Focus Charting: โครงสรางบนทกทมชวต

พยาบาล ดร. ยวด เกตสมพนธ

หวหนางานพฒนาคณภาพการพยาบาล

ผชวยคณบด ดานพฒนาคณภาพ

หวขอ

ความหมาย Focus Charting

ลกษณะบนทก Focus Charting

หลกการบนทก Focus Charting

ขอแนะน าการบนทกอยางมคณภาพ

FOCUS CHARTING

WHYHOW

WHYWHY

WHY

WHY WHY

WHY

WHY

WHY

WHY

HOW

HOW

HOW

HOW

WHY

WHY

HOW

HOW

WHAT

WHATWHAT

WHAT

WHAT

WHAT

WHATWHAT

HOW

ท าไม Focus Charting

วธปจจบนความซ าซอน

ใชเวลามาก

ไมชดเจน

ยากทจะดงมาใชได

เหนเปนสวนๆ ไมตอเนอง

Focus

จดรวมแสง

จดศนยรวม

จดสนใจ

จดส าคญ

จดหลก หวใจ

Focus Charting

บนทกเฉพาะสงทส าคญ เนอหาในการบนทก เปนเรองราวหรอ เหตการณส าคญของผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได

มงผปวยเปนศนยกลาง โดยมงประเดนสภาวะสขภาพของผปวยใน ปจจบนและการเปลยนแปลงของผปวยตอเปาหมาย และการ ตอบสนองของผปวยตอการดแลรกษา

มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวย และเปนสงท ผปวยใหความส าคญ เปนระบบบนทกทเปน Patient centered

เหตผลทน าระบบ Focus charting มาใช คอ

มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวยและให ความส าคญกบความตองการของผปวย

ขอดของ Focus Charting

ยดหยน ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล สะทอนกระบวนการพยาบาล

เออใหมการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ และชดเจน

หาขอมลไดงายเนองจากโครงสราง ท าใหงายตอการหาขอมลส าคญ ปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว

สงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแก

บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษาไดชดเจนขน

สามารถปรบใชไดงายกบระบบการบนทกโดยใช Computer

ลกษณะการบนทก Focus

ขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)หรอปญหารวมระหวางทมสหสาขา(collaborative problem)

อาการ(sign) หรออาการแสดง (symptom)ทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทย(medical diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) หรอแผนการดแลรกษา (treatment plan) หรอขอมลทเปนตวบอกเหต (Trigger)

สงทผปวยใหความส าคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน (current patient concern or behavior)

การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน (acute change in an patient's condition) เหตการณในการดแลผปวยทส าคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ (a significant event in an patient's

care or patient’s treatment/therapy ความตองการเฉพาะของผปวย หรอการปรกษาแพทยเฉพาะทางหรอทมสหสาขาวชาชพ(Special

patient need or consulting with physicians of other disciplines in collaborative or multidisciplinary care)

การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล (a key word or phrase indicating compliance with a standard of care or agency policy)

Focus ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลหรอปญหารวมของทมในการวางแผนการดแล

skin integrity, coping, activity tolerance, self care deficit

อาการหรออาการแสดงทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทยหรอขอวนจฉยทางการพยาบาล หรอแผนการดแลรกษา หรอเปนตวบอกเหต(Trigger)

fever, ปสสาวะเรด, ความดนโลหตสง, ออนเพลยมาก,

สงทผปวยใหความส าคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน

คลนไส, chest pain, pre-op

teaching,

Focus ตวอยาง

การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน

respiratory distress, seizure,discomfort, lost of consciousness

เหตการณในการดแลผปวยทส าคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ

การจดการดานความปลอดภยของผปวย การใหเลอด begin

treatment regimen (oxygen), change in diet, catheterization การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

ความตองการเฉพาะของผปวย หรอการปรกษาแพทยเฉพาะทางหรอทมสหสาขาวชาชพ

ความตองการวางแผนจ าหนาย การปรกษากายภาพบ าบด การปรกษาโภชนาการ Referral

การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล

การเลอนยายผปวย การใหผปวยรบประทานยาเอง

หลกการบนทก Focus charting

แบงการบนทกเปน 2 สวน คอ สวนทเปนประเดนส าคญ Focus และสวนทเปนเนอหา Progress note สวน Progress note ใช format DAR (Data Action

Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation) Focus

Assessment (A)

Intervention (I)

Evaluation (E)

A.I.E. เปนชอยอ

วธการบนทก Progress note

แบบ บรรยาย

แบบ มแบบฟอรม

วธการบนทก Progress notes

30 มค. 54 9.00 น. Focus: ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ A: ผปวยบอกปสสาวะบอย

จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม I: รายงาน นพ. ก เกบ

ปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน า Pt เพมการดมน าและน าผลไม

ถาไมดขนใหบอกพยาบาล 14.30 E: Pt บอกปวดแสบเวลาปสสาวะ นอยลง Intake 480 CC.

วนท/เวร เวลา Focus A=Assessment I=Intervention E=Evaluation

30 มค.547-15 น.

9.00 ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ

A ผปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม

I รายงาน นพ. ก เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน า Pt เพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาล

14.30 E: Pt บอกปวดแสบเวลาปสสาวะ นอยลง Intake 480 CC

การบนทก Focus (Focus Charting)

บนทก วน เวลา และ Focus

A: บนทกขอมลอตนย (Subjective data) หรอขอมลปรนย (Objective data) ทสนบสนน Focus

I: อธบายกจกรรมทไดท า แลวและจะท าไดแก ใหยา รายงานแพทย สอน เฝาระวงอาการขางเคยง เปลยนทานอน บนทกในสวนน สะทอน ขนตอน การวางแผน และการปฏบตการพยาบาล ในกระบวนการพยาบาล

E: บนทกการตอบสนองของผปวย (individual’s response) ทมตอ Intervention ทใหกบผปวย การบนทก Evaluation อาจบนทกไปพรอมกบ A และ I ถาการตอบสนองของผปวยเกดทนท เชน ผปวยผปวยบอกเขาใจ แตถาการตอบสนองยงไมเกดขนอาจจะบนทกสวน E ตาม

บนทกขอมลในแบบฟอรมอน ขอมลในใบ record และ checklist

ตองตรวจสอบใหแนใจวาขอมลมความถกตองตรงกน เพอใหผอนสามารถตดตามปญหาและความกาวหนาของผปวยได

Focus List

No FOCUS Goals/Outcomesเปาหมาย/ผลลพธทคาดหวง

Activeวนทพบ

Resolvedวนทสนสด

1 วางแผนจ าหนาย มความร ทกษะจ าเปนและมแหลงชวยเหลอเมอกลบไปอยบาน

1 กพ. 55

.

4 ปวดแผลผาตดหนาทอง ปวดระดบ 0-3 ตลอดเวลาเมออย รพ. 3 กพ. 55 6 กพ. 55

ใสเลขเรยงล าดบในชอง Focusใสประเดนส าคญ ในชอง Focus ใสเปาหมายหรอสงทคาดหวง ในชอง Goalใสวนทพบ ประเดน Focus ในชอง Active ใสวนทพบผลลพธตามเปาในชอง Resolved

วนจ าหนาย ถา Focus ใดยงไม Resolved คอยงไมบรรลเปาหมาย ใหใสเปนประเดน Focus ทตองไดรบการดแลตอเนอง ใน Discharge summary

ใชบอกภาพรวมประเดน Focus ทบนทกใน progress notes เปนภาพเรองราวหรอความตองการของผปวยใชเปน Quick Reference ใชส าหรบผปวยใน และ update ทกครงเมอมการเปลยนแปลง

ขอแนะน า การเขยน Progress note

บนทกอะไรขอมลทตองการแสดงลายละเอยดเพมเตมในสวนของ flow

sheets

ขอมลทระบอาการเปลยนแปลงของผปวยบนทกเหตการณทผดปกตหรอทไมคาดหวงวาจะเกด

บนทกการเปลยนแปลงทเกดกบผปวยและการรายงานแพทยระบสภาวะผปวยเมอแรกรบ ยายระหวางหนวยงาน และเมอ

จ าหนาย

ขอแนะน าการบนทก Progress note

การบนทก Evaluation อาจไมสามารถบนทกไดทนท เพราะ การตอบสนองตอการปฏบต(Intervention) อาจยงไมเกดทนท การบนทกในชวงแรกจงอาจมแต A และ I แตในทสดผปวยกตองมการตอบสนองตอ I การบนทก E จงบนทกตามทหลงได

ในชวงเวลาหนงอาจม Focus ไดหลาย ประเดน

เขยน Progress notes เมอจ าเปนเพอลดความซ าซอน

การบนทกดวย Focus charting อยางมคณภาพ (ตอ)

1. สงท Focus ตองสะทอนประเดนส าคญของผปวย ไมใชบนทกการท างานของพยาบาลหรอขอวนจฉยทางการแพทย

2. บนทกการเปลยนแปลงทส าคญของผปวยหรอสงทเปนประเดนส าคญของผปวยรวมทงการปฏบตการพยาบาลและการตอบสนองของผปวย(patient response) หรอผลลพธการดแลรกษา (outcomes)

3. ขอมลในสวน Focus และ Assessment (A) Intervention (I) และ Evaluation (E) ควรสอดคลองสมพนธกน

การบนทกดวย Focus charting อยางมคณภาพ (ตอ)

4. กจกรรมการพยาบาลทปฏบตเปนประจ า (routine elements of care) ทบนทกใน Flow sheet เชน แบบประเมนแรกรบ แบบบนทก graphic sheet แบบบนทก Nursing activity ไมควรน ามาเขยนใน progress note เพอลดความซ าซอน และระยะเวลาการบนทก ยกเวนกรณทมความผดปกต ทตองมการอธบายเพมเตม เชน Temperature ซงตามปกตบนทกในแบบบนทก graphic sheet แตถามไขสามารถน ามาบนทกรายละเอยดใน progress note ได ซงการบนทกในสวน Progress Note ควรเนนกรณตอไปน

เครอขาย Facebook: Focus Charting

ชมชนนกปฏบต Community of Practice (COP)

Focus Charting

ชองทางส าหรบแลกเปลยนการปฏบต

ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช

และ

ชมรมพยาบาลออสโตมและแผล

Advantages of Focus Charting

• Flexible enough to adapt to any clinical practice setting and promotes

interdisciplinary documentation

• Centers on the nursing process, including assessment, planning,

implementation and evaluation

• Information is easy to find because data is organized by the focus

• It promotes communication between all care team members

• Encourages regular documentation of patient responses to care

• Helps organize documentation so that it is concise and precise

• Can be easily adapted to computer based documentation systems

27

กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอน

Step 2

Step 5

Step 1

Step 3

Step4

Planning

Outcomes

Assessment Nursing Diagnosis

Interventions

Implementation

Evaluation

ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา

วางแผนการพยาบาล

ผลลพธทคาดหวง

การปฏบตทจะท าเพอใหไดผลตามเปาหมายการปฏบตทไดท าแลว และจะท า

การประเมนผล/ผลทเกดจากการปฏบต