-
8/17/2019 FMEA_DDD
1/10
FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS
(FMEA)
Topik : Alur distribusi obat pasien rawat inap (dari tahap
ordering sampai dengan obat diserahkan ke pasien)
Tujuan : - Mengenali kemungkinan kegagalan / kesalahan pada
proses pemberian obat rawat inap
- Melakukan perubahan pola distribusi dan prosedur.
Disusun oleh :
Komite Mutu dan Keselamatan
! "aptis Kediri#$%&
1
-
8/17/2019 FMEA_DDD
2/10
Dokter
Menulis permintaan obat pada status rawat inap pasien
Perawat
Men-transcribing-kan permintaan obat dari DokterMerekap rincian
obat yang akan dipakai pasien di
unit perawatan tersebut
Menyimpan obat dengan prinsip ward foor stock yang jumlahnya
ditentukan berdasarkan kebutuhan harian dan pemakaian prn.
Farmasi
Menyiapkan permintaan obat berdasar
kan permintaan masing-masing unit perawatanObat diserah
terimakan dengan lembar permintaan dan tidak ada prosedur
administrasi di eperawatanPerawat !
"denti#kasi obat denga
n menggunakan penanda kartu obat warna
$am pemberian obat tidak seragam dan mengikat
P
erawat !
Pemberian obat
'roses rdering bat dan alur pelaanan *armasi pasien rawat inap
:
Kemungkinan kegagalan proses :
%
-
8/17/2019 FMEA_DDD
3/10
Menetapkan kemungkina penebab dan tingkat keparahan dari e*ek
kegagalan dengan menghitung Risk Prority Number :
+o
.
'roses ,ailure Mode ause ,ailure **et *ailure ! D
%. Ordering obat rawat inap oleh Tulisan tidak terbaa Tulisan
Dokter tidak jelas dan !alah mendapatkan obat 0 # %
&
'erawat :
bat ang dikelola
beragam sehingga
kontrol obat kurang baik.
bat rusak karena
penimpanan di ruang perawatan dengan
kondisi suhu dankelembaban tidak
memadai
bat kedaluwarsa
diberikan ke pasien1
!alah meniapkan obat
dan dosis obat.
!alah menghitung dosis
obat pada saatmeniapkan obatraikan.
Tidak ada re2iew
pemberian obat pasien
Dokter
Tulisan sulit terbaa
oleh perawat
'enulisan pesanan obat
tidak mengau pada,ormularium !
'erintah khusus (mis.a1 p1 d) bila tidak
tertulis maka ada potensi obat tidak
menapai absorpsioptimalna.
'otensi pemberian obat
ang sama dengan
nama ang berbeda1terutama bila tahap
ordering melalui telpondan atau pasien rawat
bersama 3% Dokter
,armasi
'ermintaan obat
dari ruang perawatan tidak
terpenuhi sehinggaada potensi pasien
tidak mendapatkanobat karena stok di
,armasi tidakmenukupi
'erawat
!alah membaa dosis
obat sehingga salah
melakukan permintaan ke,armasi.
Dokomentasi dan
keamanan obat stok
ruangan kurang terkeloladengan baik.
'engelolaan obat stok
ruangan kurang memadai
sehingga prinsip,4,/,, tidak
berjalan.
'erawat
'rins
tidak
tera
Tidak
checkdiber
pasie
-
8/17/2019 FMEA_DDD
4/10
Dokter sulit terbaa
'esanan Dokter tidak lengkap
untuk instruksi khusus
Terburu-buru 0 # %
Dokter mengasumsikan 'erawat
sudah tahu.0 & #
Duplikasi obat oleh karena pesanan
dilakukan melalui ordering by
phone
Tidak tau komposisi obat 0 5 #
Tidak tersedia ,ormularium !
disetiap ruangan perawatan0 % %
#. 'ersediaan uah di uang'erawatan (6,!) dengan
kendali dari 'erawat uangan
masing-masing
'esanan obat diterjemahkan oleh'erawat tanpa ada inter2ensi
dari
,armasi
!istem distribusi 6,! tidakmemungkinkan ,armasi
melakukan interaksi langsung
dalam pemberian obat pasien.
5 5 4
'etugas *armasi tidak siap dengan
beban kerja ang baru0 # #
'erawat merasa sistem ini ook
karena ada persiapan obat di
masing-masing ruang perawatan.
0 & #
'engelolaan dan penimpanan di
ruang perawatan
!istem ,4,/,, tidak berjalan
sehingga besar kemungkinan obat
rusak dan kedaluarsa terpakai.
5 5 2
Kondisi suhu dan kelembaban di
masing-masing ruang perawatan
berbeda. Kestabilan obat
dipertanakan dan obat rusak.
5 5 3
7emari pendingin juga dipakai
untuk penimpanan selain obat.0 # %
&. !erah terima obat dari ,armasi
awat 4nap ke masing-masing
ruang perawatan.
!alah memberikan obat karena
permintaan tidak jelas dan tidak
lengkap.
8ntuk obat dengan dosis ganda1
keterangan tidak lengkap. 0 & #
bat menumpuk di ruang
perawatan1 karena pengelolaan
ang kurang baik.
'engelolaan obat tidak dilakukan
dengan baik1 administrasi dan
pengawasan kurang.
5 5 3
5. Dispensing oleh 'erawat 'esanan obat ditulis ulang di
kartu
obat.
Menulis ulang-ulang resiko salah
karena pengulangan.
0 # %
'
-
8/17/2019 FMEA_DDD
5/10
9am bagi obat ber2ariasi dan tidak
mengikat
"elum ada kesepakatan jam bagi
obat ang mengikat.5 4 3
Tidak ada krosek ganda sebelum
penerahan obat ke pasien.
'erawat ang membagi obat ke
pasien adalah perawat ang
meniapkan obat itu sendiri.
0 # &
0. 'emberian obat ke pasien
rawat inap
Tidak ada krosek ganda sebelum
penerahan obat ke pasien.
'erawat ang membagi obat ke
pasien adalah perawat ang
meniapkan obat itu sendiri.
0 # &
Tidak memberikan penjelasan
pada pasien tentang obat ang
diterima (kegunaan1 ara pakai1
e*ek samping dan ara
penggunaan).
0 # %
!alah menerahkan obat ke
pasien.0 % #
Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan '+
ang termasuk prioritas (range nilai '+ 50-0) :
ause ,ailure A T7 utome '4!istem distribusi 6,!
tidak memungkinkan
,armasi melakukan
Asumsi bahwa sistem 6,! adalah
ang terbaik dan mendukung
pelaanan keperawatan.
'resentasi di rakor Keperawatan
untuk mulai mensosialisasikan
renana perubahan sistem distribusi
'erawat memahami model pilihan
untuk sistem distribusi obat
Ka 4nst ,armasi1
Ka "id 'enunj Medis
(
-
8/17/2019 FMEA_DDD
6/10
interaksi langsung dalam
pemberian obat pasien.
obat
"ila obat tidak tersedia di ruangan
keperawatan ditakutkan akan
menunda pemberian obat ke pasien.
Meniapkan usulan penambahan
tenaga *armasi dan tenaga sirkuler
untuk menunjang pelaanan *armasi
Ada penambahan tenaga ,armasi
dan dilakukan orientasi dengan
jadwal terstruktur dan output terukur
Ka "id 'enunj Medis1
Ka 4nst ,armasi1
Ka sub bag ;D
Ada tenaga sirkuler *armasi rawat
inap dalam jumlah ukup sesuai
dengan beban pelaanan angdilakukan.
Training untuk tenaga sirkuler1
kegiatan administrasi1 pengenalan
obat dan bagaimana mengelolana.
!istem ,4,/,, tidak
berjalan sehingga besar
kemungkinan obat rusak
dan kedaluarsa terpakai.
'engelolaan obat dilakukan hana
guna memenuhi kebutuhan dan tidak
ada bahan e2aluasi.
Melakukan penarikan kembali obat
ang tidak terpakai
Ada sistem penarikan obat kembali
ang terstruktur dan ada
e2aluasina.
Ka 4nst ,armasi
Dilakukan kegiatan penarikan obat
di seluruh unit/bagian/ruangan ang
melakukan pengelolaan obat dan alat
kesehatan diluar 4nst ,armasi.
Melakukan penarikan kembali obat
ang mendekati e
-
8/17/2019 FMEA_DDD
7/10
ke K.O : Anest + konsul dr. Sp. BedahBisa via telp ke
Farmasi
lebih panjang. obat dan alat kesehatan ang
dikembalikan.
untuk penatatan obat dan alat
kesehatan ang dikembalikan.
'9 =udang 7ogistik
8mum.
Kondisi suhu dan
kelembaban di masing-
masing ruang perawatan
berbeda. Kestabilan obat
dipertanakan dan obat
rusak.
uangan penimpanan obat di ruang
perawatan tidak dikondisikan untuk
hana sebagai ruang penimpanan
obat.
Mengusulkan perlengkapan
termometer in-out untuk memantau
suhu lingkungan penimpanan obat
di ruang perawatan.
Ada termometer dan hidrometer
ang digunakan untuk memantau
suhu dan kelembaban ruangan
penimpanan obat diruangan
perawatan.
6adir 8mum dan Keu
'enataan obat diatur sedemikianrupa untuk memastikan
kestabilan
obat terjaga.
Ada tempat penimpanan khususuntuk obat-obat.
6adir 8mum dan Keu1Ka 4nst ,armasi
7emari pendingin tidak hana berisi
obat tapi juga makanan/minuman1
tidak ada termometer pengukur suhu
!ur2eilene kepatuhan perawatan
untuk tidak meletakkan
makanan/minuman di lemari
pendingin.
7emari pendingin hana berisi obat1
terpantau suhuna dan ada
penatatan untuk bahan e2aluasi.
Ka "id Keperawatan1
Ka/6aka uang
'erawatan1
Ka 4nst ,armasi.
'engelolaan obat tidak
dilakukan dengan baik1
administrasi dan
pengawasan kurang.
Tidak ada delegasi tugas khusus dari
keperawatan untuk seara khusus
melakukan pengelolaan obat dan
sistem pengawasanna.
'engambilan obat dan alat kesehatan
untuk persediaan di ruangan
perawatan disiapkan untuk
kebutuhan maksimal & hari.
'engambilan obat menjadi bentuk
pengambilan harian.
Ka "id Keperawatan1
Ka/6aka uang
'erawatan1
"elum ada kesepakatan
jam bagi obat ang
mengikat.
Ada asumsi obat tertentu bersi*at
obat khusus.
Mengusulkan pada keperawatan
untuk memastikan jam bagi obat
ang sama dan mengikat.
Ada jam bagi obat ang seragam Ka "id Keperawatan1
Ka 4nst ,armasi
A78 "A8 rdering bat dan alur pelaanan *armasi pasien rawat :
*
-
8/17/2019 FMEA_DDD
8/10
Peresepan1 hari + ,esep lkes
enana tindak lanjut ang telah disusun dan jangka waktu
pelaksanaanna adalah sebagai berikut :
+o. enana tindak lanjut utome 6aktu '9
%. 'resentasi di rakor Keperawatan untuk mulai
mensosialisasikan renana perubahan sistem
distribusi obat.
'erawat memahami model pilihan untuk
sistem distribusi obat pasien rawat inap
April - Mei #$%& Ka 4nst ,armasi
#. Meniapkan usulan penambahan tenaga
*armasi dan tenaga sirkuler untuk menunjang
Ada penambahan tenaga *armasi dan
dilakukan dengan jadwal terstruktur dan
9anuari - Desember
#$%&
Ka "id 'enunjang
Medis1
-
8/17/2019 FMEA_DDD
9/10
Resep dia
pelaanan *armasi. output terukur Ka 4nst ,armasi1
Ka sub bag ;DAda tenaga sirkuler *armasi rawat inap
dalam jumlah ukup sesuai dengan beban
pelaanan ang dilakukan.
Training untuk tenaga sirkuler1 kegiatan
administrasi1 pengenalan obat dan
bagaimana mengelolana
&. Melakukan penarikan obat kembali ang
tidak terpakai
Ada sistem penarikan obat kembali ang
terstruktur dan ada e2aluasina
,ebruari - Maret #$%& Ka 4nst ,armasi
Dilakukan kegiatan penarikan obat
diseluruh unit/bagian/ruangan ang
melakukan pengelolaan obat dan alat
kesehatan diluar 4nst ,armasi.
5. Melakukan penarikan kembali obat ang
mendekati e
-
8/17/2019 FMEA_DDD
10/10
