Förebyggande onkologisk behandling

av bröstcancer

Henrik Lindman, MD, PhD Onkologikliniken UAS

Principer för behandlingen

Lokal behandling – Kirurgi av primärtumören Regional behandling – Strålbehandling av operationsområdet samt lymfkörtlarna i samma kroppsregion Systembehandling - Cytostatika, Antihormonell behandling och Antikroppar mot ev. fjärrmetastaser

Onkologisk behandling

Behandlingsresultat bröstcancer (kvinnor under 50 år med spridning till armhålans lymfkörtlar)

62

41

68

54

73

61

80 71

85 78

0 5 10 0

20

40

60

80

100 Pr

ocen

t öve

rleva

nde

År

Ingen behandling CMF CMF+RT FEC+RT Er+/FEC+RT+Tam Tax+FEC+RT+Tam

89

82

Adjuvant behandling

n  Baseras i huvudsak på tre faktorer:

1.  Prognosen - ju sämre prognos desto tuffare behandling n  Nyttan behandlingen större ju större risk för återfall n  Beror av tumörstorlek, lymfkörtelspridning och tumörkaraktär

2.  Tumörens känsligheten för en viss behandling n  Östrogenreceptorpositiv? HER2-positiv?

3.  Patientens förväntade förmåga att klara av behandlingen n  Ålder, andra sjukdomar

Adjuvant systembehandling vid bröstcancer

Hormonell behandling

Herceptin

Cytostatika

Ca 70%

Ca 40% Ca 10%

Ungefärlig fördelning av medicinska behandlingar för samtliga bröstcancerfall

Val av adjuvant behandling: Cytostatika

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Val av adjuvant behandling: Cytostatika

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Intensiv cytostatika Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Val av adjuvant behandling: Cytostatika

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Medelintensiv cytostatika Intensiv cytostatika Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Val av adjuvant behandling: Hormoner

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Er pos Er neg

Val av adjuvant behandling: Hormoner

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Aromatashämmare 5 år Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Val av adjuvant behandling: Hormoner

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Aromatshämmare -> Tamoxifen 5 år Aromatashämmare 5 år Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Val av adjuvant behandling: Antikroppar

HER2-pos “Vanlig” östrogenkänslig bröstcancer Trippel-negativ

> 3 lymfk-met

1-3 lymfk-met

0 lymfk-met

Trastuzumab (Herceptin) Ca 15% Ca 15% Ca 70%

Molekylära subtyper (genexpression)

115 tumörer

Sorlie T et al. PNAS, 2003

Överlevnadsdata

Sorlie T et al. Eur J Cancer, 2004

Valideringsset: 97 tumörer • Yngre (<55 år) • T1-2, N0 • 3 adjuvant cyto och 2 endokrin terapi

Utvecklingsmaterial: 115 (72) tumörer • Lokalt avancerade med neoadjuvant cyto • Endokrin terapi

ÖVERSIKT Adjuvant systembehandling (ny indelning 2012!)

Trippel-negativ

HER2-pos ER-positiv “Luminal B”

ER-positiv “Luminal A”

> 3 lymfk-met

Ci Ci T Ci T H

Ci H

C H

1-3 lymfk-met

Ci C T C T H

C H

(C?) H

0 lymfk-met

C C T C T H

C H H

C C T C T H

(C?) H H

C T C T H

C = Medelintensiv cytostatika (Dx3 -> FECx3) Ci = Intensiv cytostatika (FinXX/PACS01) (C?) = Cytostatika kan övervägas

T = Trastuzumab H = Hormonell behandling 5 år (AI -> Tamoxifen alt. Om premenopausal: Tamoxifen)

T2-3

ER - ER +

T1a

T1b

T1c

Prak%sk  indelning  av  suptyperna  

HER2-­‐neg  ER  <  10%  PgR  <  10%  

Trippel-­‐nega%v  

ER  ≥  10%  

HER2-­‐pos  HER2-­‐neg  

ER  ≥  10%  alt.  PgR  ≥  10%    

ER  <  10%  

HER2-­‐pos  ER-­‐neg  

HER2-­‐pos  ER-­‐pos  

(“Luminal  B/HER2-­‐pos”)  

“Högrisk”    (Luminal  B/HER2-­‐neg)  

“Lågrisk”  (Luminal  A)  

ER  <  50%   ER  ≥  50%  

Ki67  1-­‐10%  Ki67  11-­‐19%  

Ki67  ≥  20%  

Grad  3   Grad  1  Grad  2  

PgR  <  10%   PgR  ≥  10%  

Östrogenreceptorpositiv HER2-positiv Trippelneg

Utvecklingen av adjuvant cytostatika vid bröstcancer

Ø CMF (80-talet) Ø FAC/FEC (90-talet, introduktion av

antracykliner) Ø TAC (2004, introduktion av docetaxel) Ø Sekventiell behandling- Tx3 -> FECx3 (2005) Ø  “Dose-dense” från 3v till 2v intervall Ø Xeloda som tillägg- TXx3 -> CEXx3 (2009)

Cytostatika i praktiken

Behandlingen ges vart 2-3:e vecka för att benmärgen skall hinna hämta sig (“kurer”) • Doseringen styrs initialt av kroppsytan med nedjustering vid kraftigare biverkningar • Totalt ges idag ca 6 kurer (ca 4 mån behandling) vid adjuvant behandling • Flera (2-4) cytostatika kombineras eller ges i ”sekvens”

Cytostatikabiverkningar, ”vanliga” n  Benmärgspåverkan Behandling

n  anemi (blodbrist röda blodkroppar) Erytropoetin n  Trötthet

n  leukopeni (blodbrist vita blodkroppar) G-CSF/antibiotika n  Bakterieinfektioner

n  trombocytopeni (brist blodplättar) (Trombopoetin) n  Blödningar

n  Illamående + kräkningar n  Akut (inom 24 timmar) n  Fördröjt n  Betingat illamående

n  Håravfall Kylmössa/peruk n  Slemhinnebesvär

n  Munnen Svampbehandling m.m. n  Diarré Diarrébehandling

n  Trötthet

Hormonbehandling Standardbehandlingarna

n  Innan klimakteriet: - 5 år Tamoxifen

n  Efter klimakteriet: - 5 år Tamoxifen - 5 år Aromatashämmare (AI) - 2 år AI -> 3 år Tamoxifen

•  Aromatashämmare (letrozol, anastrozol och examestan)

saknar effekt innan klimakteriet •  De har andra biverkningar jämfört med tamoxifen och är

något bättre (20% färre recidiv, små överlevnadsskillnader)

Behandlingar av HER-2 receptorn

Antikroppar (ab) Ø  Binder mot receptorn Ø  Blockerar ligander Ø  Förhindrar parbildning

Tyrosinkinashämmare (tk) Ø  Hämmar tyrosinkinas

t.ex. Herceptin

Herceptin® (trastuzumab)

n Den mest framgångsrika nya medicinen för bröstcancer men…

n Fungerar bara på tumörer med mycket kraftigt överuttryck av HER2-receptorn n  Knappt 15% av bröstcancerpatienterna

n Ges vanligen i blodet med 3 veckors mellanrum, ofta i kombination med cytostatika

n Få biverkningar

Andel patienter utan återfall vid Herceptintillägg (orange linje)

87% 85%

67%

75%%

ACTH

ACT

Years From Randomization B31/N9831

Nya signalhämmare (framtid)

n  Lapatinib (Tyverb®) n  Tablettbehandling som hämmar tyrosinkinas

för både HER-1 och HER-2 n Pertuzumab

n  Antikropp mot både HER-2 och HER-3

n Båda dessa har framgångsrikt kombinerats med Herceptin®

Sammanfattning systembehandling

n Val av systembehandling är idag baserad på: n  Tumörens subtyp

n  Hormonkänslig? n  HER2 pos?

n  Tumörens utbredning (Stadium)

n Den avgörande frågan är vanligen om man skall ge cytostatika eller ej

Strålbehandling

n Majoriteten av bröstcanceropererade patienter erhåller förebyggande (adjuvant) strålning idag

n Mycket effektivt för att förebygga lokala och regionala recidiv

n Har varit en förutsättning för bröstbevarande kirurgi

EBCTCG 2005 (Oxford metaanalys) bröstbevarande kirurgi

N0

N+

Lokalrecidiv Överlevnad

Resultat från Metanalysen EBCTCG 2005

Bröstbevarande N0

16% 5%

Bröstbevarande N+

30% 7%

Mastektomi N0

4% - 4%

Mastektomi N+

17% 5%

Absolut reduktion av lokalrecidiv efter 5 år

Absolut överlevnads- vinst efter 15 år

Kvinna 55 år

Sektor + SN 24 mm Ductal cancer Frisk SN ER 80% PgR <10% HER2 neg KI67 20% Beh?

Kvinna 39 år

n Heriditet: Syster bca 45 år n Op Mastektomi + SN

n  12 mm Ductal ca, frisk SN n ER neg, PgR neg HER2 neg KI67 50%

n Beh?

Kvinna 78 år

n Sektor + SN

n  27 mm icke radikal, 2 met av 2 SN

n ER 90% PgR 80% HER2 neg KI67 10%

n Beh?

Kvinna 71 år

n Mastektomi + SN

n  30 mm Ductal ca, Frisk SN

n ER 70%, PgR neg, HER2 pos, KI67 20%

n Beh?

Kvinna 47 år

n Sektor + axill

n  35 mm lobulär, 7 av 12 pos lgll

n ER neg, PgR neg, HER2 neg, KI67 60%

n Beh?

Man 55 år

n Mastektomi + axill

n  30mm Ductal, 1 av 10 lgll

n ER 70% PgR 70% HER2 neg KI67 10%

n Beh?