FMEA - Kelompok I(Koreksi)

JUDUL PROSES

TANGGAL DIMULAI 01 MARET 2013TANGGAL SELESAI 24 APRIL 2013

LANGKAH 1PEMBENTUKAN TIMKETUA KA. TIM KPRSANGGOTA DIREKTUR UMUM, SDM & PENDIDIKAN

KA. INST. LAB. SENTRALKA. BAG. SDMKA. BAG. DIKLIT

FASILITATOR KA. KOMITE MUTUNOTULEN SEKR. TIM KPRS

SASARAN UNIT PELAYANAN DARAH (= Goal atau target yg akan dicapai mis. Menurunkan angka kesalahan transfusi …..% dalam waktu ….

Status COMPLETE

TOTAL FAILURE MODE :

ALUR PROSES

PROSES

1 2 3

2. knp tdk ditmbhkan transoprtasi ke PMI sblm diserahkan ke PMI? Krn bs terjadi byk FM dan keterlambatanAlur prosesnya terlalu singkat

KELOMPOK I :Transportasi tidak ditambahkan karena PMI dan IPD masih berada dalam satu lokasi

SUB PROSES

a Permintaan darah dari ruang perawatan

b

c Rekapitulasi jumlah permintaan darah

d

Sebenarnya ada satu tahapan sebelum FMEA adalah alasan mengapa memilih Tranfusi darah u/ Di FMEA. Jadi Buat dulu daftar proses2 risiko tinggi di RS, lalu di skor rangking dan

prioritaskan dpt Transfusi darah.

PEMBERIAN LAYANAN DI UNIT PELAYANAN DARAH RSMH PALEMBANG

Project Status

5 (31 ? bukan total proses tapi total failure mode)

Permintaan Darah dari Ruangan ke IPD

Permintaan Darah dari IPD ke PMI

Penyerahan dari PMI ke IPD

Buat permintaan ke PMI sesuai permintaan

PMI menyerahkan darah ke petugas IPD berdasarkan ketersediaan darah di PMI

Cek ID pasien dan permintaan golongan darah di blanko permintaan

Petugas IPD menyerahkan permintaan darah ke PMI

Cek Jumlah Kantong Darah

Petugas PMI memproses permintaan IPD

Cek kesesuaian golongan darah dengan permintaan

Simpan di lemari penyimpanan

LANGKAH 3,4,5,6

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

4c

Sev

erit

y

Lik

elih

ood

Current Controls

Det

ecti

on

RP

N

Recommended Action

Rea

sses

smen

t D

ate

Lik

elih

ood

Sev

erit

y

Det

ecti

on

New

RP

N

4.c.1 4 2 Petugas di ruang perawatan 2 16

4.c.2 Tulisan tidak terbaca 3 5 1 15

4.c.3 3 2 2 12

4.c.4 3 5 Petugas di ruang perawatan 2 30

Process/Product: 4c. Post Analytic…………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Potential Failure Mode

Potential Causes for Failure

Potential Effects of Failure

Kesalahan pelabelan kantong darah

Beban kerja yg berlebihan


Kesalahan pembacaan ID pasien

Kesalahan pemberian darah

Keluarga pasien, SIM RS, Petugas di ruangan

Ketidaksesuaian kantong darah dengan ID pasien

Kesalahan pembacaan

Kesalahan pemberian label

Keluarga pasien, Petugas di ruangan


Kantong diambil oleh keluarga pasien dan bukan oleh petugas


PRIORITAS

Rekomendasi nya jgn di gabung tp sesuai FM dan cause. Jadi kesannya semuanya sama . Mis : rekomendasi : double check u/ verifikasi juga bisa dimasukkan. Atau mis label msg manual rekomendasi pake stiker. Jd rekomendasinya ada perbedaan bermakna sebelum dan sesudah redesain

Sev

erit

y

Lik

elih

ood

Det

ecti

on

RP

N

Recommended Action

Rea

sses

smen

t D

ate

Lik

elih

ood

Sev

erit

y

Det

ecti

on

1 4b2 5 5 5 125

2 4b4 5 5 -- 5 125

3 4b3 Tertukar sampel 3 5 -- 5 75

4 4b1 4 4 4 64

Potential Failure Mode

Potential Effects for Failure

Potential Causes of Failure

Current Controls

Kesalahan pengerjaan cross matching

- Tidak menerapkan SPO - Beban kerja yang berlebihan


Pada shift pagi ada rekan kerja untuk recheck. Untuk shift sore/malam tdk ada karena hanya 1 petugas

1). Audit Pelaksanaan SPO minimal 3 bulan sekali. 2). Penambahan analis jaga sore/malam 3). Pelatihan penyegaran (refreshing) untuk petugas

Kesalahan pembacaan hasil cross match

Kelelahan petugas (pembacaan visual/manual)



Tidak menerapkan SPO



Kesalahan pemeriksaan golongan darah konfirmasi

Tidak menerapkan SPO




5 4a2 2 5 5 50 Pelaksanaan tugas harus sesuai SOP

6 4a3 2 5 5 50 Pelaksanaan tugas harus sesuai SOP

7 4c4 3 5 2 30

8 5a1 3 2 -- 5 30

9 5a2 3 2 -- 5 30

10 4a1 Kesalahan cek ID 2 2 5 20

11 4c1 4 2 2 16

12 4c2 3 5 1 15

13 1a4 Salah transfusi 4 3 1 12

14 4c3 3 2 2 12

Tertukarnya sampel darah

Sampel yang overload


Kesalahan cek kantong darah

Tulisan tidak terbaca




Kantong diambil oleh keluarga pasien dan bukan oleh petugas


Petugas di ruang perawatan

Telepon di ruangan tidak diangkat

Keterlambatan pelayanan

Petugas tidak di counter perawat

Telepon diangkat oleh bukan petugas/perawat


Missed comunication





Beban kerja yg berlebihan


Petugas di ruang perawatan

Kesalahan pembacaan ID pasien



Keluarga pasien, SIM RS, Petugas di ruangan

Kesalahan/tidak lengkap penulisan identitas pasien pada form permintaan

Petugas IPD salah memberikan darah ke pasisen lain

Cek ID pasien di komputer

Sosialisasi kembali tentang pentingnya penulisan data yang benar dan dapat dibaca sehubungan dengan keselamatan pasien

Ketidaksesuaian kantong darah dengan ID pasien

Kesalahan pembacaan

Kesalahan pemberian label

Keluarga pasien, Petugas di ruangan

15 3d1 Lemari over load 4 Darah rusak 2 1 8

16 5b1 2 4 -- 1 8

17 1b1 Kesalahan registrasi 3 2 1 6

18 1a3 3 2 1 6

19 2b1 5 1 1 5

20 2b2 5 1 Internal PMI 1 5 Internal PMI

21 2c1 5 1 Internal PMI 1 5 Internal PMI

22 3a1 5 1 Internal PMI 1 5 Donor Pengganti

23 3b2 5 1 Internal PMI 1 5 Donor Pengganti

24 3d2 Darah rusak 2 2 1 4

Kurangnya lemari penyimpanan

Pembatasan waktu penyimpanan

Keterlambatan pengambilan darah ke IPD


Petugas meminta keluarga pasien yang tidak tahu lokasi IPD

Pengambilan dilakukan langsung oleh petugas

Permintaan tidak dapat ditindaklanjuti

Pasien tidak mendapatkan pelayanan yang sesuai

Cek ID pasien di komputer

Kesalahan mencontreng permintaan jenis darah pada form permintaan

Berbahaya bagi pasien dengan penyakit tertentu

Petugas IPD salah memberikan jenis darah ke pasisen

Konfirmasi ke ruang perawatan

Petugas IPD tidak langsung ke PMI


Petugas IPD ke tempat lain dan tidak memprioritaskan penyerahan permintaan ke PMI

Petugas admin IPD menelepon ke PMI

Penyerahan permintaan ke PMI oleh petugas IPD tidak disertai dengan

tugas-tugas lain

Petugas PMI tidak di tempat


Petugas jaga di PMI mempunyai tugas lain

Keterlambatan PMI memproses permintaan IPD


1) Petugas PMI tidak di tempat 2) Ada permintaan dari RS lain

Ketidaksesuaian permintaan dengan yang diberikan PMI


Tidak ada stok darah yang diminta

Ketidaksesuaian jumlah kantong darah yang diberikan PMI


Terbatasnya stok darah yang diminta

Suhu lemari penyimpanan tidak sesuai

Darah tidak dapat diberikan ke pasien

Pembatasan waktu penyimpanan

25 1b2 1 2 1 2

26 1a1 1 2 1 2

27 1a2 1 1 1 1

28 1c1 1 1 1 1

29 2a1 1 1 1 1

30 3a1 1 1 1 1

31 3c1 1 1 1 1

Gangguan jaringan komputer

Gangguan administrasi

Pasien tidak mendapatkan pelayanan yang sesuai

Cek ID secara manual

Tulisan di blanko permintaan tidak dapat dibaca oleh petugas IPD

Petugas salah membaca blanko permintaan

Ketidak sesuaian permintaan dengan yang diberikan


Kesalahan penulisan volume darah yang diminta pada form permintaan

Volume darah yang diberikan tidak mencukupi

Terapi tidak maksimal


Kesalahan penjumlahan permintaan darah

Ketidaksesuaian permintaan

Ada darah yang kurang atau tidak terpakai

Cek oleh petugas kedua

Kesalahan penjumlahan permintaan darah

Ketidaksesuaian permintaan


Cek oleh petugas kedua

Ketidaksesuaian jumlah permintaan dengan yang diberikan PMI


Waktu pelayanan menjadi lebih lama karena harus meminta lagi ke PMI

Cek ulang oleh petugas kedua

Ketidaksesuaian jumlah permintaan dengan yang diberikan PMI


Waktu pelayanan menjadi lebih lama karena harus meminta lagi ke PMI

Cek ulang oleh petugas kedua

Rekomendasi nya jgn di gabung tp sesuai FM dan cause. Jadi kesannya semuanya sama . Mis : rekomendasi : double check u/ verifikasi juga bisa dimasukkan. Atau mis label msg manual rekomendasi pake stiker. Jd rekomendasinya ada perbedaan bermakna sebelum dan sesudah redesain

New

RP

N

Action Plan :………………………

Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Sign-off by

Inst. Lab Sentral 1 bulan Unit Pelayanan Darah Hasil Audit SPO 3 bulan

Bag. SDM 1 bulan Unit Pelayanan Darah SK Pegawai baru 3 bulan

Revisi alur / SPO Inst. Lab Sentral 1 bulan Unit Pelayanan Darah Hasil Audit SPO 3 bulan

Mengikuti pelatihan 12 bulan Unit Pelayanan Darah Sertifikat Pelatihan 12 bulan

Action(s) to achieve

recommendations (How)

Implementation by Whom

Implementation by when

Implementation of the place

(Where)

Resource required (Time)

Resource required (Money)

Evidence of completion

Monitoring & evaluation

arrangements

Kesalahan pengerjaan cross match

1. Beban kerja yang berlebihan 2. Tidak menerapkan SPO

1. Audit Pelaksanaan SPO minimal 3 bulan sekali.

1. Penilaian Pelaksanaan SPO bagi setiap petugas

2. Penambahan analis jaga sore/malam

1. Pengajuan penambahan tenaga sesuai kebutuhan minimal

3. Cross check oleh petugas kedua

4.Pelatihan penyegaran (refreshing) untuk petugas

Bag. Diklit / Inst. Diklat







Kesalahan pembacaan hasil cross match









Kesalahan pemeriksaan gol.darah








Tertukar sampel Inst. Lab Sentral 1 bulan Unit Pelayanan Darah Hasil Audit SPO 3 bulan




ACTION PLAN: …………………………

Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Sign-off by












Action(s) to achieve

recommendations (How)

Implementation by Whom

Implementation by when

Implementation of the place

(Where)

Resource required

(Time)

Resource required (Money)

Evidence of completion

Monitoring & evaluation

arrangements

Sign-off Date

ACTION PLAN: …………………………

Sign-off Date

Documents

FMEA - Kelompok I(Koreksi)