J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 2001 ; 1 i (1): 14"7

FLEKSÖR TENDON YARALANMALARlNDA PRİMER ONARlM VE REHABİLİTASYON SONUÇLARIMIZ

OUR RESULTS OF PRIMARY REPAIR AND REHABILITATION FOR FLEXOR TENDON INJURIES

14

AhmetEREN Cemil KAYALI

H;:ıJukAGUŞ

SUMMARY

AIM: To evaluate fundional outcomes of zone I and II flexor tendon injuries that :repaired primarily.

MATERIAL AND METHODS: Between 1997~1999 !:wenty patients with injured twenty­eight digits who applied to our dink were induded this study. Mean patient age was 28 (19-50) and mean follow up was 19 months (12-27). We started rehabilitation postoperatively. At the first three weeks in the dynamic dorsal plaster splint active extension!passive flexion and with using opposite hand passive extension 1 flexion exersices were suggesh::d. Then we made patients done active extension and controlled passive 1 active flexion exersices.

RESUL TS: Patients were evaluated functionally via Strickland's criteria. So we had 21 sat~ isfactory results (%75), and 7 unsatisfactory results {%25).

CONCLUSION: We thougM that primer repair and contı:olled early motion is reliable method for zone I and II :Hexor tendon injuries.

(Key Words: Metaphalanx, exersise.)

ÖZET:

Kliniğimize ba~vuran I. ve II bölge fleksör tendon yaralanmalı olgularımızın primer tamir sonrası sonuçlarını incelemek.

GEREÇ VE YÖNTEM: 1997-1999 yılları arasında kliniğimize ba~vuran 20 hastanın 28 parmağmdaki tendon yaralanması çalı~maya dahil edildi. Ortalama hasta ya~ı 28 yıl (19-50), ortalama izlem süresi ise 19 ay (12-27) idi. Ameliyat sonrası rehabilitasyon hemen birinci günden itibaren ba~landı. İlk üç hafta dinamik atel içinde aktif ekstansiyon 1 dinamik fleksiyon ve

1!. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği (Doç.Dr.H Ağuş Kli. Şefi, Op.Dr.A Eren, Op.Dr.C Kayalı) SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35120-iZMiR

Vazrşma: Op.Dr.A Eren

SSK TEPECiK HAST DERG 2001 Vol.11 No.1 15

sağlam el yardınuyla da ~asif e~stansiyon ( fle~siyon önerildL Daha sonraise aktif ekstansiyon ve kontrollu. pasıf ve aktıı fleksıyon egzersızlerı uygulandı. Ortalama onunc.u haftadan itibaren normal günlük aktiviteye başlandı.

.. BULGULAR: Olg:-ılanınız foüksiyonel olarak Strickland yöntemi ile değerle"ndirildi. Bıma gore 21 olguda yeterlı sonuç elde edilirken (0lrı75), 7 olguda ise vetersiz sonuc elde edildi (%25). edildi (%25). '

SONUÇ: I. ve IL bölgedeki fleksör tendon kesilerinde prinier tamir ve uygulanan re· habilitasyon programı ile doyurucu sonuçların elde edilebileceğini düşündük.

(Anahtar Sözcükler: Metafalanks, Egsersiz)

Gelişen teknolojik araçlar, sanayileşme ve artan ev kazalan ile tendon yaralanmaları acil servislerde çok sık karşılaşılan· ya­ralanmala:radan biri olmuştur. Verdan . fleksör tendon kesi seviyesine göre bölgeleri birde beşe kadar tanımlamış, Tsuge, Tajima, Klinert ve Strickland tamir aşamasında değişik tamir tekniklerini uygulamışlardır; Ancak tamir sonrasıköpına, katitraktür ve yapışıklık gibi Ciddi koınplikasyonlat değişik atelleme ve rehabilitasyon prog­ramlarının tanımlanmasınayol açmıştır. Li­teratürde tanımlanmıs genel rehabilitasyon pwgramlan ise; pasif ekstansiyon/pasif fleksiyon ··.(Duran~Hauser), aktif ekstansi­yon/dinamik pasif ileksiyon (Klinert), aktif eksta11siyon/dinamik pasiffleksiyon ve pasif fleksiyon (Silfverskiöld, Chow) dur. Ancak bir çok araştırıcı bu yöntemlerin değişik tiplerini tanımlamışlardır (1-7); Çalışma­

mızın amacı,kiliniğimizde tedavi edien L ve IL bölge fleksör tendön yaralanmalarında pimer tamir ve sonrasmda uyguladığınnz kontrollü erken aktif egzersizin sonuçlarım değerlendirmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

1997-1999 yılları arasında kliniğimize I. ve II. bölgede. akuÇ flG_'ksör tendon ya­ralanması ile başvuran 20 hastanın 28 parmağı çalışmaya alındı. Falanks kırığı,

eklem yaralanması, ekstensör tenqçın kesisi, defektli tendon yaralanması, geniş cilt ya­ralamnası ve beş parmak tendön yara­lanmaları olan olgular çalışınaya alınma­dılar. Tüm olgular primer olarale tamir edil­diler. Tüm tendonlar 4/0 prolenle rnodifiye

Kessler yöntemi ile 6/0 etilon ile epitendinal süttir uygulcısımak suretiyle onanldılar.

Ameliyat sonrası el bileği ·. 300, Metataso­falangeal eklemler 700 fleksiyonda olcı_cak ~ekilde dorsal atel uygulandı. Tırnak ucı.ilia tespit edilen lastik bantlar ve distal palmar bant yardımıyla dinamik <pasif fleksiyoıi sağlandı.· Olgularrnmıza KHnert'irt .·tanım~ ladiğı gibi ameliyattan 24 saat sonra aktif ekstansiyon, dinamik pasif fleksiyon ile . irt­terfalangial eklemlere pasif ekstansiyon ve fleksiyon egzersizleri Aktif eks­tansiyon egzersizleri gündüzleri her saat ba~ı yirmişer kez yapılması sağlandı. Ge­celeri ise lastik bantlar. çözülerek parmaklar doğal konumlarına bırakıldılar.. Üçüncü haftadan itibaren lastik bantlar çözülerek atel içinde devamlı aktifekstaı.1.siyonve kontrollü aktif 1 pasif fleksiyon egzersizlerine başlandı. Altıncı haftada atel çıkarılarak· egzersizleri devam edildi. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere kontrollü geçi~ sağlandı.

SONUÇ VE BULGULAR

Ortalama 19 ay sonunda ol-gulanmız fonksiyel olarak Glocovac ve Strickland yöntemi ile değerlendirildiler (6, 8, 9, 10) (Tablo I). Bu yöntemde Distal In­terfalangial (DIP) . ve ·Proksimal (PİP) ek­lemlerinin tüı:n aktif hareket (TAH) ölçüm­lerinin 175 derecelik maksimum harekete olan yüzdeleri. alındı. (Aktif PiP+ DiP flel<siyonu) - ekstansiyonazliğl

X 100= TAH

175

Bu değerlendirme sonunda 9 olguda çok iyi (%32), 12 olguda iyi (%43), 5 olguda orta

(%18) ve 2 olguda ise kötü sonuç elde edildi (%7). Bu değerlerle 21 olgumuzcia doyurucu (%75), 7 olgumuzcia yetersiz sonuç (%25) elde edilmi~tir. Bir olgumuzcia rehabi­litasyon döneminde tendoncia kopma sap­tandı. Bu hastamıza ikinci ameliyat uygu­landı, kontrolde ise fonksiyonlar orta düzeyde kaldı (%4). Be~ olguda deği~en de­recelerde fleksiyon kontraktürü saptandı.

Atel çıkarıldıktan sonra bu hastalarımıza yoğun fizik tedaviye devam edildi. Ancak i~lem sonunda yalnızca üç olguda kont­raktürün açıldığı diğer iki olgudaise devam ettiği saptandı (%7). Dört olguda da yapı­~ıklık ve uzamaya bağlı olarak fleksiyon kısıtlılığı saptandı (%14). Hiçbir hastamızda enfeksiyon geli~medi.

TABLO 1: Strickland ve Glocovac fonksiyonel değerlendirme cetveli (6,8-1 O)

Grup Tüm Aktif Hareket Fonksiyonel iyileşme

Açısı %

Çokiyi >150 85-100

iyi 125 -149 70-84

Orta 90 -124 50-69

Kötü <90 <50

TARTIŞMA

Fleksör tendon yaralanmalarında özel­likle I. ve IL bölge kesilerinde onarım sonrası kopma, kortraktür, yapı~ıklık gibi komp­likasyonlar sık görülmektedir. Bu nedenle uygulanan rehabilitasyon programlarının amacı bu komplikasyonları azaltmaktır (1-3,5,7,9,10-13).

Young ve Harmon 1960'da ameliyat son­rası hemen kontrollü hareketi tanımlamı~tır. Ancak bu yöntem Klinert ve Lister tarafl.ndan 1970'lerde yaygınla~tırılmı~tır. Klinert aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile %75'in üstünde doyurucu sonuçlar elde ettiğini bildirıni~tir (ll). Slattery ve McGro­uther ise palmar çekici ilavesi ile Klinert yöntemini geli~tirmi~lerdir. Eklenen palmar pulleyin interfalangial eklem fleksiyonunu arttırdığını ve böylece fleksör tendonların tendon kılıfı içinde daha çok yol almasını sağlayar-ak interfalangial yapı~ıklıkları

önlediğini savunmu~lardır (7). Lister, Strickland - Glocovac ve Chow erken kont­rolü hareketin tendonun gerilıne gücünü arttırdığını, yapı~ıklıkları azalttığını ve kli­nik sonuçları daha iyi olduğunu bill­dirmi~lerdir (5,7,9).

May; interfalangial eklemleri serbest bırakan, dört parınağa da dinamik fleksiyon traksiyonu uygulayan tekniğini, Klinert yöntemini ve pasif hareketlerle birlikte Kli­nert yöntemini kar~ıla~tırmı~tır. May'ın uyguladığı programda sadece bir parmakta tendon kesisi olsa bile II, III, IV. parınaklara lastik yardımıyla traksiyon uygulanmı~tır. Geceleri ise cihazı çıkartını~ ve tüm par­ınakları tam ekstansiyonda tutan atel takmı~tır. Ortalama interfalangial hareketi 152 olarak hesaplanmı~tır. Strickland'a göre %87 yeterli sonuçlar elde ettiğini bil­dirmi~tir. Bu sonuçla dört parmak re­habilitasyon programını güvenli, ucuz ve fonksiyonel sonuçlarının iyi olmasından dolayı önerıni~tir (8).

Chow; fleksör tendonların onarımını ta­kiben Washington protokolü adı altında

kontrollü hareket programını tanımlan­

ım~tır. Bu protokol aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile kontrollü pasif ekstansiyon ve fleksiyonun birle~iınidir. Ayrıca Klinert ate­lini deği~tirmi~tir. Strickland'a göre değerlendirme sonunda %80 çok iyi, %18 iyi ve %2 kötü sonuç elde ettiğini bildirıni~tir. Chow, aktif ekstansiyon 1 pasif dinamik fleksiyon protokolünde en önemli sakın­

canın hastanın tam aktif ekstansiyon ya­pamaması yüzünden özellikle PİP eklernde geli~en fleksiyon kontraktürü olduğunu bil­dirmi~tir. Bu koınplikasyonu önlemek için özellikle ilk iki haftada yapılacak pasif eks­tansiyon egzersizleriyle fleksiyon kont­raktürünün önlenebileceğini belirtmi~tir (9).

Elliot 233 olguluk serisinde I. ve IL bölge fleksör tendon kesilerin primer onarım

yapmı~, tüm hastalarına ameliyat sonrası erken dönemde kontrollü aktif hareket prog­ramı uygulaını~tır. Rehabilitasyon sırasında %5.8 oranında tendon kopması saptan-

• mı~ tır. I. bölge kesilerinde %62.5 ve II bölge kesilerinde ise %79.4 çok iyi ve iyi sonuçlar

SSK TEPECiK HAST DERG 200<1 VoL <1 i No. i

elde ettiğini belirtini~tir. sonuçlarıyla da fleksör tendon kesilerinde prin1er onarımın: ardından kontrollü erken aktif hareketin diğer protokollere tercih edilebilir bir re­habilitasyon programı olabileceğini vur~ gıılamı~tır (10).

Olgulanmızın interfalangial eklem ha­reket alanını arttırniak palmar pulley kullandık. Fakat bu durumda ileksiyon kontraktürü geli~imi literatürde bildiril­mi~tir (5,7,9,10,12,13). Bunu önlemek içinse aktif ekstansiyon/pasif dinamik fleksiyona ek olara:khastalanmıza sağlam eli ile pasif ekstansiyon/pleksiyon egzersizleri de öğ­retildi. Ayrıca geceleri ekstansiyon ateli uy­g1,ılamakyerine parmak uçlarına takılı lastik bantlar gev~etildi. Üç hafta sonunda lastik b;:mtlar çıkanlarak kontrollü aktif ekstan­siyon/ fleksiyon egzersizlerine ba~landı: Altıncı haftada atel çıkarıldı. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere geçildi.

Bu uygulama sonunda olgulanmızın %75'iı1de çok iyi ve iyi sonuçlar elde edil-

KAYNAKLAR

1 < Eroğlu M, Akut jlcksör tcndonyamlamıuılan. Ege K (Ed)< El Cermhisi. Ankm'n<< THK mntbaası.; 1991; 129-37<

2< Bainbridge LC, Rolıeı:tson C, Gi/lfes D, Elliot D. A co111parisiorı ofpost -opemtive moiıilization of fiexor tendon repairs witlz "passive flexion - active extensioıı "and" cont­rol/ed active ıızotion" lec/miques< J Hmıd Surg 1994; 19B : 517-n

3< Dıırgc PD.. Brouwn At Elastle bnnd ıııobuzario ajter flexor tendon repnir; spriııt design and risk offlexion tendon repair; sprhı t design and risk of jlexion contacture. J Han d Sıırg. 1990; 15B << 443-8<

4< May EJ. Silfvcrskiöld KL, Sollerman CJ. The cor­relatioıı lıelween control/ed rnnge of matian with dyrıamic ll'aciion and results after flexor tendon repair in zone IL J Haııd Sıırg 1992; llA: İ133c9.

5< Chow SP, Stephens MM, Ngai WK, C/w M, Crosby CA sphntfor control/ed active mo tion after jlexor tendon re­pair design,ş nıeclıanical testing and preliminary elinical re­sults< J Haııd Sıırg. 1990; 15A : 645-51.

6< ÖzerkmıF, Bora A, Kaplan I, Kul F. I. ve II bölgede Jleksör tendon onarımı sonuçlnrıımz< V. Milli El Cerralıisi ve Üst Ekstreınite Kongre KitabL Anlaıra: Bizim BüroBnsımevi; 1996; 261-5.

mi~tir. hastamızda rehabilitasyon sıra­smda tendon. kopması saptandı ve hasta tekrarameliyata alınciL İ~lem sonunda has­tada fonksiyon orta idi.

Be~ olgumuzda aegı~en derecelerde fleksiyon kontrakt't'ırü saptandı (%18). Atel çıkarıldıktan sonrada yoğun egzersizlere devam edildi ancakiki olgumuzda istenilen hareket derecelerine ulaşılamadı (%7). Dört olgumuzcia yapı§ıklık ve uzamaya bağlı fleksiyon kısıtlılığı saptandı (%14). Bu ol­gularumzda saptanan ortak özellik; kontrole düzenli gelmemeleri ve bazılarının tedavi programına yeterli uyum sağlayamaınalan olarak saptanmı§tır. İ~lem süresince hiçbir olguda enfeksiyon saptanmamıştır.

Bu değerlendirmeler ışığında elde edilen %75'lik yeterli sonuçlarm literatürle uyumlu olduğu düşünülrnü§tür. Sonuç olarak I. ve n. bölge fleksör tendon kesilerinde uy­guladığımız onarım ve rehabilitason prog­ramınm güvenli ve uygulanabilir ·olduğu d üşüncesindeyiz.

7. Knrlender LE, Berggren M, Larssoıı M, Söderberg G, Nylander G< Iı1ıproved results in zone il jlexor tendon injuries ıuith a modified technique of immediale controlled mo­bilization< J Haı~d Surg. 1993; 18B : 26-30<

8. May EJ, Silfverskiöld KL Sollerınan q Control/ed mobilization ajter flexor tendon repair in zone IJ: A prespective comparisian of three ınethods< J Hand Surg 1.992 ; 17 A : 942-52<

9. Clıow JA, Thoıııes ]L., Dovel/e S, Monsivais J, Milnar WH Controlled mo tion relıabilition after Jlex;or tendon repair and graftiııg<A multi-centre study. JBfS: 1988; 70B: 591-5.

10< Elliot D, Moiemen NS, Flemming AFS, Harris SB, Foster AJ. The rupture rate oef acute jlexor tendon repairs nıobilized by the control/ed active motion regimen< 1 Hanı:l Surg 1983; 19B: 607-12.

11< KlinertHE, Verdan C, Report of commiteeon tendon injuries. J Hand Surg. 1983 ; 8 : 5(2) : 794-8.

12. Durmaz H, Kocaoğlu lvl. El Fleksör Tendonlarmın Cerrahi Tedavisi ve Rehabilitasyonuııda Karşılaştığmıız So­runlar< Üçiiııcii El Cerrahisi Rekoııstriiksiiyonu .Kongre Kitabı. Ankara; THK Basımevi< 1994 ; 3-5<

13< Cankuş C, Tetik O, Özerbaş S .. Fleksör. Tendon Onanmı Sonrası Pasif Hareketin Faydasını IncelenınesL A!tıııcı Milli El Cerrahisi Kongre Kitabı. Ankara. Bizim Büro YayınevL 1998; 157-9<