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Anno XVIII numero 43 - 2018Trimestrale dell’AGENASAgenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
43Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
FOCUS ONProgramma Nazionale Esiti
Editoriale del Direttore Generale Francesco Bevere
GLI INTERVENTIBasiglini · Braga · Davoli
Di Stanislao · Lispi · Manzoli Mantoan · Piccioli · Scondotto
GUIDA AL SITO PNE
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SOMMARIO
FOCUS ON • PROGRAMMA NAZIONALE ESITI
EDITORIALE - IL PNE TRA PASSATO, PRESENTE E FUTUROdi Francesco Bevere
COME E PERCHÉ IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI È DIVENTATO STRUMENTO DI EQUITÀ NELLA SALUTEdi Mario Braga
INDICATORI PNE: ISTRUZIONI PER L’USOdi Marina Davoli, Alice Basiglini
TRA PRESENTE E FUTURO. VOLUME DI INTERVENTI ED ESITI DELLE CURE: RISULTATI ATTUALI E POSSIBILI EFFETTI DEL DM 70di Andrea Piccioli
GLI INDICATORI DI ESITO E DI QUALITÀ NEL MONITORAGGIO DEI LEAdi Lucia Lispi
UNO SGUARDO OLTRE IL CONFINE: IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI NEL CONTESTO INTERNAZIONALEdi Lamberto Manzoli, Maria Pia Fantini, Maria Elena Flacco, Cecilia Martellucci, Antonella D’Alleva, Francesco Di Stanislao
AUDIT, UNO STRUMENTO AL SERVIZIO DELLA QUALITÀ DEI DATIdi Alice Basiglini
ESITI A PORTATA DI CITTADINOdi Maria Chiara Corti, Francesco Bortolan, Domenico Mantoan
REGIONE SICILIA, EFFETTO PNE: RIDUZIONE PARTI CESAREI E FRATTURA FEMORE
di Giovanna Fantaci, Giuseppe Murolo e Salvatore Scondotto
APPENDICEGUIDA AL SITO PNE
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
Anno XVIII Numero 43 • 2018
Proprietario ed EditoreAGENAS - Agenzia Nazionaleper i Servizi Sanitari Regionali
Direttore EditorialeFrancesco Bevere
Direttore ResponsabileFabio Mazzeo
RedazioneEugenia BignardelliBrunilde GambaroMonica Marzano
Graphic designerCarola Baratella
Sede centrale: Via Piemonte, 60 Sede legale: Via Puglie, 23 00187 Romatel: 06 [email protected]
Registrazione presso il Tribunale di Roman° 560 del 15.10.2002
Finito di stampare nel mese di luglio 2018
Codice ISSN 2282-5975
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Q uando il PNE, originariamente nato come attività di ricerca, iniziò nel lon-tano 2003 a muovere i primi passi nell’ambito del progetto I Mattoni del
SSN, nozioni come “misurazione” e “valutazione” incontravano ancora una forte resistenza da parte delle organizzazioni sanitarie. Ciò perché i siste-mi di misurazione e valutazione anziché essere percepiti come processi di attivazione del cam-biamento e di miglioramento delle performance, nonché utili fonti di dati ai fini programmatori e or-ganizzativi, erano associati a strumenti di monito-raggio interno o al massimo a meri adempimenti.È vero che in un contesto di scarsa confidenza con il performance management alcune Regioni iniziavano a sperimentare strumenti di valutazio-ne degli esiti che, tuttavia, risentivano di un alto grado di autoreferenzialità, non potendo costituire oggetto di confronto con altri strumenti analoghi per mancanza di condivisone allargata degli stes-si strumenti e dei metodi utilizzati.
Lo sviluppo del PNE, nell’ambito dei Mattoni del SSN, rappresentava la risposta alla necessità di disporre di uno strumento di misurazione dell’e-rogazione dell’assistenza sanitaria completo, uni-forme e affidabile, sul piano del rigore scientifico e metodologico. In questo contesto, il gruppo di lavoro impegnato sul Mattone n. 8 dedicato alla “misurazione dell’outcome” iniziava l’analisi os-servazionale di alcuni indicatori dei trattamenti
sanitari di esito, lavoro che getterà le fondamenta per avviare un’attività sistematica, a livello nazio-nale di valutazione degli esiti. Si inaugurava, in-somma, un sistema di misurazione che introduce-va indicatori non più focalizzati soltanto sui fattori produttivi, quali i costi delle singole prestazioni o di alcuni processi assistenziali o il fabbisogno di posti letto, ma orientati all’efficacia di salute.
D’altronde, in quegli stessi anni, un segnale forte e chiaro che occorreva aprirsi alle attività di mi-surazione della qualità delle cure erogate veniva dalla “Tallinn Charter” del 2008 che impegnava gli Stati Membri a promuovere la trasparenza e a rendere conto della performance del sistema sa-nitario nel raggiungimento di risultati misurabili. E sebbene in forma ancora embrionale, l’Italia ave-va già intrapreso quella strada. Non è un caso se da lì a poco, dopo una necessa-ria fase di sperimentazione, il PNE nel 2012 dive-niva, per mandato legislativo, attività istituzionale del Ministero della Salute, affidata ad AGENAS, che in qualità di soggetto terzo, di cooperazione tra i due livelli istituzionali, regionale e centrale, nonché luogo di competenze ed elaborazioni tec-nico-scientifiche, è risultato il centro naturale di sviluppo di questo strumento di analisi della qua-lità delle cure. Tuttavia, dopo qualche anno è emersa la neces-sità di una “manutenzione” del PNE. Qualsiasi sistema di valutazione, richiede, infatti, prima o
EDITORIALE
IL PNE TRA PASSATO, PRESENTE E FUTUROdi Francesco Bevere • Direttore Generale - AGENAS
poi, un aggiustamento al fine di evitare possibili fenomeni di adattamento da parte degli specialisti coinvolti e per adattarlo ai cambiamenti nei mo-delli di erogazione e organizzazione dei servizi sanitari. Ma la necessità di innovare è stata so-prattutto dettata dal peso crescente che i diversi provvedimenti normativi negli ultimi quattro anni hanno attribuito al Programma nazionale esiti, contestualmente ai nuovi compiti che il legislatore ha affidato ad AGENAS, rafforzandone l’identità di struttura deputata all’analisi, al monitoraggio e alla valutazione delle performance sanitarie.
Disposizioni nate anche sotto la spinta propulsiva del Rapporto 2015 “Revisione sulla qualità dell’as-sistenza sanitaria in Italia”, elaborato dall’OCSE che, pur rilevando il miglioramento dell’assistenza sanitaria nell’ultimo decennio nel nostro Paese, poneva l’attenzione sulla sostenibilità del SSN, indicando l’opportunità di sostenere le realtà che mostravano criticità nell’erogazione dei servizi di alta qualità, attraverso un approccio più omoge-neo ed ambizioso per monitorare e migliorare la qualità a livello nazionale. A tal fine, l’organismo europeo raccomandava “di sviluppare ulterior-mente le responsabilità delle autorità nazionali, come ad esempio AGENAS, il cui ruolo è quello di supportare le regioni e le provincie autonome e di affiancare le singole realtà nei processi di miglio-ramento delle performance”.
Va dato atto al legislatore di aver dato segui-to, in tempi brevi, alle esortazioni dell’OCSE in-troducendo strumenti e misure dirette a creare i presupposti per una programmazione sanitaria, supportata da dati misurabili e innovata dalla pre-visione di un sistema di monitoraggio uniforme e articolato, capace di intervenire anche in via pre-ventiva per individuare gli scostamenti e le criticità che spesso determinano inefficienze, sprechi e di-seguaglianze tra i cittadini nell’accesso ai servizi.
È in questo quadro che la più recente legislazione ha attribuito nuova enfasi e valenza al PNE, ren-dendolo non più soltanto uno strumento volontario di promozione della qualità delle cure erogate, ma strumento decisionale nell’individuazione delle aziende da sottoporre ai Piani di efficientamento e di qualificazione, nelle procedure di accredi-tamento delle scuole di specializzazione; i suoi indicatori concorrono oggi alla programmazione sanitaria, alle valutazioni costo-efficacia degli in-terventi delle strutture erogatrici e dell’operato dei direttori generali.In questo innovato contesto normativo è appar-sa doverosa, a garanzia della centralità, terzietà e obiettività di questo strumento diagnostico, tra-
sporre il PNE in una dimensione nazionale, rive-dendone la struttura organizzativa con il coinvol-gimento di tutti gli attori istituzionali del SSN, dalle Regioni, al MIUR, all’Istituto superiore di sanità, all’AIFA, passando per Cittadinanzattiva, nonché prevedendo un potenziamento della partecipazio-ne del Ministero della Salute.
La nuova configurazione assunta dal Comitato nazionale del PNE, intrapresa nel dicembre 2016, rappresentativa di tutte le diverse istituzioni che, ai vari livelli, si occupano della qualità dell’assistenza sanitaria, nonché di professionisti di elevato valo-re tecnico-scientifico si è rivelata strategica per il miglioramento, consolidamento e ampliamento di indicatori idonei a misurare una sanità che negli ultimi anni ha dovuto rivedere modelli assistenziali e di erogazione delle cure, secondo criteri di effi-cienza, efficacia, equità, qualità e appropriatezza. La necessità di tarare questo strumento diagno-stico tenendo conto dei cambiamenti intervenuti è all’origine delle scelte del Comitato nazionale del PNE di lavorare all’implementazione di un panel di indicatori in grado di valutare i servizi territoriali che oramai rappresentano una componente già maggioritaria dell’attività assistenziale e destinati a crescere ulteriormente per effetto della pressio-ne demografica, della transizione epidemiologica, dell’innovazione tecnologica, nonché a seguito dell’applicazione del DM 70. Così come è sempre più sentita la priorità di dotare il sistema sanita-rio di strumenti in grado di monitorare l’efficacia e l’equità dei percorsi diagnostici e terapeutici e dell’articolazione delle reti cliniche, considerata ormai del tutto superata la logica di assistenza per silos verticali. Nell’agenda dei lavori del Comitato non potevano mancare l’impatto e le potenzialità derivanti dalla nuova scheda di dimissione ospe-daliera (SDO), un patrimonio di dati con informa-zioni su tempi, trasferimenti e operatori sanitari che consentirà una misurazione sempre più pre-cisa.
E ancora, un sistema che si pregia di essere im-pegnato in una ricostruzione che ruota intorno alla centralità della persona deve dotarsi anche di in-dicatori solidi di valutazione delle esperienze e gli esiti riferiti dagli stessi assistiti. Un percorso che si interseca con il grande tema della comunicazione ai cittadini e, quindi, della pubblicazione dei dati di esito sul Portale della trasparenza dei servizi per la salute.C’è la consapevolezza che un’informazione rivol-ta al cittadino richieda una serie di cautele, prima di tutto, la capacità di coniugare semplicità e chia-rezza nell’esposizione dei dati con il rigore scien-tifico che ha sempre contraddistinto il PNE.
Una materia complessa come le stime di esito ri-chiede un linguaggio comprensibile al cittadino, adeguato al suo livello di alfabetizzazione sanita-ria, per evitare di creare disorientamento e con-fusione o, ancor peggio, di raggiungere soltanto quella fetta di popolazione che per motivi econo-mici, culturali e/o sociali è già avvantaggiata, fi-nendo paradossalmente per incentivare differen-ze e disuguaglianze nell’accesso alle cure.
Chiarezza e trasparenza che vanno coniugate con solidità e robustezza scientifica degli indica-tori, perché un portale istituzionale di comunica-zione sanitaria non potrà mai assomigliare ad una guida alle migliori strutture ospedaliere. Non è questo il compito di AGENAS, ma piuttosto quello di “aiutare” i contesti che rispondono con più dif-ficoltà o non adeguatamente ai bisogni di salute dei cittadini, nonché gli stessi cittadini a maturare consapevolezza sulle possibilità di offerta di cura da parte dei servizi sanitari della regione di appar-tenenza e del sistema Paese nel suo complesso, promuovendo allo stesso tempo circuiti virtuosi di “sana competizione” da parte delle strutture e dei professionisti sanitari verso un miglioramento che dal confronto e dalla misurazione tragga linfa per la sua continua evoluzione.Un confronto che, come prevede la direttiva UE sull’assistenza sanitaria transfrontaliera, non può più restare limitato nei confini nazionali e che non dobbiamo temere; l’apertura di una finestra sull’Europa, attraverso il Portale della Trasparen-za dei servizi per la salute, favorirà la tanto attesa mobilità attiva che il nostro SSN, tra i migliori al mondo, merita.
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FOCUS ON • PNE
COME E PERCHÉ IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI È DIVENTATO STRUMENTO DI EQUITÀ NELLA SALUTEdi Mario Braga • Coordinatore delle attività del Programma Nazionale Esiti - AGENAS
I l principio di equità costituisce uno dei cardini fondamentali su cui poggia il nostro SSN fin dalla legge costitutiva del 1978 (Legge 23 di-cembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio
sanitario nazionale”). In essa, infatti, si stabilisce che “…Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo moda-lità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”. Questa premessa viene ulteriormente rafforzata nel decreto legislativo di riordino del Servizio sanitario nazionale, con l’e-splicita garanzia di equità di accesso all’assisten-za che deve essere assicurata in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. A questo proposito, una volta stabilita la necessità di assicurare il rispetto del principio di equità, è in-dispensabile disporre di un sistema di monitorag-gio e valutazione delle performance assistenziali in grado di misurare, fra le altre cose, anche la di-mensione equitativa del nostro sistema sanitario.Il Programma nazionale esiti nasce e si consolida su due principali e interconnessi obiettivi: promuo-vere un miglioramento dell’assistenza ospedalie-ra attraverso il confronto degli indicatori di esito; favorire la funzione di tutela di una popolazione residente, attraverso la verifica dell’effettiva capa-cità di un territorio di fornire risposte adeguate ai bisogni di assistenza espressi da quel territorio e misurabili con la maggiore o minore capacità di accesso a prestazioni di provata efficacia.La lente dell’equità può essere quindi applica-ta agli indicatori PNE, nel caso specifico quella dell’equità orizzontale, per ottenere indicazioni sulla presenza o meno di un divario nella capacità di accesso a prestazioni efficaci sul territorio na-zionale, sia a livello inter-regionale che intra-re-gionale, quale sia l’entità di questo divario e di come si evolva nel tempo.Queste informazioni ci permettono di esprimere una valutazione sul grado di equità orizzontale
presente a livello nazionale, regionale/provinciale e sub-regionale e sulle dinamiche di evoluzione di questo aspetto che, è opportuno ribadirlo, costitu-isce uno dei principi cardine e fondanti del nostro sistema sanitario.
INDICATORI PNE COME STRUMENTO DI MISURAZIONE DELL’EQUITÀ
Come anticipato in premessa, la dimensione equi-tativa è presente da sempre fra gli obiettivi del PNE e la scelta di analizzare gli indicatori, oltre che per punto di erogazione anche per luogo di residenza, rafforza questa finalità.Infatti, i due approcci consentono di misurare da un lato la capacità degli ospedali italiani di produrre una buona qualità assistenziale (eguali opportunità di accesso a prestazioni efficaci), dall’altro l’effettiva risposta dei servizi presenti sul territorio di residen-za ad una specifica domanda di assistenza (eguale utilizzo delle prestazioni efficaci per i residenti).Alcuni esempi possono aiutare nella comprensione di quanto il PNE possa essere utilizzato come stru-mento per analizzare il grado di equità orizzontale del nostro sistema, e delle sue articolazioni territo-riali.Nella figura 1 si riporta la distribuzione della per-centuale (aggiustata) di interventi per frattura di femore nell’anziano/a effettuati entro 48 ore per area geografica (provincia). È evidente la presenza di una forte variabilità territoriale e di un gradiente nord-sud. Questo significa che un soggetto anziano residente nel sud Italia ha meno opportunità di es-sere trattato tempestivamente per una frattura del femore, con maggiori probabilità di morte, di ritardi nel recupero funzionale, di disabilità (la frattura del femore nell’anziano costituisce una delle 10 mag-giori cause di disabilità per questa popolazione a livello mondiale) e con tempi di degenza prolungati: da una condizione di disuguaglianza di accesso a prestazioni efficaci si passa ad una situazione di di-suguaglianza nelle condizioni di salute.
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Figura 1. Frattura del collo del femore nei soggetti con più di 65 anni: % aggiustata di inter-venti chirurgici entro 2 giorni – 2016
I due grafici successivi riportano un indicatore che misura il grado di variabilità rispettivamente fra aree di residenza (figura 2a) e fra strutture di erogazione (figura 2b).Il primo grafico mostra come la variabilità fra i ter-ritori, pur rilevante, si sia ridotta nel tempo, ovvero si sia verificato un progressivo avvicinamento del-le opportunità di accesso tempestivo all’intervento chirurgico (riduzione delle disuguaglianze), nono-stante sia visibile un incremento della variabilità fra erogatori. Questo fenomeno probabilmente può essere spiegato da un miglioramento dei comportamenti organizzativi da parte delle strut-ture che soddisfano una quota maggioritaria dei casi di frattura: ci sono, tuttavia, ancora ospedali che mantengono comportamenti inadeguati, ma fortunatamente la maggior parte dei soggetti con frattura trovano risposte in ospedali che stanno aderendo alle buone pratiche assistenziali.
Figura 2a. Odds Ratio mediano per area di residenza interventi chirurgici entro 2 giorni – 2016
Figura 2b. Odds Ratio mediano per struttura ospedaliera
Un diverso modo di misurare la presenza di di-suguaglianza nell’accesso ai servizi è quello di verificare la quota di soggetti malati che trova ri-sposta nelle strutture dell’area di residenza.
Ad esempio, nella figura 3 viene riportata la pro-porzione di residenti che hanno subìto un inter-vento per tumore maligno della mammella per quattro regioni italiane.
Proporzione aggiustata< 29.629.7 - 43.443.5 - 58.658.6 - 72.272.3 - 80.5
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Figura 3a. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione Calabria
Figura 3b. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione Puglia
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Figura 3c. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione Veneto
Figura 3d. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione Toscana
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Nello specifico, la regione Calabria riesce a trat-tare nei propri ospedali poco più della metà delle donne con tumore maligno della mammella, la Puglia “perde” circa il 14% delle donne, mentre Veneto e Toscana riescono a gestire più del 90% della popolazione femminile affetta da questa patologia. La mancata tutela del territorio di resi-denza per condizioni frequenti, anche se per una quota parte giustificata da una migrazione sanita-ria legata ad una migrazione per fattori economici e/o lavorativi (nel caso della Calabria la migrazio-ne per lavoro verso altre regioni potrebbe favo-rire la migrazione sanitaria dei parenti/famigliari/conoscenti), è espressione del mancato rispetto dei Livelli essenziali di assistenza da parte di quel territorio e quindi di disuguaglianza.
SVILUPPI DEL PNE
Il PNE consente, come sottolineato precedente-mente, una vista sulla capacità di tutelare i propri cit-tadini da parte di una regione/provincia autonoma.
Questo significa poter monitorare e valutare il grado di equità orizzontale assicurato dalla sanità italiana.Tuttavia, l’analisi delle condizioni di disuguaglian-za non si esaurisce con questa ottica ma richiede uno sforzo aggiuntivo in due direzioni: dal un lato si dovrebbe poter disporre di una valutazione delle di-suguaglianze associate a caratteristiche individuali e/o di comunità (equità verticale) come la classe so-ciale, il paese di provenienza, le risorse cognitive, etc.; dall’altro è necessario adottare un approccio dinamico, che consideri l’intera traiettoria di vita e di malattia di un soggetto.Adottare un approccio longitudinale (life-course) si-gnifica assicurare “un buon inizio” ad ogni bambino e agire precocemente e tempestivamente sui fattori che alterano le opportunità di sviluppare una esi-stenza in buona salute da parte degli individui.Nella figura 4, sono state disegnate le traiettorie di vita di due diversi soggetti, sui quali agiscono fattori di sistema (classe sociale, ambiente scolastico, op-portunità lavorative) ed elementi individuali (stili di vita), determinando un gap di salute in vari momenti della vita, ma in particolare nelle età più avanzate.
Figura 4. Fattori che interferiscono sulle traiettorie di vita individuale
Imparare a misurare i sistemi integrati, utilizzan-do gli approcci ‘whole-of-government’ e ‘whole-of society’ costituisce un ulteriore modello di analisi che sarà necessario sviluppare per comprende-re meglio le condizioni di equità di un sistema e che risulta coerente con l’adozione di modelli di rete per l’organizzazione e il funzionamento dei servizi sanitari. Entrambi questi approcci, analisi dei cicli di vita e di malattia e la misurazione di sistemi integrati, richiedono una maggiore capaci-tà di utilizzi dei dati esistenti, soprattutto esigono l’interconnessione di banche dati a livello centrale
in modo da seguire il soggetto nelle sue diverse esperienze e contatti con la realtà sanitaria e so-ciale (Figura 5). L’adozione di questo approccio al tema dell’equità in sanità, ma più in genera-le il coinvolgimento intersettoriale e pan-sociale (‘whole of government’ e ‘whole of society’, dove il primo termine si riferisce alla necessità che tut-te le politiche siano orientate a garantire condi-zioni di equità, assicurando il coinvolgimento e il coordinamento dei diversi settori, sanità, scuola trasporti, lavoro etc; il secondo termine ‘whole of society’ afferma, invece, l’importanza del coin-
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Figura 5. Analisi cicli di vita e di malattia
volgimento di tutte le componenti sociali, sia in-dividualmente sia come aggregati, nella tutela di questo principio fondamentale e costituzionale) potrebbe consentire una migliore comprensione di come e quando si generano le diseguaglian-ze e soprattutto dei meccanismi da adottare per contrastare il più efficacemente possibile i fattori che creano differenze ingiustificabili fra soggetti e comunità.
CONCLUSIONI
Il PNE rappresenta uno strumento per la pro-mozione della qualità assistenziale, attraverso il confronto degli indicatori di esito ottenuti dai di-versi erogatori. Questa fondamentale funzione è integrata e completata dalla prospettiva della committenza, ovvero dall’ottica di chi dovrebbe tutelare la salute della popolazione di riferimento.A seconda del punto di vista adottato, quello de-gli erogatori o quello di chi svolge la funzione di committenza, è possibile utilizzare lo strumento PNE per confrontare gli esiti assistenziali o per verificare le condizioni di accesso per area di re-sidenza a prestazioni di provata efficacia (equità orizzontale). Quest’ultimo aspetto, meno utilizzato e sfruttato del primo, costituisce un modo di lettura e di uti-lizzo degli indicatori PNE di estrema attualità e rilevanza. Non è tuttavia sufficiente fermarsi ad un’analisi delle capacità di accesso e utilizzo dei servizi da parte delle comunità residenti in un de-terminato territorio, ma si deve tradurre la com-
plessità dei fenomeni che generano disuguaglian-ze fra ed entro gruppi sociali, fra ed entro categorie di malati, nel tempo e nello spazio, in sistemi di monitoraggio e valutazione che consentano una lettura longitudinale e trasversale dell’equità e che orientino i decisori nella scelta e nell’adozione di misure di contrasto adeguate ed efficaci. Il Programma nazionale esiti rappresenta un vali-do strumento per analizzare e valutare la capacità dei servizi ospedalieri di offrire prestazioni efficaci e appropriate in modo uniforme su tutto il territorio nazionale, ovvero garantire le stesse opportuni-tà di accesso a servizi di qualità verificabile, in-dipendentemente dalla sede di residenza (equità orizzontale). È comunque necessario ampliare le capacità di monitoraggio e valutazione di questo strumento, approfittando delle opportunità che potranno essere offerte dalla interconnessione di banche dati sanitarie e non sanitarie (Decreto 07 dicembre 2016 , n. 262 “Regolamento recante procedure per l’interconnessione a livello nazio-nale dei sistemi informativi su base individuale del Servizio sanitario nazionale, anche quando gestiti da diverse amministrazioni dello Stato”, DECRE-TO 4 agosto 2017 “Modalità tecniche e servizi telematici resi disponibili dall’infrastruttura nazio-nale per l’interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui all’art. 12, comma 15-ter del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, con-vertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicem-bre 2012, n. 221”) e dall’assunzione del paradig-ma che l’equità nelle condizioni di salute richiede azioni intersettoriali e il coinvolgimento attivo di tutte le componenti sociali.
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FOCUS ON • PNE
INDICATORI PNE: ISTRUZIONI PER L’USOdi Marina Davoli • Direttore del Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario del LazioAlice Basiglini • Supporto tecnico-scientifico alle attività del PNE - AGENAS
A livello internazionale, da vari anni, sono consolidate le esperienze di valutazione comparativa tra strutture ospedaliere. A partire dal 2010, nell’ambito dei progetti
finanziati dal CCM è stato avviato da AGENAS, per conto del Ministero della Salute, il Program-ma nazionale esiti (PNE). Nell’agosto del 2012 la Legge nazionale n.135 segna il passaggio dalla fase sperimentale di PNE ad una funzione istitu-zionale.Gli obiettivi principali di PNE riguardano la va-lutazione comparativa tra soggetti erogatori di prestazioni sanitarie, utili nella individuazione di possibili criticità organizzative o clinico assisten-ziali e con possibili applicazioni in termini di ac-creditamento e remunerazione, e la valutazione comparativa tra gruppi di popolazione per area di residenza, utili per valutare la funzione di tutela dei pazienti e di garanzia dell’equità nell’accesso alle cure efficaci. Gli ambiti di valutazione sono, per quanto riguarda la funzione di produzione, le singole aziende ospedaliere o stabilimenti ospe-dalieri e, per quanto riguarda la funzione di tutela, le aziende sanitarie locali o le Province di resi-denza dei pazienti.
Il PNE non valuta la qualità dell’assistenza tout court ma concentra la sua attenzione sui tratta-menti e gli interventi di provata efficacia clinica; in altre parole, il Programma valuta la qualità del no-stro Ssn intesa come disponibilità, in condizioni di parità di accesso, delle cure migliori in termini di efficacia e sicurezza. In particolare, non prende in considerazione aspetti differenti e altrettanto im-portanti come l’efficienza del sistema e la soddi-sfazione dei cittadini-utenti, anche se in molti casi economicità e patient satisfaction da una parte ed efficacia dall’altra possono andare nella stessa di-rezione.Il PNE è un programma caratterizzato da un contenuto altamente tecnico, di difficile lettura e interpretazione e si rivolge a coloro che sono responsabili, ai vari livelli, della gestione e dell’e-rogazione dei servizi e delle prestazioni sanita-rie. Ogni risultato può avere diverse spiegazioni e necessita di considerazioni di contesto regio-ne specifiche o struttura specifiche. La relazione di un indicatore con il fenomeno misurato è in-
fluenzata infatti da diversi determinanti che non sono direttamente correlabili con la qualità del processo assistenziale (marker di rischio, fattori ambientali, variabili socio-demografiche) e che devono essere considerati e possibilmente cor-retti (con le procedure di risk adjustment) durante il calcolo dell’indicatore. Le stesse caratteristiche di sistema, di programmazione sanitaria, di rete ecc. possono spiegare, in parte o in tutto, il valore assunto da un indicatore.I risultati dell’edizione 2017 di PNE sui dati ag-giornati al 2016 analizzano 166 indicatori: 67 di esito/processo, 70 volumi di attività e 29 indicatori di ospedalizzazione (Tabella 1).
Gli indicatori di esito misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici (es. mortalità, morbosità, ospedalizzazioni).Un esempio di indicatore di esito è la mortali-tà a 30 giorni dal ricovero per infarto acuto del miocardio, dove l’esito, ovvero il decesso, viene attribuito alla struttura di primo ricovero. Questo indicatore non valuta l’efficacia del trattamen-to ospedaliero ma misura la qualità dell’intero processo assistenziale del paziente con infarto, a partire dall’accesso ai servizi di emergenza. Paradossalmente, laddove il 118 interviene con maggiore tempestività e la rete dell’emergenza è più efficace, può esserci una penalizzazione in termini di risultato: il paziente grave viene soccor-so con maggiore celerità e giunge nella struttura ospedaliera prima del decesso mentre, in condi-zioni di inefficienza del servizio di emergenza, il ritardo può “selezionare” la casistica meno grave ed evitare che il decesso sia attribuito alla struttu-ra di ricovero.La progressiva riduzione del dato nazionale di mortalità, da 10,4% del 2010 a 8,6% del 2016 è a sua volta attribuibile non solo a un miglioramento della qualità dell’assistenza, ma anche a un mi-glioramento della qualità della codifica della dia-gnosi di infarto, con una migliore identificazione degli IMA periprocedurali, una più attenta distin-zione tra diagnosi al ricovero e causa di decesso e una maggiore precisione nel riconoscimento e attribuzione dei codici ICD-9-CM di IMA (vedi arti-colo “Audit, uno strumento al servizio della qualità dei dati”, A. Basiglini, n. di Monitor corrente).
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Gli indicatori di processo misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza. Per questo motivo sono conside-rati dei proxy degli esiti dell’assistenza e la loro robustezza, intesa come predittività degli esiti cli-nici, dipende dalla forza della raccomandazione clinica e del grado di evidenza sui quali sono stati costruiti. Di provata efficacia clinica è il trattamento chirur-gico della frattura del femore (FCF) nel paziente anziano se effettuato entro 48 ore dal trauma.
La letteratura nazionale e internazionale è concor-de nel riconoscere all’intervento chirurgico tempe-stivo sulla frattura del collo del femore nell’anzia-no una riduzione della mortalità e dell’insorgenza di complicanze post-operatorie, una minore dura-ta del dolore e un migliore recupero degli outcome funzionali. In questo caso l’impatto in termini di mi-glioramento dell’efficacia si associa anche ad un miglioramento dell’efficienza per una condizione che, a livello globale, è tra le 10 maggiori cause di disabilità nella popolazione: si stima che nel mon-do, ogni anno, ci siano 4 milioni e mezzo di nuovi casi di disabilità dovuta alla FCF. Come nel caso dell’infarto, dove l’indicatore non misura la qualità del trattamento ospedaliero, ma l’efficacia di un intero percorso, anche per la frattura del collo del femore, l’oggetto della valutazione non è l’abilità del professionista, ma l’appropriatezza di un per-corso che inizia con l’ingresso in pronto soccorso e coinvolge diverse professionalità cliniche (ane-stesisti, cardiologi) e diversi aspetti organizzativi (disponibilità di posto letto, di sala operatoria).Discorso analogo per l’indicatore che stima la pro-porzione di tagli cesarei primari e per l’indicatore di proporzione di degenze post-operatorie inferiori a 3 giorni. Con l’indicatore che misura il ricorso al parto chi-rurgico si intende mettere in luce quella quota di parti cesarei effettuata in assenza di chiare moti-vazioni di salute.
Mentre in presenza di determinati fattori di rischio il taglio cesareo rappresenta la prestazione di maggiore efficacia e sicurezza per la donna, in assenza di indicazioni cliniche che ne giustifichi-no l’esecuzione costituisce una prestazione po-tenzialmente dannosa. A differenza del trattamento della FCF, si tratta di un comportamento difficile da modificare, dove la dimensione opportunistica del fenomeno si affian-ca a una dimensione culturale di sottovalutazione diffusa, sia tra i professionisti sia nella popolazio-ne femminile, dei minori rischi e dei maggiori be-nefici del parto naturale sia per il bambino sia per
la donna, a partire dal minore dolore e da minori complicanze post-operatorie, da un più veloce re-cupero psicofisico e una più breve ospedalizza-zione.Anche l’indicatore che stima la durata della de-genza post-operatoria dopo intervento chirurgico di colecistectomia laparoscopica è un esempio di come efficacia ed efficienza non siano necessa-riamente in dicotomia. Una degenza post-opera-toria più estesa del necessario non è associata a nessun beneficio in termini di salute e aumenta il rischio di complicanze legate alla permanenza in ospedale, in particolare il rischio di infezioni ospe-daliere che presentano un costo sia in termini di salute che di risorse economiche.
Per quanto riguarda i volumi di attività, PNE mi-sura la numerosità non come indicatore di produt-tività ma, di nuovo, come proxy di esito. Vengono considerati in PNE infatti solo ed unicamente in-dicatori di volume per quegli interventi sanitari per i quali sono disponibili prove scientifiche di asso-ciazione tra volumi di attività ed esiti delle cure. Il tema dei volumi di attività è sicuramente quello in cui la dimensione dell’efficacia e della sicurezza delle cure e la dimensione della razionalizzazione dei servizi e dei centri di erogazione sono mag-giormente sovrapposte. A seguito di una recente revisione delle evidenze disponibili, i responsabi-li di tre importanti sistemi ospedalieri americani hanno lanciato, attraverso il New England Journal of Medicine, una campagna per l’impegno della comunità scientifica a evitare di effettuare inter-venti chirurgici complessi da parte di strutture o chirurghi con volumi di attività molto bassa.L’associazione tra volume ed esiti per diverse condizioni è confermata anche dall’analisi dei dati empirici nazionali, recentemente aggiornata e pubblicata (http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2017-41-5-6-suppl-2). Con l’ema-nazione del decreto sugli «standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assi-stenza ospedaliera» che individua soglie minime per unità operativa di volume di attività e di esito per alcune condizioni cliniche, è fondamentale un aggiornamento continuo delle conoscenze scien-tifiche disponibili che forniscano elementi utili, seppur non sufficienti, alla definizione di ulteriori standard di volume di attività oppure alla modifi-ca di quelli già identificati. Non esiste una “soglia magica” al di sopra o al di sotto della quale de-terminati trattamenti o interventi possano o meno essere erogati nell’ambito del Servizio sanitario nazionale; le evidenze scientifiche indicano un ri-ferimento, un intervallo di volume al di fuori del quale i rischi di effetti avversi aumentano signifi-cativamente, ma l’identificazione di uno standard
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non può che essere l’esito di una riflessione che prenda in considerazione anche altri elementi di contesto, epidemiologico, geografico e socio-eco-nomico.Anche gli indicatori di ospedalizzazione del PNE devono essere letti all’interno di questa stessa cornice. Da una parte PNE misura le cosiddette “ambulatory care sensitive conditions” (ACSC), ovvero le ospedalizzazioni potenzialmente evita-bili grazie a una tempestiva ed efficace presa in carico del paziente da parte del territorio: si tratta, infatti, di indicatori proxy della qualità delle cure primarie, dove l’eventuale eccesso di ospedaliz-zazione non è attribuibile alla struttura di ricovero ma alla adeguatezza della medicina territoriale nel prevenire e controllare complicanze di pato-logie croniche. Pensiamo ai tassi di ospedalizza-zione per BPCO o per complicanze del diabete. È evidente che si tratta di una valutazione indi-retta, per cui non è possibile assumere che bassi tassi di ospedalizzazione per ACSC riflettano ne-cessariamente una buona qualità dell’assistenza primaria e viceversa. Anche in questo caso i risul-tati devono essere valutati alla luce del contesto di riferimento e di determinanti epidemiologiche e sistemiche.
PNE misura poi anche i tassi di ospedalizzazio-ne per quelle condizioni ad alto rischio di inap-propriatezza. In questo caso l’eventuale eccesso di ospedalizzazione va letto e interpretato a par-tire dalla dimensione ospedaliera, valutando ad esempio possibili situazioni di eccesso di doman-da di servizi sollecitata dall’offerta.Un servizio sanitario universalistico può rappre-sentare uno strumento potente di possibile con-trasto delle disuguaglianze. Tuttavia, tale capacità di contrasto non è scontata, non avviene sponta-neamente. Purtroppo esistono numerose eviden-ze scientifiche che dimostrano quanto il servizio sanitario possa addirittura contribuire a incremen-tare, piuttosto che a ridurre, tali differenziali socia-li. Una delle ragioni di questo sta nella maggiore vulnerabilità dei cittadini più socialmente svan-taggiati a ricevere cure inappropriate e inefficaci e una minore probabilità di ricevere cure efficaci. La riduzione delle disuguaglianze riguarda, infatti, due aspetti: da una parte le sperequazioni nell’ac-cesso e negli esiti ai servizi efficaci, dall’altra la riduzione al consumo di prestazioni inappropria-te o per le quali non sono disponibili conoscenze scientifiche di efficacia.
Questo è tanto più evidente in un contesto di crisi economica e di risorse scarse, quando proporzio-ni sempre più ampie di popolazione vivono con-dizioni di crescente deprivazione. L’obiettivo di
contenimento dei costi può, infatti, andare di pari passo con il miglioramento dell’efficacia e dell’e-quità solo nel momento in cui gli sforzi di razio-nalizzazione si rivolgono alla riduzione dei tratta-menti e degli interventi inefficaci e inappropriati. Ecco che l’informazione imperfetta che caratteriz-za il mercato della salute richiede una supervisio-ne che, per conto e a favore dei cittadini, elimini le barriere all’accesso ai servizi efficaci e programmi e pianifichi l’offerta sanitaria sulla base dei bisogni degli assistiti e di un monitoraggio sistematico del-le performance in grado di assicurare livelli ade-guati e omogenei di qualità.
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FOCUS ON • PNE
TRA PRESENTE E FUTURO. VOLUME DI INTERVENTI ED ESITI DELLE CURE: RISULTATI ATTUALI E POSSIBILI EFFETTI DEL DM 70di Andrea Piccioli • Dirigente Ufficio III Qualità, rischio clinico e programmazione ospedaliera - Direzione Generale della Pro-grammazione sanitaria
La promozione e il miglioramento della qualità e della sicurezza dell’assistenza sono obiettivi prioritari del nostro SSN, da raggiungere e perseguire mediante una
governance di sistema degli strumenti di valuta-zione e monitoraggio delle performance sanitarie. Il nostro servizio sanitario, in merito ai principi di universalismo ed equità che lo contraddistin-guono, è collocato ai primi posti nel mondo per aspettativa di vita ed efficienza (OCSE 2017), ma richiede continue azioni correttive per garantire un’erogazione uniforme di servizi e prestazioni sanitarie, assicurando un’effettiva presa in carico del paziente. In questa ottica fortemente propulsiva rispetto
alla finalità di applicare modelli organizzativi e standard assistenziali omogenei su tutto il terri-torio nazionale, si deve concepire il DM 70/2015 riguardante il “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.Il decreto ha definito secondo logiche di appro-priatezza clinico-organizzativa una “rifunzionaliz-zazione” in rete di strutture ospedaliere e servizi, in un contesto caratterizzato da contrazione delle risorse e aumentati bisogni clinico-assistenziali (es. variazioni demografiche e sociali, costo e so-stenibilità dell’innovazione) con un duplice obiet-tivo: ottimizzare risorse strutturali, tecnologiche, organizzative e professionali e condividere a tutti
i livelli un sistema multidimensionale di misurazio-ne e monitoraggio di processi ed esiti assistenzia-li. Il DM 70/2015, in tal senso, consente di ridurre eventuali variabilità inter-regionali e intra-regio-nali utilizzando come indicatore di riferimento per molte attività cliniche la relazione volumi/esiti do-cumentata dalle evidenze scientifiche disponibili, oppure attraverso l’identificazione di soglie mini-me basate su criteri di costo-efficacia, in relazione a specifici fabbisogni.
L’organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità delle strutture ospedaliere tramite un modello in rete organizzato in base alle specificità di contesto, presuppone una visione dell’ospeda-le non svincolata dalle altre organizzazioni ospe-daliere e territoriali di una Regione. La corretta organizzazione della rete ospedaliera consente alle Regioni di impostare con razionalità le attività che possono essere gestite con maggio-re efficacia clinica e maggiore efficienza nell’uso “intensivo” delle risorse strutturali e tecnologiche.La definizione del fabbisogno di prestazioni con-tenuta nel DM 70, parte dai concetti di appropria-tezza per livello assistenziale, sviluppando mag-giormente il concetto di appropriatezza clinica e organizzativa attraverso il dimensionamento del-le diverse discipline in dipendenza del bacino di utenza.
Il bacino di utenza andrebbe definito infatti sulla base: - delle patologie normalmente trattate dalla disci-plina, nonché della frequenza delle patologie nel-la popolazione; - della numerosità minima di casi (volumi di attivi-tà) per motivare la presenza di un reparto ospe-daliero efficace ed efficiente; - della necessità di una corretta articolazione dei presidi ospedalieri nella rete di Emergenza-ur-genza, secondo livelli gerarchici di complessità delle strutture.La riorganizzazione può e deve essere ricondotta nell’ambito del miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure: la limitazione delle risorse economico-finanziare trova soluzione nel corret-to dimensionamento delle strutture ospedaliere e dei reparti sia nel momento in cui il volume di attività si qualifica come caratteristica di processo con un impatto rilevante nel determinare l’effica-cia degli interventi, sia perché da una razionaliz-zazione si liberano automaticamente risorse che possono essere opportunamente utilizzate per l’integrazione/potenziamento dei servizi di prova-ta efficacia, specie laddove sussistano problemi di equità nell’accesso alle cure.Analizzando i risultati dell’edizione 2017 del PNE sui dati aggiornati al 2016 rispetto a 166 indicato-ri (esito/processo, volumi di attività e indicatori di
ospedalizzazione) si conferma il trend di progres-sivo miglioramento degli anni precedenti. Per alcune “problematiche” del sistema quali il ri-corso al taglio cesareo e l’intervento sulle fratture del collo del femore nei pazienti di età ≥ 65 anni, gli esiti hanno subito una positiva evoluzione. La propensione al taglio cesareo, spesso conse-guente ad una dimensione culturale e/o opportu-nistica, ha subito una diminuzione passando dal 29% del 2010 al 24,5% del 2016. Nonostante siano documentati sia per la donna che per il bambino i maggiori benefici del parto naturale ed i rischi di ricorrere al taglio cesareo in assenza di un’esplicita indicazione clinica, permangono forti eterogeneità intra-regionali ed inter-regionali. Questo sottolinea la necessità di continuare a contrastare l’erogazione di presta-zioni inefficaci o chiaramente dannose, sensibi-lizzando i professionisti a diffondere informazioni corrette ed evidence-based.
Anche per quanto riguarda i punti nascita, l’impe-gno nel promuovere azioni mirate a garantire la sicurezza e la qualità delle cure ha determinato risultati incoraggianti, ancora migliorabili rispetto a quelli attesi: nel 2016 risultano ancora 97 strut-ture ospedaliere (21%) con volumi inferiori a 500 parti/anno, meno del 6% dei parti totali. Il Regolamento del Ministero della Salute sugli standard quantitativi e qualitativi dell’assistenza ospedaliera fissa al 60% la proporzione minima per struttura di interventi chirurgici entro 48 ore su pazienti con frattura del collo del femore di età ≥ 65 anni; dalle 70 strutture che nel 2010 rientrava-no in questo standard, si è passati nel 2016 a 245 strutture ospedaliere che si collocano al di sopra della soglia prevista, di cui 60 con valori in linea con lo standard internazionale (> 80%). Inoltre, se nel 2010 il 31% dei pazienti veniva operato entro 48 ore, nel 2016 la percentuale è aumentata al 58%. La frattura di femore è un esempio di indi-catore che ha subito un miglioramento sia a livello nazionale che interregionale, con un progressivo avvicinamento delle regioni del Sud ai risultati conseguiti dalle regioni del Nord e un conseguen-te aumento delle condizioni di equità di accesso a un trattamento di provata efficacia nella riduzione della mortalità e della disabilità.Lo stesso meccanismo virtuoso caratterizza alcu-ni esiti di stretta pertinenza ospedaliera (mortali-tà a 30 giorni per infarto miocardico acuto e per ictus ischemico che vedono l’Italia tra i paesi che riportano una mortalità tra le più basse tra quelli ad elevato reddito) e territoriale relativamente a patologie quali diabete, asma, BPCO.Scenari meno incoraggianti, tuttavia, sono quelli descritti dagli indicatori relativi alla chirurgia on-
cologica e protesica. Occorre, in tal senso, intervenire sull’importante frammentazione nell’offerta dei servizi per i quali è dimostrata un’associazione tra volume di inter-venti ed esiti delle cure: basti pensare che per la chirurgia sul tumore della mammella, la propor-zione di reparti con volumi di attività in linea con lo standard del DM 70 (almeno 150 interventi/anno per struttura complessa) sale al 25%, rispetto al 21% dell’anno precedente, coprendo il 65% degli interventi su base nazionale.
Per il tumore dello stomaco nel 2016, la percen-tuale di strutture ospedaliere che esegue un nu-mero di interventi conforme agli standard previsti è ancora inferiore al 50%; anche per il tumore del polmone, solo 50 strutture (35%) presentano un volume di attività superiore a 70 interventi annui, senza sostanziali variazioni rispetto al 2015.Nel 2016, per la chirurgia protesica si è registrato un “gap” tra le strutture che hanno dichiarato di eseguire interventi di protesi di ginocchio (749) e quelle che effettivamente presentano un volume di attività ≥ 100 interventi annui (243), coprendo il 76% delle artroplastiche totali.I dati riportati riflettono, soprattutto in ambito oncologico, la mancanza di un modello base di organizzazione di rete e lo scarso coordinamen-to tra i vari setting assistenziali che continuano a determinare differenze notevoli tra Regioni o nell’ambito di una stessa Regione con conse-guenti disomogeneità nell’accesso alle cure, sia per i tempi che per modalità di organizzazione.Nel futuro occorrerà affrontare queste criticità in maniera più incisiva anche sotto l’aspetto meto-dologico, in un lavoro congiunto e condiviso tra Istituzioni, Regioni e Aziende per applicare con maggior aderenza le indicazioni previste dal DM 70/2015 e ridurre la duplicazione e la frammenta-rietà dei processi di cura che caratterizzano PDTA specifici per patologia.
A questo proposito, bisognerà prevedere l’investi-mento di risorse idonee per la costruzione di reti professionali integrate (multidisciplinarietà e mul-tiprofessionalità) a quelle già strutturalmente pre-viste dal DM 70 che condividano conoscenze e competenze e che le trasferiscano in best-practi-ce dal valore assistenziale indiscusso.Per ogni paziente il futuro è adesso.
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FOCUS ON • PNE
GLI INDICATORI DI ESITO E DI QUALITÀ PNE NEL MONITORAGGIO DEI LEAdi Lucia Lispi • Dirigente Ufficio 6 Monitoraggio e verifica dell’erogazione dei LEA e dei Piani di rientro, Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ministero della Salute
Il monitoraggio dei Livelli essenziali di assisten-za (LEA) è compito prioritario del Ministro del-la Salute nell’ambito delle attività di indirizzo e coordinamento dei Servizi sanitari regionali
ed è finalizzato a garantire l’effettiva erogazione e l’uniformità delle prestazioni rese ai cittadini, in condizioni di efficacia, efficienza e appropriatezza delle risorse disponibili.A tal fine l’articolo 9 del Decreto legislativo 56/2000, “Disposizioni in materia di federalismo fiscale”, ha introdotto il “sistema di garanzia”, quale strumento base per la verifica dei LEA.Il Sistema di garanzia è stato reso operativo dal Decreto Ministeriale 12/12/2001 che ha previsto la raccolta, l’elaborazione e la pubblicazione di «un insieme minimo di indicatori e di parametri di riferimento finalizzato al monitoraggio del rispet-to, in ciascuna regione, dei livelli essenziali e uni-formi di assistenza nonché dei vincoli di bilancio delle Regioni a statuto ordinario».Il citato decreto ha definito circa 100 indicatori di monitoraggio, costruiti sulla base delle informa-zioni allora disponibili nei sistemi informativi na-zionali e orientati prevalentemente alla misura dell’offerta sanitaria regionale e all’attività eroga-ta. Con l’evoluzione dei sistemi informativi nazio-
nali, basti ricordare la nascita del Nuovo sistema informativo sanitario e degli strumenti metodolo-gici di lettura e analisi dei dati, è emersa, negli anni successivi, la necessità di procedere ad un aggiornamento degli indicatori previsti nel citato decreto. Un gruppo di lavoro composto da esperti delle istituzioni nazionali e regionali nonché apparte-nenti al mondo della ricerca, riesce a concordare, nell’anno 2016, un nuovo schema di riferimento per il sistema di garanzia, elaborando una me-todologia per l’analisi e la definizione di soglie di valutazione dell’assistenza sanitaria regionale e individuando i relativi indicatori di monitoraggio. Come illustra la figura 1, lo schema di riferimento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) prevede, per ogni macro livello di assistenza, 4 dimensioni per la valutazione: efficacia e appropriatezza cli-nica delle prestazioni, efficienza e appropriatezza organizzativa delle risorse messe a disposizio-ne, sicurezza delle cure, equità nell’accesso alle cure. Principale novità rispetto al sistema origina-le è rappresentata dalla lettura trasversale dei tre macro livelli di assistenza attraverso il monitorag-gio dei percorsi integrati di cura (Percorsi diagno-stico-terapeutici assistenziali).
Figura 1. Schema di riferimento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)
Il NSG si configura come un sistema descrittivo, con un sottoinsieme di indicatori orientati alla va-lutazione annuale, e si pone l’obiettivo di rendere coerente l’attività nazionale di monitoraggio con i sistemi di valutazione intra-regionale, favorendo le attività di audit e gli interventi conseguenti, stru-menti necessari al miglioramento dell’erogazione dei LEA. Il nuovo sistema si prefigge, tra l’altro, di incenti-vare il miglioramento della qualità dell’assisten-za erogata, anche attraverso la pubblicazione annuale delle misure e dei valori dei singoli indi-catori nelle diverse regioni e province autonome permettendo un reale confronto nel tempo delle stesse su tutto il territorio nazionale. Lo schema di riferimento, sulla base del quale sono individuati 98 indicatori, mette al primo po-sto l’efficacia delle cure, in una logica che vuole privilegiare il monitoraggio degli esiti piuttosto che
delle attività effettuate o il consumo delle risorse impiegate (efficienza). Per la prima volta viene introdotta anche la possibilità di monitorare la di-mensione qualitativa della sicurezza delle cure, che ha un evidente legame con gli esiti, tuttavia, occorre precisare che allo stato attuale le fonti in-formative consentono, con scarsa affidabilità, di misurarne i reali effetti. Nella figura 2 è riprodotto uno schema di riferi-mento per gli indicatori di esito, al momento foca-lizzato sulle cure ospedaliere, in quanto le schede di dimissione ospedaliera (SDO) costituiscono a tutt’oggi la principale base di riferimento per gli in-dicatori del NSG. Anche alcuni degli indicatori del livello di assistenza territoriale e del monitoraggio dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenzia-li utilizzano la base dati SDO, per descrivere la qualità e l’efficacia delle cure effettuate.
Ad oggi, per monitorare i LEA, in attesa del per-fezionamento del decreto sul NSG, così come già previsto dal Patto per la salute 2010-2012, si utilizza la cosiddetta “Griglia LEA”, strumento sintetico basato su 33 indicatori, ripartiti tra l’atti-vità di assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, l’assistenza territoriale e l’assistenza ospedaliera erogati dalle Regioni, e strutturato con un sistema di pesi e soglie di valutazione. La Griglia LEA è nata con l’obiettivo di semplifi-care, con l’esperienza di oggi si può onestamen-te dire “eccessivamente”, con un punteggio, le
performance di ogni servizio sanitario regionale, ossia la capacità dello stesso di fornire cure e prestazioni ai pazienti con il migliore impiego dei fattori produttivi (risorse) disponibili. Infatti, non a caso, nasce in occasione dell’Intesa del 23 marzo 2005 per la “verifica adempimenti regionali”, os-sia per la verifica a cui sono sottoposte le regioni per ricevere la quota premiale del 3-2% del fondo sanitario regionale. La Griglia LEA, pertanto, si caratterizza per la sua semplicità e riproducibilità in diversi contesti; ad esempio, con gli opportuni accorgimenti e ag-
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Figura 2. Schema di riferimento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)
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giustamenti, è stata utilizzata quale base di riferi-mento da parte di alcune regioni per individuare gli obiettivi da assegnare ai direttori generali delle aziende sanitarie. Tuttavia, il processo di condi-visione e revisione degli indicatori e delle soglie di valutazione, effettuata in sede di Comitato LEA (organo istituzionale e paritetico Stato Regioni di verifica dell’erogazione dei LEA in condizioni di ef-ficacia, efficienza ed appropriatezza delle presta-zioni), negli anni si è dimostrato essere alquanto complesso, creando nelle regioni un fenomeno di “adattamento” agli indicatori. Tale “staticità” tende ad appiattire il sistema nel suo complesso e costi-tuisce uno degli ostacoli al miglioramento conti-nuo delle cure. Una delle criticità della Griglia LEA è rappresen-tata dalla poca rilevanza che riveste la qualità dell’assistenza erogata, soprattutto se intesa in termini di esiti delle cure. Per la valutazione dell’anno 2017 sono previsti i seguenti indicatori relativi all’efficacia delle cure:- Tasso ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.) in età pediatrica (<18 anni) per asma e gastroenterite;- Tasso ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.) in età adulta (≥ 18 anni) per: com-plicanze (a breve e lungo termine) per diabete, BPCO e scompenso cardiaco; - Percentuale parti cesarei primari in maternità di II livello o comunque con >=1000 parti;- Percentuale parti cesarei primari in maternità di I livello o comunque con <1000 parti ;- Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giorna-te in regime ordinario.
L’analisi del trend degli indicatori sopra riportati, nel tempo, per le diverse regioni, denota un lieve miglioramento, più evidente negli ultimi anni nelle regioni cosiddette “fanalino di coda” che tuttavia devono recuperare un gap importante, sicura-mente amplificato dalla contemporanea necessità di ridurre i propri disavanzi. Infatti molte regioni sottoposte a Piano di rientro dai disavanzi sani-tari sono tuttora molto distanti dal raggiungere un’erogazione dell’assistenza sanitaria sufficiente e adeguata anche in conseguenza dei vincoli im-posti negli anni dal Piano di rientro (ad esempio: blocco del turn over del personale, riduzione di in-vestimenti in tecnologie, ecc.).
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FOCUS ON • PNE
UNO SGUARDO OLTRE IL CONFINE: IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI NEL CONTESTO INTERNAZIONALEdi Lamberto Manzoli • Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara - ARS AbruzzoMaria Pia Fantini • Università di BolognaMaria Elena Flacco • Università di FerraraCecilia Martellucci • Università di FerraraAntonella D’Alleva • Università Politecnica delle MarcheFrancesco Di Stanislao • Università Politecnica delle Marche
“Gli ospedali, se vogliono essere sicuri di mi-gliorare, devono misurare e mostrare i loro risultati, e confrontarli con quelli degli altri”. Così si esprimeva, nel 1918, Ernest Amory
Codman, chirurgo e pioniere della valutazione della qualità dei servizi sanitari (1). Non può quin-di sorprendere che, al gennaio 2016, nei soli pae-si aderenti all’OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) siano stati attivati più di 30 programmi di valutazione della sola as-sistenza ospedaliera (2).Visto il numero di sistemi oggi attivati, o in fase avanzata di sviluppo, è particolarmente sentita l’esigenza di un’approfondita analisi comparativa tra le nazioni, sia per identificare le aree di forza di ciascun sistema, e orientare le relative policy e revisioni, sia per comprendere i motivi alla base di eventuali differenze nell’approccio e nella me-todologia adottata, sia, infine, per determinare gli eventuali fattori che hanno portato ad una mag-giore efficacia di alcuni sistemi di valutazione, ri-spetto ad altri, sulla reale qualità dell’assistenza erogata (3). Sebbene vi sia una lunga tradizione di confronti tra le nazioni per singolo indicatore o per set di indicatori (4-11), il numero di analisi comparative tra interi sistemi di valutazione, di re-spiro nazionale, è limitato (2, 12-14).Di queste quattro analisi, due si sono concen-trate soprattutto sui sistemi di dis/incentivazione economica legata ai risultati delle valutazioni (2, 14), una ha descritto i sistemi in essere in otto na-zioni (sei del Commonwealth) ma i dati risalgono al 2013 (12), mentre la terza è un’analisi partico-larmente approfondita dei sistemi di misurazione della qualità di nove nazioni europee (Belgio, Fin-landia, Francia, Germania, Italia, Malta, Norvegia, Portogallo e Svezia), svolta dal gruppo di esperti della Commissione europea
per la valutazione della performance dei sistemi sanitari (13). Poiché quest’ultima analisi è rela-tivamente recente, e ha descritto le caratteristi-che fondamentali dei modelli di valutazione, pro-ducendo importanti indicazioni sugli strumenti e le metodologie per il progressivo miglioramento degli stessi, non è apparso logico riconsiderare nuovamente questi paesi, mentre è emersa la ne-cessità di aggiornare le informazioni relative ad altre nazioni avanzate, tra le quali gli USA, UK, Australia, ed il Giappone. Pur non essendo questa la sede per un report ap-profondito sui sistemi in essere in queste nazioni, come pure di una revisione sistematica della let-teratura, per poter riprendere il lavoro svolto dalla Commissione europea e provare a formulare al-cune riflessioni di insieme sull’utilità dei confronti internazionali, e sui punti di forza e debolezza del sistema italiano nel più ampio contesto mondia-le, è certamente utile procedere con una breve overview di quanto attualmente in essere in que-sti paesi.
I sistemi delle Nazioni citate sono stati quindi con-frontati con il modello di comparazione internazio-nale di riferimento, quello dell’OECD (9) e con il Programma Nazionale Esiti (PNE) (15). Sebbene siano presenti in Italia anche altri sistemi naziona-li, che comprendono indicatori di qualità (in parti-colare il sistema di monitoraggio dei LEA (16) e il Sistema di Valutazione della Performance dei Servizi Sanitari Regionali, sviluppato dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa (17), il PNE rappre-senta l’unico sistema nazionale specificamente dedicato alla valutazione della performance, che include tutte le strutture ospedaliere delle regioni italiane.
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CENNI SUI SISTEMI DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA SANITARIA
Le caratteristiche di base e i riferimenti ai sistemi di valutazione delle Nazioni considerate sono ri-portate in estrema sintesi nella Tavola 1. Tutti gli indicatori inclusi nel sistema italiano (PNE) sono stati elencati nelle Tavole 2 (indicatori di outco-me per l’assistenza ospedaliera), 3 (indicatori di outcome dell’assistenza territoriale) e 4 (indicatori di processo/volume). Per permettere un confron-to immediato, in queste tavole è stato indicato, per ciascun indicatore, se questo è stato incluso anche nei sistemi delle altre Nazioni. Infine, per completezza di informazione, nelle Tavole sup-plementari S1 (setting ospedaliero) e S2 (setting territoriale), disponibili online, sono stati elencati anche tutti gli indicatori di qualità inclusi in almeno uno dei sistemi considerati, ma assenti nel PNE.Relativamente al PNE, esso è attivo in Italia dal 2010, e si pone quale vero e proprio sistema di riferimento per fornire valutazioni comparative di efficacia, equità, sicurezza e appropriatezza delle cure tra soggetti erogatori (sino al singolo ospe-dale) e tra gruppi di popolazione (sino al livello di azienda sanitaria locale) (15), nonché come mo-dello di analisi dei fattori eventualmente correlati alla qualità (con particolare riferimento ai volumi di attività) (18, 19).Nel PNE sono inclusi un totale di 166 indicatori di outcome, processo e volume, riferiti sia all’as-sistenza ospedaliera sia territoriale (in partico-lare, le cosiddette “Ambulatory Care Sensitive Conditions”, in parte sovrapposte ai “Prevention Quality Indicators” (20), che consistono in rico-veri potenzialmente evitabili tramite una buona gestione delle cure territoriali, ovvero tramite un’efficace trattamento degli episodi acuti) (21). I risultati sono liberamente disponibili sia agli ad-detti ai lavori che ai cittadini sul portale web, ag-giornati annualmente. Come accennato, tutti gli indicatori inclusi sono stati elencati nelle Tavole 2-4. In questo elenco, per semplificarne l’interpre-tazione, quando sono presenti più indicatori dello stesso tipo (es. mortalità), per la stessa patologia (es. infarto), con differenze minori (es. codice in diagnosi principale o in tutti i campi), essi sono stati raggruppati e considerati come un indicatore singolo.
Dal 2002, l’OECD rileva due set di indicatori (at-tualmente oltre 200) di 38 Nazioni, relativi alla qualità e all’utilizzo dei servizi sanitari. Sono in-clusi sia indicatori di outcome che di processo/volume, relativi all’assistenza territoriale e ospe-daliera, con il fine complementare e coordinare
gli sforzi delle singole nazioni, e permettere una valutazione dell’impatto di alcuni fattori sulla qua-lità dei servizi (9). Sebbene i dati siano pubblicati con 2-3 anni di ritardo, a causa delle difficoltà tec-niche della raccolta e analisi, gli indicatori sono stati selezionali sulla base della loro validità, affi-dabilità, rilevanza clinica, sensibilità, specificità, e possibilità di misurazione (4, 5), e questo sistema rappresenta un punto di riferimento fondamentale a livello mondiale.Negli USA vi sono diversi programmi attivi, su scala nazionale, per la valutazione della qualità dei servizi sanitari. Sebbene vi siano alcune so-vrapposizioni, tali programmi sono tuttavia ricon-ducibili a due sistemi principali: quello coordinato dalla Agency for Healthcare Quality and Resear-ch (AHRQ), e quello sviluppato dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Entram-bi i sistemi comprendono specifici sotto-sistemi, sono finalizzati al controllo del trend storico e al miglioramento della qualità, e comprendono indi-catori di outcome e processo, riferiti sia all’ospe-dale sia al territorio. Tuttavia, sebbene il modello AHRQ sia stato avviato 12 anni prima del CMS (nel 2002) e sia più completo (oltre 200 indicatori, pubblicati annualmente, da 14 anni, nel National Healthcare Quality and Disparities Report) (22), esso non è legato ad un sistema definito di in-centivi finanziari, al contrario del CMS, che è uti-lizzato per sbloccare sino al 3% del budget degli ospedali coinvolti (2).
Anche Gran Bretagna e Australia hanno attivato diversi sistemi compositi di valutazione, che tut-tavia possono essere raggruppati all’interno di macro-sistemi nazionali. In Gran Bretagna, tutti i sistemi sono gestiti direttamente da Commissioni del National Health System (NHS), mentre in Au-stralia sono attivi indipendentemente due sistemi gestiti dalla Commission on Safety and Quality in Health Care (CSQH), e dall’Institute of Health and Welfare (IHW). Tutti e tre i sistemi sono attivi da diversi anni (la maggioranza dei programmi dal 2009, alcuni dal 2001), sono molto articolati, in-cludono indicatori dell’assistenza ospedaliera e territoriale, di outcome e processo (ad eccezione del CSQH, che include solo indicatori di outco-me), e i risultati sono liberamente disponibili onli-ne. L’obiettivo primario del NHS è identificare le priorità di intervento a livello locale, e solo uno dei programmi è legato a penalizzazioni economiche (per diverse condizioni, non sono rimborsate le riammissioni ospedaliere a meno di 30 giorni dal primo ricovero). Simili sono gli obiettivi principali del CSQH e del IHW, che tuttavia mira anche ad una maggiore responsabilizzazione dei manager, per i quali sono previste penalizzazioni economi-
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che in caso di risultati negativi (non previste dal CSQH). Sebbene anche in Giappone siano stati avviati di-versi programmi di valutazione tramite indicatori, dei quali uno nazionale, attivo dal 2010, coordina-to direttamente dal Ministero della Salute, questo sistema è tuttora in fase di sviluppo e include rela-tivamente pochi indicatori (n=45), sia di outcome che di processo, ma quasi tutti riferiti all’assisten-za ospedaliera. I risultati sono stati resi disponibili online solo recentemente, in lingua giapponese, e il Ministero ha avviato un programma di potenzia-mento sia del numero di indicatori, che del siste-ma di rilevazione e comunicazione.
IL CONFRONTO TRA GLI INDICATORI UTILIZZATI: LA GRANDE VARIABILITÀ
Come emerso in precedenza (2, 12), sebbene si-ano stati rigorosamente esclusi gli indicatori riferi-ti esclusivamente allo stato di salute o all’utilizzo dei servizi, è stato rinvenuto un numero enorme di indicatori di qualità. Nelle Tavole 2-4 e S1-S2 ne sono elencati 315, ma molti di questi comprendo-no due o più sub-indicatori, comunque considerati come parametri a sé stanti nei vari sistemi. Nel complesso, sono stati rinvenuti oltre 500 indica-tori singoli. Questo numero nasce, perlomeno in parte, dalla grande variabilità esistente tra i vari sistemi. In una survey precedente, dei 401 indica-tori trovati, solo 45 erano presenti in almeno due sistemi di valutazione. In questa overview, dei 200 indicatori non inclusi nel PNE (Tavole S1-S2), solo 43 sono stati adottati da due o più Nazioni; solo 10 inclusi in almeno 4 sistemi: - Sopravvivenza/mortalità in pazienti con cancro della mammella - Sopravvivenza/mortalità in pazienti con cancro del colon-retto - Tasso di tromboembolismo post-operatorio - Mortalità in seguito a polmonite - Tasso di ulcere da decubito - Tasso di infezioni legate all’assistenza - N. di casi di sepsi da Stafilococco aureus resi-stente alla Meticillina - N. di casi di laboratorio di Clostridium difficile - Numero di casi di frammento o dispositivochirurgico ritenuto - Set di indicatori relativi alla soddisfazione del paziente, sia in termini di esperienza vissuta (pa-tient experience outcomes), sia in termini di quali-tà percepita (patient reported outcomes).Da un lato, la grande eterogeneità tra i sistemi di valutazione delle diverse Nazioni considerate è in parte attesa, poiché rispecchia le differenze nelle caratteristiche e nelle priorità dei sistemi sanitari
valutati, e la disponibilità di dati affidabili da parte dei sistemi informativi. Dall’altro lato, è innegabile che tali diversità di approcci riduce le possibilità e la plausibilità di confronti internazionali, e aumen-ta il rischio di autoreferenzialità. È quindi positivo constatare che ben 44 dei 61 indicatori di outco-me inclusi nel PNE sono stati inclusi anche in un altro sistema di valutazione (72,1%; Tavole 2-3) e 24 in almeno altri due. In particolare, sono rispetti-vamente 25 e 19 gli indicatori di outcome del PNE che sono presenti anche nei sistemi AHRQ (USA) e CQSH (Australia), ad evidente testimonianza di una scelta che ha correttamente privilegiato indi-catori già validati, e che permettano anche, entro certi limiti, una comparazione internazionale. Relativamente alla possibilità di ampliare il set di indicatori del PNE, eventualmente aggiungendo indicatori inclusi in altri sistemi, AGENAS ha in-caricato un panel multidisciplinare di esperti, già membri del Comitato Nazionale PNE, per svolge-re il complesso lavoro di revisione della letteratu-ra e di selezione degli indicatori, tenendo conto di numerosi fattori (23) tra i quali, non ultimo, la disponibilità di dati. È infatti da considerare che, ad esempio, non è oggi possibile rilevare dati di routine per diversi dei 10 indicatori, in precedenza elencati, presenti in almeno quattro altri sistemi di valutazione. Se è certamente auspicabile valuta-re la sopravvivenza media per alcuni tumori più frequenti, tale informazione non è disponibile in assenza di un registro tumori nazionale con dati aggiornati. Similmente, la rilevazione della soddi-sfazione dei pazienti non è attuabile se prima non viene sviluppato un sistema informativo dedica-to, di non semplice implementazione. Il discorso sarà ripreso nell’ultimo paragrafo, nel quale sono discussi specificamente alcuni possibili margini di miglioramento del PNE.
UTILITÀ E LIMITI DEL CONFRONTO INTERNAZIONALE
Dalla revisione dei sistemi elencati, come pure dal lavoro di revisione dei sistemi di valutazione di al-tre nazioni europee svolto dal Gruppo di esperti della Commissione Europea (13), emergono alcu-ne considerazioni di fondo sull’utilità e i limiti del confronto tra Nazioni diverse.In primo luogo, sebbene sia evidente, da un lato, che le informazioni sulla performance che deriva-no dai confronti internazionali siano di estrema utilità quale base per evidenziare aree critiche e valutare l’impatto di alcuni modelli organizzativi sulla qualità dei servizi, dall’altro lato non si può non notare come, a fronte di una base concettuale sostanzialmente comune (24), l’implementazione
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dei sistemi di valutazione delle varie nazioni con-tinua ad essere eterogenea, con specifiche non sempre sufficientemente dettagliate riguardo a parametri ed indicatori (5). Gli indicatori comuni sono limitati, spesso risalgono (inevitabilmente) a dati non recenti, e la comparazione tra sistemi diversi rimane quindi un esercizio quanto meno problematico. Non solo, anche quando l’indicato-re è lo stesso, è spesso difficile per i decisori inter-pretare cosa significhi in termini di performance la posizione di un paese dentro ad una classifica, e quale strategia politica dovrebbe essere intrapre-sa per migliorare la performance. Vi sono infatti diversi fattori che devono essere considerati: le differenze tra un paese e l’altro potrebbero semplicemente riflettere il grado di completezza del sistema informativo, o emerge-re a causa di altri fattori, tra i quali ad esempio un ampio scostamento nella prevalenza di una malattia (13). Il riscontro di tassi di ricovero per diabete superiori del 700% in alcune Nazioni eu-
ropee rispetto ad altre, ad esempio, non si può imputare esclusivamente alla qualità dei servizi territoriali (9). Inoltre, lo stesso risultato potrebbe essere considerato “buono” per una Nazione, ma non per un’altra, e la scelta delle soglie è spesso problematica.
È quindi sempre necessaria un’analisi dettagliata di ogni indicatore da parte di un gruppo di esperti per poter trarre conclusioni significative sulla qua-lità dei servizi e guidare le conseguenti azioni di politica sanitaria. Come si può immaginare, que-sto processo, traslato sull’insieme di indicatori di un intero sistema di valutazione (inevitabilmente, per poter procedere al confronto tra servizi sa-nitari nel loro complesso), non è né agevole, né rapido, e può richiedere un consumo sostanziale di risorse (mancano, peraltro, stime affidabili dei costi delle valutazioni), che va pesato rispetto al miglioramento che tali analisi possono portare (13). Per quanto detto, i confronti internazionali
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non devono essere considerati quali classifiche di merito complete e definitive, quanto piuttosto delle piattaforme di grande utilità per evidenziare le aree da sottoporre ad analisi più approfondite, e da interpretare con l’ausilio di esperti metodologi, con conoscenza specifica dei sistemi sanitari dei paesi a confronto.
IMPATTO DEI SISTEMI DI VALUTAZIONE SUL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
Nonostante siano state condotte diverse analisi, soprattutto in paesi anglosassoni (2, 12, 14, 25-30), sull’effetto dei sistemi di valutazione sulla qualità delle cure, e per quanto vi sia un generale consenso sull’utilità di questi strumenti per au-mentare l’attenzione verso la qualità dell’assisten-za (12, 13, 31), le evidenze scientifiche a supporto di un impatto sostanziale sugli stessi indicatori di qualità sono tuttora limitate (2, 28-30). Oltre alle difficoltà metodologiche di questa tipologia di stu-di, tra le ragioni principali di una limitata efficacia possono essere incluse l’immaturità di alcuni si-stemi, una comunicazione sub-ottimale dei risul-tati, e l’assenza di un legame, per la maggioranza di essi, tra la performance e retribuzione. Relativamente alla comunicazione, la semplice pubblicazione dei risultati non è sufficiente a ga-rantire un’efficace diffusione ai professionisti cui competono le decisioni sulle azioni da intrapren-dere, e la modalità di presentazione dei risultati (di centinaia di indicatori) deve essere particolar-mente curata, per permetterne la corretta inter-pretazione da parte di manager spesso subissati di documenti e informazioni (13).
Per quanto concerne la scelta di legare incentivi/disincentivi economici ai risultati della valutazione della qualità (il cosiddetto modello “Pay for Per-formance”), il discorso è ancora più complesso. Da un lato, infatti, l’ovvia considerazione che, senza un sistema premiale (o di penalizzazioni), la spinta al cambiamento organizzativo può es-sere limitata. Dall’altro lato, un sistema premiale (o di penalizzazioni) non dovrebbe incidere sul-la erogazione di servizi fondamentali (in Italia le prestazioni comprese nei Livelli essenziali di as-sistenza). In effetti, anche nei casi in cui sono state previste penalizzazioni economiche in caso di performance negativa, la percentuale di entra-te legata ai risultati della valutazione di qualità è stata tipicamente molto bassa, quasi mai supe-rando l’1% del totale (in Italia, nel 2017, la quo-ta premiale del finanziamento per le Regioni che presentano programmi di miglioramento e riquali-ficazione di determinate aree del SSR, integrativo
dell’eventuale Piano di rientro, è stato di 113 mi-lioni, pari allo 0,1% del finanziamento del SSN); una quota spesso insufficiente per permettere le azioni necessarie al cambiamento, quali assun-zioni o acquisto di tecnologie (2, 32, 33). Inoltre, sono state documentate “reazioni avverse” all’in-troduzione di sistemi “Pay for Performance”, tra le quali la sovracodifica SDO o il trasferimento di ri-sorse sui soli ambiti assistenziali misurati (34-36). Infine, e non certo meno importante, non vi sono risultati unanimi neanche sull’efficacia dei sistemi di valutazione correlati ad incentivazioni economi-che (2, 26, 33-35, 37-40). Un compromesso ragio-nevole, tra la totale assenza di un’incentivazione e la possibilità di privare il paziente di prestazioni essenziali a causa di penalizzazioni economiche, è rappresentato da forme di premialità, che lega-no i risultati della performance ad esempio alla quota premiale della retribuzione dei manager ed operatori, ovvero alle possibilità di avanzamento di carriera. Tali modalità alternative di incentiva-zione sono state avviate in diverse regioni ed ASL italiane, e sarà particolarmente utile, per quanto non semplice, verificarne l’impatto in un futuro prossimo.
PUNTI DI FORZA DEL SISTEMA PNE NEL CONTESTO INTERNAZIONALE E MARGINI DI MIGLIORAMENTO
Il Gruppo di esperti di sistemi di valutazione della qualità della Commissione europea, dopo un’ap-profondita revisione della letteratura e di diversi sistemi europei, ha elencato una serie di stru-menti e metodologie di supporto ai decisori per lo sviluppo o il miglioramento dei sistemi di valuta-zione della qualità esistenti (13). In estrema sin-tesi, sono stati indicati alcuni fattori che possono aumentare notevolmente l’affidabilità, la validità e l’impatto di un sistema nazionale di valutazio-ne. Anche alla luce di quanto emerso dall’esame degli altri sistemi considerati in questa analisi, è particolarmente utile richiamare le indicazioni più importanti per meglio delineare, attraverso il con-fronto con il contesto internazionale, i punti di for-za ed i margini di miglioramento del sistema PNE.In primo luogo, gli indicatori dovrebbero essere selezionati rigorosamente, tramite una revisione sistematica della letteratura ed il coinvolgimento di esperti esterni indipendenti, con professionalità diverse. Tale processo è stato svolto per il PNE, che ha preso l’avvio dopo un lungo lavoro svolto nel con-testo del Progetto “Mattoni – Misura dell’outcome” (http://www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/mattoni.htm) e del “Programma regionale di valutazione
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degli esiti degli interventi sanitari del Lazio, deno-minato P.Re.Val.E.” (41). Anche per questo moti-vo, gli indicatori presenti nel PNE sono in generale robusti e ampiamente validati, tanto da essere in buona percentuale adottati anche da altri sistemi nazionali, sono basati su fonti di dati solide (SDO e Anagrafica tributaria), con informazioni raccol-te di routine e che non richiedono costi aggiuntivi da dedicare alla sola valutazione. Va sottolinea-to, inoltre, come il PNE preveda un approfondito processo di monitoraggio della qualità del dato, con audit specifici e penalizzazione in caso di dati mancanti, al fine di limitare per quanto possibile la distorsione dovuta alla disomogenea compilazio-ne dei database (42).In secondo luogo, lo schema di valutazione do-vrebbe avere uno scopo ampio, teso a valutare il servizio sanitario nel suo complesso, senza tutta-via ampliare il numero di indicatori oltre un certo limite, che risulta poi pragmaticamente difficile da gestire, da interpretare, e comunicare. Il PNE, en-tro certi limiti, soddisfa entrambi i requisiti, inclu-dendo indicatori relativi a diverse aree cliniche del setting ospedaliero (in elezione ed emergenza), ambulatoriale, e territoriale (tenendo presente che alcune misure di prevenzione sono invece incluse nel monitoraggio LEA), in un numero ancora ge-stibile (<200). Inoltre, sono presenti la gran parte degli indicatori di outcome, la cui presenza è for-temente raccomandata per complementare le in-formazioni provenienti dagli indicatori di processo.In terzo luogo, è unanime il consenso sulla neces-sità che gli indicatori di outcome siano aggiustati statisticamente per il rischio di morte o complican-ze, che i risultati siano forniti con un ritardo limita-to, presentati in modo semplice, e le aree critiche eventualmente emerse siano verificate con esper-ti. Nel PNE tutti gli indicatori di outcome sono pe-sati per diversi fattori confondenti e comorbidità, i report sono pubblicati nel corso dell’anno suc-cessivo alla raccolta, i risultati sono presentati con tavole riassuntive e grafici (es. Treemap) per permetterne una (relativamente) semplice inter-pretazione, ed i valori particolarmente negativi vengono discussi in loco con gli esperti durante un processo di audit.
In quarto luogo, la letteratura (2) raccomanda che l’ente che valuta il sistema sia separato dall’ente erogante, il più possibile protetto da potenziali in-gerenze politiche, soprattutto se al sistema di va-lutazione della performance sono legati incentivi economici. Queste condizioni sono presenti nella realtà italiana dove il PNE è stato adottato quale sistema ufficiale di valutazione e reso obbligatorio per tutti gli erogatori di servizi sanitari (DL 158 del 13-9-2012) e affidato ad AGENAS (DL 95 del 6-7-
2012), ente pubblico non economico di rilievo na-zionale. Il sistema, gli attori coinvolti e la metodo-logia sono rimasti stabili nel tempo, manifestando una forte autonomia e permettendo la formazione di un expertise di livello internazionale.
Infine, come già accennato, rimane la domanda: un sistema di valutazione deve prevedere che a performance migliori sia legato un sistema di premi/penalizzazioni (Pay for Performance)? La questione è controversa: per alcuni la motivazio-ne intrinseca a svolgere un lavoro di qualità do-vrebbe essere sufficiente, e la motivazione estrin-seca aggiuntiva, derivante da incentivi economici o di carriera, potrebbe essere inutile (2, 43). Per altri, soprattutto in nazioni dove la cultura della valutazione è relativamente recente, deve esse-re previsto un sistema premiale, o perlomeno un qualche tipo di vincolo all’azione, se non altro per evitare che i professionisti coinvolti percepisca-no l’attività di valutazione come inutile. Relativa-mente al sistema premiale, sono stati accennati i problemi etici e legali di eventuali penalizzazioni economiche, peraltro spesso limitate in entità tan-to da non essere percepite come sostanziali. Di conseguenza, il sistema adottato recentemente in Italia, di legare alcuni standard di qualità/volume ai parametri emersi con il PNE (DM 70/2015), e soprattutto di prevedere per gli erogatori che non rispettano i parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, la realizzazione di piani di rientro (la cui approvazione è vincolante per i Direttori Generali Aziendali - Legge 208/2015), viene oggi considerato un compromesso razionale ed auspi-cabile, perlomeno fino ai risultati della relativa va-lutazione d’efficacia, certamente necessaria.Nonostante, da quanto esposto, il PNE possa es-sere certamente considerato, nel panorama inter-nazionale attuale, un sistema di valutazione della qualità assistenziale tra i più validi ed avanzati, sono possibili margini di miglioramento in merito allo sviluppo del set degli indicatori ed alla gestio-ne/fruibilità dei dati pubblicati.
Il set degli indicatori potrebbe essere ampliato, pur tenendosi entro un numero accettabile, con l’aggiunta di alcuni degli indicatori validati pre-senti in sistemi di altri paesi. Riconoscendo que-sta esigenza, AGENAS ha appena costituito un gruppo di lavoro nazionale, composto di esperti di professionalità diverse, specificamente dedicato all’identificazione e selezione di nuovi indicatori. Senza alcuna pretesa di esaustività, certamente si nota l’assenza di indicatori sopravvivenza/mor-talità per tumore, o alla soddisfazione dei pazienti, la cui inclusione è invece auspicabile (13), e che sono presenti da tempo in diversi sistemi di paesi
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NOTE
Autore per la corrispondenza: Lamberto Manzoli, Sezione di Igiene, Vecchi Istituti Biologici, Via Fossato di Mortara 64B, 44121 Ferrara. E-mail: [email protected]
anglosassoni. Purtroppo per entrambi gli ambiti non è oggi attivo in Italia un sistema informativo in grado di fornire informazioni affidabili. Da un lato, la normativa c’è: tutte le regioni devono istituire un registro tumori regionale, da inserire nella rete nazionale (DPCM 03.03.2017), e addirittura dal 2009 tutte le aziende sanitarie dovrebbero inclu-dere strumenti di misurazione della soddisfazio-ne dei cittadini nei propri sistemi di misurazione e valutazione della performance organizzativa (DL 150/2009). Dall’altro lato, sia la rilevazione dell’opinione dei cittadini, sia i registri tumori, an-che una volta avviati, richiedono notevoli risorse e tempo per raggiungere un livello di qualità del dato tale da permetterne l’utilizzo dati per finali-tà di controllo. Se, tuttavia, è comprensibile dover attendere ancora alcuni anni per poter utilizzare i dati di routine dei registri tumori (dovendosi ot-tenere l’accreditamento AIRTUM e avviare com-plessi processi di data linkage, da svolgersi tut-tora in assenza di un regolamento comune, forse finalmente in arrivo), è meno accettabile, dopo quasi dieci anni, attendere ancora l’avvio di un sistema “vero” di misurazione della soddisfazio-ne dei pazienti. Questo apparato potrebbe invece essere istituito in tempi relativamente brevi, e ad oggi rappresenta una mancanza grave, non del PNE, ma del Servizio sanitario nazionale nel suo complesso, ed un esempio chiaro di quanto, nel nostro paese, senza obblighi da parte del governo centrale, ovvero senza alcuna premialità, sia dif-ficile ipotizzare che vengano realizzati sistemi di monitoraggio efficaci in tempi accettabili.
In merito alla presentazione dei risultati, già ben curata e soddisfacente, vi sono alcune modifiche minori che potrebbero ulteriormente semplificare e facilitarne la fruizione. Ad esempio, una richiesta pervenuta da alcuni manager aziendali è quella di poter estrarre i risultati di tutti gli indicatori, per tutti gli ospedali della propria ASL o Regione in una sola tavola, o di poter discernere gli indicatori di due unità operative all’interno di uno stesso (gran-de) ospedale. Per gli operatori informatici/statistici delle varie aziende, inoltre, sarebbe certamente utile un accesso più semplice alle specifiche di calcolo dei vari indicatori, prevedendo ad esempio un manuale unico, piuttosto che, come attualmen-te è, un documento separato per ogni indicatore. Sempre relativamente alla metodologia di calcolo degli indicatori, pur rendendosi conto della com-plessità della materia, sarebbe auspicabile uno sforzo ulteriore per rendere ancora più chiari al-cuni dei dettagli contenuti nei documenti tecnici, onde semplificarne la riproducibilità e, con essa, il grado di fiducia da parte degli operatori locali. In-fine, se è vero che tutti i dati del PNE sono libera-mente disponibili online, è altrettanto vero che, se fosse previsto l’obbligo di pubblicazione dei risul-tati di ciascuna ASL, confrontati con il dato medio nazionale, sui siti aziendali, ciò potrebbe aumen-tare sensibilmente la diffusione e l’impatto del si-stema sui cittadini, destinatari ultimi, d’altronde, di quel paradigma assistenziale centrato sul pazien-te, che è proprio alla base dell’istituzione di tutti i sistemi di valutazione della qualità assistenziale.
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FOCUS ON • PNE
AUDIT, UNO STRUMENTO AL SERVIZIO DELLA QUALITÀ DEI DATIdi Alice Basiglini • Supporto tecnico-scientifico alle attività del PNE - AGENAS
“PNE è uno strumento di valutazione a sup-porto di programmi di audit clinico e orga-nizzativo; PNE non produce classifiche, graduatorie, giudizi” è la frase di presen-
tazione, riportata sulla homepage del sito web dedicato, di tutte le edizioni del Programma Na-zionale Esiti. Perché la scelta di questa precisa-zione? Attribuire un voto alle strutture ospedaliere se-condo i risultati di una misurazione confliggereb-be deontologicamente con gli obiettivi istituziona-li del PNE, che non sono quelli di stigmatizzare livelli di performance o comportamenti, ma di fornire al governo del sistema sanitario uno stru-mento scientifico di valutazione e di monitorag-gio. Non solo, una classifica costruita sulla base dei valori assunti da un indicatore, per loro natura affetti da errori sistematici e campionari e sog-getti a una pluralità di possibili interpretazioni, rischierebbe di produrre indicazioni incomplete, distorsive e fuorvianti.
Grazie al ricorso a metodologie di disegno di stu-dio e di analisi statistica basate sulle più aggior-nate conoscenze metodologiche disponibili, PNE rende esplicite le possibilità di errore e, dove possibile, mira a controllarne gli effetti; resta però impossibile fornire una spiegazione univoca del valore anomalo assunto da un indicatore.Il Programma Nazionale Esiti documenta situa-zioni di scostamento dal riferimento, dando un segnale di allarme ai professionisti coinvolti a vari livelli nella gestione e nell’erogazione dei servizi alla salute. Una differenza rispetto alla media na-zionale, a un benchmark internazionale, a una soglia identificata normativamente o sulla base di evidenze scientifiche non denota automatica-mente un giudizio di merito rispetto al livello di aderenza o rispondenza allo standard atteso.Al contrario, è fondamentale non solo che ogni situazione sia verificata caso per caso e interpre-tata alla luce del contesto di riferimento (innanzi-tutto delle caratteristiche della programmazione sanitaria locale), ma in prima istanza è neces-sario verificare che i dati utilizzati per il calcolo degli indicatori del PNE siano corretti e non affet-
ti da miscodifica: la conclusione per la quale un valore sia diverso dall’atteso per motivi medici o clinico-organizzativi può giungere solo a valle di valutazioni altre, a partire da quelle relative alla qualità delle fonti informative utilizzate per la mi-surazione.Le valutazioni del PNE si basano sulle informa-zioni contenute nei sistemi informativi sanitari, così come codificate dalle strutture ospedaliere: la validità delle stime prodotte dipende dalla qua-lità dei dati utilizzati per l’elaborazione.
Per questo motivo il Programma Nazionale Esiti dà sempre più spazio e sviluppo alle attività di verifica della qualità dei dati, segnalando ogni anno le strutture con valori anomali di alcuni indi-catori per i quali esistono chiare evidenze scien-tifiche di una relazione con la qualità delle cure erogate, ma per i quali l’interpretazione dei risul-tati è fortemente influenzata dalla qualità delle fonti informative.Le prime attività di audit sono state attivate nel 2013, quando, dalla lettura del dato di mortali-tà a 30 giorni a seguito di un episodio di infarto miocardico acuto, sono state selezionate struttu-re con valori estremamente bassi o molto eleva-ti, difficilmente compatibili con le caratteristiche della storia naturale della patologia e per le quali è stato ritenuto fondamentale escludere l’ipotesi di ridotta validità delle diagnosi, anche in consi-derazione dell’eventualità di codifiche opportuni-stiche associate alla effettuazione di procedure. Alle strutture segnalate veniva richiesto di verifi-care l’esattezza delle diagnosi e delle procedure riportate in SDO, confrontando la codifica con i contenuti della documentazione clinica dei pa-zienti.
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I risultati dell’attività di verifica, confermando i so-spetti di miscodifica della diagnosi di infarto, in parte legata all’impossibilità nella SDO attuale di distinguere la diagnosi di accesso dalla diagnosi di dimissione, hanno posto l’accento sia sulla ne-cessità di disporre a livello nazionale di linee gui-da di corretta codifica dell’infarto sia sull’opportu-nità di indagare il più ampio e generale problema della qualità dei sistemi informativi correnti. Sulla base di questo lavoro è nato infatti il do-cumento, elaborato con la collaborazione dell’A-COI, sulle linee guida per la corretta codifica della condizione di infarto ed è stato scelto, nell’ambito del PNE, di rendere sistematiche le attività di au-dit sulla qualità dei dati ed estendere le verifiche di corretta codifica a una pluralità di indicatori di esito.
Nell’Edizione 2014, PNE ha segnalato per at-tività di audit 316 strutture per un totale di 447 indicatori da verificare, con una percentuale di risposta del 30%. Nell’edizione 2015 sono state segnalate 411 strutture per un totale di 650 audit richiesti e una percentuale di risposta del 45%. Per l’edizione 2016, che ha visto la segnalazione
di 671 strutture, per un totale di 1.497 verifiche richieste, sono in corso le attività di analisi dei risultati delle verifiche effettuate.Si tratta di percentuali di risposta molto alte se si considera la natura non autoritativa delle se-gnalazioni, ottenute anche grazie allo sforzo di sensibilizzazione operato dai referenti regionali del Programma nei confronti del management sanitario e dei clinici. I risultati soddisfacenti in termini di partecipa-zione sono da imputare alla sempre maggiore consapevolezza circa l’importanza della misura-zione di esito e dei processi valutativi e di con-trollo, quale parte integrante della pratica clinica: la diffusione della cultura del dato ha fatto sì che di fronte al risultato di un indicatore PNE, le strut-ture siano sempre più interessate a identificare la corretta interpretazione e spiegazione, così da attivare processi di miglioramento nella corretta direzione. A conferma, le numerose richieste da parte di singole strutture ospedaliere di attivare audit spontanei, chiedendo ad AGENAS un supporto tecnico-operativo nelle attività di controllo.
Figura 1. Homepage PNE http://pne2017.agenas.it/
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Le strutture segnalate sono quelle che riporta-no un livello di aderenza rispetto allo standard di qualità molto alto (verde scuro) o molto basso (rosso), nell’ambito delle analisi sintetiche per area clinica del PNE (i Treemap). Gli standard attesi sono a loro volta identificati sulla base delle indicazioni del DM 70, delle soglie critiche indivi-
duate in letteratura scientifica o rispetto ai per-centili estremi della distribuzione di frequenza. In alcuni casi sono segnalate anche le strutture che riportano una differenza tra tassi grezzi e tassi aggiustati tale da suggerire possibili problemi di sovracodifica o sottocodifica dei fattori di rischio utilizzati nei modelli di aggiustamento.
Figura 2. Treemap
TABELLA 1. Indicatori e motivi in audit
LA SEGNALAZIONE DELLE STRUTTURE E IL PROCESSO DI VERIFICA
MOTIVO: VALORE DELL’INDICATORE
INFARTO MIOCARDICO ACUTO: MORTALITA’ A 30 GIORNI
INFARTO MIOCARDICO ACUTO: % TRATTATI CON PTCA ENTRO 2 GIORNI
BY-PASS AORTOCORONARICO: MORTALITA’ A 30 GIORNI
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO: MORTALITA’ A 30 GIORNI
ICTUS ISCHEMICO: MORTALITA’ A 30 GIORNI
FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE: INTERVENTO CHIRURGICO ENTRO 2 GIORNI
BPCO RIACUTIZZATA: MORTALITA’ A 30 GIORNI
RIPARAZIONE DI ANEURISMA NON ROTTO DELL’ AORTA ADDOMINALE:MORTALITA’ A 30 GIORNI
VALVULOPLASTICA O SOSTITUZIONE DI VALVOLE CARDIACHE: MORTALITA’ A 30 GIORNI
INTERVENTO CHIRURGICO PER TM POLMONE: MORTALITA’ A 30 GIORNI
PROPORZIONE DI PARTI CON TAGLIO CESAREO PRIMARIO
INTERVENTO CHIRURGICO PER TM STOMACO: MORTALITA’ A 30 GIORNI
INTERVENTO CHIRURGICO PER TM COLON: MORTALITA’ A 30 GIORNI
√
MOLTO ALTO
MOLTO BASSO
DIFFERENZE GREZZO-AGGIUSTATO
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
INDICATORI IN AUDIT
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: % RICOVERI CON DEGENZA POST-OPERATORIA < 3 GIORNI
INTERVENTO CHIRURGICO PER T CEREBRALE: MORTALITA’ A 30 GIORNI DALL’INTERVENTO DI CRANIOTOMIA
PROPORZIONE DI NUOVI INTERVENTI DI RESEZIONE ENTRO 120 GIORNI DA UN INTERVENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO PER TUMORE MALIGNO
√
√
√
√
MOTIVO: VALORE DELL’INDICATORE
MOLTO ALTO
MOLTO BASSO
DIFFERENZE GREZZO-AGGIUSTATO
INDICATORI IN AUDIT
Le verifiche sono svolte, a livello delle singole regioni con la piena collaborazione dei referenti regionali del Comitato PNE, dei referenti azien-dali per le attività di controllo della qualità, degli operatori sanitari e dei responsabili dei sistemi informativi. Il processo di verifica viene condotto attraverso una metodologia esplicitata, che prevede il con-trollo di congruità tra le informazioni estratte dalle schede di dimissione ospedaliera e le diagnosi, procedure e date documentate nelle cartelle cli-niche.I referenti regionali del Comitato PNE coordinano i processi di audit per le strutture di propria perti-nenza territoriale. AGENAS fornisce l’elenco dei record da sottoporre a verifica e il supporto me-todologico e tecnico in tutte le fasi del riscontro; analizza infine i controlli trasmessi dalle regioni, pubblicando i risultati della validazione in un’ap-posita area del PNE.
ALCUNI RISULTATI
Dalle verifiche effettuate è emerso un importante e diffuso problema di qualità del dato, che inte-ressa una molteplicità di strutture ed è omogene-amente distribuito nelle diverse realtà regionali.Il fenomeno di ridotta validità della codifica in-teressa, anche se sotto aspetti diversi e con di-mensioni differenti, la quasi totalità degli indica-tori in audit. La complessità dell’argomento non consente una esaustiva trattazione in questa sede, ma a titolo esemplificativo è possibile riportare tre fattispe-cie differenti in grado di rappresentare la multi-dimensionalità del fenomeno e dell’impatto sui processi valutativi e di misurazione. Gli indicatori di mortalità a 30 giorni da un ricove-
Scompenso cardiaco congestizio: audit 2015
ro per Scompenso Cardiaco Congestizio, Bpco riacutizzata e Ictus Ischemico sono quelli per i quali i casi di miscodifica della diagnosi sono sta-ti documentati con maggiore frequenza. Le per-centuali riportate sono riferite agli audit effettuati nel 2015 (sui dati SDO 2014), ma i risultati della validazione in corso sui dati SDO 2015 sembrano confermare la dimensione e la diffusione del feno-meno. Rispetto alle strutture che hanno effettua-to il controllo di congruità, problemi di miscodifica della diagnosi sono stati documentati, rispetti-vamente, nel 45% degli audit sullo scompenso, nel 24% degli audit sulla PBCO riacutizzata e nel 43% delle verifiche sull’ictus ischemico.
Chiaramente, a seconda dei casi, la miscodifi-ca può aver riguardato soltanto una proporzio-ne trascurabile del campione, oppure può aver coinvolto una percentuale significativa di casi in-clusi nell’analisi al punto che l’effetto dell’errore è tale da invalidare completamente il risultato: pensiamo al caso, affatto raro, di esiti di decesso misurati su codici errati, ovvero su diagnosi che se codificate correttamente non sarebbero state
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BPCO: audit 2015
Ictus ischemico: audit 2015
La miscodifica può riguardare non soltanto la condizione allo studio, come nei casi preceden-ti, ma anche le diagnosi e le procedure che, se eterogeneamente distribuiti tra le strutture, costi-tuiscono potenziali fattori di confondimento nei confronti tra ospedali.Ad esempio, i tassi di mortalità a trenta giorni dall’intervento chirurgico per carcinoma del colon e dello stomaco elaborati da PNE sono aggiu-stati per caratteristiche individuali (età, genere), comorbidità nel ricovero indice e nei due anni precedenti e per altri fattori confondenti quali il grado di invasività dell’intervento (laparoscopia o laparotomia, colectomia totale o parziale) e l’e-stensione della malattia (presenza di metastasi).Come da modello predittivo, il rischio di morte a 30 giorni per una persona sottoposta a intervento chirurgico per carcinoma del colon aumenta del 7% per ogni anno di età e del 52% nel caso di metastasi, a parità di tutti gli altri fattori di rischio inclusi nel modello.
Chiaramente, le relative stime di associazione con l’esito variano in funzione delle diverse di-storsioni che intervengono nella registrazione dei fattori di rischio nei ricoveri ospedalieri. L’identi-ficazione di queste distorsioni può contribuire a spiegare lo scarto tra il valore assunto da un in-dicatore e il risultato atteso o medio: è il caso, ad esempio, di una struttura segnalata per alta mortalità a trenta giorni dopo intervento per TM del colon, la quale ha rilevato problematiche di sottocodifica dei fattori di rischio nel 70% della documentazione verificata.In altri casi, l’identificazione di problematiche relative a errata o mancata codifica di fattori di rischio, può contribuire a spiegare lo scarto tra rischio grezzo e rischio aggiustato.
Gli effetti distorsivi in termini di validità delle stime sono diversi e dipendono dalla stima dell’asso-ciazione del fattore sovra o sottocodificato con l’esito.Ad esempio, una struttura ha riscontrato un’ele-vata percentuale di tumori del cardias dovuta a un errore sistematico di codifica della sede del tumore maligno dello stomaco, fattore di gravità che non esercita un importante effetto di confon-dimento nel confronto tra ospedali o popolazio-ni e che non concorre a una forte variazione tra rischio grezzo e aggiustato; altre strutture han-no invece rilevato distorsioni nella registrazione sulle SDO di informazioni cliniche, incluse tra i fattori confondenti che determinano variazio-ni apprezzabili della stima dell’associazione tra esposizione ed esito. A titolo esemplificativo, la distribuzione dei fattori confondenti “tipologia di intervento” e “tipologia di accesso” è risultata es-sere molto anomala in una struttura segnalata per audit per l’indicatore di mortalità a trenta gior-ni dall’intervento per tumore maligno del colon: in particolare, la struttura riportava una proporzione del 69% di interventi in emergenza e del 7,8% di procedure laparotomiche, di contro a una media nazionale, rispettivamente, del 33% e dell’27% circa: per entrambi i fattori, in grado di modificare di almeno il 10% i risultati di mortalità, sono stati rilevati importanti errori di codifica. Si consideri che il rischio di decesso è maggiore di circa due terzi nel caso di procedura laparotomica anziché laparoscopica e di tre volte e mezzo superiore nel caso di intervento in emergenza, anziché in elezione.
incluse nell’analisi. I risultati delle analisi sugli au-dit hanno portato a promuovere, nell’ambito del PNE, l’elaborazione di linee guida per la corretta codifica di tutte e tre le condizioni cliniche.
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TABELLA 2. TM COLON: MODELLO PREDITTIVO
GENERE (DONNE VS UOMINI)
ETÀ IN ANNI
RESEZIONE PARZIALE DEL COLON
RESEZIONE TOTALE DEL COLON VS. RESEZIONE PARZIALE
TIPOLOGIA DI ACCESSO (LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMICA)
PREGRESSA CHEMIO O RADIOTERAPIA
EMIPLEGIA E ALTRE PARALISI (RIC. INDICE)
EMIPLEGIA E ALTRE PARALISI
PATOLOGIA CRONICA DEL RENE (RIC. INDICE)
PATOLOGIA CRONICA DEL RENE
EPATOPATIA MODERATA/GRAVE (RIC. INDICE)
EPATOPATIA MODERATA/GRAVE
COMPROMISSIONE PSICO-FISICA (RIC. INDICE)
COMPROMISSIONE PSICO-FISICA
INSUFFICIENZA CARDIACA
MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA
PRESENZA DI METASTASI
ACCESSO IN EMERGENZA
ANEMIE
ANEMIE (RIC. IND.)
DIFETTI DELLA COAGULAZIONE
DIFETTI DELLA COAGULAZIONE (RIC. IND.)
0,86
1,09
22486
-
146888
1,95
0,16
1,64
4,52
2,49
6,56
3,55
3,2
2,43
5,46
2,95
3,53
2,78
1,49
5,36
2,09
1,06
1,89
5,14
882
16807
520
37
177
745
1642
446
667
511
525
1826
2024
10670
15609
4497
3097
80
89
0,8
1,07
1
1,54
0,31
2,47
3,58
1,72
3,77
1,22
3,51
1,82
2,85
1,07
1,63
1,43
1,52
3,41
1,27
0,64
0,9
5,62
0.000
0.000
0.000
0.002
0.000
0.000
0.009
0.050
0.000
0.040
0.000
0.000
0.000
0.675
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
0.000
0.812
0.000
OR GREZZAN OR ADJ p
Intervento chirurgico per TM colon, mortalità a 30 giorni: MODELLO PREDITTIVO
CONDIZIONE
Le proporzioni di degenze post-operatorie infe-riori a 3 giorni dopo intervento di colecistectomia laparoscopica sono aggiustate non solo in base alle patologie concomitanti ma anche per gravità clinica della colelitiasi, identificata sulla base dei codici diagnosi utilizzati.Quello che è emerso in sede di audit è un diffu-so fenomeno di imprecisa codifica della calcolosi
(ad esempio ricorso ai codici di calcolosi sem-plice per casi di complicanza infiammatoria e/o ostruttiva), tale da interessare ¼ delle verifiche effettuate, con percentuali di errore anche del 60-80% delle cartelle cliniche controllate.
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Inoltre, dalle verifiche condotte è stato rilevato che nel 21% degli audit, la bassa proporzione di dimissioni tempestive è legata a un’errata lettu-ra del protocollo di calcolo dell’indicatore PNE: in PNE l’esito è l’intervento di colecistectomia laparoscopica con dimissione entro 3 (0-1-2) giorni dall’intervento, dove il giorno 0 è il giorno dell’intervento. Considerando come primo giorno, la prima giornata post-operatoria, più di 1/5 delle strutture ha adottato la prassi di dimettere in ter-za giornata post-operatoria (0-1-2-3) la maggior parte dei pazienti, con ciò che ne consegue in ter-mini di appropriatezza e di utilizzo improprio del-la valutazione di esito, laddove i comportamenti messi in atto non sono determinati da obiettivi di miglioramento ma dalla percezione di obblighi normativi top-down.
Colecistectomia laparoscopica: audit 2015
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FOCUS ON • PNE
ESITI A PORTATA DI CITTADINOdi Maria Chiara Corti • Area Sanità e Sociale - Regione VenetoFrancesco Bortolan • Area Sanità e Sociale - Regione VenetoDomenico Mantoan • Direttore Area Sanità e Sociale - Regione Veneto
Restituire dati di attività e di qualità delle cure ai cittadini e alla comunità scien-tifica costituisce uno dei doveri di chi lavora in sanità pubblica, in una logi-
ca di trasparenza e di promozione continua del miglioramento delle cure, ma anche di migliora-mento dello stato di salute della popolazione. Il Programma nazionale esiti (PNE), sviluppato da AGENAS per conto del Ministero della Salute, fornisce a livello nazionale valutazioni compa-rative di efficacia, equità, sicurezza e appropria-tezza delle cure erogate dal servizio sanitario, in ambito prevalentemente ospedaliero, ma con crescente attenzione anche alle attività che si svolgono al di fuori dell’ospedale e dell’evento ri-covero. Particolare attenzione è stata data all’in-dividuazione e alla misurazione dei determinanti principali degli esiti di salute, che la letteratura unanimamente indica migliori in presenza di vo-lumi di attività più elevati o comunque al di sopra di determinate soglie.
In Veneto, come in tutta Italia, i risultati del PNE 2017, con dati aggiornati al 2016, hanno analiz-zato 166 indicatori (67 di esito, 70 di volumi di attività e 29 di ospedalizzazione) e hanno con-fermato, un progressivo miglioramento della qualità dell’assistenza, trend già presente negli anni passati. A questo miglioramento si affianca il ridimensionamento della variabilità tra regioni, anche se le differenze tra regioni italiane restano, oltre a persistere una certa variabilità intra-regio-nale presente anche nel Veneto. A febbraio 2017, da rappresentanti di Regione Veneto e Azienda Zero sono stati presentati e restituiti ai professio-nisti delle Aziende Socio-Sanitarie e Ospedalie-re Venete gli indicatori relativi al PNE 2016, con particolare focus sul confronto tra i dati della Re-gione Veneto e quelli di altre regioni italiane. Alcune anticipazioni e proiezioni sul trend dei dati in Veneto nell’anno 2017 sono stati calcolati dal Servizio epidemiologico regionale di Azienda Zero e condivisi a cadenza mensile con le azien-de sanitarie nel corso di tutto il 2017, consenten-do ai dirigenti e agli operatori di intervenire tem-pestivamente con iniziative di riorganizzazione o
azioni di miglioramento quasi in tempo reale. In Veneto, sono evidenti nel 2016 e 2017, trend in miglioramento rispetto agli anni precedenti in diverse aree cliniche, tra cui l’osteo-muscolare, la gravidanza e il parto, l’area cardiocircolatoria e neurologica, la chirurgia generale e il respi-ratorio. Migliora la tempestività per l’intervento chirurgico sulle fratture del collo del femore negli ultra 65enni, che viene garantita entro le prime 48 ore al 68% dei pazienti del Veneto, rispetto ad una media nazionale del 58%. Persiste una certa variabilità intra-regionale per le fratture di femore, con un trend al miglioramento nel 2017 che passa dal 64% nel 2016 ad un 68% nel 2017. Continua a diminuire la proporzione dei parti ce-sarei primari, ora al 17% in Veneto, contro un 23% a livello nazionale. Questa riduzione nel ri-corso al parto chirurgico si può ottenere anche promuovendo il ricorso al parto naturale nelle donne con pregresso cesareo senza controindi-cazioni, ora all’11% a livello nazionale. I risultati del PNE mostrano come il Veneto sia ai primi po-sti in questa pratica clinica con diversi ospedali pubblici, soprattutto nella provincia di Treviso, che raggiungono e superano il 40%. Ma è l’Ospedale Alto Vicentino di Santorso la struttura italiana che effettua la più alta propor-zione di parti naturali dopo cesareo, garantendo questa prestazione al 52% delle donne pre-cesa-rizzate. Continua a ridursi la mortalità a 30 giorni dal ricovero per infarto miocardico acuto in Vene-to (dall’12,2% del 2010 all’attuale 9,3%). Analogo trend è evidente per la mortalità a 30 giorni per ictus che scende dal 10,6% del 2009 al 9,2% del 2016. PNE documenta in Italia, ma anche in Veneto, una certa frammentazione dell’offerta dei servizi per la chirurgia oncologica e per la chirurgia pro-tesica, servizi per i quali è dimostrata dalla lette-ratura scientifica un’importante associazione tra volume di interventi ed esiti delle cure. Nel 2016, in Veneto, 13 strutture ospedaliere eseguono più di cinque interventi chirurgici per tumore del pol-mone; tra queste, quattro presentano un volume di attività superiore a 50 interventi annui, soglia sopra la quale viene osservata la minor mortalità
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a 30 giorni dall’intervento è di 50 interventi/annui. L’Azienda Ospedaliera di Padova guida la classi-fica con più di 300 interventi chirurgici l’anno per il tumore del polmone. Nel 2016 il 68% dei rico-veri per tumore della mammella veniva effettuato in strutture che eseguivano ciascuna meno del 5% degli interventi totali e al di sotto della soglia di 150 interventi annui. Nel 2018, dopo interven-ti di riorganizzazione innescati nel 2017 da una nuova programmazione regionale della chirurgia senologica, la maggior parte delle mastectomie avverrà in centri in cui l’èquipe chirurgica effet-tua più di 150 interventi annui, soglia raccoman-data per garantire i migliori esiti post-operatori nelle pazienti. Solo il 7% delle mastectomie e il 6% delle resezioni polmonari per tumore avviene fuori regione Veneto. Per il tumore del polmone il Veneto esercita un’“attrazione” da altre regioni per oltre il 16% dei casi.
I dati del PNE Edizione 2017 confermano l’im-portanza dell’utilizzo di sistemi di indicatori per il confronto tra regioni e aziende sanitarie, indi-spensabili per innescare e mantenere un costan-te miglioramento dell’efficacia e dell’equità delle cure erogate ai cittadini. Nel Veneto si conferma l’elevato livello della qualità delle cure in tutte le aree valutate dal PNE con alcune aree di gran-de eccellenza e alcune aree ancora suscettibili di miglioramento, pur nell’ottima performance ge-nerale. La logica che ha guidato il miglioramento non è stata quella della graduatoria o della clas-sifica ma quella del confronto, utilizzando metodi che evitano l’introduzione di errori sistematici di misurazione che possano determinare valutazio-ni distorte della realtà. Un esempio di questa possibile lettura distorta della realtà è data dal confronto di alcuni esiti, come la tempestività dell’angioplastica corona-rica nell’infarto miocardico, senza tenere conto dell’organizzazione a rete (hub e spoke) degli ospedali del Veneto dove solo il presidio princi-pale “hub” ha l’emodinamica per eseguire queste procedure di rivascolarizzazione e dove il presi-dio “spoke” risulta non aver eseguito la procedura pur avendo dimesso pazienti con infarto. Per il 2017, i dati PNE che utilizzeranno i nuovi campi introdotti nella nuova Scheda di dimissione ospedaliera, saranno in grado di superare queste criticità, migliorando la capacità di misura delle procedure tempo-dipendenti (rivascolarizzazioni in patologie come l’infarto e l’ictus) e di restitui-re valutazioni degli esiti tenendo conto anche dei diversi livelli di complessità dei nostri ospedali. La restituzione trasparente dei dati descrittivi dei volumi e degli esiti delle cure ai professionisti pri-ma e ai cittadini poi, rappresenta il primo passo
della divulgazione agli stakeholder degli enti ed aziende che operano in ambito sanitario, il cui primo obiettivo è quello di migliorare lo stato di salute della popolazione assistita. Un altro im-portante obiettivo di chi analizza dati e produce risultati descrittivi o inferenziali è quello di condi-videre l’informazione con la comunità scientifica, sottoponendosi anche al processo di revisione (peer-review) e di pubblicazione in riviste acces-sibili a tutti. Produrre risultati e tenerli nel cassetto senza condividerli e confrontarli è in un certo senso uno spreco di risorse, perché per raccogliere e descrivere dati spesso investiamo molte energie, ma non altrettante ne poniamo nell’analizzare e traferire ad altri le informazioni utili alla comunità scientifica e civile per il miglioramento delle cono-scenze e per la tutela della salute. La salute deve essere considerata un bene co-mune la cui costruzione e difesa è responsabi-lità di tutti, professionisti e cittadini. La malattia di una persona è una perdita del patrimonio di salute per tutta la popolazione, e alla sua cura tutti dobbiamo contribuire, offrendo l’intervento o la cura più costo-efficace, prestando particolare attenzione ai possibili problemi di accessibilità e alle disuguaglianze ancora presenti nella no-stra rete di offerta dei servizi. Tutti gli operatori sanitari pubblici e accreditati sono uniti in questo sforzo di miglioramento, che è vincolato sì dalla dimensione della sostenibilità economica, ma è fortemente sostenuto dalla dimensione etica di garanzia del diritto alla salute per tutti i cittadini.
Trasparenza, apertura e partecipazione sono i principi cardine sui quali si basa la buona go-vernance. Per perseguirli le istituzioni pubbliche, tanto più quelle che operano nel mondo della sanità, hanno il dovere di definire azioni mirate che informino, coinvolgano e rendano partecipe il cittadino. Tutto ciò non può prescindere dall’u-tilizzo delle tecnologie e dei canali comunicativi più moderni che permettono di avvicinare l’utente ai servizi. Nasce su queste basi il “Portale della trasparenza dei servizi per la salute”, progetto del Ministero della Salute coordinato da Regione del Veneto e AGENAS che ha come principale obiet-tivo proporre una visione della comunicazione e della trasparenza relativamente ai servizi sanita-ri, privilegiando l’informazione e l’orientamento al cittadino e assicurando l’integrazione e l’armoniz-zazione con quanto già sviluppato sul territorio e dal Ministero della Salute. Il progetto prevede tre linee di intervento: la creazione del Portale della trasparenza dei servizi per la salute, il rafforza-mento del Programma nazionale esiti (PNE) e l’attuazione della direttiva europea che prevede
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l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’as-sistenza sanitaria transfrontaliera. Si tratta, di fat-to, della realizzazione di un portale nazionale nel quale i cittadini possano trovare informazioni e dati aggiornati e completi relativi ai servizi sanita-ri oltre a poter interagire sui temi legati alla salute attraverso un’area dedicata a forum.
Una delle principali linee di indirizzo del nuovo servizio mira al rafforzamento e alla diffusione del PNE. Il portale della trasparenza dei servizi infatti sarà disegnato affinché possa diventare strumento per la pubblicazione e la divulgazione dei risultati elaborati nell’ambito del PNE, met-tendo in rete tutte le informazioni necessarie e rendendole facilmente accessibili e fruibili a tut-ti i cittadini. Nello specifico l’informazione diret-ta ai cittadini sui risultati dei singoli servizi e dei soggetti erogatori richiede programmi nazionali e regionali di comunicazione molto articolati e det-tagliati al fine di ottimizzare gli effetti positivi e li-mitare quelli negativi. Tutti elementi che saranno presi in debita considerazione nella costruzione del portale che ha come punto di riferimento per i contenuti AGENAS, soggetto attuatore responsa-bile dell’implementazione del portale, mentre la Regione del Veneto riveste il ruolo di amministra-zione capofila nonché coordinatore progettuale e referente finanziario, gestendo il coordinamento tecnico-amministrativo dell’intera iniziativa.
I principali risultati attesi dal progetto, in gene-rale, riguardano il potenziamento e la diffusione della cultura della qualità (efficacia, sicurezza, personalizzazione/accettabilità, accessibilità, ef-ficienza, equità) del Servizio sanitario nazionale e dei sistemi sanitari regionali. Grazie al nuovo portale, la popolazione potrà avere anche mag-giori informazioni sui propri diritti, sulle modalità e le procedure attuate dalle Regioni e dalle Provin-ce Autonome, ed esercitare la sua libera scelta dell’erogatore. Quello che ci aspettiamo da questa esperienza nazionale è la definizione e la realizzazione di uno strumento utile ad avvicinare il SSN al citta-dino, in un’ottica di crescente trasparenza, aper-tura e partecipazione che rafforzi la fiducia dell’u-tente e offra al SSN un canale di comunicazione dei progressi che si stanno portando avanti, nel perseguimento costante del miglioramento dei servizi stessi. Un ambiente che, basandosi sulla ben strutturata impostazione del portale nazio-nale gestito dal Ministero della Salute, consenta alle Regioni e alle Province Autonome una mirata personalizzazione dei contenuti inerenti alle varie sezioni, con un dettaglio e un costante aggiorna-mento delle informazioni offerte che solo le sin-
gole realtà regionali possono conoscere appro-fonditamente e valorizzare, arrivando “là dove finora nessuno è mai giunto prima”: a casa del cittadino, per supportarlo in tutte le sue esigen-ze informative sul sempre più complesso mondo della salute.
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FOCUS ON • PNE
REGIONE SICILIA, EFFETTO PNE: RIDUZIONE PARTI CESAREI E FRATTURA FEMOREdi Giovanna Fantaci, Giuseppe Murolo e Salvatore Scondotto • Dipartimento attività sanitarie e Osservatorio Epidemiologico, Assessorato della Salute - Regione Sicilia
La Sicilia è stata tra le prime regioni nel Paese ad avere applicato metodi di valu-tazione comparativa degli esiti delle pre-stazioni.
Allo scopo di consentire l’applicazione di tali strumenti sono state rafforzate le piattaforme in-formative necessarie, a cominciare dai sistemi informativi ospedalieri (flusso SDO), di mortalità (RenCaM) e di natalità (CEDAP) attraverso la cui
interconnessione è possibile stimare una batteria di indicatori di efficacia nel campo delle presta-zioni chirurgiche, di emergenza e cardiologiche, perinatali, ortopediche. Inoltre, con riferimento alla stima di indicatori di esito tempo dipendenti, è stato altresì istituito, a partire dall’anno 2012, il flusso informativo regionale denominato “RAD ESITO” (Rapporto Accettazione Dimissione) che consente la rilevazione sistematica di informa-
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zioni aggiuntive per gli episodi di ricovero carat-terizzati dalla presenza di determinate diagnosi e/o procedure. La Sicilia è stata quindi una delle prime regioni italiane ad avere introdotto la va-lutazione dei Direttori Generali attraverso l’asse-gnazione di obiettivi operativi misurabili tramite alcuni indicatori di esito previsti dal PNE.Per la prima volta, a partire dal 2010, le dire-zioni aziendali sono state valutate positivamen-te al raggiungimento di alcuni standard previsti nell’ambito del Programma nazionale esiti e in-clusi nel DM 70 tra cui quelli relativi alla tempe-stività di esecuzione di interventi chirurgici per fratture di femore nell’anziano (% interventi entro 48 ore) e nel campo dell’assistenza ostetrico gi-necologica (riduzione % parti cesarei primari).Questo ha comportato un drastico miglioramento degli standard regionali nei relativi indicatori, della accuratezza della codifica della SDO e della qua-lità delle cure nell’arco del periodo 2010-2017.
Nel caso dell’assistenza ostetrico-ginecologica da sempre la Sicilia, come il resto del meridione, si distingueva per livelli di inappropriatezza di ri-corso al parto cesareo tra i più alti del Paese.L’intervento adottato ha comportato un progres-sivo calo del ricorso al taglio cesareo, in donne non precesarizzate (del 15,7% nell’intero perio-do) che è passato dal 39,2% al 26,7% (con un tendenziale allineamento rispetto al valore medio nazionale del 24,5% del 2016); Nell’anno 2016 ben14 strutture siciliane (circa 1/3 dei punti nascita) hanno evidenziato performance migliori rispetto alla media nazionale. Al fine di perseguire lo stesso obiettivo inoltre la Sicilia, nell’ambito del monitoraggio dei LEA, at-traverso i nuclei operativi di controllo delle azien-de sanitarie provinciali, svolge annualmente un controllo analitico sistematico sulla totalità delle cartelle cliniche dei tagli cesarei nei punti nascita che hanno avuto una proporzione di tagli cesarei
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superiore al 40%. Il controllo è finalizzato alla ve-rifica della presenza nella documentazione sani-taria delle condizioni che giustificano l’indicazione al taglio cesareo coerentemente alla linea guida nazionale “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole” (prima e seconda parte) realiz-zata dall’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del SNLG. Viene posta particolare attenzione alle frequenze elevate di quelle condizioni del parto che superano i valori medi nazionali o regionali, non rispecchiano le loro distribuzioni nella popo-lazione, e che pertanto sono fortemente preditti-ve di comportamento opportunistico della codi-fica piuttosto che di reali esigenze della donna.
Nel caso dell’assistenza ortopedica delle fratture di femore dell’anziano analogamente si è regi-strato sempre nel periodo 2010-2017, un incre-mento del 58% nei pazienti con frattura di femore ultrasessantacinquenni sottoposti ad intervento entro 48 ore passando dal 13% al 71%.;La Sicilia quindi, per tale indicatore, si pone al di sopra della media nazionale (57,8 %). È importante tuttavia evidenziare come il percor-so di progressivo miglioramento degli standard aziendali sia stato supportato, oltre che nell’in-troduzione di obiettivi specifici e misurabili delle Direzioni Generali Aziendali, anche di un affian-camento continuo da parte della struttura regio-nale nei confronti delle funzioni locali preposte alla valutazione e misurazione della performance aziendale e al controllo di gestione.Presso l’Osservatorio epidemiologico regiona-le è attiva una funzione di analisi e gestione dei dati regionali, anche attraverso l’utilizzo e l’imple-mentazione di metodologie statistiche di aggiu-stamento del rischio, che garantisce un supporto continuo ad operatori e staff di direzione genera-le sull’interpretazione dei dati e sui programmi di miglioramento frattanto avviati.È disponibile un report regionale semestrale dei dati PNE, aggiornato sulla base dati regionale, che offre il vantaggio di una maggiore tempesti-vità di restituzione dei dati e di un ulteriore livello di dettaglio (di tipo distrettuale) che ha consentito negli anni alle Aziende Sanitarie un monitoraggio puntuale dei rispettivi indicatori.Al riguardo è stato introdotto il portale S.I.R.I.E. (Sistema Interrogazione Rapida Indicatori Epide-miologici), via WEB, ad uso degli operatori accre-ditati e delle direzioni strategiche che consente il rapido accesso a un set di indicatori, tratti dal PNE e altresì a fornisce una estrapolazione in formato grafico e tabellare per valutazioni di ul-teriore dettaglio. Un obiettivo specifico volto al miglioramento del-le performance è stato quello di incentivare negli
ultimi anni la conduzione sistematica sulla quali-tà della codifica dei dati in strutture che si disco-stavano in maniera significativa dall’atteso: sono stati avviati nel 2017 circa 60 audit sulla qualità dei dati nelle strutture ospedaliere in questione.
Inoltre, sono state condotte consultazioni periodi-che nell’ambito delle riunioni di valutazione delle Direzioni aziendali che hanno migliorato il livello di consapevolezza sulle modalità di gestione de-gli indicatori e sui relativi percorsi assistenziali.Dal 2013 è attiva, in stretto collegamento con il coordinamento nazionale presso AGENAS, un’attività di audit sistematico sulla qualità dei dati e sui percorsi organizzativi per struttura su una serie di indicatori i cui valori sono risultati particolarmente critici. Le Aziende hanno pertanto introdotto dei percorsi assistenziali mirati nella presa in carico dell’uten-za target che hanno comportato un progressivo miglioramento della tempestività e appropriatez-za degli interventi.
In tal senso sono stati anche prodotti dei docu-menti di indirizzo regionali: nel 2015 è stato infatti formalizzato un documento riguardante standard regionali per la gestione integrata del percorso di cura delle persone anziane con frattura di femo-re. Realizzato in collaborazione tra Assessorato della Salute, ASOTO, AAROI, ANMCO, SIMFER, FADOI, SIMEU, Cittadinanzattiva.Lo scopo principale del documento è quello di fornire agli operatori e alle direzioni aziendali gli standard regionali da perseguire, in coerenza alle indicazioni della letteratura scientifica, al fine di garantire alle persone anziane affette da frattura di femore prossimale un approccio assistenziale uniforme e omogeneo in tutto il territorio regiona-le. Sono stati individuati i seguenti standard:- Standard 1: Ottimizzare il tempo di permanenza in Pronto Soccorso (PS)- Standard 2: Garantire il trattamento chirurgico a tutti i pazienti ≥ 65 anni con frattura di femore- Standard 3: Garantire appropriati volumi di at-tività- Standard 4: Garantire la tempestività dell’inter-vento- Standard 5: Garantire la mobilizzazione precoce- Standard 6: Realizzare un modello di assistenza integrata- Standard 7: Garantire un’efficace assistenza nella fase acuta- Standard 8: Garantire un efficace intervento di riabilitazione- Standard 9: Pianificare una dimissione precoce- Standard 10: Misurare la qualità percepita del paziente con frattura di femore.
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La qualità del percorso assistenziale del paziente anziano con frattura di femore dipende dal rag-giungimento dei 10 standard sopra indicati. Il mancato raggiungimento di uno solo dei 10 stan-dard prefissati rischia di compromettere la qualità e la sicurezza dell’intero percorso assistenziale integrato.Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate della Regione Siciliana sono state tenute a formalizzare e adottare un documento Aziendale per il perseguimento degli Standard regionali per la gestione integrata del percorso di cura delle persone anziane con frattura di femo-re, a costituire un gruppo di lavoro aziendale per l’implementazione del documento e a condurre audit clinico-organizzativo.Per l’attuazione delle azioni sopra descritte tutte le aziende devono utilizzare gli standard, gli indi-catori e i valori.A seguito di una forte committenza dal livello cen-trale e aziendale, si è diffuso tra i professionisti e gli operatori una crescente sensibilizzazione verso il raggiungimento di standard sempre più appropriati nella gestione dell’assistenza sul ter-ritorio
I risultati dell’andamento 2010-2017 sugli indica-tori obiettivo delle direzioni aziendali mostrano che l’azione organica e coordinata dell’ammini-strazione regionale, sia sotto il profilo dello svilup-po di adeguati strumenti di restituzione e monito-raggio dei dati, sia sotto quello della consulenza fornita alle aziende per la verifica di possibili dif-ficoltà di interpretazione e gestione dei dati, che di quello legato all’aspetto di audit con le aziende e con i professionisti, ha supportato positivamen-te il percorso di valutazione dei vertici aziendali inducendo la realizzazione di comportamenti or-ganizzativi virtuosi che hanno influenzato favore-volmente la qualità dell’assistenza negli ambiti di intervento specifici in questione.
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APPENDICE
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GUIDA AL SITO PNEa cura della redazione di Monitor
I risultati del Programma nazionale esiti sono pubblicati ogni anno sul sito web dedicato, che in occasione di ogni edizione viene aggiornato e innovato nella sua veste grafica. Per poter
consultare tutte le aree del portale PNE è suffi-ciente registrarsi tramite username e password; dopodiché sarà possibile consultare tutti i dati aggiornati dell’ultima edizione PNE 2017. Il sito prevede anche delle aree “aperte”, direttamente accessibili dalla homepage, di carattere più ge-nerale come “l’Introduzione, le Fonti, i Metodi e l’Appendice” e delle sezioni pensate per una na-
vigazione più semplice e immediata, rivolte prin-cipalmente al cittadino (vedi paragrafo “PNE IN-FORMA: Uno strumento più vicino al cittadino”).Una volta registrati al sito PNE, è possibile con-sultare il portale in ogni sua parte. Presenteremo quasi tutte le aree del sito, ma quelle su cui ci sof-fermeremo di più, perché contengono la maggior parte dei dati, sono “Struttura Ospedaliera/ASL” (bottone blu) e “Sintesi per Struttura/ASL” (botto-ne verde): la prima prevede una ricerca per pa-tologia e per indicatore, la seconda per struttura.
FIGURA 1. Homepage sito PNE: pne2017.agenas.it
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In questa parte del sito sono raccolti tutti gli in-dicatori elaborati da PNE (nell’edizione 2017 in totale sono: 166, 67 di esito e processo, 70 vo-lumi di attività e 29 indicatori di ospedalizzazio-ne - vedi articolo “Indicatori PNE: istruzioni per l’uso”) organizzati per patologia e area clinica. Accedendo infatti all’area “Struttura Ospedaliera/ASL” si visualizzano subito 11 aree cliniche: Car-diovascolare, Procedure chirurgiche, Cerebrova-scolare, Digerente, Muscoloscheletrico, Perina-tale, Respiratorio, Urogenitale, Malattie infettive, Ospedalizzazione, Pediatria. Facciamo un esempio di navigazione: cliccando
Scegliendo “intervento chirurgico entro 2 giorni”, si apre la pagina dedicata all’indicatore (Figura 3); oltre all’illustrazione grafica e alla visualizzazione dei dati, l’indicatore viene spiegato nel dettaglio in “Razionale”, “Protocollo” e “Metodi statistici”.Ad esempio, il “Razionale” relativo a questo indi-catore è :“…Diversi studi hanno dimostrato che a lunghe attese per l’intervento corrisponde un aumento del rischio di mortalità e di disabilità del paziente, di conseguenza, le raccomandazioni generali sono che il paziente con frattura del col-lo del femore venga operato entro 24 ore dall’in-gresso in ospedale”. Il Regolamento del Ministero della Salute (DM 70) fissa al 60% la proporzione minima per struttura di interventi chirurgici entro le 48 ore per pazienti con frattura di femore sopra i 65 anni.
LA RICERCA PER INDICATORE: “STRUTTURA OSPEDALIERA/ASL” (BOTTONE BLU)
nell’area “Muscoloscheletrico” (Figura 2) e sele-zionando la patologia “Frattura del collo del fe-more”, si può scegliere tra vari indicatori, come ad esempio “volume di ricoveri” o “volume di in-terventi”, che indicano il numero annuo di ricoveri o di interventi (“volumi di attività”), la “mortalità a 30 giorni o a 1 anno”, che documentano una mo-difica degli esiti assistenziali clinici (“indicatore di esito”), oppure l’intervento chirurgico entro 2 gior-ni, che misura l’appropriatezza del processo assi-stenziale secondo quanto definito da standard di riferimento (“indicatore di processo”).
FIGURA 2. Menu ricerca per indicatore
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FIGURA 3. Home indicatore
In questa sezione (Figura 3) sono quindi raccolte tutte le informazioni relative all’indicatore: nella home di questa pagina è immediatamente visi-bile l’andamento temporale nazionale dal 2009 al 2016 (dal 30% di interventi eseguiti entro due giorni a quasi il 60%, media nazionale di tut-te le strutture italiane). Oltre al dato aggregato, quest’area ospita i risultati 2016 e il trend 2009-2016 per singola Struttura ospedaliera e per ASL di Residenza, offrendo anche strumenti di com-parazione. Nella sezione laterale di destra è possibile dun-que consultare per Struttura, i “Risultati 2016”: cliccando su “Tabella” si visualizza l’elenco del-le strutture ospedaliere, suddivise per regione, dove si legge il numero di pazienti che sono stati utilizzati per il calcolo dell’indicatore (coorte), e la percentuale “grezza” e “aggiustata”, dove per
“aggiustata” si intende il valore ottenuto tenen-do conto delle differenze di casistica (comples-sità e gravità) che afferisce alle diverse struttu-re ospedaliere. Spostandosi nell’ultima colonna della Tabella (Figura 4 a), a destra, sull’icona del grafico, si visualizza l’andamento temporale dell’indicatore dal 2009 al 2016 in corrisponden-za della singola struttura; in questo modo si po-trà comprendere se nella Struttura ci sono stati miglioramenti, oppure se per quell’indicatore le performance sono peggiorate. Inoltre, cliccando in alto a sinistra in “vedi grafico” (Figura 4 b) si possono visualizzare tutte le Strutture confronta-te con la media nazionale (che nel 2016 equivale a circa il 60%); quest’area è raggiungibile anche direttamente dalla home dell’indicatore (Figura 3 “Grafico”).
FIGURA 4 A. Dettaglio indicatore per Struttura - Tabella
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FIGURA 4 C. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità per regione
FIGURA 4 B. Grafico Strutture e confronto media nazionale
Percentuale di interventi per “frat-ture del collo del femore entro due giorni” di tutte le strutture ospeda-liere confrontate con la media na-zionale. Un asse verticale divide in due il grafico in corrispondenza della media (57,8%), separando chi sta sopra (destra) e chi sotto (sini-stra) il valore di riferimento (media nazionale).
Dalla home dell’indicatore (Figura 4 c) e cliccan-do su Variabilità per regione – MOR, si può vi-sualizzare la variabilità, intesa come eterogeneità dei rischi fra le strutture/aree, sia a livello macro (Italia) sia micro (Regione): tanto maggiore è il valore di questo indicatore rispetto a 1, tanto più elevata è l’eterogeneità (diversità) dei rischi per struttura/area. Questo indicatore misura le diffe-
renze di performance fra ospedali/aree e fornisce quindi informazioni sul grado di disuguaglianze di opportunità di fruire di interventi/prestazioni effi-caci. (Figura 4 c1).
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FIGURA 4 C1. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità Regione Emilia Romagna
FIGURA 4 C2. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità Regione Emilia Romagna
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Sempre dalla home dell’indicatore “frattura del collo del femore entro due giorni” è possibile ac-cedere all’area Risultati 2009-2016 “Variabilità per regione” (Figura 4 c2). Si apre subito un gra-fico, relativo all’anno con gli ultimi dati del 2016 (nel menu a tendina è possibile consultare an-che gli altri anni), che mostra sia la variabilità in-tra-regionale sia quella interregionale attraverso i boxplot: i rettangoli, che rappresentano i range di valori dell’indicatore che comprende il 50% delle strutture regionali, mostrano la variabilità intra-re-gionale e sono divisi al loro interno da una linea che rappresenta il valore mediano. I segmenti che partono dai rettangoli sono delimitati dal valore minimo e massimo assunto dalle strutture ospe-daliere nelle regioni, mentre il quadratino giallo rappresenta la media regionale. Ad esempio, il rettangolo corrispondente alla Regione Piemonte mostra un valore medio (quadratino giallo) lieve-mente superiore al valore medio nazionale (linea orizzontale nera), con la struttura con più alte proporzioni che effettua più del 90% di interventi entro 2 giorni (trattino orizzontale superiore) e la
struttura con proporzioni più basse che effettua tempestivamente circa il 30% di interventi (trat-tino orizzontale inferiore); la metà delle strutture piemontesi effettua, invece, tra il 53% e il 74% degli interventi entro 2 giorni.L’altezza del rettangolo rappresenta quindi la va-riabilità interna regionale. La comparazione tra i valori medi (rettangoli gialli) consente, invece, di confrontare le diverse regioni tra di loro. Si osser-va una notevole variabilità intra e interregionale con valori per struttura ospedaliera che variano da un minimo del 3% a un massimo del 97%. In questa sezione relativa ai “Risultati 2009-2016” è possibile inoltre visualizzare l’evoluzione della variabilità nel corso degli anni (“Variabilità per anno”) a livello macro (italiano) e a livello mi-cro (regionale).Per concludere la guida di questa sezione, tor-nando alla home della pagina dedicata all’indica-tore (Figura 3), si possono consultare i Risultati del 2016 e gli andamenti temporali 2009-2016 anche per ASL di residenza.
Partendo dall’homepage, sempre previa regi-strazione, è possibile selezionare un ospedale e un’ASL di residenza e visualizzare i risultati nel
LA RICERCA PER STRUTTURA: “SINTESI PER STRUTTURA/ASL” (BOTTONE VERDE)
dettaglio, consultando l’area “Sintesi per struttu-ra/ASL”.
FIGURA 5. Menu Sintesi per struttura/ASL
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Accedendo infatti all’area Struttura, si visualiz-zerà l’elenco di tutte le regioni e le PA e, all’inter-no di esse, si potrà scegliere qualunque struttura sia pubblica sia privata; una volta selezionata l’a-zienda si potranno consultare i risultati di ciascun indicatore PNE. Ad esempio scegliendo la Struttura X, si potranno consultare sia i Volumi (Figura 6a) ovvero il nu-mero di ricoveri o interventi per un dato indicatore e il relativo andamento dal 2009 al 2016, sia l’a-
FIGURA 6A. Dettaglio Struttura - Volumi
FIGURA 6B. Dettaglio Struttura - Mortalità/Procedure
rea Mortalità/Procedure (Figura 6b); quest’ultima sezione consente una lettura di tutti gli indicatori che indicano l’esito o il processo di un dato in-tervento, come ad esempio “infarto miocardico senza esecuzione di PTCA mortalità a 30 giorni”, oppure “frattura del collo del femore intervento chirurgico entro due giorni”. Anche la navigazione per singola ASL (Figura 5) permette di consultare i risultati degli indicatori PNE con la stessa modalità.
Intervento chirurgico per TM utero: volume di ricoveri – Struttura X
Frattura del collo del femore intervento chirurgico entro due giorni - Struttura X
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FIGURA 7. Ospedalizzazione per diabete
FIGURA 8. Flussi per regione
PNE misura indirettamente anche la qualità delle cure territoriali, individuando le strutture e le ASL nelle quali si osservano eccessi di ospedalizza-zioni potenzialmente evitabili grazie alla corretta presa in carico del paziente a livello territoriale. Vi sono, infatti, interventi ad alto rischio di inap-propriatezza per condizioni che non dovrebbero essere ospedalizzate, se non in particolari con-
dizioni di rischio. Si veda ad esempio (Figura 7) che riporta il tasso di ospedalizzazione per dia-bete non complicato, sia in termini di andamen-to temporale che di distribuzione geografica. In quest’ultimo caso, si riporta l’“Ospedalizzazione per provincia di residenza”, ovvero la proporzione di soggetti residenti in una determinata provincia che sono stati ricoverati per questa causa.
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FIGURA 8A. Flussi per regione – Dettaglio indicatore Regione A
PNE documenta inoltre le differenze nell’offerta e nell’accesso della popolazione ai trattamenti di provata efficacia, sia all’interno della stessa re-altà regionale sia tra singole regioni. A tal propo-sito, tornando al Menu-Sintesi per struttura/ASL (Figura 5), vediamo nel dettaglio l’area “Flussi per regione”. Da qui, scegliendo una regione o una PA si accede a una sezione che riporta tutti gli indicatori PNE suddivisi per tipologia: volumi di attività (Frequenza), indicatori di processo e di esito, ospedalizzazioni (Figura 8).
Una volta scelto l’indicatore, ad esempio di Fre-quenza, “Intervento chirurgico per tumore mali-gno mammella: volume di ricoveri” su residenti di una data Regione A, aprendo il grafico nella colonna laterale di destra (Figura 8), si vede che su 1.460 residenti, 789 (il 54%) sono state rico-verate in strutture della Regione A, mentre 671 (il 46%) non hanno trovato risposta nelle strutture del territorio di residenza (Figura 8a).
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Per concludere la navigazione di questa sezione del sito PNE “Sintesi per Struttura/ASL” (Figura 5 - Menu Sintesi per struttura/ASL) illustriamo l’area “Treemap”, una delle novità del sito più rilevanti, introdotta nell’edizione 2016. Grazie a questa nuova rappresentazione grafica ogni struttura può essere valutata anche sulla base di un’analisi sintetica per area clinica, elaborata te-nendo conto della validità e del peso differente di ciascun indicatore; sette le aree cliniche principa-li considerate ai fini di questa nuova valutazione per struttura: cardiocircolatorio, nervoso, respi-ratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto, osteomuscolare.Facciamo un esempio di navigazione: come per la ricerca per Struttura e per ASL, una volta en-trati nell’area Treemap, si visualizza l’elenco di tutte le regioni e le PA e, all’interno di esse, si può scegliere qualunque struttura sia pubblica sia privata. Ad esempio scegliendo la Struttura X si visualizza subito il Treemap (Figura 9), rappre-sentato graficamente da un rettangolo suddiviso al suo interno in piccoli rettangoli di dimensione e colori diversi che corrispondono alle aree cliniche considerate. La grandezza dei rettangoli è pro-porzionale al volume di attività nell’area clinica di riferimento rispetto al totale dell’attività comples-siva delle diverse aree cliniche della struttura. Quindi vediamo che nella Struttura X corrispon-dono volumi di attività pari a 36,1% per l’area clinica cardiocircolatorio, pari a 11,2% per l’area clinica nervoso, pari a 10,8% per l’area clinica re-spiratorio, pari a 5,8% per l’area clinica chirurgia generale, pari a 5,1% per l’area clinica chirurgia
oncologica, pari a 12,7% per l’area clinica gra-vidanza e parto, pari a 14,8% per l’area clinica osteomuscolare. Il colore corrisponde invece alla valutazione conseguita: punteggio molto alto = verde scuro per l’area osteomuscolare, alto = verde chiaro per l’area cardiocircolatorio e ner-voso, punteggio medio = giallo per l’area respira-torio e chirurgia generale, basso = arancione per l’area chirurgia oncologica e gravidanza e parto, molto basso = rosso per nessun area clinica.
È possibile inoltre entrare in un’area clinica spe-cifica cliccando sul rettangolo colorato e leggere gli indicatori PNE valutati, selezionati tra quelli maggiormente rappresentativi. Inoltre, per legge-re la valutazione e la corrispondente attribuzione del colore, cliccando su “vai al dettaglio”, si può consultare il risultato di tutti gli indicatori divisi per area clinica. A ciascun indicatore PNE è sta-to attribuito un peso proporzionale alla rilevanza e alla validità dell’indicatore stesso nell’area di pertinenza e sono state identificate un massimo di 5 classi di valutazione, attribuendo a ognuna un punteggio da 1 (alta qualità) a 5 (bassa quali-tà). Le classi di valutazione sono state definite in base alle soglie minime di rischio riportate nel DM 70 (“Regolamento recante definizione degli stan-dard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantita-tivi relativi all’assistenza ospedaliera”), in base alle evidenze della letteratura scientifica di rife-rimento e alla distribuzione osservata tra le varie strutture ospedaliere (consultabili su “Standard di qualità” - Figura 9).
FIGURA 9. Dettaglio Treemap: analisi sintetica della Struttura X
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FIGURA 10. Dettaglio Copertura e Accessi
LA RICERCA SU EMERGENZA-URGENZA (BOTTONE GIALLO)
Dall’homepage, sempre previa registrazione, clic-cando sul bottone giallo “S.I Emergenza-Urgen-za”, è possibile consultare le informazioni relative alla copertura dei dati dell’Emergenza-Urgenza per le diverse regioni, la distribuzione per numero di accessi e tempi di permanenza in pronto soc-corso per struttura. In via preliminare è necessario precisare che la completezza e la qualità dei dati del sistema in-formativo dell’Assistenza emergenza urgenza (EMUR) è in progressivo miglioramento ma pre-senta ancora aspetti critici che ne limitano l’utiliz-
Per ogni singola struttura è inoltre possibile con-sultare (Figura 11) la permanenza, sul totale degli accessi annui, entro le 12h, tra le 12h e le 24h e oltre le 24h; il tempo di permanenza, in minuti, per Triage giallo e per Triage rosso.
zo e che richiedono cautela nell’esprimere giudizi di merito sulla qualità dei servizi di PS. Ciò premesso, tornando alla navigazione del sito, accedendo alla sezione “Copertura” (Figura 10), in base alla popolazione residente di una data Regione è possibile visualizzare il tasso di ricor-so al Pronto soccorso X 1.000 abitanti e il totale degli accessi Entrando nell’area “Accessi” invece si può consultare, per ogni singola struttura, gli ingressi al pronto soccorso in un anno e la per-centuale di distribuzione in base al codice Triage (bianco, verde, giallo, rosso).
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PNE INFORMA - Uno strumento più vicino al cittadino
A partire dal 2016 il sito PNE ha dedicato ai cit-tadini una rilevante novità: informazioni chiare e sintetiche su parti, infarti, colecistectomia, inter-venti per tumore al polmone, al colon e allo sto-
In questa parte del sito viene dedicata una mag-giore attenzione all’area “Taglio cesareo - cosa sapere”: qui l’utente del sito può consultare qua-lunque struttura italiana e ricevere informazioni
maco direttamente dall’homepage senza bisogno di registrarsi (Figura 12). In particolare il cittadino viene sensibilizzato sull’importanza dell’associa-zione tra volumi di attività ed esiti delle cure.
FIGURA 12. PNE INFORMA – Dettaglio homepage sito PNE
sul totale di parti registrati in quell’azienda, sulla quantità di tagli cesarei e parti naturali effettuati e sul rispetto minimo degli standard.
FIGURA 11. Dettaglio Permanenza, Permanenza per triage e Attesa
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AUDIT E SPERIMENTAZIONI REGIONALI
Per concludere questa spiegazione guidata del portale PNE, le ultime due aree sono “Strumen-ti per audit” e “Sperimentazioni regionali (Figura 1). La prima è riservata ai soggetti autorizzati ed è finalizzata alla valutazione e alla verifica della qualità dei dati (per approfondimenti si consiglia
FIGURA 13. “Taglio cesareo - cosa sapere”
la lettura dell’articolo di questo numero di Moni-tor “Audit, uno strumento al servizio della qualità dei dati”); la sezione “Sperimentazioni regionali” comprende gli indicatori calcolati dalle regioni che hanno attivi sistemi informativi sanitari non ancora disponibili a livello nazionale.
Il parto cesareo rispetto a quello naturale com-porta maggiori rischi per la donna e per il bambi-no e dovrebbe essere effettuato solo in presenza di indicazioni specifiche. Il Regolamento del Mini-stero della Salute (DM 70) fissa al 25% la quota massima di cesarei primari per i punti nascita con più di 1.000 parti e al 15% per quelli con meno di
1.000. Nella pagina “Taglio cesareo - cosa sape-re”, andando su “Cerca ospedale”, inserendo la Regione, il nome dell’ospedale o parte di esso, si accede a una pagina in cui compare un grafico che mostra chiaramente se la struttura rispetta lo standard oppure no (Figura 13).
