacije in pomeni slabšo funkcijo roke v primerjavi s tistimi otroci, pri katerih se zmožnost krčenja komolca do te starosti že izboljša ali povsem popravi.

Ključne besede: otrok, okvara, brahialni pletež, izid obravnave

Abstract

Aim: Brachial plexus impairment (BPI) in newborns is still present in modern times. We wanted to know what would be the outcome of the (re)habilitation of children who have been referred to (re)habilitation programs due to BPI. We were also interested whether the elbow flexion at age from six months to one year could predict the function of the arm at the age of three years.

Methods: We reviewed documentation of children who were referred to (re)habilitation program due to BPI. We collected data on risk factors OBP. From the data, we assessed the ability of active elbow flexion with the Toronto scale in the age from six months to one year. Hand function at the age of three years was evaluated by Mallet scale.

Results: During the period from 2003 to 2012 47 children were referred to (re)habilitation programs in the General Hospital Franc Derganc in Stara Gora and the University Rehabilitation Institute Soča due to BPI. The most common risk factors that we have found in the documentationhas been increased birth weight over 4000 g. The greater part of the children had impairment of upper part of brachial plexus. Analysis has shown that the elbow flexion ability at the age of five months to one year, was strong statistically associated with the score on the Mallet at the age of three years (r = 0.8, p <0.001).

Conclusion: A child’s ability of elbow contraction at the age of six months to one year is an important prognostic factor for the final outcome of conservative programs of (re)habilitation.

Key words:child, impairment, brachial plexus, outcome

Uvod

Okvara brahialnega pleteža pri novorojenčku in dojenčku (krajše okvara brahialnega pleteža, v nadaljevanju OBP) se tudi v sodobnem časupojavlja pri 0,1 do 5 primerov na 1000 živorojenih otrok (1 - 3). Dejavniki tveganja in mehanizem nastanka OBP so poznani; pojavljanje ni geografsko omejeno in ni

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

465


odvisno od izkušenj zdravstvenega osebja ali vrste zdravstvene ustanove (4). Po podatkih Perinatalnega informacijskega sistema Republike Slovenije je bila v obdobju 2005-2009 v Sloveniji pogostnost OBP 2 na 1000 živorojenih otrok (5).

Med dejavniki tveganja za OBP so najpomembnejši materina sladkorna bolezen ali njena velika telesna teža, mnogorodnost, prenošenost ploda, porodna teža ploda nad 4000 g, indukcija poroda, podaljšana druga faza poroda, sekundarni zastoj odpiranja porodnega kanala, zastoj ramen, epiduralna anestezija, operativno dokončanje poroda ter porod majhnega otroka v medenični vstavi (6-11). Carski rez je povezan z zmanjšanim tveganjem za OBP (11), vendar do okvare v nekaterih primerih vendarle pride. Zaradi anatomskih značilnosti je najbolj verjetno, da pride do poškodbe zgornjih vratnih korenin brahialnega pleteža (C5 in C6). Vzrok za OBP pri novorojenčku so dolgo pripisovali izključno prekomernemu lateralnemu potegu plodove glavice v drugi fazi poroda iz aksialne osi v koronarni ravnini proti telesu. Do poškodbe pleteža pri plodu naj bi prišlo zaradi zastoja plodovih ramen v porodnem kanalu, t.i. distocije ramen (12). OBP bi lahko bila tudi posledica drugih mehanizmov. Sandmire in DeMott opisujeta, da do poškodbe brahialnega pleteža zadaj ležeče rame pride že v porodnem kanalu, pri čemer imajo pomembno vlogo sile v maternici (4).Prisotnost OBP so v nekaterih primerih ugotovili že pred porodom ter pri novorojenčkih, ki so bili rojeni s carskim rezom (13).V večini primerov pri novorojenčku najdemo enostransko OBP (50% primerov desno, 43% levo), v zelo redkih primerih pa obojestransko OBP (2), predvsem pri porodu v medenični vstavi (14). Okvarjena je lahko ena ali več sosednjih korenin hrbtenjače, ki tvorijo brahialni pletež, ali pa njegovi fascikli.

Glede na klinično slikoOBP večina avtorjev uporabljarazdelitev na štiri skupine (15 - 18):Skupina I: okvara korenin C5 in C6 (Duchenne-Erbova oblika), 50 % primerov; Skupina II: okvara korenin od C5 do C7 (Duchenne-Erbova paraliza plus), 35% primerov; Skupina III: okvara korenin od C5 do Th1;Skupina IV; okvara korenin od C5 do Th1, lahko tudi okvara korenin C3 in C4, okvara ganglionstellatum. Izjemno redka je izolirana okvara korenin C8 in Th1 ter ganglionstellatuma (Dejerine-Klumpkejina oblika) s pojavnostjo 0,6% (19). Poleg tega je po rojstvu novorojenčka z OBP potrebno izključiti tudi morebiten sočasen zlom ključnice ali nadlahtnice. Dodatno lahko najdemo še tortikolis, kefalhematom, okvaro obraznega živca in paralizo diafragme.

O terapevtskih programih, ki bi pomagali pri izboljšanju funkcije roke novorojenčkov in dojenčkov z OBP je bilo sprva le malo zapisov. Po predlogu

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

466


slovenskih smernic za obravnavo dojenčka z OBP (5), je osnova zgodnje obravnave pasivno razgibavanje, saj se v sklepih, ki jih le ta ne more aktivno premikati, lahko razvijejo kontrakture (15). V prvih dveh do treh tednih dojenčkovo okvarjeno roko pripnemo, pokrčeno ob prsnem košu, na njegova oblačila, hkrati pa je čim prej potrebno začeti z razgibavanjem sklepov zgornjega uda (20). Dodatno je v programu (re)habilitacije potrebno zagotoviti še (a) spodbujanje aktivnih gibov okvarjene roke (najprej brez vpliva sile težnosti, nato proti sili težnosti) z aktivnostmi, ki so primerne otrokovi starosti,spodbujanje soročnih aktivnosti, (b) spodbujanje razvoja simetrične drže in gibanja ter (c) spodbujanje občutenja različnih vrst (dotik, pritisk, vibracije, položaj sklepa, toplo, hladno) z uporabo različnih materialov (15, 20, 21).

V novejših člankih avtorji navajajo spontano okrevanje pri približno 66% otrok (22 - 25). Prav tako je znano, da je boljše spontano okrevanje mogoče pričakovati pri okvarah zgornjega dela pleteža (skupina I in II), medtem ko je funkcijski izid pri popolnih okvarah manj ugoden (skupina III in IV). Ob napovedi prognoze je potrebno poznavanje stopnje okvare živca. Pri hujši okvari korenin se funkcija roke ne popravi, kasneje se razvijejo še sekundarni zapleti (atrofija mišic, kontrakture, delni ali polni zadajšnji izpah glave nadlahtnice v ramenskem sklepu. Razvoj kirurgije je šele v zadnjih desetletjih prinesel nove možnosti za bolj uspešno zdravljenje hujše okvare brahialnega pleteža (26).

Zanimalo nas je, kakšen je izid (re)habilitacije otrok, ki so bili vključeni v programe celostne (re)habilitacije na oddelku za invalidno mladino v Stari Gori Splošne bolnišnice»dr. Franca Derganca« (OIMSG) in na otroškem oddelku Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta RS (URI Soča). Zanimalo nas je tudi ali lahko iz zmožnosti krčenja komolca v starosti od pol do enega leta napovemo funkcijsko stanje roke v starosti treh let.

Metode dela

Preiskovanci

V raziskavo smo vključili otroke, ki so bili v obdobju od 2003 do 2012 sprejeti v obravnavo na OIMSG in v URI Soča zaradi OBP in so bili vključeni le v konservativne postopke (re)habilitacije. Otroke, ki so bili po letu 2010 zaradi odsotne zmožnosti krčenja komolca napoteni na operativno rekonstrukcijo brahialnega pleteža, smo iz tokratne analize podatkov izključili.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

467


Protokol dela in ocenjevalni instrumenti

Iz dokumentacije smo zbrali podatke o spolu otrok, dejavnikih tveganja za nastanek OBP, strani okvare in otroke razvrstili v eno od štirih skupin glede na klinično sliko (opisane v uvodu). Iz dokumentacije smo zbrali še podatke o zmožnosti krčenja komolca in jo ocenili po Torontski lestvici z ocenami od 0 do 2 (27). Pri oceni smo upoštevali aktivni gib krčenja komolca proti gravitaciji (0: ni giba, +0: nakazan gib, -1: manj kot pol obsega giba, 1:pol obsega giba, +1: več kot pol obsega giba; -2: skoraj poln obseg giba in 2: poln obseg giba). Poleg tega smo otroke, iz podatkov o funkciji roke v starosti treh let, ocenili še z lestvico po Mallet-u(28). Veščine v tej lestvici vključujejo: obseg abdukcije (abd.) v ramenskem sklepu (2 točki:<30˚, 3 točke: med 30˚ in 90˚, 4 točke:>90˚); obseg zunanje rotacije v ramenskem sklepu (2 točki: 0˚, 3 točke:< 20˚, 4 točke:>20˚); dvig roke (dlani) na glavo (2 točki: ne izvede, 3 točke: s težavo, 4 točke: z lahkoto); dvig roke na hrbtu (2 točki: ne izvede, 3 točke: do višine S1, 4 točke: do višine Th12) in dvig roke do ust (2 točki: znak trobente, 3 točke: delni znak trobente, 4 točke: abdukcija v rami <40˚).

Statistična analiza

Za obravnavane spremenljivke smo izračunali opisne statistike. Za analizo povezanosti med porodno težo in oceno po Malletu terfleksije komolca in ocene po Malletu smo uporabili Pearsonov korelacijski koeficient. Za primerjavo srednjih vrednostiocen po Malletumed skupinami glede na stopnjo okvarjene korenine smo uporabili test Kruskala in Wallisa z naknadnimi primerjavami. Mejo statistične značilnosti smo postavili pri p<0,05. Za analizo in prikaz podatkov smo uporabili okolje R, verzijo 2.15.1 (29).

Rezultati

V obdobju od 2003 do 2012 je bilo v konservativno obravnavo v OIMSG in URI Soča zaradi OBP na novo vključenih 47 otrok, od tega 23 deklic in 24 dečkov. Vsi so bili vključeni le v konservativne postopke (re)habilitacije v eni od obeh ustanov: 30 otrok v OIMSG in 15 otrok v URI Soča, dva otroka sta bila v programe vključena v obeh ustanovah. Analiza napotitev po letih je pokazala, da bilo na leto napotenih v povprečju skoraj pet otrok, največ pa leta 2006 (Slika 1).

Med dejavniki tveganja je bila najpogostejša telesna teža novorojenčka nad 4000 g (25 otrok; mediana 4040 g, SD 532,9 g,min 2850g, max 5140g, kar

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

468


je tudi podatek za edinega otroka s porodno težo nad 5000 g). Po pogostnosti je bil med dejavniki tveganja,poleg večje porodne teže,najpogostejši še zastoj rame; ostale dejavnike smo v dokumentaciji našli redkeje (Slika 2).

Eden od otrok je imel štiri dejavnike tveganja, dva otroka sta imela tri dejavnike tveganja, 12 otrok je imelo dva dejavnika tveganja, 13 otrok en dejavnik tveganja, 19 otrok pa ni imelo zapisanega nobenega od dejavnikov tveganja. Rezultati analize so pokazali, da je porodna teža mejno statistično povezana s kasnejšo oceno funkcije roke po Malletu (Pearsonov korelacijski koeficient r=-0,3; p=0,058).

Ob rojstvu so OBP na levi strani ugotovili pri 19 otrocih, pri ostalih pa na desni. Otrok z obojestransko OBP v tej skupini ni bilo. V starosti med šestim mesecem in enim letom je imel večji del otrok oceno po Torontski lestvici +1 ali več

Slika 1: Število otrok, ki so bili napoteni v program (re)habilitacije po letih

Slika 2: Pogostost dejavnikov tveganja za okvaro brahialnega pleteža

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

469


(Tabela 1). Glede na klinično sliko je bila večina otrok razvrščena v skupino I (Tabela 2), ki je imela v starosti treh let tudi najvišjo oceno po Malletu.

Legenda: 0: ni giba, +0: nakazan gib, -1: manj kot pol obsega giba, 1: pol obsega giba, +1: več kot pol obsega giba; -2: skoraj poln obseg giba in 2: poln obseg giba

Legenda: Skupina I: okvara korenin C5 in C6; Skupina II: okvara korenin od C5 do C7; Skupina III: okvara korenin od C5 do Th1

Legenda: Skupina I: okvara korenin C5 in C6; Skupina II: okvara korenin od C5 do C7; Skupina III: okvara korenin od C5 do Th1

Tabela 1: Ocene zmožnosti krčenja komolca s Torontsko lestvico

Tabela 2: Opisna statistika ocen po Malletu glede na začetno klinično sliko

Slika 3: Okvirji z ročaji za prikaz porazdelitve ocene po Malletu po skupinah, glede na začetno klinično sliko

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

470


Nadaljnja analiza je pokazala, da je zmožnost krčenja komolca v starosti med petim mesecem in enim letom, močno statistično povezana z oceno po Malletu v starosti treh leti (r=0,8, p<0,001). Med srednjimi vrednostmi skupin glede na okvarjene korenine (Tabela 2) so statistično značilne razlike med skupinama I in II (p<0,001) ter skupinama I in III (p<0,001), med skupinama II in III pa ne (p=1,000). Srednja vrednost skupine I se torej statistično značilno razlikuje od drugih dveh. Težavo za zanesljivo statistično sklepanje predstavlja dejstvo, da je vzorec skupine III zelo majhen (le 6 otrok). Na Sliki 3 so predstavljeni okvirji z ročaji za prikaz porazdelitve ocene po Malletu po skupinah, glede na začetno klinično sliko.

Razprava

Zanimalo nas je, kakšen je izid (re)habilitacije otrok z OBP, ki so bili napoteni v programe (re)habilitacije v obdobju od 2003 do 2012. Zanimalo nas je tudi ali lahko iz zmožnosti krčenja komolca v starosti od pol do enega leta napovemo funkcijsko stanje roke v starosti treh let.

Rezultati analize so pokazali, da je zaradi OBP v programe (re)habilitacije napotenih v povprečju skoraj pet otrok letno. Glede na letno raven rojstev in pojavnost OBP v Sloveniji, bi morda lahko pričakovali več napotenih otrok, vendar je potrebno upoštevati, da se pri večjem delu otrok funkcija roke po OBP popravi dokaj hitro in v celoti (22 – 25). Ti otroci zato niso bili napoteni v program (re)habilitacije oziroma so verjetno bili obravnavani krajši čas v razvojnih ambulantah. Poleg tega so v letu 2010 v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani začeli izvajati operativno rekonstrukcijo OBP tudi pri dojenčkih, zato je število v študijo vključenih otrok v letih od 2010 manjše. Od leta 2010 je bilo namreč zaradi nezmožnosti krčenja v komolcu operiranihsedemotrok.

Tudi podatki o dejavnikih tveganja za nastanek OBP so skladni s podatki tujih študij. Kot najpogostejši dejavnik tveganja za OBP se je pokazala porodna teža nad 4000 g, ki je bila mejno statistično značilno povezana s kasnejšo stopnjo okvare funkcije roke. Kar 19 otrok ni imelo zapisanega dejavnika tveganja za OBP, zato se poraja vprašanje, ali so v dokumentaciji res zapisani vsi podatki. Verjetno bi jih lahko povzeli bolj natančno, če bi za vsakega od otrok ponovno preverili prisotnost dejavnikov tudi v dokumentaciji izbranega pediatra ali celo v zapisniku poroda. K bolj jasni sliki bi lahko prispevalo tudi zbiranje podatkov v nacionalnem registru otrok z OBP.

S podatki v literaturi (2) so skladni tudi rezultati o strani okvare – pogostejša je bila okvara desnega brahialnega pleteža. V analizirani skupini otrok ni bilo

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

471


otrok z obojestransko OBP. V zadnjih petih letih sta bila na URI Soča napotena dva taka otroka. Oba sta potrebovala kirurško rekonstrukcijo brahialnega pleteža.

Večina otrok je bila uvrščena v skupino I (okvara C5 in C6), kar je tudi skladno s podatki iz literature (15-18). Študija je potrdila, da je bil izid rehabilitacije, v tej skupini po pričakovanju, najboljši. Manjši del otrok je bil uvrščen v skupino II, predvsem pa v skupino III, kjer lahko pričakujemo tudi najslabši končni izid konservativnih programov (re)habilitacije (15-18). Analiza rezultatov je potrdila značilne razlike med skupinama I in II ter skupinama I in III. Vzrok, da nismo našli statistične razlike med skupino II in III je morda v nenatančnih podatkih o razvrstitvi otrok v ti dve skupini v dokumentaciji. Drugi dejavnik, ki bi lahko prispeval k temu, je dejstvo, da smo za končno oceno funkcije roke uporabili osnovno lestvico po Malletu, ne pa razširjenje lestvice po Malletu, ki ima maksimalno število 25 točk in nekoliko bolj natančno razvrsti otroke glede na funkcijo roke. Nenazadnje pa je skupina III tudi zelo majhna (šest otrok).

Glede na podatke iz literature naj sama ocena zmožnosti krčenja komolca v starosti treh mesecev ne bi zadoščala za napoved izida (30). V naši študiji smo povzeli podatke o zmožnosti krčenja komolca kasneje, šele v starosti med šestim mesecem in enim letom; glede na rezultate analize kaže, da je ta podatek dovolj dober napovedni dejavnik za končni izid funkcije roke. Ta podatek je pomemben tudi za siceršnjo klinično prakso. V predlogu slovenskih smernic za obravnavo otrok z OBP smo zapisali, da je ključnega pomena prav zmožnost krčenja komolca (5). Če se krčenje komolca ne pojavi do šestega meseca starosti, je pri otroku potrebno narediti ponovno natančno oceno funkcije roke in verjetno tudi kirurško rekonstrukcijo brahialnega pleteža.

Zaključek

Okvara brahialnega pleteža v obdobju novorojenčka in dojenčka ostaja pomemben izziv za zgodnjo obravnavo in (re)habilitacijo. Med dejavniki tveganja se najpogosteje pojavljata porodna teža nad 4000 g in zastoj ramen v porodnem kanalu. Višina okvare brahialnega pleteža in dojenčkova zmožnost krčenja komolca v starosti med šestim mesecem in enim letom sta pomembna napovedna dejavnika za končni izid konservativnih programov (re)habilitacije. Nezmožnost krčenja pomeni slabšo funkcijo roke v primerjavi s tistimi otroci, pri katerih se zmožnost krčenja komolca do te starosti že izboljša ali povsem popravi.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

472


Literatura:

1. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A et al. Congen-italbrachialpalsy: incidence, causes, andoutcome in theUnitedKingdomandRepublic of Ireland. ArchDisChildFetalNeonatal Ed 2003; 88: F185-9.

2. Foad SL, Mehlman CT, Ying J. The Epidemiology of NeonatalBrachialPlexusPalsy in theUnitedStates. The Journal of Bone &JointSurgery 2008; 90 (6): 1258-64.

3. Zafeiriou DI, Psychogiou K. Obstetricalbrachialplexuspalsy. PediatrNeurol 2008; 38: 235-42.

4. Sandmire HF, DeMott RK. Newbornbrachialplexuspalsy. J ObstetGynecol 2008; 28: 567-72. (22).

5. Groleger Sršen K, Repež A, Zorman P, Fister P, Štucin Gantar I, Paro Panjan D, Kržan M. Celostna obravnava novorojenčka in dojenčka z okvaro brahialnega pleteža: predlog slovenskih smernic. Zdravniški vestnik, 2015, 84(6): 417-31.

6. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Are allbrachialplexusinjuriescausedbyshoul-derdystocia? ObstetGynecolSurv 2009; 64: 615-23.

7. Jellicoe P, Parsons SJ. Brachialplexusbirthpalsy. CurrOrthop 2008; 22: 289-94.

8. Dunham EA. Obstetricalbrachialplexuspalsy. OrthopNurs 2003; 22: 106-16.

9. Wolf H, Hoeksma AF, Oei SL, Bleker OP. Obstetricbrachialplexusinjury: riskfac-torsrelated to recovery. Eur J ObstetGynecolReprod Biol 2000; 88:133-8.

10. Bager B. Perinatallyacquiredbrachialplexuspalsy-a persistingchallenge. ActaPaediatr 1997; 86: 1214-9.

11. Mollberg M, Hagberg H, Börje B, Häkan L, Ladfors L. Highbirthweightandshoul-derdystocia: thestrongestriskfactors for obstetricalbrachialplexuspalsy in a Swed-ishpopulation-based study. ActaObstetGynecolScand 2005; 84: 654–9.

12. O´Leary JA. Introduction. In: Shoulderdystociaandbirthinjury: preventionandtreat-ment, 3rd ed. O´Leary JA (ed), Humana Press, 2009: xvii.

13. Jennett RJ, Tarby TJ. Brachialplexuspalsy: An old problem revisitedagain II. Cases in point. Am J ObstandGynec 1997; 176 (6): 1354–13.

14. Al-Qattan MM. Obstetricbrachialplexuspalsyassociatedwithbreechdelivery. Ann Plas-ticSurg 2003; 51: 257-64.

15. vanOuwerkerk WJR, van derSluijs JA, Nollet F, Barkhof F, Slooff ACJ. Management of obstetricbrachialplexuslesions: state of theartandfuturedevelopments. Childs-NervSyst 2000; 16(10-11): 638-44.

16. Narakas AO. Obstetricalbrachialplexusinjuries. In: Lamb DW (ed): The paralyzed-hand. Vol.2.Churchill Livingstone, Edinburg 1987:116-35.

17. Waters PM. Update on management of pediatricbrachialplexuspalsy. J PediatrOrthop B. 2005, 14: 233-44.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

473


18. van Dijk JG, Pondaag W, Mallessy MJA. Obstetriclesion of thebrachialplexus. Mus-cleNerve 2001; 24: 1451-61.

19. Al-Qattan MM, Clarke HM, Curtis CG. Klumpke´s birthPalsy. Does it reallyexixts? Journal of HandSurgery 1995; 20B(1): 19-23.

20. Muhlig RS, Blaauw G, Slooff ACJ, Kortleve JW, Tonino AJ. Conservativetreatment of obstetricalbrachialplexuspalsy (OBPP) andrehabilitation. In: Gilbert A (ed). Brachial-PlexusInjuries. Martin DunitzLtd 2001: 182-96.

21. Taniguchi M, Van Heest A, Partington M. BirthBrachialPlexusInjuries: An Update on Evaluation andTreatment. PediatrPersp 2009; 18(3): 1-4.

22. Foad SL, Mehlman CT, Foad MB, Lippert WC. Prognosisfollowingneonatalbrachial-plexuspalsy: an evidence-basedreview. J ChildOrthop 2009; Dec. 3(6): 459-63.

23. Pondaag W, Malessy MJ, van Dijk JG, Thomeer RT. Naturalhistory of obstetricbrachi-alplexuspalsy: a systematicreview. Dev Med ChildNeurol 2004; 46:138-44.

24. Hoeksma AF, ter Steeg AM, Nelissen RG, van Ouwerkerk WJ, Lankhorst GJ, de Jong BA. Neurologicalrecovery in obstetricbrachialplexusinjuries: anhistorical cohort study. Dev Med ChildNeurol 2004; 46:76-83.

25. Noetzel MJ, Park TS, Robinson S, Kaufman B. Prospective study of recoveryfollow-ingneonatalbrachialplexusinjury 2001. J ChildNeurol 16:488-92.

26. Gilbert A, Razaboni R, Amar-Khodja S. Indicationsandresults of brachialplexussur-gery in obstetrical palsy. OrthopClinNorth Am 1988; 19(1):91–105.

27. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. The NaturalHis-tory of ObstetricalBrachialPlexusPalsy. Plast ReconstrSurg 1994; 93(4): 675-80.

28. Mallett J. Paralysieobstetricaleduplexusbrachial. Traitementdesséquelles. Primaut-dutraitment de I’Çpaulç - Méthode d’expressiondesrésultats. Rev ChirOnhop, 1971: 58(1): 166- 8.

29. R Core Team. R: A LanguageandEnvironment for StatisticalComputing,. Vienna, Austria: R Foundation for StatisticalComputing; 2013. www.R-project.org.

30. Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetricalbrachialplexusinjuries, HandClin 1995; 11(4):563–81.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 463-473

474

Funkcionalna i topografska anatomija atlanto-aksijalne regije

Lovorka GRGUREVIĆ

Zavod za anatomiju,

Katedra za anatomiju i kliničku anatomiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu,

Laboratorij za mineralizirana tkiva

Atlanto-aksijalna regija smještena je na krajnjem proksimalnom dijelu kralježnice te predstavlja funkcionalno-morfološki spoj između lubanje i kralježnice.

Atlas je prvi od 7 vratnih kralježaka a ime je dobio iz grčke mitologije po Atlasu koji je nosio nebeski svod dok ovaj prvi kralježak „nosi“ lubanju. Za razliku od ostalih kralježaka atlas nema trup nego se sastoji od 2 luka koji omeđuju foramen vertebrale: arcus anterior i arcus posterior. Na prednjoj strani prednjeg luka nalazi se tuberculum anterius a na stražnjoj strani fovea dentis. Dulji, stražnji luk na stražnjoj strani ima tuberculum posterius a na lateralnim krajevima žlijeb kojim prolaze a. vertebralis i prvi cervikalni živac – sulcus a. vertebralis. Na mjestu spajanja prednjeg i stražnjeg luka nalaze se koštana zadebljanja: massae laterales. Na njihovoj gornjoj i donjoj strani nalaze se zglobne udubine: fovea articulares superiores i facies articulares inferiores. Lateralno od massae lateralis nalazi se processus transversarius s otvorom, foramen transversarium.

Axis, drugi vratni kralježak, ima dva trupa: vlastiti i zub, dens axis koji pripada atlasu ali je srastao s axisom. Zub ima dvije zglobne plohe: facies articularis anterior za spoj s foveom dentis te facies articularis posterior za spoj sa lig. transversum atlantis. Lateralno od densa nalaze se zglobni nastavci. Lateralno od trupa nalaze se transverzalni nastavci s otvorima foramen transversarium.

476

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 476-477

477

Sažetak sa skupa

Prema posteriorno od trupa polazi luk kralježka (arcus vertebrae) koji završava rascijepljenim processusom spinosusom.

U atlanto-aksijalnoj regiji nalaze se od anteriorno prema posteriorno slijedeće sveze: membrana atlantooccipitalis anterior, lig. apicis dentis, ligg. alaria, lig. cruciforme atlantis, membrana tectoria i membrana atlantooccipitalis posterior. Između atlasa i okcipitalne kosti nalazi se articulatio atlantooccipitalis. Konveksno zglobno tijelo su kondili okcipitalne kosti a konkavno zglobno tijelo foveae articulares superiores atlasa. Desni i lijevi zglob se po mehanici smatraju jednim zglobom koji ima dvije osovine: frontalnu i sagitalnu. Oko frontalne osi se odvijaju kretnje antefleksije i retrofleksije. Opseg tih kretnji je između 20 i 30 stupnjeva od okomice a daljne pregibanje sprječava prednja odnosno stražnja atlantookcipitalna sveza. Oko sagitalne osi odvijaju se kretnje laterofeksije čiji opseg ograničava zatezanje sveza ligg. alaria. Kretnje u atlantookciptalnom zglobu su ograničene ali se povećavaju uz sudjelovanje ostalih cervikalnih zglobova.

Između atlasa i axisa nalazi se articulatio atlantoaxialis koji se sastoji od dva zgloba: art. atlantoaxialis mediana i art. atlantoaxialis lateralis. Konveksno zglobno tijelo je dens axis a konkavno zglobno tijelo je u prednjem dijelu fovea dentis atlasa a u stražnjem dijelu lig. transversum atlantis. Središnji atlantoaksijalni zglob je po mehanici art. trochoidea te se u njemu odvija kretnja rotacije koja je ujedno i najvažnija kretnja između atlasa i axisa. Amplituda pokreta je oko 30 stupnjeva te se prilikom rotacije atlas zajedno sa glavom vrti oko densa. Daljnu rotaciju sprječavaju ligg. alaria. U art. atlantoaxialis lateralis konveksno zglobno tijelo su facies articulares laterales koje se nalaze na gornjim zglobnim nastavcima axisa a konkavno facies articularis inferior atlantis. U lateralnom atlantoaksijalnom zglobu odvijaju se kretnje udružene sa rotacijom u središnjem antlantoaksijalnom zglobu.

Ključne riječi: atlantoaksijalni zglob, anatomija, funkcija

Literatura:1. Anatomija čovjeka, po predavanjima D. Perovića, Medicinska knjiga 1957.2. Sustavna i topografska anatomija čovjeka, D. Jalšovec, Školska knjiga, 2005.3. Anatomija čovjeka, J. Krmpotić-Nemanić,1990.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 476-477

478

Sažetak sa skupa

Epidemiologija i etiopatogeneza promjenau području atlantoaksijalnog zgloba

Frane GRUBIŠIĆ

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicine i rehabilitaciju,

Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Atlantoaksijalni instabilitet (AAI) ili atlantoaksijalna subluksacija (AAS) se radiološki definira kao povećana pokretljivost ili labavost između tijela atlasa i odontoidnog nastavka aksisa. Subluksacija može biti prednja, stražnja ili lateralna, a klinički su simptomi posljedica pritiska na neuralne strukture. U fiziološkim uvjetima, tijekom prekomjerne fleksije ili ekstenzije vratne kralješnice, transverzalni i alarni ligamenti ograničavaju stražnji pomak odontoidnog nastavka. Iako su traumatska oštećenja atlantoaksijalnog zgloba relativno rijetka, određena oboljenja predstavljaju veći teoretski rizik instabiliteta zbog povećane labavosti zgloba. Pojavnost AAS u odrasloj populaciji je vrlo rijetko i na nju otpada oko 2.5% svih spinalnih oštećenja (1). Sa patofiziološkog stajališta, aksijalna je kompresija zbog utjecaja na glavu ključni mehanizam koji uzrokuje ozbiljne ozljede vratne kralješnice. 4-8% bolesnika sa klinički značajnom ozljedom glave ima ozljedu vratne kralješnice. Oštećenje navedenih ligamenata ili odontoidnog nastavka dovode do njegovog prekomjernog pomaka u stanjima hiperfleksije ili hiperekstenzije vratne kralješnice. Ozljede su vratne kralješnice učestalije u osoba koje su doživjele frontalni udarac u usporedbi sa osobama koje su doživjele bočni ili stražnji udarac (2). U nekim reumatskim bolestima, kao što su ankilozantni spondilitis (AS) i reumatoidni artritis dolazi do AAS. U AS zbog uznapredovale osifikacije i ankilozirajućih promjena, kralješnica se ne može prilagoditi normalnim mehaničkim silama, postaje krhka i sklona ozljedi. Spontana ili traumatska AAS u AS najčešće je posljedica traumatske hiperekstenzijske ozljede kod mlađih osoba, a u podlozi njezinog nastanka je instabilitet transverzalnog ligamenta (3). Prednja AAS je najčešća

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 478-479

479

Sažetak sa skupa

abnormalnost kraniocervikalnog spoja koja se javlja u 40-50% oboljelih od reumatoidnog artritisa (RA) i posljedica je oštećenja transverzalnog ligamenta. Paralelno sa razvojem prednje AAS u RA, pojavljuju se i erozivne promjene odontoidnog nastavka sa njegovim pomakom straga prema spinalnom kanalu i smetnja u vidu subokcipitalne boli ili mijelopatije. U tijeku bolesti moguća su oštećenja i alarnih i kapsularnih ligamenata. Sve ove promjene mogu dovesti do gubitka integriteta atlantookcipitalnog i atlantoaksijalnog zgloba te posljedične bazilarne invaginacije sa razvoje paralize ili trenutnim smrtnim ishodom (4,5). Koštani tumori u području kraniocervikalnog spoja su vrlo rijetki, a po svojoj histološkoj slici mogu biti dobroćudni ili zloćudni te je ponekad potrebna i biopsija u cilju njihovog preciznog diferenciranja.

Ključne riječi: zglob, atlantoaksijalni, ozljeda, patogeneza, epidemiologija

Literatura:1. Meza Escobar LE, Osterhoff G, Ossendorf C, Wanner GA, Simmen HP, Werner CM.

Traumatic atlantoaxial rotatory subluxation in an adolescent: a case report. J Med Case Rep 2012;6:27.

2. Hitosugi M, Maegawa M, Motozawa Y, Kido M, Kawato H, Nagai T, Tokudome S. Analysis of cervical injuries in persons with head injuries. Am J Forensic Med Pathol 2008;29:23-6.

3. Samartzis D, Modi HN, Cheung KM, Luk KD. A new mechanism of injury in ankylos-ing spondylitis: non-traumatic hyperextension causing atlantoaxial subluxation. Bone Joint J. 2013;95-B(2):206-9.

4. Puttlitz CM, Goel VK, Clark CR, Traynelis VC, Scifert JL, Grosland NM. Biomechanical rationale for the pathology of rheumatoid arthritis in crabiovertebral junction. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1607-16.

5. Yurube T, Sumi M, Nishida K, Miyamoto H, Kohyama K, Matsubara T, Miura Y, Hi-rata H, Sugiyama D, Doita M. Accelerated development of cervical spine instabili-ties in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 2014;9:e88970.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 478-479

480

Sažetak sa skupa

Klinička slika i neurofiziološka dijagnostikapromjena u području atlanto-aksijalne regije

Vanja BAŠIĆ KES, Marijana LISAK

Klinika za neurologiju,


Promjene u atlanto-aksijalnoj regiji te anomalije kraniocervikalnog prijelaza dolaze u obzir kod bolesnika koji ima bol u vratu ili zatiljku uz neurološki ispad u području donjeg dijela moždanog debla, gornjeg dijela vratne kralježnične moždine ili malog mozga. Promjene mogu uzrokovati brojne simptome poput siringomijelije, oštećenja malog mozga i donje skupine moždanih živaca, oštećenja kralježnične moždine te ishemiju u vertebro-bazilarnom slivu. Različiti tipovi kraniocervikalnih anomalija poput fuzije atlasa i zatiljne kosti, bazilarne impresije, atlantoaksijalne subluksacije ili instabiliteta, Klippel–Feilove malformacije i platibazije te ostalih kongenitalnih i stečenih anomalija ili bolesti (reumatoidni artritis, metastaze, Pagetova bolest, spororastući tumori kranio-cervikalnog prijelaza) mogu uzrokovati ili doprinijeti kompresiji vratnog dijela kralježnične moždine i moždanog debla.

Najčešća neurološka manifestacija je bol u vratu, koja se često širi u ruke, zatim mijelopatija zbog kompresije kralježnične moždine, te zatiljna glavobolja. Oštećenja kralježnične moždine koja zahvaćaju gornji dio cervikalne kralježnice uključuju spastičnu parezu ruku, nogu ili oboje, koji su posljedica kompresije motoričkog puta. Osjet propriocepcije i vibracije je obično oštećen. Pri fleksiji vrata može se pojaviti osjetni paroksizam tzv. Lhermitteov znak, a u rijetkim slučajevima osjet boli i temperature mogu biti poremećeni s distribucijom po tipu čarapa i rukavica. Kod kompresije mozga mogu se pojaviti znaci oštećenja

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 480-482

481

Sažetak sa skupa

malog mozga, moždanog debla ili moždanih živaca. Oštećenja moždanog debla i moždanih živaca manifestiraju se kao apneja u snu, internuklearna oftalmoplegija, nistagmus pri pogledu dolje, promuklost, dizartrija i disfagija. Oštećenje malog mozga obično dovodi do poremećaja koordinacije. Promjena položaja glave može prouzročiti simptome vertebro-bazilarne ishemije, uključujući povremene sinkope, napadaje koji završavaju padom, vrtoglavicu, smetenost ili poremećaje svijesti, kljenuti i vidne smetnje. Siringomijelia je česta u bolesnika s Chiarijevom malformacijom te može uzrokovati segmentalnu mlohavu kljenut i atrofiju distalnih dijelova gornjih udova; osjet boli i temperature mogu se izgubiti na vratu u distribuciji ovratnika i proksimalnim dijelovima gornjih udova, dok je površni osjet dodira očuvan.

Bolesnike koji se prezentiraju akutnim neurološkim simptomima cervikalne kompresije ili bolovima u vratu bez jasnog uzroka, treba podvrgnuti temeljitom organsko-neurološkom pregledu, iako su nalazi uglavnom nespecifični i često se javljaju prilikom istegnuća paravertebralne muskulature, vratne traume i u degenerativnim bolestima kralježnice. Poremećaji donjeg dijela vratne kralježnične moždine obično se mogu razlikovati klinički na temelju razine ispada i pomoću neuroradioloških te neurofizioloških pretraga. U dijagnostici se primjenjuju neuroradiološke slikovne metode prikaza mozga i vratne kralježnice, dok se u neurološkoj dijagnostici primjenjuju neurofiziološke metode: somatosenzorni, motorni, vidni evocirani potencijali i potencijali moždanog debla, koji daju pouzdane podatke o integritetu motornih i somatosenzornih putova, kao i o funkcioniranju moždanog debla. Pomoću navedenih metoda moguće je odrediti brzinu provođenja živčanih signala u dijagnostičke svrhe, ali i za intraoperativno monitoriranje. Elektromiografija registrira spontane i inducirane mišićne aktivnosti, ima veću važnost kod neuropatija i miopatija u dijagnostici neuroloških bolesti te kod procjene oštećenja i brzine oporavka perifernih živaca u neurokirurškoj dijagnostici.

Ključne riječi: atlantoaksijalna regija, klinička slika, neurofiziologija, dijagnostika

Literatura:1. Menezes AH. Craniovertebral junction database analysis: incidence, classification, presentation, and treatment algorithms. Childs Nerv Syst 2008:1101-8.

2. Song D, Maher CO. Spinal disorders associated with skeletal dysplasias and syndromes. Neurosurg Clin N Am 2007;18:499-514.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 480-482

482

Sažetak sa skupa

3. Hecht JT, Bodensteiner JB, Butler IJ. Neurologic manifestations of achondroplasia. Handb Clin Neurol 2014;119:551-63. 4. Grazio S, Jelić M, Basić-Kes V i sur. Novosti u patofiziologiji, radiološkoj dijagnostici i konzervativnom liječenju bolnih stanja i deformacija kralježnice. Liječ Vjesn 2011;133:116-4.

5. Fernández AA, Guerrero AI, Martínez MI i sur. Malformations of the craniocervical junction (Chiari type I and syringomyelia: classification, diagnosis and treatment). BMC

Musculoskelet Disord. 2009;10 Suppl 1:S1. PMC2796052.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 480-482

483

Sažetak sa skupa

Upalne reumatske bolestiu području atlanto-aksijalnog zgloba

Simeon GRAZIO, Hana SKALA KAVANAGH

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,


Tipične promjene atlanto-aksijalnog zgloba i vratne kralješnice u upalnim reumatskim bolestima obuhvaćaju prednju atlanto-aksijalnu subluksaciju (AAS), bazilarnu invaginaciju te nestabilnost kralježaka ispod razine C1-C2. Najčešća od navedenih promjena je AAS. U ankilozantnom spondilitisu (AS) se razvije ankiloza i osifikacija ligamenata. Neovisni čimbenici rizika za razvoja AAS u bolesnika s AS su prisustvo perifernog artritisa, visoka aktivnost bolesti (s povišenom vrijednosti C-reaktivnog proteina) te bolest koja je rezistentna na liječenje nesteroidnim antireuamticima ili bolest-modificirajućim lijekovima (engl. DMARDs). U psorijatičnom artritisu (PsA) su češće i erozivne i proliferativne promjene hvatišta ligamenata dok su u reumatoidnom artritisu (RA) karakteristične hiperplazija i hipertrofija sinovijalnih resica, stvaranjem upalne sinovijalne mase (panus) koja invadira i oštećuje zglobnu hrskavicu i subhondralnu kost, u konačnici sa stvaranjem fibrozne i koštane ankiloze. Neovisni čimbenici rizika za razvoja ozbiljnih instabiliteta vratne kralješnice u bolesnika s RA su: konkomitantna primjena glukokortikoida, radiološke promjene perifernih zglobova na početku praćenja stupnja III i IV prema Steinbrockeru i mutilirajuće promjene, kao i prazvoj radioloških promjena do onih mutilirajućih. Navedene promjene u AS, PsA i RA mogu biti povezane s ozbiljnim neurološkim simptomima.

Liječenje AAS-a uključuje edukaciju, nošenje cervikalne ortoze, primjenu metoda fizikalne terapije, medicinske vježbe, lijekove (DMARDs, biološki) i kirurške

c

484

Sažetak sa skupa

zahvate. Primjenom načela liječenja prema zadanom cilju (engl. Treat to target, skr. T2T), odnosno češćim kontrolama reumatologa, objektivnom evaluacijom stanja (prvenstveno aktivnosti bolesti), pravovremenom promjenom terapije i praćenja terapijskog učinka postižemo primarni cilj liječenja, a to je klinička remisija (DAS 28 < 2,6). Remisija ili niska aktivnost bolesti preduvjet su za smanjenje/usporavanje strukturnih promjena i smanjenje nesposobnosti bolesnika. Dakle, promptnom promjenom nedjelotvorne terapije, uključivo i primjenu novih i učinkovitijih lijekova, bioloških lijekova, snizujemo rizik za razvoj mijelopatije, te smanjujemo potrebu za kirurškim liječenjem (4,5). Liječenje bolesnika s promjenama atlanto-aksijalnog zgloba u RA i SpA zahtjeva multidisciplinarni pristup u kojem svaki član tima treba biti upoznat s mišljenjem i gledištem drugih.

Ključne riječi: atlantoaksijalna regija, reumatske bolesti, upalne, klinička slika, liječenje

Literatura:1. Lee JS, Lee S, Bang SY i sur. Prevalence and risk factors of anterior atlantoaxial subluxation in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2012;39:2321-6.

2. Yurube T, Sumi M, Nishida K i sur. Accelerated development of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 2014;9(2):e88970.

3. Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ i sur. A conceptual model for the course and care for neck pain. Results of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine 2008;33(Suppl):S14-S23.

4. Ouédraogo DD, Palazzo E, Nlomé-Nzé M i sur. Predominant cervical involvement in patients with psoriatic arthritis: report of two cases. Joint Bone Spine 2007;74:175-8.

5. Robinson AJ, Taylor DH, Wright GD. Infliximab therapy reduces periodontoid rheumatoid

pannus formation. Rheumatology 2008;47:225-6.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 480-482

485

Sažetak sa skupa

Načela liječenja ozljeda atlanto-aksijalne regije

Darko PEROVIĆ

Specijalna bolnica “Sveta Katarina”, Zabok

Prijelomi i dislokacije atlanto-aksijalne regije nastaju traumom velike energije. Najčešći mehanizmi su hiperekstenzija ili hiperfleksija glave, ponekad udružene s vertikalnom silom. Ove su ozljede često pridružene ozljedama glave, te kod svakog pacijenta s poremećajem svijesti trebamo sumnjati na ozljedu gornje vratne kralježnice. Kod pacijenta pri svijesti najupečatljivi klinički znak je kosa pozicija glave, te otežane i bolne rotacije glave. Neurološko oštećenje je rjeđe prisutno zbog velike širine spinalnog kanala, a ukoliko je prisutno često može biti životno ugrožavajuće zbog ozljede jezgara n. phrenicus. U dijagnostici je neizostavan standardni vertebrogram. Dopunu daje AP snimka densa kroz usta. Detaljna analiza prijeloma i dislokacija moguća je primjenom MSCT-a. MR se koristi kod sumnje na ligamentarne ozljede i neurološkog oštećenja. Zbog osebujne anatomije ove regije, podjele ozljeda i principi liječenja se značajno razlikuju od ozljeda torakolumbalne kralježnice.

Prijelomi kondila okcipitalne kosti čine 16% prijeloma vratne kralježnice. Nestabilni avulzijski prijelomi kondila su nestabilni prijelomi i liječe se vanjskom Halo fiksacijom 8-12 tjedana. Kompresijski prijelomi kondila i prijelomi udruženi s bazom lubanje su stabilni i liječe se imobilizacijom ovratnikom 6-8 tjedana.

Atlantookcipitalne dislokacije su vrlo rijetke i često smrtonosne. Razlikujemo prednju, aksijalnu i stražnju dislokaciju. Liječe se longitudinalnom ekstenzijom, repozicijom te okcipitocervikalnom fiksacijom (C0-C2).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 485-486

486

Sažetak sa skupa

Prijelomi atlasa čine 5-12% ozljeda vratne kralježnice. Djelomično nestabilni prijelom oba luka atlasa liječe se vanjskom halo fiksacijom ili osteosintezom atlasa, a potpuno nestabilni prijelomi spondilodezom C1-C2 segmenta. Ostali tipovi prijeloma atlasa liječe se imobilizacijom ovratnikom 6-12 tjedana.

Atlantoaksijalne dislokacije su rijetke ozljede. Podjela prema smjeru ih svrstava u prednju, stražnju i rotacijsku dislokaciju. Karakterističan znak nestabilnosti je anteriorni pomak > 5 mm i liječi se zatvorenom repozicijom, a zatim Halo fiksacijom ili spondilodezom C1-C2 segmenta.

Prijelomi densa čine 7-14 % ozljeda vratne kralježnice. Prijelom baze densa bez pomaka je djelomično nestabilan i liječi se Halo-fiksacijom, a prijelom baze densa s pomakom, osteosintezom po Bohleru. Avulzija vrška densa i prijelom podnožja densa liječe se imobilizacijom 10-12 tjedana, a rjeđe Halo- fiksacijom.Traumatska spondilolisteza aksisa je prijelom pars interartikularisa drugog vratnog kralješka. Nestabilnost čini pridružena ozljeda prednjeg longitudinalnog ligamenta i liječi se prednjom spondilodezom C2-C3, ili luksacija zglobova C2-C3 koja se liječi stražnjom repozicijom, fiksacijom C1-C2-C3 kralješka i prednjom spondilodezom C2-C3. Nedislocirani prijelomi liječe se imobilizacijom 4-6 tjedana.

Završeno liječenje ozljede potvrđuje se radiološkim snimanjem i nastavlja se liječenje rehabilitacijom. Završeno cijeljenje ozljede bez deformiteta omogućuje povratak u sve životne aktivnosti, a kod prisutnih deformiteta treba predložiti korektivne operacije.

Ključne riječi: atlantoaksijalna regija, ozljede, liječenje

Literatura:1. Klein GR, Vaccaro AR. Cevical Spine Trauma: Upper and Lower. U: In: Principles and practice of spine surgery. Ed: Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman SM. Mosby, Philadelphia, 2003.

2. Schleicehr P, Scholz M, Pingel A, Kandziora F. Traumatic spondylolisthesis of the axis vertebra in adults. Global Spine J 2015;5:346-57.

3. Grenne KA, Dickman CA, Marciano FF et all. Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine 1997;22:1843-52.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 485-486

487

Sažetak sa skupa

Kirurško liječenje reumatskih oboljenjaokcipito-cervikalnoga prijevoja

Zlatko KOLIĆ1, Duje VUKAS2 1Poliklinika Medico, Rijeka

2Klinika za neurokirurgiju, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka

Okcipitocervikalni prijevoj je anatomski najkompliciraniji dio kralješnice. Različite upalne, degenerativne i infektivne bolesti uzrokuju značajne anatomske promijene u navedenoj regiji.

Reumatoidni artritis je kronična bolest raširenija među ženama, koja zahvaća kraniocervikalno područje s različitom jačinom sistemske rasprostranjenosti. Reumatoidni panus nastaje proliferacijom fibroblasta i upalnih stanica koji proizvodi kolagenazu te proteoliticke enzime koji dovode do uništavanja okolnog tkiva i destrukcija zglobova. Upalne reakcije izazivaju promijene u artikularnim nastavcima, te lateralnim dijelovima diskalnog materijala. Progresivan gubitak diskalnog tkiva dovodi do subluksacije u okcipitocervikalnoj regiji. Atlantoaksijalna subluksacija nastaje zbog rastezanja transverzanog ligamenta. Promijene nastaju u atlantoaksijalnim, atlantookcipitalnim i odontoidnim zglobovima. Karakteristična promijena je invaginacija odontoidnog procesusa u foramen magnum koja se naziva reumatoidna basilarna invaginacija. Kao poslijedica nastaje ventralna i lateralna medularna kompresija. Prirodni tijek bolesti je loš. U periodu od 5 godina od nastanka bolesti nastaju mijelopatske promijene. Pored dislokacijskih i mijelopatskih promijena pacijenti mogu imati mijelomalaciju, i promijene na vertebralnoj arteriji. Bolesnici s reumatoidnim artritisom su skloniji kompresijskim frakturama u drugim dijelovima kralježnice. Osteoporotske promijene u sklopu bolesti, te terapija kortikosteroidima pogoduje nastanku kompresijskih fraktura.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 487-488

488

Sažetak sa skupa

Seronegativni spondiloartritis je termin za sve upalne procese kralježnice kod kojih je reumatoidni faktor negativan. Iako sinovijalna upala moze biti prisutna u seronegativnim spondiloartritisima ona je mnogo slabije nego u reumatoidnom artritisu. Ankilozirajući spondilitis pogađa aksijalni skelet. Juvenilni reumatoidni artritis je karakterističan za dijecu i adolescente. Glavna tegoba je poremećen rast skeleta radi ranog zatvaranja epifiza. Psorijatična osteoartropatija se javlja u 7% pacijenata s psorijazom. Promijene u vratnoj kralježnici su vrlo slične ankilozirajućem spondilitisu. Upalne crijevne bolesti kao Crohnova bolest mogu takodje biti povezane s atlantoaksijalnom nestabilnošću. Kalcijum pirofosfat dihidrat depoziti ili pseudogiht uzrokuju promijene u okcipitocervikalnom prijevoju.

Znakovi mijelopatije i kraniocervikalna nestabilnost su indikacija za operacijsko liječenje. Glavni cilj operacijskog liječenja je oslobađanje neuralnih struktura i stabilizacija kraniocervikalnog prijelaza. Kraniovertebralni prijelaz obzirom na anatomsku specifičnost i opsežnu patologiju koja se događa u tom segmentu, nije često predmet spinalnih intervencija. Sama zahtjevnost kirurške procedure, i postoperacijski komorbiditet ograničavaju operatere i bolesnike u odluci o zahvatu. Usprkos velikoj incidenciji reumatskih oboljenja koje izazivaju promijene kraniocervikalnog spoja, zahvaljujući medikamentoznoj i fizikalnoj terapiji, bolesnici s ovim promjenama su rijetko predmet kirurške intervencije.

Ključne riječi: kirurgija, liječenje, reumatske bolesti, okcipitocervikalni prijevoj

Literatura:1. Menezes AH, Traynelis VC. Anatomy and biomechanics of normal craniovertebral junction and biomechanics of stabilization. Childs Nerv Syst 2008;24:1091-100.

2. Koopman WJ. Prospects for autoimmune disease. Research advances in rheumatoid arthritis. JAMA 2001;285:648-50.

3. Koch AE. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. Am J Orthop 2007;36(7 suppl):5-8.

4. Menezes AH, VanGilder JC, Clark CR, i sur. Odontoid upward migration in rheumatoid arthritis. An analysis of 45 patients with “cranial settling”. J Neurosurg 1985;63:500-9.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 487-488

489

Sažetak sa skupa

Tumori kraniocervikalnog prijelaza – naša iskustva

Krešimir ROTIM, Boris BOŽIĆ, Marinko KOVAČEVIĆ

Klinika za neurokirurgiju,


Uvod. Kraniocervikalni prijelaz je biomehanička cjelina koju čine foramen magnum, priležeča okcipitalna kost i gornja dva kralješka. Tumori kraniocervikalnog prijelaza mogu nastati od koštanog tkiva, mekih tkiva kraniocervikalnog prijelaza ili od neuralnih struktura navedene regije

Simptomi i dijagnostika. Klinička manifestacija je podijeljena prema tome dali se tumor nalazi dominantno intrakranijski i cervikospinalno, dali se radi o prijelaznoj leziji foramen magnuma sa kranijalnim ili kaudalnim širenjem koja zahvačaju gornji dio vratne medule. Pacijenti kod kojih se radio o intrakranijski lociranim lezijama, prezentiraju se simptomima uključenosti donje galerije kranijalnih živaca, disfunkcijom moždanog debla te povremeno cerebelarnim simptomima. Danas su zlatni standard u radiološkoj dijagnostici MRI, MRI angiografija, CT et 3D CT/angiografija.

Liječenje. Odluka o načinu liječenje neoplazme kraniocervikalnog prijelaza ovisi dali se radi o malignoj ili o benignoj leziji. Kod benignih lezija imperativ je kirurška dekompresija neurovaskularnih struktura te resekcija samog tumora.

Prikaz pacijenta. Pacijentica, dob 73 godine. Prezentira se dugotrajnom oštrom okcipitalnom glavoboljom koja je rezistentna na medikamentozmu terapiju. Oslim glavobolje žali se na vrtoglavicu, mučninu, trnce koji započinju u regiji vrata te se šire kroz lijevo rame u nadlakticu. Učinjena je subokcipitalna

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 489-490

kraniotomija i laminektomija C1 kralješka, tumor je u potpunosti odstranjen. PHD govori u prilog meningioma. Pacijentica je otpuštena na kućno liječenje 8. postoperativni dan, parestezije I glavobolja u regresiji.

Zaključak. Za povoljan postoperativni ishod nužno je: • Pažljivo preoperativno planiranje (MRI, DSA)• Neurokirurška tehnika fokusirana na očuvanje okolnih neurovaskularnih struktura.

Ključne riječi: kraniocervikalni prijelaz, tumori, liječenje, prikaz slučaja

Literatura:1. Al-Mefty O, Borba LAB. Skull base chordomas: A management challenge. J Neurosurg 1997;86:182–9.

2. Atkins D, Robertson J. Tumors of the skull base: Chordomas and chondrosarcomas, in Kaye AH, Black PML (eds): Operative Neurosurgery. London, Harcourt International, 2000, str. 1363–71.

3. Beatty RA. Cold dysesthesia: a symptom of extramedullary tumors of the spinal cord. J Neurosurg 1970;33:75–78.

4. Bell HS. Paralysis of both arms from injury of the upper portion of the pyramidal decussation: “Cruciate paralysis”. J Neurosurg 1970;33:376–80.

5. Adada B, Al-Mefty O. Fibrous dysplasia of the clivus. Neurosurgery 2003;52:318–23.

490

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 489-490

491

Sažetak sa skupa

Fizijatrijsko-rehabilitcijski pristup bolesnicima

s promjenama/bolestima u atlanto-aksijalnoj regiji

Tatjana NIKOLIĆ

Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika,

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,


Patologija atlanto-aksijalne regije može biti raznolika a fizijatrijsko-rehabilitacijski pristup ovisi o simptomima. U asimptomatskim slučajevima detektiranih ozljeda ovog područja rehabilitacija je usmjerena na edukaciju bolje kontrole glave i izbjegavanja ekstremnih pokreta ili rizičnih aktivnosti. Osobe sa simptomatskim atlanto-aksijalnim promjenama mogu imati nespecifične simptome: uključujući bol u vratu, ograničenu pokretljivost ili tortikolis. Anamneza pogoršanja simptoma u položaju fleksije (npr. glavobolje, umora, parestezija u gornjim ekstremitetima) je osobito indikativna. Ostali simptomi mogu biti: slabost distalnih mišića, spasticitet, poteškoće u hodu, disfunkcija mjehura i/ili crijeva. Najtežu kliničku slika predstavlja tetraplegija.

Inicijalno liječenje traumatskih ili upalnih promjena atlanto-aksijalne regije ovisi o prisutnosti i progresiji neuroloških simptoma. To je domena iskusnog neurokirurga ili vertebrologa. Nakon kirurškog operativnog ili konzervativnog liječenja i prolongirane imobilizacije, slijedi rehabilitacija koja je usmjerena na povećanje pokretljivosti vratne kralješnice i snaženje oslabljene cervikalne muskulature, te postizanje funkcionalne neovisnosti. U ranom postoperativnom periodu uz imobilizaciju ortozom započinje se s posjedanjem i verikalizacijom uz hod prema vlastitoj toleranciji. Ne dozvoljavaju se kretnje vratne kralješnice.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 491-492

492

Sažetak sa skupa

Kada je postignuta koštana fuzija započinje se s postupnom aktivnijom rehabilitacijom uz upotrebu analgetskih modaliteta fizikalne terapije. Povode se vježbe opsega pokreta, istezanja i snaženja. Radi se na oporavku i održavanju snage paracervikalnih i cervikalnih mišića, uključujući trapesiuse i mišiće gornjih ekstremiteta. Također se radi na snaženju mišića donjih ekstremiteta, oslabljenih zbog mirovanja ili neurološkog deficita. Očekivano trajanje rehabilitacije je do 6 mjeseci.

Grupa finskih autora provela je istraživanje na bolesnicima s reumatoidnim artritisom i atlanto-aksijalnom subluksacijom koji su bili uključeni u aktivni konzervativni program s ciljem redukcije simptoma i utjecaja na prirodni tijek atlanto-aksijalne subluksacije. Radilo se o intenzivnoj interdisciplinarnoj intervenciji s praćenjem kroz godinu dana. Program uključuje edukaciju bolesnik, fizikalnu terapiju, korištenje ortoze i praktičnih pomagala, simptomatski tretman i primjenu bolest modificirajućih lijekova. Uz pretpostavku da je bol u atlanto-aksijalnoj subluksaciji najčešće mišićnog porijekla, tretman je bio usmjeren na smanjenje mišićne napetosti. Osobito se radilo na snazi i izdržljivosti 6 malih mišića okcipitalnog trokuta, te njihovih antagonista, dubokih fleksora. Rezultat je pokazao da je moguće educirati i motivirati bolesnike s atlanto-aksijalnom subluksacijom za aktivnu skrb o vlastitom vratu i signifikantno ih osloboditi kronične vratobolje. Atlanto –aksijalna nestabilnost može također biti smanjena za vrijeme ovog tretmana.

Zbog potencijalno ozbiljnih posljedica bolesnicima s utvrđenim instabilitetom ovog područja zabranjuje se sudjelovanje u kontaktnim sportovima i sportovima koji zahtijevaju značajnu cervikalnu fleksiju ili ekstenziju. Sportovi s povećanim rizikom za ozljedu vratne kralješnice su: gimnastika, ronjenje, skokovi u vodu, neke tehnike plivanja, skok u vis i američki nogomet.

Ključne riječi: atlantoaksijalna regija, bolesti, ozljede, rehabilitacija

Literatura:1. Hoppenfeld S. and Murthy VL. Treatment and rehabilitation of fractures. Lippincott Williams and Wilkins.Philaelpha. 2000.

2. Kauppi M., Leppanen L. i sur. Active Conservative treatment of athlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis, Br Journal of Rheumatol, 1998;37:417-20.

3. Koutures C.G. i sur. Atlantoaxial injury and dysfunction: treatment & management.

Medscape reference, Jul 24, 2013.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): 491-492

XXIIIFiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIII

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIIIXXIV

Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIII XXV

RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIIIXXVI

INSTRUCTIONS FOR AUTHORSAIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or full-texts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIPAll persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPTType or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIII XXVII

page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 600 dpi.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTSList all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENTAuthors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCESReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (3-4): XXIII-XVIIIXXVIII

Documents

Fizikalna i rehabilitacijska medicina - HDFRM · 2020. 1. 9. · Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine Izlazi dvaput godišnje / Published twice