Forbedringsarbejdet - en håndbog for ledere i Region ... · Gemba betyder på japansk: produktionen, det virkelige sted, der hvor værdien skabes. Frit oversat: gå ud, hvor kerneydel

FORBEDRINGSARBEJDET EN HÅNDBOG FOR LEDERE I REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

Det er ikke et projekt der slutter, men måden vi arbejder på.

Det er ikke et projekt der slutter, men måden vi arbejder på.

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I

55

FORBEDRINGSARBEJDET EN HÅNDBOG FOR LEDERE I REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

Bogen ’Forbedringsarbejdet – en håndbog for

ledere i Region Hovedstadens Psykiatri’ er afsluttet

februar 2017. Men forbedringsarbejdet fortsætter,

og kan følges på PsykIntra.

Tak til alle bidragydere og medvirkende i denne bog. Tak til alle de ledere, medarbejdere, patienter og pårørende, som har stillet deres erfaringer og tanker til rådighed.

Tak til Leanchef Jens Normand, tidl. Centerchef Anne Mertz og Kommunikationschef Rune Syberg for udarbejdelse og redaktion af bogen.

6


6

I bestræbelserne på at udmønte den fælles regionale strategi

Fokus & Forenkling og for at skabe værdi for patienten, arbejder

vi i Region Hovedstadens Psykiatri med løbende systematiske

forbedringer. Det gør vi ved hjælp af leanmetoder og ved at

udvikle os som ledere. Vi udvikler kvaliteten i behandlingen,

vores arbejdsgange og kompeten cerne hos os selv og vores

medarbejdere. Det gør vi med afsæt i patientens ønsker og

behov.

Metoderne i forbedringsarbejdet forudsætter, at vi gør det

sammen. Sammen på tværs af afsnit og faggrupper, og

sammen med patienter og pårørende. Som ét samlet hospital.

I arbejdet med løbende systematiske forbedringer spiller

hospitalets ledere en central rolle. Der er en række nye me

toder og begreber, som alle skal lære, men samtidig forudsætter

forbedringsarbejdet også en ny form for ledelsestænkning.

Ledelse handler i høj grad om at kunne omstille sig, og vores

beslutning om at være et hospital med en stærk forbedrings

kultur betyder, at ledelsesrollen på nogle områder ændres.

Med denne bog ønsker vi at give alle ledere i Region Hoved

stadens Psykiatri et fælles afsæt for at kunne arbejde og lede

i en forbedringskultur.

Bogen er tænkt som en hjælp til alle ledere. En hjælp til for

bedringsarbejdets metoder, til hvordan man som leder an

vender dem i det daglige arbejde og til at forstå, hvorfor vi

overhovedet arbejder med løbende systematiske forbedringer.

Kapitel 1 er således en kort forklaring af, hvorfor vi ønsker at

forbedre psykiatrien. Kapitel 2 er en kort gennemgang af de

seneste års udvikling og resultater. I Kapitel 3 forklares vores V

og V’ets fire dimensioner samt fem grundlæggende lean

principper. Kapitel 4 er en gennemgang af de værktøjer og

analyse metoder, som vi anvender i forbedringsarbejdet. I

kapitel 5 har vi beskrevet, hvordan man som leder i RHP skal

arbejde med værktøjerne. Det har vi valgt at kalde de 8 leder

handlinger. I kapitel 6 ser vi lidt fremad og beskriver, hvordan vi

ser forbedringsarbejdet i årene fremover. I kapital 7 har vi til

inspiration samlet en række cases på vellykket forbedrings

arbejde fra de psykiatriske centre.

Forbedringsarbejdet er i fuld gang, og vi er i gang sammen. Det

betyder, at vi på alle ledelsesniveauer arbejder sammen om at

forbedre hospitalet – udvikle os som ledere og blive dygtigere.

Det kan du få hjælp til med denne bog – og af din leder.

God læselyst.

Hospitalsledelsen

Om denne bog

Denne bog henvender sig til ledere i Region Hovedstadens Psykiatri

7

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I

7

8

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I

8

1. Hvorfor forbedre psykiatrien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. Historien og de første resultater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 De første leanprojekter – og en ny strategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Nye rettigheder, forløbsbeskrivelser og central visitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Akkreditering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Udvikling af centrale data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Patientsikker medicinering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 USA – Thedacare som inspirationshospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vores ambition – Værdi for patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Status på udviklingen primo 2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 De foreløbige resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. Værdi for patienten – hvad vil det sige? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Patientens ønsker og behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Kvalitet i behandlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Kompetente medarbejdere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Effektive arbejdsgange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Værktøjskasse – metoder og analyseværktøjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 PLANDOSTUDYACT (forbedringshjulet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Standarder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Gemba – gå ud og se, hvad der sker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Forbedringsevent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Analyseværktøjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Værdistrømsanalyse (ofte kaldet VSA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Spild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Forbedringsskabelonen/A3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5 x hvorfor: Forstå problemet i dybden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Paretoanalyse: 80/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Indhold

9

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I

9

5. Lederhandlinger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Skabe viden om værdistrømme og fokusere på reduktion af spild i arbejdsprocesserne. . . . . . . . . . . . . . 76 Afholde meningsfulde værdiskabende forbedringsmøder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Sikre, at der arbejdes med systematiske forbedringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Efterspørge standarder: Hvordan ser ”godt” ud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Skabe ro og få styr på kerneopgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Påtage sig ansvaret for træning, vejledning og videreuddannelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Visuel ledelse og styring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Gå gemba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6. Forbedringsarbejdet – de næste skridt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7. Cases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Fra feedback til handling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Implementering af kognitiv adfærdsterapi (KAT) i sengeafsnit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Øget kvalitet og sikkerhed af den samlede medicineringsproces på et center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 På vej til bæltefrit center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Kompetenceudvikling gennem kompetenceprofiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Nedbringelse af tvang og sygefravær i sengeafsnit for børn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Overholdelse af udrednings og behandlingsretten gennem nedbringelse af ventetid i ambulatorium . . . .124 Optimering af stuegang på sengeafsnit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Møder i hvert vagtskifte sikrer kvaliteten og arbejdsmiljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Nedbringelse af antal færdigbehandlede patienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Ugeplaner som arbejdsværktøj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Nedbringelse af udeblivelser og aflysninger i ambulatorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Nedbringelse af ventetid i ambulatorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

Litteratur og artikler til inspiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146Ordliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

10

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I

10


1Hvorfor forbedre

psykiatrien?


1111

F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R IF O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R E G I O N H O V E D S T A D E N S P S Y K I A T R I


12

Når vi kommer på hospitalet, har vi alle de samme ønsker og

forventninger. Vi forventer professionel og kompetent hjælp til at

blive raske eller få det bedre. Vi forventer at møde dygtige

sundhedsprofessionelle der ved, hvad der skal gøres. Vi ønsker

præcis diagnostik og den bedste behandling. Vi ønsker også at

blive mødt af et effektivt system og omsorgsfulde mennesker,

der er gode til at kommunikere og har blik for, hvad vi har brug for.

I Region Hovedstadens Psykiatri er medarbejdere kompetente og

alle gør deres absolut bedste for at yde god faglig behandling og

levere høj service. Vores behandling har høj faglig kvalitet og

patienter og pårørende er som oftest tilfredse med det, vi kan

tilbyde. Vi kan langt hen ad vejen være rigtig stolte af det arbejde,

vi udfører.

HVORFOR SÅ FORBEDRE PSYKIATRIEN?

Først og fremmest er vores indstilling, at vi både kan og skal blive

bedre. Vi ser selv, hvor vi kan forbedre, og vores samarbejde med

patienter og pårørende giver os også mange input.

Derudover ved vi, at arbejdet med løbende systematiske for

bedringer og standardiserede arbejdsgange kan fjerne spild,

så vi får frigivet ressourcer og få mere overskud og ro i hver

dagen, så vi kan dygtiggøre os, opretholde en god trivsel og

skabe endnu mere værdi for vores patienter. For det tredje er

det nødvendigt, hvis vi skal holde niveauet i årene fremover,

hvor vores virkelighed vil være, at midlerne bliver færre,

forventningerne højere og patienterne flere. Der er behov for at

fokusere, forenkle og forbedre.

Forbedringsarbejdet er ikke et mål i sig selv, men en metode og en

hjælp til at levere mere værdi til flere patienter – sammen, og gøre

os bedre i stand til at håndtere de udfordringer, som vi står overfor

i det danske sundhedsvæsen anno 2017.

HVORFOR HAR VI VALGT AT ARBEJDE MED LEAN?

Lean er en forbedringsmodel, som oprindeligt stammer fra

industrien. De fleste forbinder lean med den japanske

bilproducent Toyota, der som en af de første virksomheder for

alvor og med stor succes gik leanvejen og begyndte at arbejde

med løbende systematiske forbedringer, hvor alle i organiationen

deltager og har en rolle. Mange har siden givet sig i kast med lean

som en metode til at effektivisere, men mange er også kommet til

kort, og lean har ikke altid det bedste ry. En af årsagerne til at lean

mange steder ikke har levet op til forventningerne er, at man har

anskuet lean som et projekt – en indsats med en begyndelse og

en slutning. Et andet problem er, at mange har brugt lean som en

metode til at finde besparelser i form af færre medarbejdere.

Oplever man som medarbejder i en virksomhed, at man ved at

arbejde med leanmetoderne skærer den gren over, man selv

sidder på, så er incitamentet selvsagt ikke stort. Men lean handler

ikke kun om hurtige gevinster.

Lean baserer sig på en tilgang om løbende systematiske mål

bare forbedringer, der skaber værdi for kunden (patienten).

Modellen forudsætter en meget involverende ledelsestilgang,

som handler om at arbejde mere systematisk og tro på, at

medarbejdere og patienter er de bedste til at finde de gode og

langtidsholdbare løsninger, så arbejdet bliver optimeret og der

13


skabes mest mulig værdi med de ressourcer, der er til rådighed.

Lean er lederdrevet medarbejderinnovation, en kultur som

tager tid at indarbejde og som aldrig slutter. Lean fokuserer på

både arbejdskulturen, lederadfærden og på værktøjer og

metoder. Lean betyder slank eller trimmet og navnet refererer

til det at fjerne spild i arbejdsprocesserne. At slanke eller leane

organisationen betyder, at de aktiviteter, som ikke skaber

værdi for patienten, enten skal minimeres eller helt fjernes. At

slanke organisationen, altså fjerne spild, og skabe mest mulig

værdi for patienten ved sammen at skabe løbende systema

tiske forbedringer er så ledes det helt centrale i vores tilgang til

at arbejde med lean.

Som leder i Region Hovedstadens Psykiatri skal man kende til

de spilleregler, som vi har sat op for arbejdet i Region Hoved

stadens Psykiatri:

1. Vi arbejder med lean og forbedringer for at gavne patienter,

pårørende, medarbejdere og hospitalet som helhed

2. Vi forbedrer arbejdsgange ud fra såvel lederes, med ar bej

deres og patienter og pårørendes viden og forslag

3. Vi arbejder smartere – ikke hårdere

4. Vi sætter mål, handler og følger op

5. De ressourcer, der frigøres, geninvesteres i bedre og mere

behandling.

Beslutningen om at gå leanvejen i Region Hovedstadens Psykiatri

betyder, at alle, medarbejdere og ledere på alle niveauer, skal

supplere og erstatte vante arbejdsgange og metoder med nye. Og

vi ledere på alle niveauer skal ud af mødelokalerne og væk fra

skrivebordene, ud til patienterne og medarbejderne, for at hjælpe

med at løse de mange komplekse opgaver, der er i den daglige

drift af et moderne psykiatrisk hospital.

Som ledere skal vi forstå medarbejderens hverdag, vejlede og

coache dem i de nye metoder til at forbedre behandlingen, og

vores fokus skal være, at vores funktion alene er at sikre god og

sikker patientbehandling i gode og effektive rammer, som

løben de og systematisk forbedres.

I næste kapitel kan du læse mere om de overvejelser som satte

skub bag udviklingen af forbedringsarbejdet i Region Hoved

stadens Psykiatri i de første år.


Det er rart, at man kan sætte sig tilbage

og se ud over afsnittet som helhed og sige højt,

at vi har en forbedrings kultur.PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

14


KVALITET I BEHANDLINGEN

EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE

PATIENTENS ØNSKER& BEHOV

KOMPETENTEMEDARBEJDERE

Hvorfor arbejde med forbedringer?

VÆRDI FOR PATIENTEN

15


Hvad skal forbedres?

• Dårlige/uensartede faglige procedurer

• Dårlige arbejdsgange

• Ustruktureret arbejdstilrettelæggelse

• Manglende kompetenceudvikling

• Dårligt arbejdsmiljø

... og meget andet

• Ny lederadfærd og nye lederhandlinger

• Lean-metoder og værktøjer

• Psykiatrifaglig kompetenceudvikling

Hvordan skal der forbedres?

16


16


2Historien

og de første resultater

1717


18


Efter etableringen af Region Hovedstadens Psykiatri som samlet

psykiatrisk hospital ved strukturreformen i 2007 var vi i slut

ningen af 00´erne i en situation, hvor der skulle findes nye veje.

Der var skabt nye strukturer, sammenlagt centre, rationaliseret

og flyttet rundt. Der var beskrevet fælles behandlingsstandarder

og procedurevejledninger i forbindelse med flere akkrediteringer,

som var gået vældig godt.

De store organisatoriske ændringer var dog ikke nok til at give

mere kvalitet for pengene. Vi arbejdede grundlæggende på

samme måde, som vi havde gjort igennem mange år, på trods af

store organisatoriske, teknologiske og samfundsmæssige

ændringer og mange store, nye faglige initiativer.

Hvorfor var det så ikke tilstrækkeligt, at hver enkelt medarbejder

var kompetent og samvittighedsfuld og arbejdede, som der stod

i vejledninger og instrukser?

Hele hospitalet, og ikke mindst lederne, havde voldsomt travlt og

travlheden bar ofte præg af brandslukning, økonomiske ud

fordringer og udefrakommende krav. Det var svært at ændre på

brugen af tvang, dagspressen skrev om, hvordan patienter med

spiseforstyrrelser ikke fik behandling, fordi der manglede

kapacitet, der var lange ventelister til behandling og drøftelser

om uensartede behandlingstilbud, overbelægning og meget

andet.

I løbet af 200709 udviklede beslutningen sig om, at lean som

model for en forbedringskultur var en interessant vej at gå. Andre

hospitaler i verden havde omsat leanmetoderne fra industrien

til leansundhedstænkning. En måde at arbejde på, hvor ledere

og medarbejdere sammen skaber løbende systematiske forbed

ringer af patientsikkerheden, behandlingen og arbejdsgange, så

hospitalet bliver langt mere effektivt til gavn for både patienter og

ansatte. Region Hovedstadens Psykiatri havde brug for en grund

læggende og dybdegående systemændring i det samlede, kom

plekse behandlingssystem. Et system og en ny måde at arbejde

på, der binder medarbejderne sammen i hele patientens forløb.

I Hospitalsledelsen besluttede vi, at de kerneprincipper andre

havde haft gode erfaringer med, skulle være styrende i Region

Hovedstadens Psykiatri.

Inspireret af ThedaCare – et amerikansk hospital med udpræget

leankultur – skulle arbejdet i Region Hovedstadens Psykiatri

udføres efter tre klart definerede principper:

• Fokus på patienten (ikke på hospitalet eller medarbejderne). Alt

behandlingsarbejde redesignes efter patientforløbet

• Identificer, hvad der giver værdi for patienten, og stop med alt

det andet (spild)

• Minimer tiden til behandlingsstart og optimer tiden gennem

hele forløbet.

19


I 2009 og 2010 blev beslutningen om at gå lean og

forbedringsvejen understøttet organisatorisk og politisk, da

Region Hovedstaden udarbejdede en rapport med titlen Lean i

Region Hovedstaden med en række anbefalinger om at udvikle

leanarbejdet i regionen. I 2010 besluttede Regionsrådet, at

hospitalerne skulle intensivere arbejdet med forbedring af

arbejdsgange. Lean skulle bidrage til at højne kvaliteten i

behandlingen og patientsikkerheden. Arbejdet blev iværksat

centralt i regionen, og skulle derefter forankres på det enkelte

hospital.

Også den fælles regionale strategi Fokus & Forenkling, som blev

politisk vedtaget i 2014, understøttede vores beslutning om at

arbejde med løbende systematiske forbedringer. Der blev med

strategien sat fokus på at "satse på initiativer, som har reel værdi

for patienten", "at skære fedtet fra" og at "se på, hvordan vi

arbejder mest hensigtsmæssigt". Det blev med strategien også

besluttet at arbejde med driftsmålstyring.

I årene fra 20102017 har vi i Region Hovedstadens Psykiatri

taget mange initiativer og sat ambitiøse udviklingstiltag i gang.

Der er indført nye patientrettigheder og stillet nye krav fra politisk

side, både regionalt og nationalt, fx krav om nedbringelse af

tvang og indførelse af en udrednings og behandlingsret. Alt

sammen har det medvirket til, at Region Hovedstadens Psykiatri,

som landets største psykiatriske hospital, har udviklet sig og nu

står på et nyt og bedre fundament.

I 2010 vedtog vi, efter en involverende proces i det samlede

MEDsystem, fire værdier for Region Hovedstadens Psykiatri. De

fire værdier: Faglighed, Ansvar, Respekt og Udvikling tager afsæt

i de nationale værdier for psykiatrien i Danmark og er udtryk for

vores fælles grundholdninger til det at arbejde i Region Hoved

stadens Psykiatri. Værdierne bruges løbende som afsæt for

udvikling af arbejdskulturen, ledelse og patientbehandling.

20


DE FØRSTE LEANPROJEKTER – OG EN NY STRATEGI

Ved indgangen til 2010 blev de første to leanpilotprojekter sat i

gang. I hospitalsledelsen besluttede vi, at der skulle arbejdes

med en fælles forbedringsmodel og valget faldt som nævnt på

lean som metode, da der var gode resultater med leanarbejde i

sundhedsvæsnet andre steder. Leanmetoden skulle hjælpe os

til at blive bedre til at fokusere på de aktiviteter, der skaber værdi

for patienterne, og derved give hospitalets ledere og med

arbejdere det de ofte efterspurgte, bedre tid til patienterne.

Med nogle måneders mellemrum begyndte de næste tre afsnit og

senere, tre afsnit mere. Leanmetoderne blev således pilottestet

på otte forskellige centre. I begyndelsen benyttede vi os af

konsulenter udefra, men strategien var, at afsnittene skulle have

hjælp fra internt ansatte konsulenter, der forestod uddannelse af

ledere og faciliterede de første leanprojekter i centrene.

I løbet af sommeren 2011 havde vi således gjort os nogle

erfaringer med at afprøve lean i klinikken. På det tidspunkt stod

to ting klart. For det første var lean en gennemprøvet

forbedringsmodel, som involverede både ledere og med arbej

dere, og som pilotafsnittene udtrykte tilfredshed med og kunne

se de første resultater af. Det andet, der stod klart var, at det

ikke var hensigtsmæssigt, at enkelte afsnit i et center arbejdede

med lean, hvis ikke resten af centrets afsnit kendte til denne

måde at arbejde på. Ingen patientforløb kan ses isoleret i ét

afsnit. Der er altid flere involveret, og den nye måde at arbejde

med patientforløbet på, blev nødt til at rumme hele patient

forløbet på tværs af afsnit, centre og sektorer.

I 2010 udbød Sundhedsstyrelsen samtidig midler til, at psykia

triske afdelinger i Danmark skulle udvikle ”Den gode psykiatriske

afdeling”. Projektet havde fire hovedmål:

• Større patienttilfredshed og patientinddragelse

• Nedbringelse af tvang

• Færre genindlæggelser

• Højere medarbejdertilfredshed.

Det blev besluttet, at Psykiatrisk Center Amager skulle søge

om midler, og benytte dem til at udvikle en model for, hvordan

leansundhedstænkning kunne udvikles på et helt center med

henblik på at opnå effekt i forhold til de fire mål, og hvor

modellen efterfølgende kunne udbredes til resten af

hospitalets centre. Centret fik ansat en leanforløbsleder og

en facilitator, som støttede og vejledte centerledelsen og alle

afsnittene i en samlet leanproces. At arbejde på denne nye

måde var svært og der var mange udfordringer, men overordnet

gik det godt, og resultaterne blev evalueret af Sundheds

styrelsen. Et par af hovedkonklusionerne var, at antallet af

bæltefikseringer faldt med 44%, patienttilfredsheden steg

med 3% og medarbejder tilfredsheden steg med 29%. Der var

ikke effekt på gen ind læggelsesprocenten.

Med erfaringer fra afsnit på otte centre og et helt center, der nu

var godt i gang, ændrede vi vores strategi. Lean skulle ikke være

et projekt, men selve måden vi i Region Hovedstadens Psykiatri

ville arbejde på. Denne beslutning var helt afgørende. Et projekt

21


har en startdato og en slutdato. Vi ønskede ikke en slutdato.

Målet var, på samme tid, at øge kvaliteten, patientsikkerheden,

tilfredsheden og effektiviteten. Vi ville på hele hospitalet have et

vedvarende fokus på de fire forhold.

Vi besluttede derfor, at fra 2012 skulle lean implementeres på

alle centre med løbende implementering på et til tre centre pr. år.

I 2015 skulle alle centre være i gang. Vi ønskede at benytte os af

egne, interne eksperter og kun i begrænset omfang benytte

eksterne. Ekspertisen skulle holdes på hospitalet og bredes ud

til alle. Der blev derefter opbygget en lille central stab af lean

specialister, som skulle understøtte udviklingen på hospitalet,

og på hvert center blev ansat små hold af leanspecialister til at

understøtte udviklingen på centret.

NYE RETTIGHEDER, FORLØBSBESKRIVELSER OG

CENTRAL VISITATION

Den 1. januar 2010 fik psykiatriske patienter nye rettigheder i

Danmark. Behandlingsretten indebar, at patienter skulle tilbydes

behandling inden for to måneder. Indførelsen af den udvidede

behandlingsret var anledning til, at vi i Region Hovedstadens

Psykiatri satte arbejdet i gang med at udvikle behandlingspakker.

Arbejdet var inspireret af de såkaldte kræftpakker, som beskrev

diagnostik, behandling, efterbehand ling og arbejdsprocesserne

i forbindelse med kræftbehandling.

Udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelserne – 'pakke forløb'

– i Region Hovedstadens Psykiatri involverede en stor gruppe

klinikere, og der blev beskrevet forløb for ni ambulante patient

grupper på hovedfunktionsniveau (ADHD, depression (enkelt

episode) og depression (periodisk), angst og social fobi, bipolar

lidelse, personlighedsforstyrrelser, OCD, tilpasnings og belast

ningsreaktioner og spiseforstyrrelser).

På vores initiativ igangsatte Danske Regioners psykiatri

direktører en proces i midten af 2010 med beskrivelse af

nationale forløbsbeskrivelser. Disse blev en realitet i 2011, hvor

alle centre i Region Hovedstadens Psykiatri var i gang med en

omlægning af ambulante behandlingstilbud til de nye pakkeforløb.

Med indførelsen af pakkeforløb blev behandlingen ensrettet på

alle centre efter princippet om at en patient med samme

problem/sygdom, skal have samme tilbud. Dette havde hidtil

ikke været tilfældet, da det havde været op til det enkelte center

og den enkelte behandler, hvilket tilbud, der blev givet.

Beslutning om fælles behandlingsforløb skabte et behov for

en fælles, central visitation. Den ville sikre en nem og smidig

henvisningsprocedure fra de praktiserende læger, og det ville

sikre overblik over de henviste patienter, samt give et betyde

ligt bedre grundlag for en god udnyttelse af den samlede

ambulante kapacitet i Region Hovedstadens Psykiatri. Medio

2011 åbnede Den Centrale Visitation, hvilket betød én indgang

til psykiatrien og lige adgang for alle patienter.

22


AKKREDITERING

Standarder, vejledninger og instrukser blev kendte arbejds

værktøjer for psykiatrien, da alle hospitaler i Region Hovedstaden

skulle akkrediteres. Region Hovedstadens Psykiatri blev

akkrediteret af Joint Commission International i 2011 og af Den

Danske Kvalitetsmodel i 2011 og i 2015. I forbindelse med disse

tre akkrediteringer blev grundstenene lagt til de mange faglige og

organisatoriske standarder, vejledninger og instrukser, der i dag

bygges videre på.

Akkrediteringsprocessen betød en faglig, og tværfaglig, drøf

telse af, hvad der var vigtigt i både behandlingen og i arbejds

gangene. Region Hovedstadens Psykiatri var fusioneret i 2007

og de psykiatriske centre fra H:S og de to amter havde i

udgangspunktet helt forskellige faglige standarder, forskellige

vejledninger i tre forskellige itsystemer, forskellige priorite

ringer og forskellig økonomi.

De kommende års intensive samarbejde, om at skabe et fælles,

ensartet psykiatritilbud på centrene forud for en kommende

fælles akkreditering, var et enormt omfattende arbejde. Dette nye

fælles ståsted for hospitalet, har betydet, at fundamentet for

forbedringsarbejdet var skabt.

RECOVERY

Recovery har gennem en del år været på dagsordenen i psykia

trien. Der er fokus på, hvor vigtigt det er at inddrage patienter og

pårørende i behandlingen. Patientens håb og ønsker for fremtiden

er helt afgørende for mulighederne for at komme sig.

Hele recoverytænkningen begyndte at smelte samme med

leanarbejdet i løbet af 2013. Vil man arbejde med lean i

sundhedsvæsnet, tager man altid udgangspunkt i patientens

ønsker og behov, og patienter og pårørende skal aktivt

inddrages i behandlingen. Derfor satte vi i de kommende år

en række initiativer i gang, for at understøtte den udvikling

herunder bl.a. løbende patienttilfredshedsmålinger på tablets,

årlige patientfeedbackmøder og der blev oprettet lønnede

stillinger som recoverymentorer på centrene i 2013.

Min deltagelse i patientfeedbackmødet var en meget

positiv oplevelse.

Det hele virkede meget profes sionelt, gennemtænkt og

am bitiøst. De ansatte fra afdelingen virkede meget

interesserede og taknemmelige for vores input, meninger

og synsvinkler på de forskellige emner. Jeg fik en klar

fornemmelse af at flere af de forbedringer, som vi

diskuterede, blev taget direkte med tilbage til afdelingen

med henblik på videre drøftelse og implementering.

Det var fedt at møde sine tidligere behandlere og øvrigt

personale i et forum, hvor vi alle pludselig var lige

Hvor patienter såvel som ansatte og ledelse havde stor

interesse i at få det bedste ud af mødet. Jeg mærkede

et oprigtigt ønske om at inddrage os patienter, for at vi i

fællesskab kunne gøre behandlingstilbuddet endnu

bedre.

Det var så rart som tidligere patient at kunne bidrage med

perspektiver og forslag til at forbedre en behandling, som

har haft stor betydning for mit liv. Jeg følte mig anerkendt

som en værdifuld bidragsyder, og samtidig med mulighed

for at give lidt tilbage til det sted, som har hjulpet mig

videre i livet.” BETTINA BERG THOMSEN, TIDLIGERE PATIENT

23


I 2014 vedtog vi en strategi for brugerinddragelse, og der blev bl.a.

oprettet patientstyrede senge på tre centre. I 2015 inviterede vi

patienter og pårørende ind i centrale råd og udvalg, således at

patienter og pårørende får direkte indflydelse på centrale

udviklingsinitiativer og beslutninger.

I centrenes forbedringsarbejde blev patienterne også mere og

mere involveret, og afsnittenes forbedringstiltag blev udviklet

og testet sammen med patienter og pårørende. I 2015 åbnede vi

Skolen for Recovery, hvor patienter, pårørende og ansatte er på

skolebænken sammen.

UDVIKLING AF CENTRALE DATA

Da leanarbejdet startede op, var tilgængeligheden af data ikke

god – i særdeleshed ikke på center og afsnitsniveau, hvor

lederne havde vanskeligt ved at få overblik over driften af

afsnittet. Det drejede sig både om kliniske data og data til brug

for arbejdsgange, flow, medarbejderforhold m.v. De tunge it

systemer fx GS, lønsystemet og journalsystemet krævede

manuelt optalte data, hvilket vanskeliggjorde arbejdet med at

sikre korrekte, tidstro data til at træffe beslutninger ud fra.

Vi havde på det tidspunkt et ledelsesinformationssystem, som

ikke var udbygget og som kun få benyttede. Der blev derfor sat

tempo på udviklingen af Psykiatriens ledelses informations

system (PLIS), og i løbet af et par år er PLIS blevet den centrale

datakilde for den datadrevne ledelse og arbejdet med løbende

systematiske forbedringer. Audit er dog stadig en vigtig del af

det dataoverblik, der er behov for i det kliniske arbejde, og først

med Sundhedsplatformens implementering i psykiatrien i år, vil

en stor del af den manuelle dataindsamling kunne erstattes

med elektronisk genereret data.

PATIENTSIKKER MEDICINERING

I 2012 indførte vi et helt nyt system til medicinmonitorering,

hvor alle læger kan følge deres medicinordinationer til hver

patient, og vi kan følge udviklingen i medicinforbruget på

hospitalet meget detaljeret. Dette blev indført på baggrund af

kritik fra Sundhedsstyrelsen, om at der i psykiatrien blev givet

medicin i doser, som var langt ud over, hvad der blev anbefalet.

Monitoreringssystemet giver nu den enkelte læge overblik

over alle ordinationer til patienter, som lægen har behandlings

ansvar for. Desuden giver systemet aggregerede data på alle

organisatoriske niveauer.

I 2013 blev de første kliniske farmaceuter ansat i akut mod

tagelserne. I dag optager farmaceuterne medicin anamneser,

skriver medicinnotater, rådgiver og vejleder om såvel somatisk

som psykiatrisk medicin samt drøfter compliance med både

patienter og medarbejdere på alle centre. I 2014 blev FMK

(Fælles Medicinkort) indført i hele regionen, og dette sikrer et

væsentligt overblik over patientens ordinerede medicin. Disse

tre tiltag har skabt et betydelig bedre fundament for patient

sikker medicinering i Region Hovedstadens Psykiatri.

Det er et meget væsentligt skridt i den rigtige retning.

Det viser mig, at det er en organisation i udvikling. Der

kommer nu meget viden fra patienter og pårørende ind

i det udviklingsarbejde, som skal sikre de fremtidige

forbedringer af behandlingen.

Og det kan komme længere. Vi patienter og pårørende i

de overordnede udvalg, vil også gerne være med, helt

ind i 'maskinrummet', når problemerne skrives ned, og

når klinikken drøfter forbedringer.ERIK FRANDSEN, PÅRØRENDE

24


USA – THEDACARE SOM INSPIRATIONSHOSPITAL

I 2012 etablerede vi et samarbejde med ThedaCare i Wisconsin

og ledere og nøglepersoner i forbedringsarbejdet har siden

været på studiebesøg. ThedaCare er et af de hospitaler i USA,

som på alle parametre både hvad angår klinisk kvalitet,

patienttilfredshed, effektivitet og økonomi ligger i toppen i

USA. TheadaCare er et mellemstort akuthospital med alle

lægefaglige specialer, også psykiatri. Hospitalet er præget af

15 års forbedrings arbejde med lean som drivkraft, og alle

ledere og medarbejdere på hospitalet arbejder med løbende

systematiske forbedringer. ThedaCare, og den amerikanske

Lean in Healthcare Organization, er et forbillede for, hvordan et

effektivt og topklasse hospital skaber løbende merværdi for

patienterne ved at arbejde mål rettet med leanprincipperne.

VORES AMBITION – VÆRDI FOR PATIENTEN

Inspireret af ThedaCares tydelige pejlemærke (True North),

drøftede vi løbende i hospitalsledelsen, hvordan vores ambi

tion om at skabe værdi for patienten kunne formidles på en

enkelt måde. Erfaringen fra flere leanarbejdspladser i USA var,

at en samlende enkel retningsangivelse (ledestjerne) var vigtig

og gav mening for alle.

I 2014 blev vores V en realitet.






25


STATUS PÅ UDVIKLINGEN PRIMO 2017

Med afsæt i disse mange prioriteringer og forandringer og med

udgangspunkt i beslutningen om, at forbedringsarbejdet og

leanmetoderne er vejen frem, er status primo 2017 at vi i

hospitalsledelsen, alle centre og stabe er i gang med at arbejde

med løbende, systematiske forbedringer. Nogle er langt, nogle er

ved at tage de første forsigtige skridt og enkelte står stadig lidt

tøvende ved startlinjen, men fundamentet er langt og vejen er

banet.

Vurdering af vores modenhed kan ske efter en enkel model, som

er illustreret ovenfor. Modellen beskriver i hvor høj grad en

organisation har oparbejdet en kultur, hvor løbende systematiske

forbedringer er bærende for arbejdet.

Region Hovedstadens Psykiatri er samlet set nået til niveau to til

tre i udvikling af en forbedringskultur. Flere steder er afsnit alle

rede på niveau fire, men der er også afsnit, som kun lige er

begyndt. Det er ambitionen, at hospitalet samlet set skal have

udviklet sig til niveau fire ved udgangen af 2018. Det er et

ambitiøst mål, men først når alle er med, lærer af hinanden, med

både de psykiatrifaglige kompetencer og arbejdspro cesserne i

fokus, skaber vi helt systematisk, løbende forbed ringer i

patient behand lingen og dermed mere værdi for patienten.

Pilotprojekt

• Leanprojekter afprøves på udvalgte processer

• Begrænset viden om lean

• Der måles lokalt på resultat skabelse

• Succes skal sikres af lokal ledelse

Strategisk afklaring

• Organisationens generelle viden om lean øges på alle niveauer

• Nye og flere projekter sættes i gang

• De første erfaringer med ‘lean i drift’ opnås

Udrulning/virksomhedsdrevet

• Strategisk stillingtagen til at lean metoder understøtter Forbedrings kulturen

• Er rullet ud i størstedelen af organisationen

• Der sker optime ring på langs af tværgående værdistrømme

• Integration til virksomhedens samlede mål og resultatstyring

Ledelsesdrevet

• Leanprincipperne er integreret i det samlede ledelses system og udmøntning

• Systematisk målbart forbedrings arbejde under støtter den samlede strategieksekvering

• Forbedrings arbejdet bliver mere patient drevet

• og bidrager til resultatskabelse år efter år

Livsstil/Organisationskultur

• Forbedrings kulturen ER organisationskulturen

• Organisationen engagerer sig i ord og handlinger i løbende forbedringer

• Ledelsen coacher og skaber rammer for innovation og nytænkning

• og bruges til udvikling af nye og bedre ydelser og services

MODENHED

TID

Niveau 1:

Niveau 2:

Niveau 3:

Niveau 4:

Niveau 5:

Forbedringskultur

26


DE FORELØBIGE RESULTATER

Resultaterne af de første års forbedringsarbejde taler deres

tydelige sprog. På hospitalsniveau og på hvert enkelt center

gør vi årligt vores resultater op i forhold til de mål, vi har sat os,

og der udveksles erfaringer, deles ideer, og de afsnit eller

centre der har fundet gode løsninger på fælles problemstil

linger, deler dem med de øvrige.

Vi ved også, hvilke mål vi ikke har nået. Det er mindst lige så

vigtigt. De fleste af resultaterne viser en rigtig retning. Mange

af målene er ikke nået endnu, men det går den rigtige vej.

Forbedringsarbejdet er ikke et hurtigt snuptag. Det er en lang

og vedholdende proces, hvor alle har roller i og ansvar for at

forbedre arbejdet – og holde fast i forbedringerne.

Nedenstående eksempler på større resultater er skabt de

seneste par år. Eksemplerne er på hospitalsniveau. På center

niveau er der skabt virkelig mange forbedringer. I bogens sidste

kapitel er nogle af disse forbedringer nærmere beskrevet.

Bæltefiksering

Det er et fælles mål – både nationalt og i Region Hovedstadens

Psykiatri – at antallet af episoder med bæltefiksering og antallet

af patienter, der bæltefikseres skal reduceres markant. Dette er

lykkes ganske godt, og der arbejdets fortsat med dette mål på

alle centre. Som det fremgår af figuren, har det endda været

muligt, at sætte ambitionen højere i takt med at arbejdet har

båret frugt.

Kombinationsbehandling

Vi har i de seneste år arbejdet målrettet med at reducere antallet

af patienter, der er i behandling med både antipsykotisk medicin

og benzodiazepinpræparater (beroligende medicin). Målet er sat

med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefaling.

Nedenstående figur viser udviklingen siden begyndelsen af

2013.

2013 2014 2015 2016

250

200

150

100

50

Antal bæltefikseringer i Region Hovedstadens Psykiatri Patienter i kombinationsbehandling

2013 2014 2015 2016

40

35

30

25

20

15

10

5

%

RHP

Mål (max.)

Mål (max.)

27


Antallet af behandlede patienter og ventetider

For få år siden var der lange venteliste til en del behandlinger i

Region Hovedstadens Psykiatri. Det er der, efter en intensiv

indsats med at få flere i behandling, ikke længere. Der er både

ydet en indsats i forbedrede arbejdsprocesser og der er

prioriteret ressourcer til området.

Men forbedringer, nye måder at arbejde på og gode resultater

spreder sig ikke naturligt som ringe i vandet, det kan være svært

at lære af hinanden. Det at lære af hinanden på tværs af

hospitalet er en læringsproces, som tager tid. I dag er vi langt og

medarbejdere og ledere besøger i dag hinanden på tværs af

hospitalet for at lære.

For at sætte skub i læringen, erfaringsudvekslingen og

spredningen af de gode løsninger har vi nu en årlig

forbedringskonference, hvor ledere og medarbejdere mødes og

udveksler ideer, ligesom forbedringer og de gode erfaringer

løbende formidles på tværs af hospitalet via intranet, film og

artikler – og flere og flere stikker næsen frem og deler deres

erfaringer og resultater.

2014 2015 2016

60

50

40

30

20

10

Gennemsnitlig ventetid (dage)

Børn & unge

Voksne

2014 2015 2016

60000

40000

20000

Linear

(hovedtotal)

Antal besøg Januar 2014 til juni 2016


28


28


Værdi for patienten - hvad vil det sige?

3

292929


30







31


I 2014 fastsatte vi hovedprincipperne for forbedringsarbejdet i

Region Hovedstadens Psykiatri med vores V. V´et er vores

ledestjerne og den model, som vi alle kan søge til, når vi skal

prioritere vores indsatser. Vi skal skabe værdi for patienten. Det

gør vi altid med afsæt i patientens ønsker og behov og ved at

forbedre kvaliteten i behandlingen, effektivisere vores arbejds-

gange og ved at have overblik over og udvikle vores kompe-

tencer, så de til enhver tid understøtter opgaverne bedst muligt.

PATIENTENS ØNSKER OG BEHOV

Gennem hele behandlingsforløbet og i alt, hvad vi i øvrigt fore-

tager os, tager vi afsæt i patientens ønsker og behov.

Et grundlæggende princip i forbedringsarbejdet er at lytte til pa-

tientens holdning til både behandlingseffekt, rammer og kom-

munikation i den psykiatriske behandling. Det vil sige, kontinuerligt

blive klogere på, om der er organisatoriske forhold, rammer og

kommunikation eller effekt af behandling, der kan forbedres.

Derfor inddrages patienten løbende og spørges om, fx:

1. Får du det bedre – på kort sigt og på lang sigt?

2. Hvor tilfreds er du med behandlingen?

3. Hvor tilfreds er du med rammerne, kommunikationen og

servicen?

I forhold til klinisk effekt er det helt afgørende at få belyst

patientens vurdering af symptomer, livskvalitet og funktions-

niveau. Patient Reportet Outcome Measures (PROM) er under

udvikling. Det gælder både internationalt og nationalt, således at

der kan arbejdes med den enkelte patients behandlingseffekt og

samtidig kan data anvendes på populationsniveau. Det giver et

godt grundlag for forbedringsprocesser.

DRIFTSMÅL 2017

PATIENTENS ØNSKER & BEHOV- Samlet patienttilfredshed er min. 90%

- Andel af patienter, der har været med til at udarbejde deres behandlingsplan gennem deltagelse i behandlingskonferencen/relevante møder, hvor behandlingen fastlægges er min. 90%

KVALITET I BEHANDLINGEN- Andelen af ambulante patienter der er i behandling

med antipsykotika og samtidig får benzodiazepiner er max. 20%

- Akutte genindlæggelser inden for 30 dage udgør max. 19%

- Set i forhold til baseline (2011-2013) vil vi undgå 997 bæltefikseringsepisoder om året, hvilket svarer til en reduktion på 57%. I 2017 har vi derfor maksimalt 767 episoder

KOMPETENTE MEDARBEJDERE- Samlet sygefravær er max. 4%

- Antallet af arbejdsskader, der medfører sygefravær, skal nedbringes med 10% ift. mål for 2016 svarende til maksimalt 126 arbejdsskader i 2017

EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE- Andel relevante patienter, som er udredt inden for

30 dage eller har fået en udredningsplan inden for 30 dage – mål 90%

- Andel relevante patienter, som har ventet 30 dage eller mindre på behandlingsstart – mål 95%

- Der er udarbejdet ugeplaner på alle ambulante afsnit – mål 100%

- Overholdelse af lønbudget – budgetoverholdelse max. 100%


32


To grundlæggende spørgsmål vil altid være udgangspunktet i

behandlingen:

1. Hvorfor er du her, og hvad ønsker du at få ud af behandlingen?

2. Hvordan ønsker du behandlingen skal ske?

Under overskriften Patientens ønsker og behov ligger også

ønsket om, og behovet for, at inddrage pårørende i arbejdet med

at forbedre behandlingen.


Kvalitet i behandlingen bygger på årelange studier af resultater

af forskellige behandlinger. Forskning og udvikling gennem

studier af kliniske databaser og forsøg med forskellige behand-

lings metoder danner baggrund for beskrivelserne af god be-

hand lings kvalitet. Forskning og udvikling er vigtige hjørnesten

for, at be hand lingen skaber værdi for patienten og behandlings-

tilbud udvikles og forbedres over årene.

En del af den psykiatriske behandling er dog ikke detaljeret

undersøgt og dokumenteret, men bygger på lang klinisk praksis

og på sund fornuft.

Med opmærksomhed på studier, men også god klinisk praksis og

sund fornuft, beskriver vi i Region Hovedstadens Psykiatri det

ønskede kvalitetsniveau i behandlingsstandarder. Det kræver

inddragelse af forskellige faggrupper samt patienter og

pårørende. I kvalitetsstandarder (vejledninger og instrukser)

bliver kvalitetsniveauet defineret, og dette er således udgangs-

punktet for al behandling.

Behandlingsstandarderne forbedres løbende, på samme måde

som også standarder for rammer, arbejdsgange og kommuni-

kation løbende forbedres.

Patientsikkerhed er en vigtig dimension i kvalitetsarbejdet. Vi

skal sikre behandlingsprocedurer, som forebygger utilsigtede

hændelser samtidig med, at der udvikles et godt og trygt lærings-

miljø. Kun sådan kan vi lære af de fejl, der uundgåeligt bliver

begået, og forbedre behandlingen.

Når kvalitet i behandlingen vurderes skal der kunne svares på:

1. Har behandlingen effekt – på kort sigt og på lang sigt?

2. Følger vi en behandlingsstandard? Er den (stadig) god nok?

3. Har behandlingen utilsigtede virkninger? Hvorfor?

33


KOMPETENTE MEDARBEJDERE

Udredning, diagnostik og behandling af mennesker med

psykiske sygdomme kræver både generel sundhedsfaglig viden,

psykiatrispecifik viden og gode kompetencer inden for kommu-

ni kation og samfundsmæssige forhold, ligesom effektiv drift af

hospitalet forudsætter stærke ledelseskompetencer og kompe-

tencer inden for logistik, økonomi, jura og meget andet. Det er

således et komplekst sæt af færdigheder og viden, der skal

være til stede, for at kunne behandle mennesker med psykiske

sygdomme med et effektfuldt resultat og helt over ordnet

betragtet drive et effektivt hospital.

De grundlæggende spørgsmål vil derfor være:

1. Har afsnittet de kompetencer, der skal til for, at patienternes

ønsker og behov kan imødekommes og som sikrer den

optimale behandling?

2. Har hver medarbejder de kompetencer, som sætter vedkom-

mende i stand til at yde den kvalitet i behandlingen, som

standarden definerer?

De sundhedsfaglige og socialfaglige grunduddannelser er et

godt afsæt, men kompetencer skal udvikles igennem med -

arbej derens samlede arbejdsliv.

Videreuddannelse og kompetenceudvikling er nødvendigt for at

forbedre og skabe værdi for patienten. Det er målet, at der tages

afsæt i kompetenceprofiler for den enkelte medarbejder og

faggruppe, som samles i et kompetenceoverblik, hvor ledere og

medarbejdere sikrer, at der til enhver tid er de rette kompetencer

til stede. Kompetenceudvikling er et vigtigt redskab til at sikre, at

behandlingen ydes på højt fagligt niveau.


Effektive arbejdsgange skal sikre patienten mest mulig

behandling, hurtigst muligt og tilrettelagt på en god og

hensigtsmæssig måde. Det er også vigtigt for både ledere og

medarbejderne, at der er styr på arbejdsgangene, da det sikrer

en rolig og veltilrettelagt arbejdsdag som både giver bedre

kvalitet i arbejdet og mere arbejdsglæde. Når vi ikke har styr på

arbejdsgangene bliver det op til den enkelte, og dét giver

grobund for splid og stridigheder hvilket hurtigt medfører risiko

for fejl og dårligt arbejdsmiljø. De fem leanprincipper hjælper os

med at forstå hovedprincipperne for, hvad gode arbejdsgange

er, og hvordan de løbende forbedres.

34


Værdi. Vi skal sikre, at vores arbejdsgange har værdi set med

patientens øjne. Vi skal gennem dialog med patienten og

pårørende sikre, at vi ved, hvad patienten mener, er værdifuldt.

Værdistrøm. Den strøm af aktiviteter og arbejdsprocesser der

skal til for at yde behandling af værdi for patienten. Kun det, der

skal til, udføres, resten er spild. De medarbejdere der arbejder i

processen, deltager også i at forbedre den.

Flow. Der skal være bevægelse i processerne. Ventetid og bunker

er spild. Det er derfor lederens opgave at sikre, at arbejdet er

planlagt og synliggjort, så alle ved, hvad de skal gøre, hvornår.

Træk. For at undgå, at vi skaber spild (fx ventetid og bunker), skal

vi først levere til næste led i arbejdsprocessen, når næste led i

behandlingskæden er klar. Det vil sige, at næste behandlingsled

trækker opgaverne til sig. Vi skubber ikke fra os, eller venter på, at

opgaverne kommer. Vi skal se på arbejdsgangene bagfra. Vi skal

samtidig have det tilbud, som patienterne har behov for, og

løbende tilpasse kapacitet til efterspørgsel.

Løbende forbedringer. Det tager tid af fjerne spild fra en proces

og nye behandlingsresultater betyder, at standarder ændrer sig

hele tiden. Derfor skal vi sikre, at vi løbende og struktureret

vender tilbage til arbejdsprocessen og forbedrer den.

De fem leanprincipper er vigtige elementer

i forbedringsarbejdet, og centrale for alle at forstå.

Identificer, hvad der har værdi for patienten

Kortlæg værdistrømme og spild

Skab flow Skab trækstyringSkab løbendeforbedringer

DE 5 LEANPRINCIPPER

35


Hovedspørgsmålene til os selv er derfor:

1. Hvor godt og effektivt er vores processer i stand til at levere

værdi for patienten?

2. Kender vi vores værdistrømme – hvordan ser et patientforløb

ud fra start til slut og hvor i forløbet er der elementer, der ikke

skaber værdi for patienten?

3. Sikrer vi flow, undgår vi fx bunker, unødige ansvarsskift og

ventetid?

4. Kender vi modtagne behandlers parathed og tilpasser vi

kapaciteten til behovet?

5. Skaber vi løbende forbedringer ved kontinuerligt at inddrage

medarbejdere, patienter og pårørende i at skabe forbedringer

i patientbehandlingen, rammerne og kommunikationen?

6. Benytter vi standarder?

Vi bør også have en særlig opmærksomhed på, om opgaver

udføres på laveste omkostningsniveau (LEON-princippet). Den

rette kompetence skal være til stede, der må ikke ske uhen-

sigts mæssige ansvarsskift, men når den vurdering er gjort, skal

arbejdet tilrettelægges, så omkostningerne er mindst mulige, og

så fagpersoner bruger deres tid på de opgaver, som det er vigtigt

for patienten, at de løser.

I processer, hvor opgaver flyttes fra en medarbejdergruppe til

en anden, er det dog helt centralt at vurdere opgaven, så den

ikke, samlet set, bliver mere tidskrævende. Små, enkelte op-

gaver udføres bedst i én sammenhængende arbejdsgang uden

ansvars skrift.

Som ledere skal vi hele tiden have patienten i fokus og tage

ansvaret for, at det vi foretager os, skaber værdi for patienterne.

Opsummeringen i figuren på modstående side viser derfor den

helt nødvendige sammenhæng mellem de spørgsmål, vi ar-

bejder med som ledere, og de mål vi sætter os for at opnå i det

løbende systematiske forbedringsarbejde.

36


36


37


37

4Værktøjskasse - metoder og

analyseværktøjer

37


38


Det er en ledelsesopgave at hjælpe medarbejderne til løbende

at identificere problemer og finde frem til holdbare løsninger.

Det er medarbejderne, der er tættest på driften og som oftest

bedst ved, hvordan problemerne løses.

I dette kapitel beskrives seks væsentlige metoder, der an

vendes i forbedringsarbejdet. Metoder, som med fordel kan

anvendes i arbejdet med at skabe løbende forbedringer. I

kapitlet vil der også være enkelte eksempler på, hvordan

ledere og medarbejdere har benyttet metoderne.

Efter metoderne beskrives de centrale leananalyseværktøjer,

ligeledes med eksempler fra hverdagen på de psykiatriske

afsnit.

• Værdistrømsanalyse (ofte kaldet VSA)

• Spild

• Forbedringsskabelonen/A3

• 5 x hvorfor

• Paretoanalyse 80/20

METODER:

MÅLSTYRING, DATADREVET LEDELSE OG FORBEDRINGSMØDER

Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøderne er ved

at blive hverdag for alle i Region Hovedstadens Psykiatri.

Ugentlige forbedringsmøder har afløst andre mødefora, og der

er afsnit, der forsøger med indtil flere daglige forbedringsmøder.

• Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøder• PLAN-DO-STUDY-ACT (forbedringshjulet)• Standarder • Gemba• Forbedringsevents • 5S

Ved en journalaudit finder vi ud

af, at vores ambulante afsnit

ikke får lavet screening for medi

cin bivirkninger på alle patienter.

I medicinstandarden står, hvor

når screeningen skal laves.

Ved en forbedringsevent besluttede vi, hvordan vi skal

sætte dette arbejde i system, og hvordan vi skal følge

udviklingen på vores forbedringstavle.

Efter tre måneder kan vi se på vores data, at vi har

reduceret de manglende screeninger måned for måned

fra 65 til 25 patienter. Målet er max. 5.

Vi fortsætter med at følge det på forbedringstavlen.ANITA FLEMMING, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

39


Forbedringstavle

2. Prioriterede forbedringsforslag/problemer 4. Gennemførte forbedringer

Effek

t

Lille

Indsats

Lille Middel Høj

Mid

del

Høj

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Mål og målinger 1. Nye forbedringsforslag/problemer 3. Igangværende tagnsvarlig FristAAk viteter

Forbedringsmødet er et kort møde på ca. 15 min., hvor lederen

guider alle deltagerne igennem drøftelserne. Forbedringstavlen

er bygget op således, at der til venstre på tavlen er målkurver,

hvor både de overordnede mål og afsnittets egne mål er hængt

op. I tavlens midterfelt kan alle medarbejderne i løbet af

arbejdsdagen sætte forbedringsforslag op om problemer, der

bør ses på, samt nye ideer. I tavlens højre del, følges de

forbedringstiltag, der er igangsat, og det er synligt, hvilke

områder der arbejdes med, hvem der er ansvarlig og hvilken

tidsfrist, der er sat.

Forbedringsmødet afvikles dynamisk, dvs. der skal både være

en god faglig tone, fokus på det vigtige og på arbejdsgangene.

Mødet tager som regel udgangspunkt i de mål og målinger, som

man har valgt at arbejde med at forbedre. Status på de nye

målinger gennemgås og sammenholdes med status på det

igangværende forbedringsarbejde som er beskrevet under

”Igangværende tiltag”, for at vurdere om disse giver den

forventede forbedring. Hvis ikke, skal der igangsætte nye

tiltag.

40


40

For at hjælpe med at forstå problemet til bunds og komme hele

vejen rundt i PDSAcirklen for at sikre, at vi reelt også imple

menterer og lærer af vores erfaringer, er hosstående for

bedrings kort blevet udviklet. Forbedringskortet anvendes

både til beskrivelse af problemer eller idéer til løsninger og er

designet således, at hele arbejdet med at forstå problemet og

hvilken værdi løsningen vil give i relation til V’et er indeholdt.

Lange drøftelser tages ikke ved tavlemødet – mødet er kort,

foregår stående tæt omkring tavlen, så alle kan se, og der skal

være en vis hurtighed over mødet. På det gode forbedringsmøde

tales der om, hvad der skal handles på, hvilke forbedrings

aktiviteter der er i gang , samt hvordan der prioriteres på tavlen.

Kun i begrænset omfang drøftes, hvordan arbejdet skal ud

føres, da det er op til de enkelte ansvarlige at planlægge

arbejdet, ligesom det er dem der sikrer, at det helt konkrete

arbejde mellem møderne rent faktisk udføres.

Flere og flere afsnit begynder at have patienter med til

forbedringsmøderne. Nogle afsnit opfordrer også patienterne

til at sætte forslag til forbedringer på forbedringstavlen i løbet

af deres indlæggelse. Disse tiltag skaber en ny dynamik og

giver nye vinkler på både problemer og mulige løsninger.

Det der fungerer godt ved tavle

møderne er den fælles opmærk

somhed, vi har på effektmål.

Det har en fælles interesse for

alle. Nogle af vores grupper

starter og slutter samtidig. Og

så får vi en fornemmelse af, hvorfor det gik godt eller

dårligt med den her gruppe. Vi får en fælles faglig viden,

som vi kan handle på. Ved tavlemøderne får vi samme

fælles opmærksomhed på de driftsmål, vi skal opfylde.

Så har vi aldrig gjort noget til et individuelt problem. Der

er altid en fælles opmærksomhed på helheden. Vi har

en ugentlig behandlingskonference, hvor vi ser på de

nye patienter. Og der ved vi, hvis vi har travlt, fordi vi på

tavlemødet lige har set, at alle er booket fuldt ud. Vi har

en høj grad af fælles viden, og det betyder, at vi aldrig

har siddet med en patient, som trængte til to individuelle

samtaler ekstra eller som skulle ses før gruppestart,

uden at nogen har meldt sig og taget den opgave. Vi

siger højt, hvis vi har afsluttet mange patienter eller

omvendt, hvis man i en periode er fuldstændig booket

ud. Den type meddelelser tror jeg glider let. Ikke kun

fordi vi står ved forbedringsmødet, men fordi vi har den

kultur med åbenhed og gennemsigtighed.PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

41


41

HVORDAN UDFYLDES SKABELONEN?

Udfyldes som et spørgsmål/en udfordring:Hvordan kan vi ...?

Hvad er problemet?

Hvorfor skal vi tage fat i denne problemstilling?

Hvad er omfanget af problemet?

Hvorfor skal det være nu?

Hvordan fastholdes effekten?

Skal løsningen spredes/udbredes?

Hvem kunne få glæde af den viden?

Hvad er problemet?

Hvad er omfanget af problemet?

Hvor tit opstår det?

Hvad siger tallene?

Hvad kan være årsagerne?

Hvordan ser løsningen ud?

Er der andre, der har løst det?

Ønsket effekt?

Hvilken værdi giver det?

Hvordan ved vi, om vi har succes?

Hvordan følges op og hvordan indsamles data?

Hvem skal involveres?

Hvem skal hjælpe og hvornår?

Hvor lang tid vil det tage?

Er der milepæle, der skal følges op på?

Hvad skal vi nu gå ud og gøre?

Hvornår vil vi måle effekten og hvordan?

Hvilke resultater opnåede vi?

Har vi gjort som planlagt?

Nåede vi målet?

Hvad skete der?

Hvad gik godt?

Hvad er årsagen til, at vi ikke nåede i mål?

Hvad er læringen?

Hvad er status?

Kører det efter planen?

Hvis ikke, hvad skal der til for at få rettet op og justeret i DO?

Forløber det som planlagt ift. målingerne?

Hvordan skal løsningen se ud?

Hvilke løsningsidéer er der?

Hvad skal undersøges?

Hvilke data skal der findes?

Hvad skal implementeres?

Hvad vil vi gerne opnå?

Hvilken værdi giver det?

Hvordan ved vi, om vi har succes?

42


Lederen af forbedringsmødet skal være godt forberedt. Typisk

bruger mødelederen 1520 min. på at sikre sig, at data er op

dateret, at de igangværende aktiviteter er i fremdrift, og at de

relevante medarbejdere er til stede, så der kan rapporteres

fra forbedringsinitiativet. Mødelederen skaber en god og tryg

stemning, hvor alle er klar over, at problemer er velkomne og

fokus er på processerne.

Mødelederen har også ansvaret for at afvikle forbedrings

mødet. Møderne starter og slutter til tiden og mødelederen

sikrer, at det, der er forberedt, bliver drøftet. Efter forbedrings

mødet følger lederen op på de beslutninger, der er truffet. Der

skal evt. også laves en konkret planlægning med de deltagere,

der har opgaver til kommende møder.

Mødelederen kan være en anden end afsnittets formelle leder.

Der er afsnit, som holder forbedringsmøder flere gange om

ugen, nogle flere gange om dagen, og i de afsnit vælges forbed

ringsmødets leder blandt medarbejderne.

Det er godt, at de her møder ikke er noget, som foregår

bag lukkede døre, hvor patienterne ikke har adgang.

Jeg er ret god til at male hele min tilværelse sort, så jeg

kunne godt begynde at spekulere meget over, hvad der

mon foregik på de møder, hvis jeg ikke selv måtte være

med. Hvad snakker de mon om? PER, PATIENT

Jeg er alligevel blevet over

rasket over, at patienterne på

tavlemøderne engagerer sig i

mange forskellige aspekter af

hverdagen. Fx omkring akkred

itering, som vi har brugt en

del af vores tavlemøder på. Der har patienterne også

været aktive og kommet med forslag til akkrediter

ingsarbejdet. Alt i alt ser jeg patientinddragelse som

en stor gevinst for begge parter, også når det gælder

tavlemøderne.METTE BRUUN IBSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

43


Jeg tror, det er vigtigt, at tavlen

er placeret på et synligt og

iøjnefaldende sted i afdelingen.

Og at problemstillingerne, der

tages op, er væsentlige og giver

mening for personalegruppen.

Og hvis først personalet får fornemmelsen af, at de har

reel indflydelse på, hvordan problemerne bliver løst, så

giver det i sig selv et større engagement. Så man skal

give plads til, at forbedringerne kommer nedefra. DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF

GODE RÅD TIL DET GODE TAVLEMØDE

• Forbered dig grundigt som tavlemødeansvarlig.

• Forklar (flere gange) meningen med mødet, hvordan grafer læses, hvorfor er det vigtigt at måle på x og y osv.

• Undgå for mange målinger på én gang og gør det nemt at se, om man har nået målene eller ej.

• Alle står tæt ved tavlen, så man kan se, hvad der står og dermed engagere sig.

• Brug standarddagsorden og justér ved behov. Opstil spilleregler for det gode forbedringsmøde.

• Forbedringstavlerne skal være synlige ved arbejdspladserne, også mellem møderne.

• Fejr succeser, på alle mulige måder.

Vi er kommet godt i gang med målstyring og datadrevet ledelse.

For at understøtte arbejdet har vi i Region Hovedstadens

Psykiatri udviklet vores eget målstyringssystem PLIS (Psyki

atriens Ledelses Informations System), som er tilgængeligt for

alle. Nedenstående eksempler viser, hvordan mål og målinger

kan vises. Det er helt afgørende, at alle kan se mål og målinger

på en måde, så det bliver tydeligt for alle, at de initiativer der

igangsættes for at skabe en forbedring, også rent faktisk virk

er. Nem adgang til data giver desuden mulighed for at være

nysgerrig efter, hvordan det går hos andre, så man kan lære af

hinanden.

44


Januar

Januar

Januar

Juli

Juli

Juli

April

April

April

Oktober

Mål

Mål

Mål

Oktober

Oktober

Februar

Februar

Februar

August

August

August

Maj

Maj

Maj

November

November

November

Marts

Marts

Marts

September

September

September

Juni

Juni

Juni

December

December

December

100

80

60

40

20

0

15

10

5

0

5

4

3

2

1

0

Bæltefikseringer– antal patienter Mål og målinger RHP niveau

Bæltefikseringer – antal patienter Mål og målinger Center niveau

Bæltefikseringer– antal patienter Mål og målinger Afsnits niveau

45


Det er også vigtigt, at man kan se udviklingen i de områder, man

interesserer sig for, og at data bliver tilgængelige tilpas hyppigt

til, at man kan huske, hvad der er sket, og så der kan følges op i

tide, hvilket kan være hver dag, ugentligt eller på månedsbasis.

Målstyringssløjfen og problemeskalering

Ofte vil en problemstilling først blive identificeret i klinikken,

hvor medarbejdere drøfter den. Kan problemstillingen ikke

løses i afsnittet, løftes den til centerniveau. Konkret får leder

en til opgave at give centerledelsen en skriftlig note om pro

blemet, og den bliver placeret på centerledelsens forbedrings

tavle.

Ved centerledelsens næste tavlemøde drøfter man problem

stillingen. Kan centerledelsen løse problemet, gør de det, men

kan de ikke, løftes det videre til hospitalsniveau. Resultatet

herfra kommer derefter tilbage til først centret og dernæst til

det afsnit, der bragte problemet frem.

Problemstillinger kan også blive rejst på hospitalsledelsens

forbedringsmøde. Fx ønsker hospitalsledelsen at mindske an

tallet af patienter, der genindlægges. Derefter går kommunika

tionen den anden vej, fra hospitalsledelsen til center og fra

center til afsnit. Der sættes et fælles mål, og dette nedbrydes

fra hospitalsniveau til centerniveau og videre til de relevante

afsnit.

På den måde arbejder alle med fælles, overordnede mål.

Dette system kaldes målstyringssløjfen og har til hensigt, at

identificerede problemer hurtigt kan eskaleres til et højere

ledelsesniveau, hvis der er behov for det og at relevante med

arbejdere og organisatoriske niveauer involveres i løsning af et

givent problem.

HOSPITAL

CENTER

AFSNIT

FOR

BED

RIN

GS

FOR

SLA

G

PRO

BLE

MER

46


FORBEDRINGSHJULET P-D-S-A

Lav en standardTræne i standardenUndgå tilbagefald

Se på, hvad der skerForstå, hvorfor det der sker, skerHvad er det nye mål?Find en løsning, som kan bringe dig til målet

Se på, hvad der sker?Virker det, som det skal?Nåede vi det satte mål?

Gennemføre et forsøg eller indføre den nye løsning

LØBENDE FORBEDRINGER

AS D

Forankre det, der virker(Act)

Virker det(Study)

Planlæg(Plan)

Udføre(Do)

P

47


1. PROBLEMHvori består problemet?

4. LØSNINGHvilken slags løsning peger analysen på?

3. PÅVIRKNINGHvilke faktorer har mest indflydelse på problemet?

2. ÅRSAGERHvad er årsagerne til problemet

Analysen kan bestå af:• Målinger, fx af årsager til og hyppighed af fejl• 5 x hvorfor

Det handler om at forstå ... problemer

X

PLAN-DO-STUDY-ACT (FORBEDRINGSHJULET)

Forbedringshjulet er en kendt metode gennem mange år i

sundhedsvæsenet i Danmark, som vi også benytter os af på

systematisk vis. Det er på mange måder den simple beskriv

else af hele vores tilgang til arbejdet med løbende systema

tiske forbedringer, da den beskriver det arbejde, som skal

igangsættes og måden at gøre det på, når et problem identi

ficeres.

To dele af forbedringshjulet skal have særlig opmærksomhed:

Plan og Study. Disse to faser skal vi dvæle ved. Der kan nemlig

være en tendens til at springe direkte ud i løsninger, uden at

have en egentlig forståelse af problemet.

Ved at facilitere en systematisk proces, opdager man ofte, at

den valgte løsning ikke har løst problemet. Der er ikke planlagt

og analyseret grundigt nok – og der er ofte ikke set på, hvordan

der kommunikeres ud til den samlede organisation, samt stu

deret på virkninger af en implementering.

48


P=PLAN: kendetegnes ved PLANLÆGNING

D=DO: kendetegnes ved UDFØRELSE

A PS D IMPLEMENTERING

• Pilotforsøg med den valgte løsning

OPFØLGNING• Status• Fremdrift

DO

Kommunikation til alle relevante parter

AS D

PLAN

PROBLEM & MÅL • Identificer problem

• Opstil succes kriterier

ANALYSE AF PROBLEMET • Find årsagen• Se på data

OPSTIL LØSNING & PLAN • Opstil en mulig løsning• Lav en implementeringsplanP

P=PLANNår der arbejdes i PLAN, kendetegnes arbejdet ved systematisk

planlægning. Der rejses en række spørgsmål som: Hvad er proble

met? Hvorfor ønskes det løst? Hvad er omfanget og hyppigheden?

Hvilke data kan belyse problemet? Hvilken værdi skal løsningen

skabe? Det er vigtigt at give denne fase stor opmærksomhed, da

der ellers kan blive skabt løsninger, som reelt ikke løser problemet.

Grundig analyse i planlægningsfasen tager tid.

D=DOFør en større ændring igangsættes, er en testperiode en god idé.

I stedet for at alle afsnit, alle patienter eller alle kolleger indgår i en

ny løsning på én gang, kan fx fem patienter, pårørende eller kolleger

teste den valgte løsning. En test vil ofte medføre små eller større

forbedringer af den planlagte løsning, og det endelig resultat bliver

derfor bedre.

I DOfasen følger lederen implementeringen ud fra den plan, med

arbejderne har lavet som en del af planlægningsfasen.

Personalet er rigtig gode til at sætte

sedler på tavlen med problemstillinger,

og jeg tænker, at noget af det, som

PDSAcirklen bliver brugt til er, at vi er

gået fra at have quickfix á la ”der er et

problem, så løser vi det” til at vi stopper

op og forsøger at finde ud af, hvad problemet egentligt handler

om. Og undersøger, om det nu er det rigtige problem, vi løser

ved bare at sætte en handling i gang, eller om vi er nødt til at se

på andre funktioner, andre ting i afdelingen for at få den bedste

problemløsning. Det er der, jeg tænker, at PDSAtankegan

gen kommer mere ind – også hos medarbejderne. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

49


S=STUDY: kendetegnes ved UNDERSØGELSE

A=ACT: kendetegnes ved FORANKRING

A PS D

TILPASog standardisér løsningen

UDBRED løsningen

LØBENDE forbedring af nye løsninger

ACT

AS D

STUDY

GO/NO GO • Go videre til

Act• No Go ny

PDSA VURDÉR RESULTATERNE

• Sammenhæng ml. indsats og resultater

• Succeskriterier

MÅL EFFEKTEN

P

S=STUDYDet må ikke forsømmes at studere resultatet af en implementering

af en ny behandling, en ny arbejdsgang eller hvilket som helst nyt

tiltag, der er indført. Resultatet bør bedømmes ud fra, om det har

skabt bedre behandling, bedre patientsikkerhed, større tilfredshed

eller frigjort ressourcer.

I planlægningsfasen opsættes succeskriterier, og disse sammen

lignes med resultatet. Overvej om der skal justeres, om løsningen

skal udbredes eller måske helt droppes, hvis det forventede resultat

er udeblevet. Hvis det viser sig, at problemet forsat eksisterer på

trods af, at den nye løsning er implementeret, så startes PDSA

hjulet forfra. Måske er problemet ikke korrekt beskrevet. Måske var

løsningen ikke den rigtige, eller måske ser patienter og ansatte

proble met helt forskelligt? Hvis det er tilfældet, skal nye analyser og

nye løsninger sættes i gang.

A=ACTDen sidste fase i forbedringshjulet er tilpasning af en nyudviklet

standard, spredning i organisationen og løbende opfølgning på

forbedringen, indtil den er godt forankret hos alle.

Vurderes det, at den implementerede løsning har skabt det rig

tige resultat, så skal den beskrives i en standard (vejledning eller

instruks) og er det en generel problematik, spredes løsningen og

implementeres bredere på tværs af hospitalet.

Gevinsten synliggøres, og har resultatet skabt en god gevinst, så

fejres det sammen med ledere og medarbejdere. Er det tid, der er

vundet ved at skabe en bedre arbejdsgang, så besluttes, hvad tid

en skal anvendes til.

50


Jeg kan huske første gang, vores

leanfacilitator sagde til mig, at nu

skal vi have et ledelsesseminar,

så du skal lige præsentere nogle

af jeres forbedringsresultater.

Og jeg siger – forbedringsresul

tater?! Det ved jeg virkelig ikke noget om. Men så pegede

han områderne ud, som jeg ikke lige havde overvejet var

forbedringsarbejdet. Du bliver nødt til at have fokus på,

hvad det er for forbedringer, du har lavet. Og du er nødt til at

præsentere dem for de mennesker, som faktisk har lavet

dem. Du er nødt til at gå tilbage og sige prøv at se her: Det

er fand’me godt gået! Så de kan mærke, at forandringen har

faktisk hævet standarden og gjort en forskel, i stedet for at

hver gang, man har lavet et nyt tiltag, så er det væk, når det

er overstået. JANNY SØRENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJESKE

Vi har arbejdet med PDSA fra

starten – afsnittet er nærmest

planlagt ud fra det. Afsnittet

blev startet samtidig med, at

behandlingsretten og pakke

forløbene blev indført, og vi har

planlagt vores arbejdsgange efter de nye krav, der kom

til behandlingen.

Vi har siden arbejdet med at bruge nogle personale

dage hvert semester, hvor vi har kigget på vores prak

sis og evalueret de ting, vi har planlagt, på de sidste

tilsvarende personaledage. Vi bruger det til at se på

vores koncept og den måde, vi har planlagt pakkerne

på. Når der så kommer ændringer, som fx at vi har fået

en massiv stigning i indsatsbudgettet i 2016, så tager

vi også en personaledag og planlægger, hvordan vi får

det til at lykkes, når vi ved, at vi skal tage så mange

flere patienter. Og så evaluerer vi efterfølgende på det

og ændrer, hvis der er noget, der skal ændres. Altså

følger strukturen i PDSAcirklen.

Det er meget tankegangen i PDSAcirklen, vi arbejder

efter. Nogle gange er vi også meget konkrete og laver

en A3’er, men helt praktisk og konkret er vi mere vant

til at arbejde med postit sedler med aktiviteter og

ansvar og hvem følger op på selve forbedringstavlen.

Men det hele er ligesom båret af tankegange i

PDSAhjulet.PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

51


51

STANDARDER

Der arbejdes efter standarder overalt i det danske sund

hedsvæsen. Her tænkes på alle de behandlingsstandarder,

forløbsbeskrivelser, politikker, vejledninger og instrukser, som

løbende udvikles med det ene overordnede mål, at opnå bedre

eller mere behandling til patienterne.

Det er vigtigt at have fokus på, hvordan standarder udarbej

des. I for mange tilfælde bliver ellers udmærkede standarder

genstand for meget modstand, fordi meningen med dem ikke

er tydelig, og det bliver derfor opfattet som kritik, når der bliver

indført en ny standard. Det er derfor vigtigt, at arbejdet med at

udvikle gode meningsfulde standarder sker i samarbejde

mellem ledere, medarbejdere, faglige specialister, patienter og

pårørende.

Hvorfor lave standarder?

• Sikre at alle patienter med samme symptomer og sygdomme

modtager samme behandling i bedst kendte kvalitet

• Fælles standarder er fundamentet for, at man kan forbedre

arbejdet sammen, og ikke individuelt

• Standarder giver mindre spildtid

• Man kan få hjælp fra kolleger i travle perioder og ved fravær

og ferie, hvis der findes standarder, som kan følges

• Letter uddannelse af nye kolleger

• Færre fejl og returløb. Bedre flow

• Forbedrer arbejdsmiljøet, fordi alle kender deres rolle.

Et eksempel på standarder er de faglige vejledninger om

medicinering af patienter. I en gruppe af specialister i psyko

farmakologi og klinikere beskrives, hvilke præparater der er

velegnede til hvilke sygdomstilstande, og prioritering af disse

præparater. Et andet eksempel er forløbsbeskrivelsen for ud

redning af psykiatriske patienter. Her har specialister be

skrevet, hvilke diagnostiske test og overvejelser, der skal ligge

til grund for det bedste behandlingsforløb af en given psykisk

sygdom.

Arbejdsgange standardiseres også, så det er klart for med

arbejderen, hvordan behandlingen tilrettelægges. Et eksempel

på dette er udviklingen af ugeplaner i de ambulante afsnit.

Man skal tage det hele lidt

afslappet som leder – ikke

komme med færdige løsnings

forslag, men være mere lyttende

og inddragende for at få flere

til at bidrage til løsninger. Så

skaber du medejerskab over problemerne – og så går det

meget bedre, end hvis vi som ledelse er meget proaktive

med løsningsforslag. Det giver kun mere modstand.DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF

52


Standardiseringen sker på alle niveauer. Et afsnit standard

iserer det, der kun vedrører dem og et center standardiserer

det, der kun vedrører det ene center. Det samlede hospital

standardiserer dog flere og flere faglige og organisatoriske pro

cesser, som det giver mening, at hospitalet udfører ens for alle

patienter. Udviklingen af standarder på hospitalsniveau giver

en betydelig større mulighed for at trække på en specifik faglig

viden, da hele hospitalets specialister er tilgængelige.

Jeg ser rigtig mange fordele

i standardi seringer. Jeg kan

godt lide, at man laver patient

forløbsbeskrivelser i det ambu

lante tilbud og at man ligeledes

tænker det ind i døgnafsnittene.

Jeg kan se, at ved at lave denne standardisering af

behandlingen, hjælper man virkelig meget patienterne

såvel som personalet. Men der SKAL bare være rum i

standarderne til individuelle hensyn og personlige mål.

Det mener jeg også godt, at man kan lykkes med. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF

I foråret skulle vi ansætte tre

nye medarbejdere. Og noget af

det, jeg var ret bekymret for,

var, hvordan vi skulle introduc

ere tre nye medarbejdere på

én gang. Medarbejderne kom

selv frem til, at noget af det, de relativt nye i afsnittet

havde svært ved, var noget af det, som de mere erfarne

i afsnittet havde liggende på rygraden. Helt almindelige

procedurer som ”hvad gør man, når man modtager en

patient?” ”Hvad gør man, når man udskriver en patient?”

”Hvad gør man af dynen og hovedpuden?” ”Hvordan får

man fat i rengøringen?” Osv. Så der var nogle medarbej

dere, som satte sig ned og lavede tjeklister for mod

tagelse og udskrivelse af patienter, og dét synes jeg, er

et rigtigt godt punkt at have haft på. For det var også lidt

af en øjenåbner for mange af de andre medarbejdere,

som har været her i længere tid, som pludselig blev klar

over, at der var nogle opgaver, som skulle udføres. Vi var

inde og kigge i vejledninger ift. suicidalscreening – og

hov! Der var også noget med en ringe hjemordning tre

dage efter, man er blevet udskrevet med suicidalrisiko

under indlæggelsen.

Så pludselig var der rigtig mange medarbejdere, der

pludselig kunne se værdien i at have nogle tjeklister. Og

det er jo meget leanagtigt at have standarder, men det

at de selv var kommet frem til, at det var det, der var brug

for, for at kunne introducere så mange nye medarbejdere

– og så senere hen blive klar over, at det kunne de også

bruge i deres egen hverdag, det betyder, at det virker. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

53


Der eksisterer ikke én fælles beskrivelse eller definition af

hvad en god standard er, men Dansk Standard skriver følgen

de, som dækker begrebet fint:

”Dokument til fælles og gentagen anvendelse, som an-

giver regler, vejledning eller karakteristiske aktiviteter

eller ønskede resultater af disse. Dokumentet er vedta-

get ved konsensus, og vedtaget af et anderkendt organ.

Hensigten er at opnå optimal orden og kvalitet i en given

sammenhæng.”

For at en standard bliver anvendt, skal den opleves som en

hjælp i det daglige arbejde, og vi arbejder derfor med neden

stående beskrivelse for at sikre, at det sker:

En god standard er en beskrivelse, billede, skema eller

lignende, som hjælper den der skal udføre en given arbejds -

opgave med at udføre den rigtige opgave på den rigtige

måde på det rigtige tidspunkt til den rigtige kvalitet.

Der forudsættes som oftest, at det er en grundlæggende faglig

viden til stede, så det er muligt at referere til dette i standar d

en, eksempelvis at optage anamnese.

Når der udarbejdes standarder, skal beskrivelsen altså som

minimum indeholde besvarelse af nedenstående spørgsmål:

1. Hvorfor skal denne opgave udføres efter denne standard?

Hvorfor er det vigtigt?

2. Hvad skal gøres?

3. I hvilken rækkefølge?

4. Og hvordan?

5. Hvem har ansvaret?

Eksempel på standard for overflytning af patienter mellem

afsnit:

54


GEMBA – GÅ UD OG SE, HVAD DER SKER

Gemba betyder på japansk: produktionen, det virkelige sted,

der hvor værdien skabes. Frit oversat: gå ud, hvor kerneydel

sen leveres, og se hvad der sker.

Gemba er det eneste japanske ord, som vi anvender i vores

forbedringsarbejde, og det har en lidt pudsig grund. I op starten

af forbedringsarbejdet tog en del medarbejdere og ledere

metoden til sig, og meget tidligt blev gemba det ord, der blev

anvendt allerede før nogen havde taget stilling til, om det skulle

have et dansk ord.

Når man arbejder med forbedringer, skal man ud hvor det sker,

og ikke planlægge forbedringer i fjerne mødelokaler. At gå

gemba betyder, at man konkret følger arbejdsprocessen, hvor

det sker, når det sker. Alle kan og bør gå gemba som en naturlig

del af at være nysgerrig på, om kolleger eller andre har skabt

løsninger, som kan kopieres.

Gemba er en forbedringsmetode, hvor man ser arbejdet blive

udført, stiller spørgsmål, drøfter og udfordrer det, man ser

med det klare formål at forbedre rammerne og vilkårene for

behand lingen eller en bestemt arbejdsgang.

Hvorfor egentlig gå gemba? De fleste af os er jo til stede i vores

arbejde hver dag helt naturligt. Forskellen her er, at man be

væger sig ud med et formål. Der er noget, man er nysgerrig efter

at vide mere om, det kan være:

• For at få indblik i hvordan patienterne oplever mødet med os

og behandlingen

• For at få input fra medarbejderne om, hvad der kan gøres

bedre

• Fordi værdiskabelsen ligger i de patientrelaterede opgaver

i afsnittet – derfor skal man kende, lære og udfordre de

daglige arbejdsgange

• For at finde forbedringspotentialer som der kan arbejdes

videre med

Det er vigtigt, at vi kommer

”væk hjemmefra”, ud og bliver

åbne i vores sind igen. Vi går i

de samme rammer og cirkler. Vi

har brug for at møde andre og

høre, hvad de gør og tænker.”VIBEKE JØRGENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

55


• For at vise interesse og respekt for det arbejde der bliver ud

ført

• For at opnå indsigt, så arbejdet bliver baseret på fakta – ikke

fornemmelser, og der bliver et fælles billede af det daglige

arbejde

• For at afdække hvilke standarder der enten anvendes eller

burde anvendes, og efterfølgende bistå implementeringen

aktivt

• For at følge op på de forbedringstiltag der arbejdes med.

Når man går gemba, skal nedenstående tretrinsproces altid

følges:

1. Forberedelse

• Hvad er du nysgerrig på og hvorfor og hvad er sammen

hængen til perspektiverne i V’et.

• Sammenhængen/placering i forhold til værdistrømmen.

• Overvej, hvordan du struktureret får dækket din nysger

righed.

• Aftal eventuelt med enheden/personen, hvornår gemba

gennemføres og hvad du er nysgerrig på og hvorfor samt

evt. hvem der deltager.

2. Gennemførelse

• Stil undrende og åbne spørgsmål

• Stil ikkekontrollerende spørgsmål

• Stil processuelle spørgsmål (proces/overgang der

forbinder aktiviteter i værdistrømmen)

• Brug evt. en standard

• Skab en god stemning

• Skriv noter undervejs

3. Evaluering og tilbagemelding

• Giv en konstruktiv tilbagemelding ved at fortælle om ob

servationer – som udgangspunkt mundtligt.

• Fortæl, hvad dine observationer har givet af tanker, og

hvad du vil følge op på.

• Indholdet i tilbagemeldingen kan resultere i et forbedrings

kort til forbedringstavlen med henblik på videre problem

analyse.

• Hav fokus på at nævne observerede styrker (husk at rose

det gode) og udfordringer (hjælpe til at forbedre).

Vi har aftalt, at alle terapeuter

går med i tre andre grupper i

løbet af året og ser på, hvordan

de gør i den gruppe. Vi har

selvfølgelig en manual for,

hvordan vi arbejder i grupper,

men det bliver alligevel anderledes, når det er A og B,

som arbejder med en gruppe, end når det er C og D. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

56


Skabelon til den deduktive tilgang

Gembabesøg–notaterDato: Afsnit: Hvem:

F O R B E R E D E L S E 1) Hvad er din hypotese? 2) Hvilken delproces, hel proces eller overgang er i fokus?

Orienter dig om relevante instrukser og vejledninger eller værdistrømsanalyser på området inden din gemba…

Hvor i V’et ligger din nysgerrighed?

Værdi for patienten Beskriv:

Kvalitet i

behandlingen

Beskriv:

Kompetente medarbejdere

Beskriv:

Effektive arbejdsgange

Beskriv:

P Å G E M B A

Hvad hører og ser jeg?

Hvad bed jeg særligt mærke i – hvad skal jeg følge op på ?

E F T E R G E M B A Noter til tilbagemelding / hvad og hvornår? Besvar din hypotese, blev den bekræftet eller afkræftet og hvad er videre forbedringer?

Dato: Ansvarlig :

Gemba har

flere gange

givet mig en

rigtig god

forståelse

for problem

stillinger hos vores samarbejds

partnere, fx i modtagende afsnit,

hvor vi mener, at de problemer, der

måtte være, skal løses på en særlig

måde – set ud fra vores synspunkt.

Men når man får kendskab til de

andres udfordringer, så kan man

komme med meget mere hen

sigtsmæssige forslag til, hvordan

vi i fællesskab kommer videre.

Så gemba kan give en rigtig god

forståelse for, hvorfor andre

tænker, som de gør.

Det kan være med til at skabe

bedre sammenhæng.DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF

57


FORBEDRINGSEVENT

Når det besluttes, at en større og kompleks problemstilling

skal løses, arbejdes der i en forbedringsevent. Dette gælder på

alle niveauer i hospitalet. De små hurtigt arbejdende én eller

tomandsarbejdsgrupper, der løser mindre problemstil linger,

som er blevet rejst ved et forbedringsmøde, kan ikke løse større

problemer. Det kræver mere tid til indhentning af data, analyse

arbejde, flere personer og faggrupper og en facilitator til at

hjælpe med at omsætte analyse og løsningsforslag til beskri

velser og kommunikationsplaner.

En forbedringsevent er en arbejdsform, som på forhånd er

struktureret og tidsfastsat, og hvor medarbejdere får god tid til

at gennemarbejde et problem og en løsning. Det besluttes,

hvilket ledelsesniveau, der ejer problemet og hvilke ledere, der

er ejere af processen. Lederen skal ikke nødvendigvis deltage

i alt analyse og problemløsningsarbejde, men være i tæt dialog

med arbejdsgruppen.

Der udpeges eksperter på problemet, dvs. fagpersoner, der

arbejder med problemstillingen i dagligdagen samt personer,

der er tæt involveret, ofte en gruppe på fire til syv personer.

Afhængig af problemets omfang, afsættes to til fem møder

med ca. en uges mellemrum til at forberede den egentlige

event. Der indsamles data, eventuelt aflægges besøg og der

afholdes måske patientinterview. Alt sammen for at forstå

problemet i dybden, inden den egentlige event begynder. Der

efter afsættes det antal dage der skal bruges for at løse pro

blemet en gang for alle (typisk tre til fem dage), hvor alle tråde

samles, løsninger designes og der udarbejdes nye standar d

iserede måder at arbejde på, samt evt. en implementerings og

kommunikationsplan.

På sengeafsnittet var det ofte en udfordring at finde tid

til at fordybe sig i forbedringsarbejde. Når vi endelig fik

tid til at mødes i en arbejdsgruppe, blev det ofte i max.

to timer, og så kunne der godt gå flere uger, før det blev

muligt at mødes igen. Dette gjorde det meget vanskeligt

at fastholde arbejdsprocessen og motivationen. Vi ville

for eksempel gerne arbejde med at forbedre imple

menteringen af kognitiv adfærdsterapi i afsnittet, og få

bredt den kognitive behandling af patienterne ud til hele

døgnet.

Da vi fik muligheden for at arbejde i et tredags forbed

ringsevent, valgte vi derfor at arbejde med implemente

ringen af den kognitive adfærdsterapi i afsnittet. Det er

interessant, hvilket udbytte man kan få af to forberedel

sesmøder og tre hele dage til at fordybe sig i et emne.

Vi var en lille arbejdsgruppe med repræsentanter fra

personalegruppen og ledelsen, og havde en facilitator

til at guide os igennem de tre dage. Vi fik arbejdet det

hele igennem, og på tredje dagen stod vi med et færdigt

produkt og en grundig implementeringsplan, som var

klar til at kommunikere ud til resten af personalegruppen

ved næste personalemøde.

I dag er det et år siden vi havde forbedringseventen, og

der er ingen tvivl om at både den kognitiv adfærdsterapi

i afsnittet og personalets faglighed har løftet sig til et

højere niveau.KATRINE VENDELBO NIELSEN, KONST. AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

58


Gruppen har en leanfacilitator til at facilitere den samlede

proces, dvs. både forberedelsesmøder, eventafholdelsen,

opfølgning på gruppens arbejde med implementering og resul

tatskabelsen. Arbejdet tager udgangspunkt i en standard, som

er udviklet til de store events, og herfra kan man så vælge det

relevante niveau afhængig af problemets karakter og omfang.

Nedenstående er vores overordnede standard for forberedel

se, gennemførsel og opfølgning på en forbedringsevent.

Til portefølje godkendelse -8 uger -6 uger -4 uger -2 uger Event ugen +1 uge + 8 uger +12 uger

Indledende møde: Møde Møde Møde Møde Ledelsesansvar Møde Møde Møde

Udpegning af procesejer/problemejer

med beslutningskompetence

STOP / GOSvar fra

porteføljestyringen

Opdatering af forbedringsskabelon.

Opdatering af forbedringsskabelon

Proceseejer og facilitator gennemgår- og opdatere

forbedringsskabelon

Drejebogen Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater

Gennemgang af forbedringsskabelonen

A3

Plan for event. størrelse af event(lille/stor og Gantt

kortSpilleregler Drejebog til

forbedringsevent

Rollefordeling mellem procesejer

og facilitator aftales og gennemgås.

Præsentation af event resultaterne for øvrige

medarbejder i processenOpfølgning på resultater Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater

Udfordringen/hvad skal ændres og hvilken

værdistrøm (VSA) skal der arbejdes med ?

Lean facilitatorer udvælges Kommunikationsplan KommunikationsplanUdfærdigelse af præsentation til

kommenede event.

Test og risikovurdering af løsningsforslag. Implementeringsplan Implementeringsplan Implementeringsplan

Nuværende situation Udvælgelse af deltagerneUdsendelse af materiale til

deltagerne Præsentation for ledelseKommunikation

Hvad/HvemKommunikation

Hvad/HvemKommunikation

Hvad/Hvem

Forventning til resultatDato –invitation

/materiale/lokaler/forplejning m.m.

Kommunikationsplan Implementeringplan Overlevering til basis

Årsagsanalyse(Evt) Kommunikationsplan

Interessentanalyse

Som det ses, så er det et større arbejde der igangsættes, og der findes meget mere materiale og hjælp at hente på Intranettet og hos leanfacilitatorerne.

Jeg kan endnu huske, da vores leanfacilitator kom og sagde, at nu skulle vi lave sådan en event, og jeg

tænkte… En event?! Hvad i himlens navn skulle det nu forestille? Ja, der skulle vi faktisk bruge tre dage

på at sidde og snakke om et eller andet lillebitte problem. Det virkede fuldstændig vanvittigt. Det var 67

mennesker, jeg skulle hive ud af arbejdet, som skulle sidde og fordybe sig i sådan et lillebitte problem. Det

gav ingen mening! Jeg kom fra en verden, hvor vi tænkte i hurtige løsninger: Dét der, det er et problem, så

laver vi lige den her forandring – og så gør vi sådan. Og så melder vi det ud til personalet. Det kunne tage

en halv time. Derfor syntes jeg, at det var meget tidsspilde det her, som vi endda fik introduceret som om, at det kunne spare en

masse tid. Jeg kunne slet ikke se det. Jeg kunne simpelthen ikke se det! I dag er det jo helt anderledes hjælpsomt. Jeg har jo lært

at ruste mig med tålmodighed. Jeg har lært at lade være med at angribe løsninger, men virkelig grave meget mere ned i substansen

og få det foldet ud i alle detaljer og få inkluderet alle parter. Det er virkelig enormt tidskrævende, men i dag kan jeg jo godt se, at det

giver mening. Så på den måde kan man sige, at når man lærer at arbejde med det, så kan man bedre og bedre forstå værdien af det.JANNY SØRENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE OG KLINISK AFSNITSLEDER

59


5S

Metoden hedder 5S fordi den består af fem ord, der alle starter

med S.

5S beskriver fem enkle principper til at holde overblik og orden

på en arbejdsplads. Det sparer medarbejdere for spildtid i en

travl arbejdsdag med skiftende medarbejdere i et afsnit, hvor

der arbejdes i treholdskift, alle ugens syv dage.

Kontinuerlig problemløsning og

opfølgning Fjern alt det, som ikke skal bruges for

at arbejde

Organisér din arbejdsplads for at

lette arbejdet

Rengør og vedligehold alting – udstyr og selve

arbejdspladsen

Lav arbejdsrutiner, checklister og visuelle

kontroller

Selvdisciplin

Sortér

Systematisér

Systematiskrengøring

Standardisér

Principperne er:

Sortér: Alle arbejdsremedier sorteres efter funktion, og uvæ

sentlige effekter fjernes eller sættes i fjerndepot. Der arbejdes

med farvekoder eller andre enkle visuelle metoder til hurtigt at

overskue, hvornår noget fx er for gammelt. Materialer skal også

placeres under hensyn til, hvor hyppigt de benyttes.

Et godt eksempel er depoter og kontorer på afsnit, hvor lidt

plads ofte skal rumme mange forskellige ting og behovet for at

sortere ofte er påtrængende.

Systematisér: Der etableres et godt visuelt system, som alle

medarbejdere kan forstå og hvor man markerer, hvor hvilke

materialer skal være, således at alt har faste pladser.

Er akutvognene fyldt op, som de skal være? Lig

ger tingene, hvor de skal ligge? Ligger der bunker,

som har ligget meget længe – så smid dem ud.

Lad være at kigge i dem. Vi forsøger løbende at

få ryddet op i afsnittet, så tingene ikke hober sig

op. Orden og overskuelighed er rigtigt vigtigt.PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

60


Det er også centralt, at materialer placeres tæt på, hvor de an

vendes. Dette sparer medarbejderne for mange skridt. Et godt

eksempel på et veludbygget system er medicinrummene, hvor

det tydeligt er markeret, hvor medicinen står, og derfor bliver

det nemmere at finde den. Samme systematik kan med fordel

skabes på kontorer, depoter, i patientopholdsrum m.v.

Skrubbe og skure, altså systematisk rengøring: Hygiejne er et

centralt emne på hospitaler og rengøringen skal fungere efter

standarder. Også rum og genstande, som ofte overses, skal

systematisk rengøres. Det gælder fx legetøj, persienner, com

putere og patienternes fællesrum med puder, tæpper og spil.

Medarbejdernes påklædning skal også ses i et hygiejnisk per

spektiv.

Standardisér: Vigtigheden af standarder er tidligere beskrevet.

Men også måden standarder og instruktioner tydeliggøres og

placeres på, skal der arbejdes med. Fx sikring af instruktion

til medarbejderne om vedligeholdelse af apparatur som blod

sukkerapparat, ectapparat, alkoholmeter mv. Brugsvejled

ning skal suppleres med vejledning i rengøring, kalibrering og

vedligeholdelse.

Selvdisciplin: Dette princip består i, at de overstående fire punk

ter gennemføres af alle i organisationen. Lederen er selvfølgelig

overordnet ansvarlig, men målet er, at medarbejderne selv, evt.

på forbedringstavlen, får fastholdt 5Sprincipperne.

Vores ret lille kontor på afsnittet blev brugt som vagtstue, kaffe og frokoststue, dokumentationsrum, opbevaring af

journaler, tavle over patienter med deres data, samtaler mellem behandlere, kontaktsted for patienter og pårørende,

telefoner, tilsynslæger der ankom til afsnittet og meget mere. Der var rodet og alt for mange papirer og ting fyldte op, uden

at være i system.

På en forbedringsevent lavede vi 5S. Vi ville have overblik, orden, systemer og så ville vi have indført en ny disciplin, så

det vedblev med at være en hensigtsmæssig indretning.

På en tredags forbedringsevent fik vi udarbejdet systemerne, skrevet instrukserne og fik hele kontoret ændret. Det var

en stor tilfredsstillelse at arbejde i rummet efterfølgende.”ELSEBETH BREDAHL MØLLER, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

61


Der arbejdes typisk med post-it´s i fire farver:

Aktørerne

Kort beskrivelse af en handling

Kort beskrivelse af spild/dårlig arbejdsproces

Kort beskrivelse af forslag til forbedring.

ANALYSEVÆRKTØJERDer findes en lang række leanværktøjer, som er gode at anven

de, når arbejdsprocesser skal analyseres og forbedres. Lean

facilitatorerne ved ofte, hvilke metoder der egner sig til hvilke

processer. I det følgende er beskrevet nogle få, men vigtige

analyseværktøjer.

VÆRDISTRØMSANALYSE (OFTE KALDET VSA)

De fleste forbedringstiltag begynder med en kortlægning af ar

bejdsprocesserne i et patientforløb, og der ses efter spild i

processerne og efter hvilke forbedringsmuligheder, der er.

Dette sker gennem en værdistrømsanalyse, hvor alle hand

linger tydeliggøres på et flere meter langt papir. På papiret

tegnes vandrette baner og alle aktører skrives i hver sin bane.

Patienten (eller andre ”kunder”) skrives øverst og i banerne

nedenfor skrives alle de faggrupper, der har andel i forløbet.

Nederst, horisontalt, skrives tiden – timer eller dage, afhængig

af forløbet.

62


Værdistrømsanalysen udføres af en gruppe medarbejdere der

arbejder i processen og derfor har godt kendskab til den.

Når værdistrømsanalysen er færdig, ved medarbejdergrup

pen, hvor der er spild i arbejdsprocesserne, og der er forment

lig også fremkommet en lang række forbedringsforslag. Disse

systematiseres nu, og der arbejdes mere i dybden med dem.

Vi ville forbedre og forenkle vores arbejdsgange omkring patienter, der kommer ind til planlagt

ECTbehandling – og specielt forkorte den tid, patienterne brugte på det.

Endvidere ville vi gerne spare lægetimer, omkring såvel de tilbagevendende indlæggelser, som ved

selve ECTbehandlingen.

Før blev disse patienter indlagt med alt, hvad det medførte af personaletid og ressourceforbrug i

øvrigt – de mødte i akutmodtagelsen og fik skrevet journal af vagthavende læge, blev lagt i seng og

overflyttet til stamafsnit. Den følgende dag kørt fra stamafsnit til ECTbehandling og tilbage til stamafsnit igen, hvorfra en

ny læge derefter skulle udskrive dem, så de kunne blive kørt hjem.

Og det hele gentog sig med ugers mellemrum, måned efter måned, år efter år…

Vi samlede en medarbejdergruppe til at se på forbedringsmulighederne. Denne gruppe startede med at kortlægge alle

handlinger i forløbet for alle implicerede parter. Både patienter og medarbejdere med viden om ECT samt samarbejds

partnere fra anæstesien deltog.

Værdistrømsanalysen viste meget spild. Masser af unødvendige handlinger, som ingen værdi havde for patienten.

Arbejdsgangene blev lavet om, og i dag forgår det på en langt mere enkel og overskuelig måde og med langt færre implice

rede.

Patienter til planlagt ECTbehandling møder nu direkte i ECTafsnittet og bliver behandlet ambulant. Det hele klares på få

timer uden unødvendige overgange og ansvarsskift. Selve ECTbehandlingen forestås nu af specialuddannede sygeplejer

sker – eneste involverede læge er den, som hele tiden har fulgt patienten ambulant.

Disse patienter i ECTvedligeholdelsesbehandling bruger nu meget kortere tid på centret – og vi har frigivet lægetimer

omkring indlæggelse, behandling og udskrivelse, samlet set svarende til næsten en fuldtidsstilling.HENRIK SØLTOFT, KLINIKCHEF

63


SPILD – VI IDENTIFICERER AKTIVITETER OG PROCESSER,

DER IKKE SKABER VÆRDI FOR PATIENTEN

Hvad skaber ikke værdi for patienten? Har vi aktiviteter og

arbejdsprocesser, som ikke tilfører værdi? Disse spørgsmål

er helt centrale for at forstå, hvordan vi kan effektivisere

vores arbejde og få mere tid til patientbehandlingen.

Aktiviteter og arbejdsgange, der ikke skaber værdi, findes

både i selve behandlingsmiljøet, men også fx i unødige lange

møder, hvor det ikke er patientbehandlingen, der er i centrum,

læsning af unødvendige ccmails, udarbejdelse af lange

referater, som ingen læser osv. Det er således ikke kun i de

patientorienterede aktiviteter, der skal ses efter spild.

I lean ser man på spild på den måde, at man finder områder,

aktiviteter og processer, hvor der er forbedringspotentiale.

Spild er altså lig med forbedringsmuligheder.

Husk, spild er tilladt – blot det er bevidst

og vigtigt. Der er nødvendige aktiviteter,

som ikke giver direkte patientværdi, men

som sikrer patientbehandlingen og

driften. Fx skal blodprøven bestilles i

itsystemet, journalen skrives og

maden tilberedes.

Alle nødvendige aktiviteter,

som patienten ikke ser.

De ni spildtyper er beskrevet

herunder.

SPILDTYPE: OVERSERVICERING

Overservicering handler om, at man kan

komme til at levere mere til patienten end

vedkommende har brug for, dvs. gennem

føre aktiviteter, som ikke er nødvendige.

Risikoen er, at patienten fastholdes i en passiv rolle, og ikke

fuldt ud udnytter sine egne ressourcer, samtidig med, at be

handlertiden kunne være brugt bedre på en anden patient.

Overservicering kan også være, at man overservicerer hinan

den ved fx at skrive referater, som ikke bliver læst.

SPILDTYPE: ANSVARSSKIFT

Unødvendige eller dårligt synkroniserede ansvarsskift mellem

medarbejdere, afsnit og sektorer tager tid fra, og skaber utryg

hed hos, patienten. Er journalen fx ikke skrevet, når overflyt

ningen finder sted, så opstår der uklarhed om behandlingen

og medarbejderne bruger tid på at ringe til kolleger fra afgivne

afsnit.

Processer og aktiviteter der ikke

bringer værdi til patienten

Unødvendige eller dårligt synkroniserede

ansvarsskift

Uhensigtsmæssig arbejdsrytme og

mange omstillinger

Opgaver, patienter eller personale der venter på fremdrift

Levering af mere end det patienten

skal bruge

Tid brugt på at indsamle

informationer fysisk og elektronisk

Uensartethed i tilbud, service og

opgaveløsning

Tilgængelig viden, evner og kompetencer udnyttes ikke optimalt

Mangler eller ydelser, der ikke lever op til

forventningUnødvendige

processer

Fejl

Manglende brug af

kompetencer

Selvskabt variation

Ventetid

Afbrydelser

Ansvarsskift

Informationssøgning

Overservicering

64


I 2014 blev alle vores arbejds

processer gennemgået for at

se, om der er noget, man kunne

eliminere. Jeg var kun med i

slutningen af processen, men

det endte med flere forskel

lige ting, der blev lavet om, fx hvordan man håndterer

notater. Der besluttede man, at man ikke længere

behøvede at printe. Der blev brugt rigtigt meget tid på

at folk i ambulatoriets ene bygning skrev deres notat

og printede, hvorefter de gik ned i den anden bygning

og lagde det ind i journalen. Da vi så fandt ud af, at der

ikke var noget krav om en printet journal, så fik vi eli

mineret det. Det gav virkelig meget. Det var også med

til, at vi fik medarbejderne med: Der kunne de mærke

noget – det var en gevinst, og så er lean fedt!ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER

SPILDTYPE: VENTETID

Ventetid handler om, at patienten venter på næste aktivitet,

der skaber værdi. Patienter venter på den første behandler,

som sender videre til næste behandler. Dernæst ventes på un

dersøgelser, på stuegang, på overflytning osv.

Medarbejdere venter også. De venter på et itsystem, en sag,

en opgave, information, en godkendelse, et svar, en kollega

osv. Ventetid ses ved møder, hvor deltagerne ikke kommer til

tiden og ventetid forekommer, hvis der mangler struktur på

oplæring af medarbejdere. De ukoordinerede arbejdsgange

skaber både travlhed og ventetid mellem behandlere og træt

tende ventetid hos patienten.

SPILDTYPE: AFBRYDELSER

Hvis der er en uhensigtsmæssig eller uklar arbejdsrytme eller

arbejdsbeskrivelse, så vil medarbejderne typisk spørge deres

kolleger. Kolleger bliver således afbrudt i de opgaver, de er i

gang med. Det kan også dreje sig om nye medarbejdere i et af

snit, hvor introduktionen ikke er tilrettelagt hensigtsmæssigt,

og hvor en ny kollega derfor må bruge unødig megen tid på at

spørge en erfaren kollega. Afbrydelser kan også være en følge

af en uhensigtsmæssig indretning af arbejdspladsen, fx med

mange på ét fælles kontor, hvor alle forstyrrer hinanden.

SPILDTYPE: FEJL

Fejl kan gøre skade på patienten. Fejl skal derfor rettes, og det

tager tid. Arbejdsprocesser skal være beskrevet i standarder,

således at alle kender procedurer og processer. Fejl kan både

dreje sig om patientsikkerhedsmæssige fejl, fx hvis en patient

har fået forkert medicin. Det kan også dreje sig om mindre fejl,

som manglende mødeforberedelse, at komme for sent til mø

der som medfører dårlige og forkerte beslutninger eller mang

lende registrering af en ny medarbejder, som derfor ingen kode

har til ITsystemer, og dermed spilder tid.

SPILDTYPE: MANGLENDE BRUG AF

MEDARBEJDERKOMPETENCER

Uudnyttet viden handler grundlæggende om, at en organisa

tion ikke udnytter medarbejdernes kompetencer. Alle afsnit

skal kende medarbejdernes kompetencer, således at de kan

bruges bedst muligt til at løse de samlede opgaver i afsnittet.

Ligeledes skal de mange forbedringsforslag, som medarbej

derne har, udnyttes bedst muligt. Det er også spild, når der er

mangel på videndeling og best practise på tværs i hospitalet.

65


SPILDTYPE: SELVSKABT VARIATION

Ved manglende standardisering af arbejdsgange og behand

lingstilbud, kan der opstå en uensartethed i behandlingstil

buddet og i den service, patienten får. Dette kan betyde, at

der både gives for lidt eller for meget evt. forkert behandling,

og serviceniveauet er meget varieret. Hvis arbejdsgange ikke

bygger på standarder, men er op til den enkelte, kan man

ikke som medarbejder være sikker på, at der er taget hånd

om patientforløbets foregående og efterfølgende procestrin

og aktiviteter. Det skaber øget risiko for fejl, ventetid, dår

ligt synkroniserede ansvarsskift og unødvendige processer.

SPILDTYPE: INFORMATIONSSØGNING

Hvis ikke informationer er nemme at se eller indhente og med

arbejderne ikke ved, hvor de skal findes, opstår der spild i in

formationssøgningen.

SPILDTYPE: UNØDVENDIGE PROCESSER

Dobbeltarbejde er en af de hyppigste unødvendige processer,

fx hvor en patient får stillet de samme spørgsmål eller bliver

præsenteret for de samme informationer flere gange, fordi det

er uklart, hvem der har opgaven med at spørge eller informere.

Medarbejderne er generelt gode til at identificere spild. Det er

dog ikke alt spild, som den enkelte medarbejder selv kan se –

men det kan kollegaen måske. Når der identificeres spild, skal

der være en god og tryg stemning i medarbejdergruppen, da

der sker en vurdering af aktiviteter, mange har udført på sam

me måde gennem lang tid og det kan føre til modstand at skulle

forandre en indgroet arbejdsgang.

At reducere spild i arbejdspro

cesserne er jo hele essensen

i denne tænkning. Ventetid er

spildtid. Et sted, hvor vi havde

rigtigt meget spildtid tidligere

var i forbindelse med, at vi har

rigtigt mange patienter, som kommer ind til afrusning.

Faktisk omkring 42% af vores patienter. Og de sad alt

for længe og ventede i venteværelset, og det vil sige, at

man trak deres afrusningsbehandling ud – og dermed

hele deres behandlingsproces.

Så vi vendte et helt patientforløb på hovedet. Vi lavede

en værdistrømsanalyse og fandt ud af, at vi skal starte

med at lægge de her patienter i seng med det samme

og starte behandling omgående. Det resulterede fak

tisk i, at vi reducerede ventetiden, som var ren spildtid

for vores patienter. Og tog vi dem efter triageniveau,

så kunne de tit og ofte komme til at sidde og vente i

to til tre timer. Det var en kæmpe effektivisering, som

kom vores patienter til gode. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

66


FORBEDRINGSSKABELONEN/A3

– FORSTÅ PROBLEMET OG DESIGN LØSNINGER

Når en større problemstilling skal løses, arbejdes der struk

tureret med PDSAhjulet på et A3ark. Derfor har denne

forbedringsskabelon fået navnet A3, som kun hentyder til

størrelsen på papiret. A3’en benyttes i den samlede forbed

ringsproces, som begynder når planlægningen går i gang, og

som først slutter, når et givent resultat enten er implementeret

eller der er igangsat en ny PDSAproces. Der er således ofte

tale om flere måneders opfølgning på en A3.

Arbejdet med en A3 ligner det, mange har prøvet med forskel

l ige projektstyringsmodeller. Men A3’en er mere end det.

A3’en gør det lettere at blive helt skarp på det problem, som

skal løses, og hvorfor. A3’en styrer processen på en enkel og

imple menteringsorienteret måde, og samtidig synliggør A3’en

resultaterne i en bred forstand. Dvs. der sikres en opfølgning

på den valgte løsning og resultatet følges.

I A3’en defineres først: Hvem er målgruppen, hvilket oftest

vil være patienter eller pårørende, men det kan også være et

andet afsnit, en kommune eller andre ansatte. Det beskrives

derefter, hvem der ejer A3’en – dvs. hvilken leder der er beslut

ningstager, og det beskrives, hvem der deltager i forbedrings

processen.

Eksempel på

forbedringsskabelon/

A3

67


Det er meget konstruktivt for processen, og for valget af løs

ninger, at inddrage patienter og pårørende i arbejdet. Det kan

gøres gennem interviews inden en A3 påbegyndes, for der

med at få problemstillingen dybere belyst. Det kan også ske

undervejs i processen, fx ved at teste en foreslået løsning på

målgruppen. Patienter og pårørende kan også deltage i hele el

ler dele af arbejdsprocessen som arbejdsgruppemedlemmer.

Hvordan og hvornår inddragelsen foregår, afhænger af den pro

blemstilling, der skal arbejdes med, og arbejdsgruppen tager

stilling til dette på de indledende møder.

DERNÆST ER A3’EN DELT OP I NI FELTER:

1. Hvad er udfordringen? Hvad handler forbedringen om?

Hvilket problem er identificeret og hvilken viden har vi om

problemet? Det er vigtigt at få en detaljeret viden om proble

met, og klarhed over, hvorfor det er vigtigt med en forbedring.

Der skal arbejdes meget grundigt i denne fase, og ofte skal

problemet redefineres flere gange. Her er processen i PLAN i

PDSAhjulet.

2. Hvad er den nuværende situation? Der udarbejdes en værdi

strømsanalyse på den proces, der skal forbedres, og der tages

stilling til, hvor processen starter og slutter. Her er processen

fortsat i PLAN i PDSAhjulet.

3. Hvilke ønsker er der til effekt og kvalitetsmål? Når værdi

strømmen er kortlagt, sættes der mål for forbedringen. Hvilken

effekt ønsker vi af den fremtidige situation? Og hvordan kan vi

måle? Der arbejdes med SMARTmål. (S=specifikt, M=målbart,

A=attraktivt, R=realistisk og T=tidsbestemt).

Beskrivelsen af effekt er vigtig. Er det øget patientsikkerhed,

kvalitetsforbedringer, større tilfredshed, flow, øget effektivi

tet eller andet, der ønskes som effekt? Processen er fortsat i

PLAN i PDSAhjulet.

4. Der arbejdes med årsagsanalyser og der analyseres på

tilgængelige data. Fx anvendes 5 x hvorfor eller andre metoder

til at finde grundårsagerne til problemet. Det er ikke sympto

merne, men de tilgrundliggende årsager, der skal findes løs

ninger på. Alle relevante data skal fremskaffes evt. via PLIS,

andre itsystemer eller journaler. Processen er fortsat i PLAN

i PDSAhjulet.

5. Hvordan skal den fremtidige situation se ud? I denne fase

ser arbejdsgruppen på, hvordan den optimale situation kunne

se ud, og hvilke ændringer det så medfører. Der drøftes risici

ved forskellige løsninger, og der ses på fordele og ulemper, om

kostninger m.v. Det er første del af DO fasen.

6. Der laves en plan. De forskellige opgaver beskrives i et skema

i A3’en: Hvad skal gøres? Hvem skal gøre det? Hvornår skal det

gøres? Desuden indeholder det lille skema en statuskolonne

på alle delopgaverne til senere udfyldelse i forbindelse med

opfølgningen. Under dette punkt udarbejdes en kommunika

tionsplan, hvor der tages stilling til, hvem der skal kommuni

keres med, hvornår. Dernæst sættes i gang, og planen justeres

løbende, hvis der er behov for det. Dette er DOfasen i PD

SA hjulet.

7. Resultaterne følges, og der ses på, om det opsatte mål er nået.

Ud over målet, er det også vigtigt at se på om den opnåede ef

fekt, som arbejdsgruppen forventede, kan måles. Dette sker,

når løsningen er implementeret, men det indskrives specifikt

i A3’en, hvilket mål og effekt der forventes. Det aftales også,

hvornår mål og effekter drøftes og vurderes.

Når vurderingen forgår, ofte uger til måneder senere, tages der

stilling til, om målene evt. skal revurderes. Hvis der er tale om

en effektivisering af en arbejdsgang, er det væsentligt at lede

ren sikrer, at tiden bliver godt geninvesteret. Nu er processen

i STUDY i PDSAhjulet.

68


8. I slutningen af forbedringsprocessen evalueres, hvad der

gik godt, og hvad der gik mindre godt. Dette punkt skal skabe

læring til fremtidige situationer og til at påbegynde en ny for

bedringsproces. Der skal måske også skrives eller ændres på

en standard eller fortages andre korrektioner. Dette er ACT i

PDSAhjulet.

9. Videndeling og spredning af gode erfaringer er vigtigt at tage

stilling til. Under dette punkt drøftes, hvem der kunne have

glæde af at kende forbedringen, og hvorfor de ville have glæde

af den viden. I spredningsstrategien har det samlede hospitals

ledere et særligt ansvar for at sikre et system til at opfange og

formidle forbedringer. Dette er sidste punkt i ACT i PDSA

hjulet.

Ved at benytte den samme enkle model til problemidentifikati

on, problemanalyse, problemløsning, kommunikation, opfølg

ning på resultater og videndeling er det nemt for medarbejdere

og ledere at arbejde samme om forbedringer på tværs af afsnit

og centre. A3modellen er enkel at anvende i formidlingen af

løsningen og bør hænge tæt på forbedringstavlen for at give

overblik over, hvor mange forbedringsprocesser, der er i gang,

og hvilke resultater der opnås.

5 X HVORFOR: FORSTÅ PROBLEMET I DYBDEN

Når et problem skal forstås i dybden, skal der arbejdes systema

tisk med det. Ofte vil en problemstilling blive mødt med et hurtig

bud på en løsning, og flere af de, måske tilfældigt, tilstede

værende medarbejdere, handler. Det kan ende godt, men det kan

også være, at det rejste problem kun symptombehandles, og det

tilgrundliggende problem faktisk ikke bliver løst.

Metoden 5 x hvorfor er en enkel, hurtig og systematisk måde til

at komme i dybden med et problem. Når der arbejdes med at

kortlægge værdistrømme, benyttes metoden ofte, og den kan

anvendes af alle.

5 x hvorfor er et værktøj, hvor man spørger “hvorfor” til et pro

blem. Når man har fået det første svar, fortsætter man med

at spørge hvorfor igen, og dette gøres i alt fem til syv gange.

Målet er at komme ned til den egentlige årsag og derved fjerne

problemet permanent.

Et eksempel:

Hvorfor 1: Hvorfor kommer så mange for sent til tavlemødet?

Svar: Fordi det ligger på det tidspunkt, hvor alle patienter lige

er stået op.

Hvorfor 2: Hvorfor ligger mødet på det tidspunkt?

Svar: Fordi det var det tidspunkt, hvor der er flest til stede.

Hvorfor 3: Hvorfor er der flest til stede på det tidspunkt?

Svar: Fordi patienterne har brug for kontakt og alle skal i gang

med samtaler.

Hvorfor 4: Hvorfor have mødet på det tidspunkt, hvor alle har

meget travlt, og patienterne har brug for kontakt?

Svar: Vi er alle lidt stressede over det tidspunkt, hvor vi gerne

vil tale med patienterne, men vi vil også være med til mødet.

Hvorfor 5: Hvorfor lægger vi ikke det møde, hvor der er ro i af

snittet?

Handling: Mødet flyttes til eftermiddag.

Som eksemplet på næste side viser, er den klare fordel ved

5 x hvorfor, at man får opdelt og konkretiseret problemet på en

måde, så nogle af de årsager der er til at problemet eksisterer

bliver tydelige. På den måde kan der igangsættes handlinger,

der fjerner problemet én gang for alle.

69


5 X HVORFOR Hvorfor? Hvorfor? Hvorfor?

Hvorfor?

Hvorfor er der 500 uskrevne notater?

Skriver ikke 3,5 time

Vi er ikke nok sekretærer

For lange notater

Manglende struktur på dagen Mange forstyrrelser Arbejdsdagen er ikke

planlagt med stilletid

For mange andre opgaver

Ubesatte stillinger og barsel

Skabeloner er for omfattende

Skabeloner er ikketilpasset os

Behandlerne ikke gode til at anvende skabelonerne

Mangelfuld oplæring i at diktere i skabelonerne

Jeg synes, det er spændende med 5 x hvorfor. Det overrasker mig, hvor langt, man kan komme ned

i problemstillingen. Når man er god til at bruge 5 x hvorfor, så åbner det op for, at man kommer til at

tale om noget helt andet, end man på forhånd forestillede sig. Et eksempel er en arbejdsgruppe om

flow i åbne afsnit, jeg sidder med i, hvor vi identificerede at et problem, som gjorde at flowet ikke

er højt nok, handlede om samarbejdet med den ambulante psykiatri. Der brugte vi 5 x hvorfor til

at finde ud af, hvorfor samarbejdet med ambulatorierne ikke fungerer godt nok. Og vi kom helt ned

i, at det ikke handlede om vilje til samarbejde, men noget så konkret, at det kan være svært at finde hinandens telefon

numre. Der er medarbejdere, som har svært ved at sende en mail, finde mailadressen inde i systemet. Mange ved ikke,

at på ambulatoriet bruger de Outlookkalenderen, så man faktisk kan slå op og se, hvornår man kan forvente, at de tager

telefonen, fordi der ikke er patientsamtaler i gang. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

70


En erfaring er, at dette arbejde bliver bedst, hvis der er en med

i øvelsen, som ingenting ved om problemet. Denne hjælper kan

stille de helt åbne spørgsmål, fordi vedkommende ikke er be

lastet af viden.

Når der gennemføres en 5 x hvorfor, kan svarene ofte dele sig

i flere spor. Dvs. der kan være flere årsager og dermed flere

løsninger på én problemstilling.

Et eksempel på dette kunne være et afsnits ønske om at få

gennemført alle eftersamtaler efter tvang:

Hvorfor 1: Hvorfor får vi ikke gennemført alle eftersamtalerne

efter tvang?

Svar: Fordi vi ikke har overblik over, hvem der har været un

derlagt hvilke tvangsforanstaltninger. Patienterne når ofte at

blive udskrevet eller overflyttet, før vi får holdt samtalen. Og

så er der nogle af kollegerne, der synes det er meget svært at

tale om.

Her vil man opdele i tre spor:

Spor 1 overblikket over tvangsforanstaltningerne

Spor 2 patienterne bliver udskrevet eller overflyttet

Spor 3 kollegerne synes det er svært

Der kan nu arbejdes med løsninger inden for et, to eller alle tre

spor.

PARETOANALYSE: 80/20

Der er ofte flere årsager til et problem. For at få skabt et over

blik over, hvilke årsager der er de hyppigste, kan det være en

fordel at sætte årsagerne op i en paretoanalyse. Ved en pareto

analyse, også kaldet 80/20analyse, optælles alle de enkelte

årsager, som sættes ind i et diagram. Typisk vil 20% af årsagerne

have betydning for 80% af fejlene eller problemerne. Ved at

fokusere indsatsen på de 20% af årsagerne, vil man således

opnå en betydelig effekt på målene.

I en akutmodtagelse var problemet, at for mange patienter

ventede for længe på at komme til samtale med en læge i akut

modtagelsen. Eksemplet på næste side viser en analyse af

360 patienter, hvor 10% (36 patienter) har ventet i mere end

en 1 time i akutmodtagelsens venteværelse. De 28 patienter

(80%) udgør 20% af årsagerne.

71


Før ovenstående paretoanalyse blev foretaget, var den gæng

se opfattelse, at der var mange forskellige grunde til, at patien

terne ventede.

Efter analysen stod det klart, at der var to hovedårsager til, at

patienterne ventede for længe, og man kunne gå i gang med at

fjerne disse årsager. Konkret sikrede man sig, at der i spids

belastningsperioderne i akutmodtagelsen, var en ekstra læge

til stede, ligesom man placerede lægekonference og undervis

ning på et tidspunkt med mindre belastning.

Årsager til ventetid:1. Lægen har travlt med andre patientsamtaler (16 patienter)

2. Lægen til konference/undervisning (12 patienter)

3. Afventer tolk (1 patient)

4. Afventer triage, da sygeplejersken hjælper på andet afsnit (1 patient)

5. Ingen ledige samtalerum (1 patient)

6. ITnedbrud (1 patient)

7. Patienten er gået en tur (1 patient)

8. Patienten spiser og vil vente (1 patient)

9. Vagtskifte og patienten blev ikke triageret hurtigt (1 patient)

10. En meget urolig patient lægger beslag på alle personaleressourcer, og nyankommet patient må vente (1 patient)

Antal patienter

20

15

10

5

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Det var gennemgangen af værktøjskassen med metoder og analyseværktøjer. Vi kunne have valgt at præsentere mange

flere, men vi har valgt at holde os til nogle få, men meget effektive værktøjer og metoder.

Det kræver en hel del at blive fortrolig med disse værktøjer og metoder, at vide, hvornår man skal tage dem i brug og til hvad.

Det er afgørende, at man som leder selv får erfaring med at arbejde med dem, og det kræver at man afprøver værktøjerne

og metoderne flere gange. Det er klogt at få hjælp de første gange af kolleger, der er mere erfarne, lederkolleger, lean

facilitatorer eller erfarne medarbejdere. Efterhånden som vi bliver fortrolige med værktøjerne og metoderne, kan vi lære

vores medarbejdere, hvordan de kan arbejde med dem.

72


72


5Lederhandlinger

737373


74


Som ledere på et hospital som har fokus på løbende

systematiske forbedringer har vi fået et nyt og udfordrende job.

Vi skal være ledere på en ny måde. For nogle vil den nye

lederrolle ligge lige for, men for mange vil rollen kræve megen

øvelse og udfordre vaner, tænkning og handlemønstre.

Hovedparten af os der i dag arbejder med ledelse i Region

Hovedstadens Psykiatri er ”vokset op” i hospitalssystemet og

er ofte blevet ledere med den ambition at kunne gøre

patientbehandlingen bedre og udrette noget, som gavner.

Når man tiltræder som ny leder møder man hurtigt dagens

mange udfordringer: Svære kliniske problemstillinger, patient

forløb der ikke hænger godt nok sammen, en økonomi, der kan

være svær at overskue, medarbejdere, der forventer spæn

dende opgaver og et godt arbejdsmiljø, patienter og pårørende,

der ønsker mere information og indflydelse, nye love, regler og

rammer fra politikere og meget mere.

Det er i dette spændingsfelt, at vi som ledere skal trives, finde

energi og have mod og evner til at involvere alle i kontinuerligt at

skabe bedre behandling. Det er ved at se de gode resultater, at

vi finder energi. Gode behandlingsresultater hos patienter,

tilfredse pårørende og medarbejdere, der går til arbejdet med

stor faglighed og godt humør, og feedback og opbakning fra en

engageret chef gør, at man trives som leder.

Vi oplever også, at det at være leder kan være svært, da vi som

ledere ofte selv må finde ud af, hvordan arbejdet skal udføres,

så det bliver en succes. Det bliver i for høj grad op til den enkelte

leder at arbejde med, hvordan ledelsesopgaven udføres. Når vi

arbejder i en forbedringskultur ønsker vi derfor som noget helt

grundlæggende at forbedre den måde, vi på alle niveauer leder

på. I en forbedringskultur hjælper vi hinanden, og én af alle

lederes hovedopgaver er at hjælpe sine nærmeste, uanset

ledelsesniveau, med at udføre deres hovedopgave med den

bedst kendte kvalitet og mest effektivt.

Der er forskel på, hvilke lederopgaver man har, afhængig af, hvor

i hospitalet man arbejder som leder. Men ved at arbejde efter

det samme syn på hvad god ledelse er, understøttet af et fælles

sæt af metoder og værktøjer, giver det os muligheden for at

hjælpe hinanden i det daglige, og samtidig løbende forbedre

vores ledelse. Dette er afgørende, da det er forudsætningen

for, at vi vedvarende kan forbedre vores daglige arbejde med

patientbehandlingen.

I dette kapitel introducerer vi det, vi har valgt at kalde

”ledelseshandlinger”. Ledelseshandlingerne, som der er otte af,

beskriver, hvordan vi som ledere i Region Hovedstadens

Psykiatri handler, når arbejdet skal forbedres. I beskrivelserne

af lederhandlingerne vil der være en tæt sammenhæng med og

referencer til metoder og analyseværktøjer, som er helt funda

mentalt for forbedringsarbejdet. Leder handlingerne giver ikke

svar på alt, og er heller ikke beskrivelser af egentlige ”ledelses

dyder” eller principper, men er et forsøg på at give inspiration til,

hvad man som leder i en forbedrings kultur skal have fokus på i

sit daglige ledelsesarbejde.

Vi beskriver i dette kapitel, hvorfor den enkelte ledelseshandling

er vigtig at udføre, samt hvad der er vigtigt at gøre. Derudover har

mange ledere hjulpet med at fortælle om deres erfaringer med at

arbejde med lederhandlingerne. Meningen er, at man som leder

kan skabe sig et overblik over hver enkelt ledelseshandling, men

også forhåbentlig se, at alle otte er indbyrdes forbundne, og at

det derfor giver mening at udføre dem alle.

Lederhandlinger giver kun mening, hvis de udleves i en adfærd

som reelt ses i forbedrede resultater, både i form af bedre be

handlingseffekt, mere effektive arbejdsgange og med større

tilfreds hed hos såvel patienter, pårørende som hos med

arbejderne.

75


Vi er ledere for at hjælpe med at sikre den bedst mulige kvalitet

og effektivitet i udførelsen af komplekse opgaver i komplekse

arbejdsgange, som løses af flere personer, faggrupper, enheder,

instanser osv. Det er derfor helt afgørende, at vi som ledere har

sat retningen på dette arbejde, på en meningsfuld måde, og at

vi arbejder med meningsfulde mål og målinger, så vi sammen

kan se, om vi er på rette vej.

Derfor er kommunikation en helt afgørende ledelsesopgave,

hvor vi taler med vores medarbejdere om retning, mål, rammer

og vilkår, så alle involverede forstår opgaven og grunden til, at vi

gør som vi gør. Det er helt afgørende for at føle sig involveret og

motiveret i det daglige arbejde.

LEDERHANDLINGER

Skabe viden om værdistrømme og

fokusere på reduktion af spild i arbejds

processerneAfholde

meningsfulde værdiskabende

forbedringsmøder

Sikre, at der arbejdes med systematiske forbedringer

Efterspørge standarder

– hvordan ser ”godt” ud?

Skabe ro og få styr på

kerneopgaven

Påtage sig ansvaret for

træning, vejledning og

videreuddannelse

Visuel ledelse og styring

Gå gemba

76


SKABE VIDEN OM VÆRDISTRØMME OG FOKUSERE PÅ REDUKTION AF SPILD I ARBEJDSPROCESSERNEDenne første ledelseshandling er fundamentet for mange af de

andre ledelseshandlinger, da vi her tager udgangspunkt i, at

vores evne som samlet hospital til at levere den bedst mulige

behandling på den bedst mulige måde, altid vil afhænge af, hvor

gode og sammenhængende arbejdsgange vi som ledere har

designet og implementeret.

Som leder handler det derfor om at have helt styr på

nedenstående spørgsmål:

1. Hvad er vores vigtigste værdistrømme? Hvordan ser de helt

konkret ud? Er de synlige for alle?

2. Hvad fungerer godt og skidt?

3. Hvorfor – kender vi årsagen?

4. Hvem er involveret i værdistrømmene og hvem har ansvar

for hvad?

Udgangspunktet er, at alle afsnit og afdelinger har beskrevet og

analyseret de væsentligste værdistrømme via VSAmetoden,

så vi kan læse og forstå, hvad alle gør på tværs af hele

patientforløbet. Forudsætningen for at vi kan lære af hinanden

er, at vi kan vise det, vi arbejder med til hinanden, og derfor er

det vigtigt at synliggøre værdistrømmene og de underliggende

arbejdsgange, så alle både medarbejdere, pa tien ter og

pårørende kan være med til at forstå, beskrive og analysere,

måden der arbejdes på.

Det er altså vores ansvar som ledere, at sikre, at alle

medarbejdere har den nødvendige viden om, hvordan netop

deres arbejde understøtter værdistrømmen, og hvordan det

hænger sammen med de øvrige aktørers arbejde – til gavn for

patienterne. Ligesom det er vores ansvar at sikre involveringen i

den løbende systematiske forbedring af måden, vi arbejder på.

Det er erfaringen, at man heldigvis ikke kan beskrive en værdi

strøm eller arbejdsgang, uden også at beskrive det spild der er

i den nuværende måde at arbejde på, og det bliver derfor igen

vores ansvar som ledere at sikre, at vi reelt set fjerner spildet

og dermed løser problemerne. Her er spildanalysen, hvor vi

anvender de ni spildtyper en brugbar metode til at få øje på

spildet.

Ordene ”at sikre” er vigtige her, fordi en af ambitionerne med

forbedringsarbejdet er, at alle bliver involveret i at løse pro

blemerne, og derfor skal vi væk fra, at problemer forsøges løst

af ledere og nøglepersoner alene, da det er personerne tættest

på problemerne, der har de bedste forudsætninger for at få

dem løst.

Det bliver i stedet vores opgave som ledere at sikre, at der er en

metode til at forstå problemets eller spildets årsag, så vi reelt

kan fjerne det i stedet for at lave en lappeløsning, hvor pro

blemet eller spildet med stor sandsynlighed enten genopstår

eller flyttes til næste led i kæden. De problemer der opstår i

patientovergangene, når vi mangler udfyldelse af de nødvendige

oplysninger mellem afsnit, er et eksempel på dette.

Det bliver altså vores fælles kendskab til værdistrømmene og

de væsentligste arbejdsgange, og vores ledelsesmæssige

styring på denne baggrund, der er forudsætningen for, at vi dels

kan have en god arbejdsdag og dels kan forbedre de dele af

processerne der ikke virker, samtidig med at vi arbejder med at

udvikle de nødvendige kompetencer.

Hvordan vi arbejder systematisk med at skabe løbende

forbedringer, er beskrevet i de næste ledelseshandlinger.

77


AFHOLDE MENINGSFULDE VÆRDISKABENDE FORBEDRINGSMØDERDen løbende afholdelse af forbedringsmøder er helt afgørende

for, om vi lykkes med at skabe en dagligdag, hvor det er helt

naturligt, at medarbejderne selv arbejder på at løse problemer,

samtidig med at de behandler patienterne. Der er et par

forudsætninger for at forbedringsmøderne bliver værdi

skabende og dermed gode:

1. Alle deltagere forstår, hvorfor vi mødes

2. Alle er enige i de mål, vi stræber efter at opnå

3. Alle ved, at det er værdistrømmene og arbejdsgangene, vi

fokuserer på

Hvorfor overhovedet afholde hyppige forbedringsmøder mindst

en gang ugentlig? Det vigtigste er, at vi som ledere kender

svaret på det spørgsmål og gør det klart for med arbejderne.

For hvis det ikke er tydeligt for alle, vil forbedrings mødet

opleves som spild af tid.

Så hvad er det vi som ledere vil? Hvad er det vi i dette afsnit

eller enhed skal? Og hvordan lykkes vi med det?

Det er de spørgsmål, som arbejdet på forbedringstavlen skal

være med til at svare på hver dag, eller hver uge. Og det er

derfor, vi som ledere sætter os mål, og måler på, om vi er på vej

i den rigtige retning. Altså om vi løbende behandler vores

patienter bedst muligt, efter bedst kendte kvalitet, i de bedste

arbejdsgange.

Vi lærer, at der hele tiden er noget, vi kan forbedre, og de ledere

der har arbejdet med forbedringsarbejdet længst, har i flere år

stået for at sikre, at der bliver afholdt forbedringsmøder mindst

hver uge. Alle der har været i gang så længe, vil sige, at det har

været en svær opgave at holde arbejdet og møderne ved

forbedringstavlen i gang så længe. Det er en afgørende ny måde

at arbejde på som leder. En arbejdsform som helt grundlæggende

ændrer på samarbejdet mellem ledere og medarbejdere, fordi

vi nu synliggør det, vi arbejder med, og om vi er ved at lykkes

eller ej. Det er ikke en nem rolle at indtage som leder, fordi den

blandt andet kræver, at vi som ledere går fra at være dem, der

har alle svarene, til at være dem, der stiller de involverende og

nysgerrige spørgsmål, som sikrer, at vi arbejder med det rigtige

på den rigtige måde.

Jeg synes, jeg gør en del ud af,

at når jeg viser vores aktiv

itetstal for afdelingen. Så

knytter jeg nogle kommentarer

til, så det ikke bare bliver en

opremsning af tal. Så tallene

faktisk forklarer, hvordan det går, og så alle er klar over,

hvor vi gerne vil ligge henne, og hvorfor. Fx at vi faktisk

formår at have en indlæggelsestid på omkring 30 dage,

som vi sigter efter, men også fortælle, hvorfor vi gerne

vil ligge der. Det gør jeg en del ud af. Den der data

drevne ledelsesdel, den skal både være forståelig for

en selv og for det personale, som præsenteres for den.

De skal forstå, hvorfor det her betyder noget. Ellers er

det ren nonsens.JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

78


Men det er nødvendigt at gøre for at lykkes med at skabe en

ramme, som involverer alle dem, der er tættest på det

værdiskabende arbejde i at sikre, at arbejdet udføres bedst

muligt. Heldigvis vil de fleste erfarne ledere også sige, at når det

lykkes, er det fundamentet for en meget positiv udvikling, hvor

alle oplever at kunne deltage aktivt i enhedens forbedrings

arbejde, og medvirke til at dagligdagen forbedres for både

patienter og medarbejdere. Det gøres blandt andet ved, at

mange ledere, når de selv har fået en vis rutine, lader ansvaret

for at afholde forbedringsmøderne gå på skift mellem

medarbejderne. Dét skaber både dynamik og et fælles ejerskab

for det igangværende forbedringsarbejde.

En vigtig ledelsesopgave i forbindelse med forbedringsmøderne

er derfor også at skabe et rum og en stemning, hvor deltagerne

er trygge ved at kunne stille kritiske spørgsmål, herunder også

til om forbedringsmøderne reelt set giver den værdi, de var

tiltænkt.

Måden at arbejde på bliver derfor også afgørende. Vi skal være

nysgerrige på, hvordan vi involverer bedst muligt. Her bliver

forståelsen af, at det er arbejdsgangene der er i fokus helt

afgørende. Langt det meste spild stammer fra arbejdsgange,

der enten ikke er designet godt nok, eller ikke følges som det

var tiltænkt. Det er meget sjældent én persons handlinger, som

ligger til grund for problemet, og dermed kan alle deltage i at

forbedre de arbejdsgange, de er en del af, uden at tingene bliver

personlige.

Centercheferne og direktionen

holder forbedringsmøde

sammen én gang om ugen. I

starten var det lidt uvant at stå

op og gennemgå data, og kun

bruge 1520 min. Hospitals

ledelsen kom meget hurtig ind i vidtgående drøftelser,

og som leder af tavlemødet måtte jeg så få gruppen

videre i processen. Nu har vi lært metodikken, og vi har

alle nemmere ved hurtigt at få defineret problemstil

lingen, analyseret data og få sat det videre arbejde i

gang. Alle i hospitalsledelsen deltager meget aktivt.

Arbejdsformen passer os rigtig godt. Jeg synes også,

det er en rigtig god oplevelse, når jeg får gennemgået

data ved tavlerne ude på afsnittene. Mange medarbej

dere og ledere er dygtig til at tolke data og fortælle om,

hvilke forbedringstiltag, der er sat i gang på afsnittet.

Det giver mig et godt billede af, hvordan, og med hvad,

der arbejdes, og hvilke problemstillinger der er gen

nemgående på mange afsnit.MARTIN LUND, DIREKTØR

79


Det er vores ansvar som ledere at sikre, at alle bliver hørt, når

det er relevant. Det kan være en svær opgave, specielt i

sengeafsnittene, hvor der er døgnbemanding og skiftende

personale på arbejde, og vi leder stadig efter bedre modeller.

Selve forbedringstavlen er designet således, at der kun kan

være en begrænset mængde arbejde i gang. Der er plads til fem

målinger og tre til fem forbedringstiltag af gangen. Det er ment

som en hjælp til at sikre, at man kan fokusere på at få løst de

problemer der er vigtigst, før nyt sættes i gang. Det kræver at vi

ledere også selv kan fokusere, og kan prioritere mellem ofte

flere konkurrerende forbedrings tiltag og problemer, der bør

løses. En rettesnor til dette arbejde er, at det er vigtigt at

opgaver på forbedrings tavlerne kan løses relativt hurtigt, så

der hele tiden bliver plads til nye forbedringer. Hvis en forbedring

kræver mere end tre personers arbejde i tre uger, skal vi

overveje, hvordan forbedringsarbejdet skal ud føres, fx ved at

udarbejde en A3.

Det er arbejdet imellem forbedringsmøderne der rent faktisk

afgør, om det giver mening at afholde møderne. Det er derfor af

afgørende betydning, at vi som ledere også her påtager os

ansvaret for at skabe den nødvendige tid til at medarbejderne

både kan arbejde med patientbehandlingen og samtidig får den

nødvendige tid til at kunne forbedre og fjerne spildet i

arbejdsgangene. Det bør indarbejdes i de ugeplaner, der

arbejdes med i afsnittet, som er en af forudsætningerne for, at

vi kan nå det, vi gerne vil.

Det bliver derfor vigtigt, at det er de rigtige problemer, vi løser,

med brug af de rigtige metoder og værktøjer, så vi som ledere

sikrer, at tiden anvendes fornuftigt.

SIKRE, AT DER ARBEJDES MED SYSTEMATISKE FORBEDRINGERAt arbejde med systematiske forbedringer baseret på viden og

fakta er sværere end det lyder, og det kræver øvelse. Vi skal

derfor som ledere gå forrest i en efterspørgsel af:

1. Hvad er problemet? hvad ved vi om det? Hvad er årsagen

til, at det opstår?

2. For hvem er det et problem? Hvordan involverer vi de rigtige

i forbedringsarbejdet?

3. Hvad skal der til for at løse det?

4. Hvilken værdi vil det skabe, hvis vi løser problemet?

5. Hvilke målinger skal vi anvende til at vise, om vi er på rette

vej?

For at mestre dette, forudsætter det, at vi er fortrolige med

metoderne og værktøjerne, fordi de er forudsætningen for at

kunne arbejde systematisk med målbare forbedringer. Med

andre ord er det afgørende, at vi som ledere hele tiden arbejder

med at anvende metoderne og værktøjerne, så vi på den måde

kan blive dygtigere til at vurdere, hvornår vi skal gribe til det ene

frem for det andet. Hvornår vil det eksempelvis være værdifuldt

at anvende 5 x hvorfor, eller bede medarbejderne om at lave en

værdistrømsanalyse inden næste forbedrings møde med

henblik på at forstå problemets årsag?

Her skal der erfaring til. Og så er der heldigvis hjælp at hente hos

facilitatorer, dygtige kolleger og medarbejdere, egen leder og

forhåbentlig i denne bog.

80


Som ledere skal vi være systematiske i vores tilgang til arbejdet,

og i vores opfølgning på om arbejdet udføres. En af de ting der

hjælper os som ledere i dette arbejde er at skrive tingene op, og

bruge de værktøjer og metoder, som vi ved virker. Derfor er

arbejdet ved forbedringstavlen så vigtig. Den hjælper os. Også

med at følge op.

Problemer er velkomne i en organisation, hvor løbende forbed

ringer driver udviklingen. Alle skal føle sig trygge og frie til at

præsentere et problem.

Det er vigtigt, at vi som ledere lærer at kende forskel på de

forskellige typer af problemer, så vi anvender de rigtige metoder

og værktøjer til at løse problemerne, og forhindrer os selv i at

skyde gråspurve med kanoner eller bruge tid på alt for lange

unødvendige analyser, når vi i stedet kunne have eksperi

menteret med forskellige løsningstiltag og så have fulgt op på,

om de gav den ønskede effekt.

Prioriteringsmatrixen midt på forbedringstavlen skal bruges til

at sikre, at vi indledningsvis forholder os til problemernes

størrelse.

De mindre problemer, som dog kan have stor betydning, løses i

afsnittet, og det vil oftest foregå via forbedringstavlen.

Nogle problemer er så små, og vi har så stort et kendskab til

dem, at de kan løses umiddelbart. Men her skal vi være op

mærksomme, for hvis det samme problem dukker op gentagne

gange, så er det formentlig fordi vi ikke har løst det systematisk,

og så skal tingene gøres på en anden måde, end vi er vant til.

Ved mange forbedringstavler arbejdes der i dag med et

systematisk forbedringskort. Kortet hjælper med at formulere

problemet så præcist som muligt, ligesom vi også bliver tvunget

til at tage stilling til den forventede værdiskabelse allerede

inden vi går i gang. Det hjælper med andre ord til at få prioriteret,

om vi skal arbejde med at løse problemet nu eller senere.

Hvis det besluttes at igangsætte den konkrete forbedrings

opgave, er forbedringskortet udformet således, at det hjælper

os til at nedbryde arbejdet i overkommelige skridt, så der er

fremdrift uge for uge, ligesom det hjælper med at komme

igennem PDSAhjulet.

Når der arbejdes med de større problemer, som ofte griber ind i

andre afsnits arbejdsgange eller kræver mere tid til løsning, vil det

ofte være nødvendigt, at der sættes en A3/Forbedringsskabelon

i gang i samarbejde med de øvrige implicerede.

Endelig kan det også være nødvendigt at arbejde med løsninger

på et problem ved at afholde en forbedringsevent, hvor vi som

ledere påtager os ansvaret for at løse en særlig kompleks

problemstilling i samarbejde med medarbejdere og eventuelt

patienter, pårørende og samarbejdspartnere. Også dette

Prioriteringsmatrix. Anvendes til at vurdere nye opgaver ift. hvilken effekt/værdi det vil give, at problemet bliver løst versus den indsats, vi vurderer at skulle bruge på at løse problemet.

81


arbejde tager udgangspunkt i A3’en, som benyttes i den

samlede forbedringsproces, startende når planlægningen går i

gang, og som først slutter, når et givent resultat enten er

implementeret eller der er igangsat en ny PDSAproces. Der

er således ofte tale om flere måneders arbejde på en A3.

I al forbedringsarbejdet er det vores opgave som ledere at

involvere medarbejdere, patienter og pårørende tæt i for bed

rings arbejdet, da forskellige perspektiver og blik på et givent

problem ofte kan kvalificere løsningerne.

Den gode leder sikrer samarbejdet og samspillet om for

bedrings arbejdet. Ikke ved at diktere løsninger og skære

igennem, men ved at inddrage og stille undrende spørgsmål, så

gruppen finder sammen om en fælles løsning og derfor også

forstår og accepterer den endelige beslutning.

I alt arbejde er det vigtigt at kunne vurdere værdien af den tid,

der er anvendt på en konkret opgave. Derfor skal forbedrings

arbejdet på alle niveauer følges af nærværende, meningsfulde

og gerne simple målinger og data, som vi kan anvende til at se,

om vi er på rette vej, og korrigere eller fejre afhængig af de

løbende resultater.

Hele forståelsen af systematisk forbedringsarbejde bunder i,

at vi skal kunne forbedre og arbejde sammen. Alternativet er, at

alle gør det på sin egen måde, og det ved vi medfører risiko for

dårligere behandling, ligesom der er en større risiko for fejl.

Endelig kan vi ikke samarbejde om at forbedre vores arbejde

eller patientens samlede forløb, hvis vi ikke arbejder efter

fælles standarder.

Med denne forståelse vil det ofte være sådan, at løsningen på

et forbedringsarbejde blandt andet indeholder opbygningen af

en ny standard, som kan hjælpe med at udføre arbejde efter

bedst kendte kvalitet og mest effektivt. Alternativt kan vi

justere den eksisterende standard, eller blot sikre, at en alle

rede eksisterende standard rent faktisk er kendt, accepteret

og følges.

Det er dét næste ledelseshandling handler om.

Med lean er det blevet legalt at

arbejde med adfærd, at bruge

den coachende tilgang som

leder, at turde se på andres

adfærd og sin egen adfærd. At

turde bede om feedback. Det er

blevet en væsentlig del af det at arbejde

forbedringsorienteret at man tør arbejde med sig selv

og hinanden. Der er kommet en ny lederadfærd med

vores forbedringsarbejde. Vi skal som ledere ud og

være tæt på. Det har givet mig en anden opfattelse af

min ledelse. Det er fint at være udesamtidig med at man

selvfølgelig ikke skal 'overtage' ledelsen i afsnittet. Jeg

skal skabe vilkårene for at tingene kommer til at leve

– ved at sikre en stor grad af involvering, skabe ro og

meningsfuldhed samt ved at sætte en tydelig retning. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF

82


EFTERSPØRGE STANDARDER: HVORDAN SER ”GODT” UD?

Vi har masser af eksempler på standardiserede processer, som

fungerer rigtig godt. Eksempelvis medicineringsprocessen,

ETC og DAT og vi har sågar udviklet hele behandlingsforløb, som

skal sikre, at vi kan samarbejde om patientbehandlingen på en

systematisk måde.

De vedtagne standarder er forudsætningen for, at vi som

ledere kan lede et sammenhængende tværfagligt team, som

skaber den bedst mulige udredning og behandling af vores

patienter. Og har vi først standarder, så kan vi også i fællesskab

forbedre vores processer, fordi vi har en fælles forståelse for

udgangs punktet.

Hvis standarderne ikke følges, så er der som regel en årsag. De

er ikke gode nok eller de mennesker, som skal bruge dem er

enten ikke enige i dem eller føler ikke ejerskab. Hvis vi som

ledere oplever dette, så er det vores opgave at skabe mening

omkring standarden eller sørge for, at den bliver tilpasset.

Erfaringerne fra de første års forbedringsarbejde er, at det er

afgørende at vi ledere:

1. Efterspørger de væsentligste standarder, så de er kendte af

alle og medvirke til, at de følges.

2. Selv ændrer adfærd og blandt andet følger standarder i

vores ledelsesarbejde. Det, vi beder andre om, skal vi også

selv gøre.

Erfaringerne fra de første års arbejde med løbende systematiske

forbedringer er, at alle ser et behov for at gøre dette bedre, og

det er derfor vigtigt, at man som leder udviser en vis omtanke

eller dovenskab i sin søgen efter gode standarder. Vi kan nemlig

lære meget af hinanden, eller stjæle med stolthed om man vil.

Hvad har andre lignende afsnit eller enheder ud arbejdet? Vi

skal undersøge om vi kan tage afsæt i deres arbejde og gøre det

til vores eget i stedet for at opfinde den dybe tallerken.

Efterhånden som vi bliver dygtigere, begynder vi selv at

efterspørge standarder for vores eget ledelsesarbejde.

Hvordan holder jeg et godt forbedringsmøde? Hvordan holder

jeg øje med, og udvikler, mine medarbejderes kompetencer?

Hvordan skaber jeg selv tid til forbedrings arbejdet? Og hvilke

spørgsmål er de vigtigste at stille for at hjælpe?

Vi blev i centerledelsen på Børneog ungdomspsykiatrisk Center meget inspirerede af vores tur til

Thedacare i Wisconsin november 2016 og fik lyst til at arbejde aktivt med at ændre vores lederrolle.

Vi skabte plads i vores ugeskema til daglige morgenlederrunder, hvor klinikog udviklingschefer

besøger de enkelte afsnitsledere og gennemfører en kort samtale ud fra et ark med

standardspørgsmål. Det fungerer fint – og både klinikog udviklingscheferne og afsnitslederne er

glade for arbejdsformen. Den sikrer hyppig kontakt, hurtig afklaring af en række spørgsmål,

mulighed for at følge op på implementeringstiltag, færre mails og færre møder. Vores centerchef mødes med lidt længere

mellemrum med os klinikog udviklingschefer på samme måde – og går i øvrigt med på lederrunderne til afsnittene så tit,

han kan. Vi skal løbende udvikle konceptet.ELISABETH BILLE-BRAHE, UDVIKLINGSCHEF

83


Indholdet af de standarder der udvikles på baggrund af

ovenstående spørgsmål er selvfølgelig bestemt af den konkrete

situation i det konkrete afsnit, men der er også her megen hjælp

at hente ved at spørge ledelseskolleger om, hvad de gør, og

systematisk sætte tid af til at drøfte selve ledelses opgaven,

når vi er samlet i diverse ledelsesfora.

Det er også erfaringen, at når det lykkes at understøtte

kerneopgaverne med gode standarder, så bliver det en af

forudsætningerne for at skabe en rolig og god arbejdsplads,

som leverer god patientbehandling, hvilket den næste

ledelseshandling går i dybden med.

SKABE RO OG FÅ STYR PÅ KERNEOPGAVEN

Et vigtigt lederansvar er at sikre en beskrivelse af roller, ansvar

og arbejdsopgaver, som skaber gode sammenhængende patient

forløb. Det gælder på alle niveauer i organisationen, og alle

ledere skal have dette fokus. De kliniknære ledere vil ofte være

de rette til at rejse problemstillingerne på afsnitsniveau.

Det gør vi ved spørgsmål som: Har vi styr på kerneopgaverne i

vores afsnit? Har vi sikret, at patientforløbet er beskrevet og

kendt? Har vi under bygget arbejdsprocesserne med gode stan

darder, som hjælper medarbejderne med at udføre arbejdet

bedst muligt? Skaber vi den værdi for patienterne, som vi øn

sker? Og udvikler vi systematisk vores arbejdsgange og vores

kompetencer?

En vigtig del af arbejdet med at få styr på kerneopgaven er, at vi

som ledere tager ansvaret for at kapacitetsstyre:

1. Er der beskrevet status og plan for vores nuværende

patienter?

2. Hvor mange nye patienter er på vej?

3. Hvilke forløb skal de følge?

4. Hvor meget arbejde vil det medføre?

5. For hvem? Hvornår? Hvordan? Hvor længe?

Kliniknære ledere skal kunne besvare disse spørgsmål på

baggrund af systematisk indhentet viden eller sikre, at

kompetente fagpersoner har ansvaret for opgaven.

Vi kan hente meget viden ved at gennemføre værdistrøms

analyser. De munder ud i en beskrivelse af, hvem der arbejder

med hvad, hvornår, hvordan og hvor længe, og danner derfor

udgangspunktet for de understøttende standarder som be

skriver dette i en mere detaljeret form.

Ledere på center og hospitalsniveau skal også have fokus på

at understøtte de kliniknære ledere i, at der bliver ro om, og

styr på, patient forløbene. Problemstillinger bringes til næste

niveau i organisa tionen, hvis der er behov for tværgående tiltag

eller særlige initia tiver, der kræver involvering af ledere på

næste niveau.

Når overblikket over patientforløbet er på plads, giver det ofte

anledning til at arbejde med større tiltag. Hospitalet har derfor i

løbet af de seneste år arbejdet meget med at skabe gode

Vi har også lavet standarder og

defineret tydelige formål for

vores møder. Til hvert møde, vi

går til, er der en standard for,

hvad der er vigtigt, hvad

formålet med mødet er og hvad

indholdet derfor skal være.LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF

84


styringsværktøjer eller forbedre de eksisterende. På afsnits

niveau har der også pågået et intensivt arbejde for at beskrive

forløb og arbejdsprocesser.

I sengeafsnittene har arbejdet været fokuseret på at skabe

flow imellem akutafsnittene og sengeafsnittene, ligesom der

også har været arbejdet meget med at skabe flow og overblik

over de patientrelaterede opgaver på patienttavlerne.

I særligt de psykoterapeutiske ambulatorier og i ambulatorierne

i børne og ungdomspsykiatrien har der været arbejdet hårdt i

mange år på at få styr på ovenstående spørgsmål. Der er ud

viklet forløbsprogrammer, flowsystemer, kapacitets styrings

ark og patientoverblikslister for at hjælpe lederne med at få

styr på hovedopgaverne samtidig med at behovet for

patientbehandling steg, og kravene til udredning og behandling

blev skærpet i lovgivningen, og vi kun i begrænset omfang fik

tilført ressourcer til arbejdet.

Det har været, og er, et meget stort arbejde, som vi har lært

meget af, og som har betydet meget for patienter og behandlere.

Vi har i dag ikke ventetid til behandlingen, som vi havde for få år

siden, og forløbende er i langt højere grad lagt i mere faste

rammer, som en forudsætning for at vi lykkes med at behandle

flere patienter rettidigt og mere ensartet.

En måde at skabe ro om arbejdsprocesserne er ved at følge

ugeplaner, som sikrer, at der er sat tid af til det nødvendige

behandlingsarbejde og til de andre nødvendige arbejdsopgaver.

Både for teamet som helhed, og for den enkelte medarbejder.

Jeg skaber ro og fokus på

kerneopgaven med

kapacitetsstyring. Det er mig, der

skal have styr på, at der faktisk er

de ressourcer til stede i

afdelingen, som der er brug for.

Det leder hen på trækstyring; at vi hele tiden har for øje, om

der er tilstrækkelige ressourcer til stede. Udfordringen

ligger i, at du også skal motivere dit personale til at forstå, at

det er en god investering for afdelingen, at der er nogle, som

er væk på uddannelse osv. Så det handler om at have en

åben dialog om, at vi gerne vil have det her høje

uddannelsesniveau i afdelingen. Men vi skal også hele tiden

se fremad og sikre, at der kommer ro på igen. Hele

tænkningen omkring forbedringsarbejdet er, at det frigiver

tid til patienterne. For jo mere systematiseret, du arbejder,

jo mere dine arbejdsgange ligger på rygraden, så du ikke

bruger så meget energi på at udføre dine opgaver, jo

hurtigere kan du komme i gang med den egentlige

behandling. Sammenholdt med det generelle

uddannelsesniveau; jo bedre uddannet du er, jo skarpere er

du til at fokusere på arbejdet – og det frigiver rigtigt meget i

forhold til behandling, til patienterne og til sikkerheden. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

85


Ovenstående arbejde med at beskrive behandlingsarbejdet

mere detaljeret har også medført, at det er blevet synligt, at vi

løbende skal udvikle vores faglige kompetencer, så de passer

til patienternes behov. Eksempelvis var det ikke alle i

ambulatorierne der var oplært i den terapeutiske retning, som

nu skulle anvendes, ligesom det ikke var alle nyuddannede

sygeplejersker i sengeafsnittene, der kunne foretage en

indledende psykiatrisk vurdering af patienterne. Ansvaret for

at sikre at denne målrettede kompetenceudvikling finder sted

er lederens, og næste ledelseshandling handler netop om

dette.

Ugeprogram Lea Psykolog 37 t

Forberedelse

Patientkontakt

Frokost

Konference

Forberedelse

Patientkontakt

Dokumentation Dokumentation

Patientkontakt

Forberedelseogdokumentation

Patientkontakt


Patientkontakt


Patientkontakt


Fredag

08.30

09.00

09.30

Mandag Tirsdag Onsdag

Patientkontakt

Forberedelse

Forberedelse

Patientkontakt


Patientkontakt


Dokumentation

Patientkontakt

12.30

10.00

10.30

08.00Torsdag

12.00

11.00

11.30Dokumentation

Forberedelse

Patientkontakt

Frokost

Fleksibeltid

Morgenmøde

Udviklingsarbejde

Forberedelse

Dokumentationogforberedelse

Dokumentation

13.00

13.30

15.24

14.00

14.30

15.00 Fleksibeltid

Patientkontakt

Dokumentation

Patientkontakt

Fleksibeltid

Morgenmøde

Supervision Personalemøde

Fleksibeltid

MorgenmødeForberedelse

Fleksibeltid

Dokumentation

Forberedelse

Patientkontakt

Dokumentationogforberedelse

Patientkontakt

Dokumentation

Forberedelse

Patientkontakt

Fleksibeltid

Fleksibeltid

Monofagligtmøde

Frokost

Fleksibeltid

Morgenmøde

Frokost

Fleksibeltid

Frokost

Patientkontakt

Fleksibeltid

Patientkontakt

Dokumentation

Forberedelse


Patientkontakt

Vi skaber ro ved at have styr på driften. Vi tror, at hvis vi har styr på driften og leverer det, vi skal ift.

aktivitets og indtagsbudget, så bliver vi ikke hele tiden bombarderet og presset af, at folk blander

sig. Så får vi ro. Det prøver vi at formidle til personalet og forklare, at vi har en fælles interesse i at

have det her veldrevne ambulatorium – både af hensyn til patienterne, som får behandling uden at

stå på venteliste. Men også fordi det giver et rigtigt godt og forudsigeligt arbejdsmiljø, som gør, at vi

kan fokusere på behandlingen – og ikke på ventelister osv. Den slags larmer. ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER

Eksempel på ugeplan.

86


PÅTAGE SIG ANSVARET FOR TRÆNING, VEJLEDNING

OG VIDEREUDDANNELSE

Da kvaliteten af vores indsats altid afhænger af vores

medarbejderes kompetencer, er der behov for at vi som ledere

påtager os ansvaret for at sikre, at der finder en løbende og

systematisk målbar kompetenceudvikling sted. Både i forhold

til den kliniske faglighed, men også i relation til forbedrings

arbejdet, it, kommunikation, økonomi osv. Vi skal som ledere

sikre, at vores medarbejdere arbejder godt sammen, og at de

enkelte individer løbende kan udfylde de nødvendige roller, og

udvikle sig i dem.

Måden, hvorpå vi sikrer dette, er ved at arbejde med kompe

tenceoverblik og kompetenceprofiler både på med arbejder,

afsnits og centerniveau.

Hver medarbejder udarbejder sin kompetenceprofil ud fra et

overblik over nødvendige kompetencer i enheden. Medarbej

derne vurderer sig selv efter en helt fast skabelon over:

1. Kan ikke udføre opgaven selvstændigt – har kun kendskab

2. Kan udføre opgaven selvstændigt

3. Kan træne andre – er ekspert på området

Herudover kan også anføres, hvis kompetenceområdet slet

ikke er relevant for den enkelte.

Det kan være svært at vurdere sig selv første gang, og her skal

vi som ledere hjælpe med yderligere konkretiseringer af

opgaven, eller en sammenligning til andre kolleger, som

eksempelvis åbenlyst er eksperterne.

Med udgangspunkt i det samlede kompetenceoverblik kan vi

som ledere i samarbejde med medarbejderne tilrettelægge en

løbende målrettet kompetenceudvikling. Det er som med alt

andet arbejde vigtigt, at vi deler denne viden, og derfor kan man

med fordel vælge at hænge det konfirmerede kompetence

overblik op, så det giver alle muligheden for at kunne bidrage til

hinandens udvikling.

Jeg har ofte oplevet, at en

medarbejder kommer til mig og

gerne vil på kursus i et fagligt

emne, med den begrundelse, at

”det lyder spændende”. Ofte har

jeg tænkt, at det er rigtig godt, at

medarbejderen ønsker at tilegne sig ny viden, men er

det lige præcist den kompetence afsnittet har brug for?

Jeg har i mange år ønsket mig et overblik over, hvilke

kompetencer hver medarbejder har og drøfte med dem,

hvordan de kan udvikle sig. Udviklingen skal selvfølgelig

være i den retning, som afsnittets patienter har behov

for. Da vi begyndte at arbejde med kompetenceprofiler i

hele afsnittet, blev det meget tydeligt, hvad der var

brug for, at den enkelte medarbejder skulle udvikle sig

inden for, og hvad afsnittet som helhed havde brug for

af et samlet udviklingstiltag. Det har givet anledning til

rigtige gode dialoger med den enkelte medarbejder

specielt i forhold til MUS. Det er nu meget nemmere –

og mere tilfredsstillende – at lave faglige

udviklingsplaner. Og fordi hele centret arbejder med

kompetenceprofiler, kan vi også sikre en masse fælles

indsatser på centret. ULLA DREMSTRUP, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

87


Det er i sidste ende vores ansvar som ledere at lave en endelig

plan over:

1. Hvem, der kan løse, hvilke opgaver

2. Hvem, der bør arbejde sammen med hvem, for at lære af de

bedste

3. Hvor afsnittet, samlet set, har brug for udvikling.

Det er vigtigt, at planen har et relativt kort sigte, fx to til tre

måneder.

Denne måde at arbejde med kompetenceudvikling på tager

altid udgangspunkt i det behov vi har som gruppe, og at der

næsten altid er nogen i gruppen, der er i stand til at træne andre.

Det er kun, når der er behov for helt ny viden, eller når egentlig

certificering skal finde sted, at vi benytter kurser. Og her ofte

med det sigte, at den eller de, der har været afsted, skal træne

dem derhjemme.

Eksempel på kompetenceskema.

88


Overblikket over kompetencerne kan også benyttes

til at vurdere, om det er den rette faggruppe, der

udfører en given opgave. I en organisation, hvor vi

arbejder med løbende forbedringer i alle dele af

hospitalet, må det løbende vurderes, om der skal ske

forbedringer i tilrettelæggelsen af arbejdet, så op

gaver udføres på laveste omkostningsniveau, uden

uhensigtsmæssige ansvarsskift.

Når det gælder forbedringsarbejdet har vi i Region

Hovedstadens Psykiatri valgt den tilgang, at det er

lederne der skal være eksperterne, og dermed være

de trænere, der hjælper medarbejderne med at blive

bedre til at anvende de rette forbedringsmetoder

målrettet de problemer, vi står overfor at skulle løse.

Vi skal som ledere altså være tre’ere i kompetence

overblikket, når det gælder forbedringsarbejdet.

Som beskrevet er det også i arbejdet med kompe

tence udvikling vigtigt, at vi kan synliggøre arbejdet.

VISUEL LEDELSE OG STYRING

Når vi arbejder med løbende forbedringer, kan vi med

fordel gøre det, vi arbejder med og styrer efter, synligt

i helt bogstavelig forstand, fx på væggene, på

forbedringstavlen osv.

Hvis vi som ledere ikke synliggør det, der er vigtigst og

det, vi arbejder på at forbedre lige nu, så bliver det

ikke noget, vi er fælles om. Ved at gøre tingene synlige

i dagligdagen, involverer vi medarbejderne, der står

midt i det hver dag.

Vi har kigget på, hvad det er for

kompetencer, personalet skal have for at

kunne varetage arbejdet i en skadestue,

hvor det er de mest dårlige, som kommer

– og som er indgang til hele psykiatrien.

Derfor har vi valgt, at alle sygeplejersker,

som arbejder i det her afsnit, skal på uddannelse til

triagesygeplejersker og ad åre skal alle også være

akutsygeplejersker. Vi er rigtigt godt i gang; jeg har 20

triagesygeplejersker og 9 akutsygeplejersker i afsnittet. Det er de

kompetencer, der skal være i front ude i skadestuen, det er dem,

der skal være tilgængelige i vagterne, hvor der ikke er ledelse,

fordi de er topgearede til at tage den akutte og dårlige patient.

Det betyder også meget for sikkerheden i afsnittet; fordi

personalet systematisk bliver uddannet på den her måde, så er

sikkerheden højere. Der er altid en erfaren, dygtig kollega i vagt,

så hvis du har nogle, som er lidt mere novicer, så har de altid en

de kan sparre med og læne sig op ad. Det gør også, at jeg ret

hurtigt kan få en helt nyuddannet sygeplejerske op i niveau, fordi

hun hele tiden har en erfaren og specialuddannet kollega, hun

kan spejle sig i. Det gør rigtigt meget for rekruttering og

fastholdelse af personale, fordi når du er et sted, hvor der

investeres i en høj faglighed, så vil sygeplejerskerne søge derhen.

Vi arbejder med kompetenceprofiler for hver enkelt medarbejder.

For hver enkelt ligger der en profil, som siger hvor vi er lige nu, og

hvor den enkelte skal hen rent kompetencemæssigt. Og de

profiler drøfter vi årligt og desuden ved MUS. Noget af det kan

være noget simpelt i dagligdagen – det behøver ikke være en

stor, for kromet uddannelse. Det kan være et spørgsmål om, at

den enkelte lige mangler lidt viden på et helt specifikt område. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

89


Amagertavlen.

Der er fire spørgsmål det vil være godt at stille sig selv i den

forbindelse:

• Hvad er det vigtige og hvorfor netop dette lige nu?

• Hvordan synliggør vi det?

• Hvordan bruger jeg denne viden til at styre både det daglige

behandlingsarbejde og det løbende systematiske

forbedringsarbejde?

• Hvordan involverer jeg godt nok i dette arbejde?

Det er vigtigt, at vi er i stand til at synliggøre, hvad status er på

de væsentlige nøgleparametre og hvordan det går med for

bedringsarbejdet. Vi skal synlig gøre med data, så vi sikrer at

vores dialoger med hinanden er baseret på fakta.

Ved at styre efter og dele fakta løser vi årsagerne til problemer og

ikke kun symptomer på problemerne.

I dag arbejder mange ledere med tre tavler for at have bedst

muligt overblik over det vigtige:

1. Patienttavler, som designes til hvert afsnit. Herunder

kvalitetsstyringstavler a la Amagertavlen eller QPItavler.

2. En tavle eller væg med de mest relevante målinger for

afsnittet, afdelingen, centret eller hele RHP.

3. Forbedringstavlerne.

90


Vi har – uden at jeg skal tage æren for det; den tilfalder afdelingssygeplejersken – en målstyrings

tavle, som giver et rigtigt godt overblik. Den har en vandret og en lodret funktion. Det vandrette er

det enkelte patientforløb; hvad er det, vi auditerer på? Bliver der gjort det i patientforløbet, som vi

gerne vil have? Er der lavet opkald til pårørende inden for 24 timer, er der lavet faldscreeninger,

bliver plejeplanerne revurderet til tiden? En hel masse sygeplejeting og tilsvarende en hel masse

lægeting. Den giver et overblik. Og lodret kan man så aflæse, om de enkelte tiltag bliver udført.

Det giver et overblik, og rent ledelsesmæssigt er den et fremragende værktøj til at vise, om der er steder, vi skal have lavet

en særlig indsats. JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

Lederhandlingen visuel ledelse og styring handler også om, at

gøre det nemt, at gøre det rigtigt. Det vil sige, at vi som ledere

skal sikre, at de relevante standarder er til stede, der hvor de

skal anvendes, og ikke er gemt væk i skuffer, på Pdrevet eller

på intranettet. Vi kan som mennesker ikke huske alt det, vi skal

kunne i så komplekst et arbejdsområde som psykiatrisk ud

redning og behandling er, så vi skal som ledere hjælpe her.

Denne styringstavle har fokus på at sikre, at der er styr på de væsentligste kvalitetsområder i et sengeafsnit.

91


Jeg blev præsenteret for et

problem af vores udkørende

gadeplansteam. De havde

problemer med, hvordan de

skulle registrere og

dokumentere deres

behandlingsindsats i det opsøgende arbejde med

hjemløse. Jeg tog på gemba for at forstå de udfordringer,

de havde. Gembaen tydeliggjorde de juridiske,

dokumentationsmæssige og etiske problemstillinger

medarbejderne står i flere gange om dagen. Det har

betydet, at jeg sammen med teamet først fik beskrevet

den særlige problemstilling det havde. Dernæst har vi

fundet brugbare og pragmatiske løsninger, som vores

registreringseksperter står inde for. Dette betyder, at

teamet kan fortsætte med deres helt særlige funktion

– opsøgende arbejde til patienter, der i udgangspunktet

ikke ønsker behandling. Vi har også fået skabt en god

dialog om de etiske problemstillinger. Og som en vigtig

sidegevinst har vi nu et bedre grundlag for at indsamle

data om gadeplansteamets resultater, som kan bruges

til både forbedring af behandlingsarbejdet og forskning.

Det er meget værdifuldt for ledelsesarbejdet at være

med i front, når problemerne skal forstås og løses.LINE DUELUND NIELSEN, CENTERCHEF

Visuel ledelse og styring handler altså i høj grad om at hjælpe og

involvere vores medarbejdere. Som ledere kan vi godt have en

tendens til at ville være den, der løser tingene, men det er ikke

den rigtige strategi, når vi ønsker at skabe vedvarende målbare

systematiske forbedringer. Involvering af de rigtige mennesker

er afgørende for at skabe mere værdi.

Udover selv at synliggøre og dele viden, skal vi også være

nysgerrige på andres viden og data. Derfor er alle data i PLIS

(Psykiatriens Ledelsesinformationssystem) tilgængelige for

alle, så det er muligt at blive nysgerrig på, hvad andre gør.

Denne nysgerrighed er i virkeligheden grundstenen i forbed

rings arbejdet, og i særdeleshed i den sidste ledelseshandling,

som beskrives her.

GÅ GEMBA

Gemba er, som tidligere beskrevet, en forbedringsmetode, hvor

vi ledere ser arbejdet udført, stiller spørgsmål, drøfter, coacher

og udfordrer det, vi ser, med det klare formål at forbedre

behandlingen eller arbejdsgangen. Gemba er metoden, hvor vi

som ledere bliver klogere på, hvordan opgaverne egentlig bliver

løst i den organisation, vi leder. Og hvor vi ser, om der er forhold,

hvor vi skal sikre, at der sker forbedringer, eller lære af de

bedste og så være med til at sprede denne måde at arbejde på

til andre.

Vi skal som ledere se og forstå arbejdets substans ved at være

der, hvor der skabes værdi for patienten, hvor diagnostik og

behandling foregår i de mange komplekse arbejdsgange. På

gemba får vi også en viden om standarder følges, og kan drøfte

disse med medarbejderne. Når alle ledere går gemba, skaber vi

et hospital, hvor vi lærer af hinanden og af de bedste. Vi får et

overblik over, hvad der rører sig, der hvor værdien skabes og vi

kan hjælpe vores medarbejdere med at løse de problemer, de

har brug for vores hjælp til at løse.

92


Gemba er ikke en platform for kritik af medarbejderne og deres

arbejde. Vi skal som ledere have et formål med at gå gemba, og

når gembaen er slut, giver vi en kort tilbagemelding på, hvad vi

har set af muligheder. Ikke kritik, men spørgsmål til praksis og

ønsker til forbedringer, som skaber værdi for patienten.

Metoden er også oplagt til at tage hen på et andet afsnit eller

center, hvor man har løst et givent problem. Gembaen får så det

formål at give inspiration videre til egen organisation.

Som ledere i Region Hovedstadens Psykiatri har vi besluttet, at

afsætte to timer, to til fire gange om ugen til at være ude blandt

patienter og medarbejdere, være på gemba.

OTTE LEDELSESHANDLINGER – MEGET AT LÆRE

I Region Hovedstadens Psykiatri er det forventningen, at ledere

på alle niveauer leder med afsæt i de otte lederhandlinger. Men,

som med alt andet, er vi selvfølgelig ikke alle lige langt og lige

gode til det. Det er en vigtig erkendelse, fordi det er først, når vi

erkender, at vi har noget at lære, at vi kan blive dygtigere og

opsøger ny viden, hvilket jo er hele forudsætningen for at skabe

en forbedringskultur.

Vi har som ledere afgørende betydning for, om vores forbed

rings arbejde bliver en succes. Og vi skal erkende, at vi har noget

at lære ved at være nysgerrige og efterspørge viden om,

hvordan godt ser ud.

Men det er ikke nemt, det kan endda være sårbart, og derfor er

det også helt naturligt at søge hjælp.

DEN VIGTIGE HJÆLP OG VEJLEDNING

I Psykiatrien er vi vant for at tænke i supervision, vejledning og

uddannelse, når det gælder faglig udvikling. Lederudviklings

programmer har ligeledes været en naturlig del af udviklingen

for alle ledere gennem mange år.

For at hjælpe os med at blive dygtigere ledere af forbedrings

arbejdet har alle ledere i Region Hovedstadens Psykiatri en

vejleder. Direktionen har leanchefen som vejleder, på centrene

vejleder kvalitetsog forbedringschefen centerledelserne og

alle afsnitsledelser har den lokale leanfacilitator som vejleder.

Det er en ny måde at få vejledning på, som alle skal vænne sig

til. En vejleder er en person, der har indgående erfaring med de

otte ledelseshandlinger og som kan hjælpe andre med at tilegne

sig viden og erfaring med handlingerne, med henblik på at opnå

forbedringer gennem ny lederadfærd.

At ændre lederadfærd er ikke nemt. At modtage vejledning som

leder er heller ikke altid nemt. Men det er helt afgørende, at vi

som ledere vil og tør gå ind på nye spor og ændre vaner og

adfærd. Det er en rejse, som kræver en del af både os selv som

ledere, men også af medarbejderne, som skal være villige til at

se på ledelse og på os som ledere med nye øjne. Vi kan som

ledere risikere at blive fastholdt i en bestemt adfærd, og det

kræver tid, og den rette indstilling hos alle, når vi som ledere

ændrer stil. Vejlederens opgave er at støtte gennem denne

proces og støtte en udvikling i retning af en adfærd som tager

afsæt i de otte lederhandlinger.

Når vi om nogle år er lidt længere med forbedringsarbejdet, vil

behovet for vejledere mindskes, for da vil mange af os være

blevet langt dygtigere og vil dermed kunne vejlede hinanden.

93


Direktionenhar leanchefen som vejleder

Centerledelsernehar kvalitets og forbedringschefen

som vejleder

Afsnitsledelserhar en leanfacilitator som vejleder

Som leder og medarbejder kan man altid søge råd og vejledning

hos leanfacilitatoren. Den daglige vejledning, midt i klinikkens

arbejde, er bedst. Det er fx oplagt, at benytte tiden lige efter et

forbedringsmøde til at tale med facilitatoren om en given

problemstilling. Facilitatorerne stiller også ofte op til under

visning i afsnittene.

LEAN-AKADEMI

Gennem de seneste ca. fem år er alle ledere i Region

Hovedstadens Psykiatri blevet uddannet i forbedringsarbejdet.

I 2015 oprettede vi et leanakademi, som har til opgave løbende

at sikre uddannelsen af ledere og medarbejdere.

Et helt særligt område der skal styrkes, er udvikling af vores

egne ledertalenter. Der er mange ledertalenter i Region

Hovedstadens Psykiatri, og det er vigtigt at spotte dem og

tilbyde dem undervisning og coaching således at, når ældre

ledere stopper, så er der nye, der står på spring.

Leanakademiet arrangerer også en årlig konference om

forbedringsarbejdet, hvor den samlede organisation mødes og

udveksler gode erfaringer og lærer af hinanden. I både 2015 og

2016 har konferencen været til stor inspiration for mange.

Leanakademiet vil ligeledes udvikle forskellige typer af

arrangementer, hvor der inviteres repræsentanter fra andre

leanorganisationer, som kan inspirere ledere og medarbejdere

til den fortsatte udvikling.


94


95


6

95

Forbedrings-arbejdet

– de næste skridt


96


Vores verden står ikke stille. Tværtimod. Der kommer løbende

nye patienter, nye medarbejdere, nye ledere, nye krav og nye

retningslinjer for bare at nævne nogle af de løbende forand

ringer vi skal kunne håndtere på den bedst mulige måde.

Så for at sikre, at vi løbende kan leve op til vores ambition om

at skabe mest mulig værdi for vores patienter og udmønte den

fælles regionale strategi Fokus & Forenkling, skal vi også hver

dag være engagerede i at forbedre patienternes udrednings

og behandlingsforløb på en systematisk vis sammen med

patienter og pårørende, og andre aktører, som fx egen læge og

kommunale instanser.

Vi er rigtig godt på vej og har skabt flotte resultater på kort tid.

Vi har samtidig gjort os mange erfaringer og én af dem er, at det

er ledelsens ansvar at skabe mening og motivation i det daglige

arbejde, hvoraf det at arbejde med løbende forbedringer er en

naturlig del. Der hvor lederne selv arbejder med metoderne og

værktøjerne, og går ind i ar bejdet med systematisk at få styr

på kerneopgaven og der efter sikre, at alle kan bidrage med at

skabe løbende forbedringer, der opnår vi nærmest fantastiske

resultater, som denne bog jo også viser.

97


Jo længere tid der går, jo flere opnår disse erfaringer igennem

arbejdet, og jo dygtigere bliver vi både som individer og som

kollektiv, da vi jo løbende nu kan lære af hinanden. Så arbejdet

med at dygtiggøre sig i de enkelte forbedringsmetoder og værk

tøjer vil fortsætte, og det bliver nødvendigt, at vi bliver dygtige

til at lære nye medarbejdere og ledere, hvordan det er, vi arbej

der her hos os, så vi sikrer, at den gode udvikling fortsætter. Det

er hele fundamentet.

Når det er sagt, kan vi også godt se, at vi har behov for at komme

endnu videre. Videre fra det hidtidige fokus på at lære værk

tøjer og metoder og frem til, hvordan vores ledelses handlinger

kan medvirke til, at vi kommer nærmere ambitionen om, at

alle bidrager til at skabe mere værdi for patienterne gennem

forbedringsarbejdet. Det er denne bog en start på, og vi skal i

de kommende år arbejde på at dygtiggøre os inden for de otte

ledelseshandlinger.

Vi forestiller os, at næste store skridt bliver, at ledelseshand

lingerne bliver suppleret med et sæt af ledelsesprincipper,

som bliver retningsgivende for den måde alle ledere i RHP

arbejder på.

Et sæt af ledelsesprincipper vil hjælpe os til at blive endnu

bedre ledere af forbedringer, fordi vi kommer til at skulle ud

fordre vores egen grundlæggende ledelsesadfærd og ind

groede vaner i en grad, som vi ikke har gjort før. Det bliver for

mentlig en lærerig, men også udfordrende rejse, men vi kan

stadig komme meget længere og har et stort potentiale at indfri,

når det gælder ledelse.

Afslutningsvis er det vigtigt igen at understrege, at vi er

rigtig godt på vej med at skabe en ”løbende systematisk

forbedrings kultur” der vedvarende leverer værdi for vores

patienter, og vi har skabt meget flotte resultater på kort tid

og under svære forhold. Vi skal fortsætte med at involvere

patienter og pårørende og skabe samarbejde om både den

aktuelle behandling og lytte til de input, vi får om, hvad vi

gør godt, og hvor vi kan forbedre os. Vi skal fortsætte med

at lære af hinandens gode løsninger på fælles problemer, og

vi skal som ledere udvikle vores engagement i arbejdet, så

vi kan hjælpe med ovenstående, og løbende sikre, at vores

medarbejdere har de kompetencer, der skal til for at levere

den bedst mulige kvalitet til vores patienter på den mest

effektive måde.


98


99


99

7

99

CasesMange centre, mange afsnit og mange medarbejdere har

skabt forbedringer igennem de seneste år. I dette kapitel

fremhæver vi nogle eksempler til inspiration. De udvalgte

eksempler er fra både større og omfattende forbedrings events

og små dagligdags forbedringer, og begge dele er vigtigt.


100


Fra feedback til handling– øget patientinddragelse og patienttilfredshed på et intensivt sengeafsnit

Afsnittet ønskede, at patienterne hyppigere deltog i konkrete forbedringer på afsnittet. Dette ønskede

man gennemført ved, at patienterne svarede på spørgsmål om tilfredshed på afsnittets tablets.

1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN

Få patienter blev opfordret til at besvare spørgeskemaet på

tablets om tilfredshed med indlæggelse. Dette resulterede i

en meget lille datamængde, og derfor blev der ingen konkrete

patientfremsatte forbedringer sat i gang. Den røde tråd

manglede, der var ingen sammenhæng mellem forbedrings

arbejdet i afsnittet og patienternes udsagn. Der var opmærk

somhed på den kvantitative dataindsamling, ikke den

kvalitative forbedringsindsats. Dette bevirkede manglede

motivation i personalegruppen.

2 PROBLEMANALYSE

Afsnittet benyttede to metoder til analysen:

• Kategorisering af spildtyper.

• 5 x hvorfor.

Dette resulterede i følgende tre konklusioner:

1. Afsnittet brugte ikke patienternes viden og erfaringer i

forbedringsarbejdet.

2. Afsnittet benyttede ikke de sparsomme data, da de var

meget mangelfulde.

3. Der var frustration hos de ansatte over manglende

forståelse af involveringsprocessen og brug af tablets til

dataindsamling. Dette bevirkede yderligere en manglende

motivation for opgaven. Flere medarbejdere oplevede

dette som ”endnu en opgave”. Der manglede en klar

kobling til det kliniske forbedringsarbejde.

3 OPSÆTNING AF MÅL

Der blev opsat mål:

• 80% af alle patienter giver tilbagemelding på tilfredsheds

undersøgelsen inden udskrivelsen.

• 95% af alle patienter er tilfredse med deres indlæggelsesforløb.

• Tilbagemeldingerne fra patienterne fører til kvalitets

forbedringer.

• Alt personalet kender og følger standard for patientfeedback.

4 FORBEDRINGEN - HVAD GJORDE AFSNITTET?

Nedenstående plan blev gennemført:

• Fælles plan i personalegruppen for, hvornår patienterne

motiveres til at besvare spørgeskemaet i alle aftenvagter.

• Etablering af procesflow – en rød tråd i processen og

systematisk brug af data.

• Udarbejdelse af standard: Fra feedback til handling.

• Kommunikationsplan blev udarbejdet med fire punkter:

1. Drøftelse af patientfeedback på forbedringsmøder.

2. Kommunikation med alle personaler om hvad, hvorfor og

hvordan.

3. Opsætning af procesflow i afsnittet.

4. Information til patienterne på morgenmøder og på

informationstavlen i afsnittet.

• Møde med nøglepersoner og kvalitetsstab med henblik på

hjælp til implementering og teknisk assistance.

101


5 RESULTAT EFTER OTTE UGER

Efter ca. otte uger havde forbedringsprocessen medført et

meget tilfredsstillende resultat.

• 80% af alle patienter besvarede spørgeskemaet på tablets.

• 95% af alle patienter er tilfredse med deres behandlingsforløb.

• Alle tilbagemeldinger fra patienter drøftes på det ugentlige

forbedringsmøde.

• Alle ansatte følger standarden.

6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN

Medarbejderne gik positivt og konstruktivt til opgaven og får

løst den, fordi de kan se, at den giver mening og er vigtig.

Den store patientinvolvering giver flere data, som derfor bliver

interessante.

Data og patientinvolveringen gav mere dialog med patienterne

om kvalitet og forbedringer i afsnittet og medførte konkrete

forbedringer.

Det har været en super god oplevelse for alle i afsnittet.

Forbedringer tager nu afsæt i, hvad patienterne siger og

ønsker.BETINA BENNIKE, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

102


1 SITUATION FØR FORBEDRINGEN

Afsnittet oplevede, at det var vanskeligt at komme videre

med implementeringen af KAT. Der var indført problem

målliste, tvær faglige behandlingskonferencer og psyko

edukation, men der blev ikke arbejdet systematisk.

Der manglede viden i afsnittet, og kun få medarbejdere

havde den systematiske tilgang til KAT.

2 PROBLEMANALYSE

På et tredags forbedringsevent gennemførtes en brainstorm

over de udfordringer, der var omkring indførsel af KAT.

Udfordringerne blev prioriteret.

Derefter blev der lavet en 5 x hvorfor på de højest priorite

rede udfordringer.


• Patienter, der har været indlagt, udtrykker tilfredshed med

behandlingen.

• Behandlingen styres af patientens mål.

• KAT skal være en del af behandlingen hele døgnet.

• Fast aftenterapi og eksponeringsøvelser, som en naturlig

del af afsnittets behandling.

• Motiveret personale, der selvstændigt kan arbejde med KAT.

4 FORBEDRINGEN – HVAD GJORDE AFSNITTET?

• Udarbejdede en enkelt visuel beskrivelse af afsnittets

proces for implementering af KAT og forventninger til de

ansatte.

• Udarbejdede en standard for afsnittets KAT. En enkel,

visuel model, som alle medarbejdere kunne forstå.

• Udarbejdede standard for aftenterapi, med beskrivelse af

hvornår, personalets opgaver, hvad aftenterapien går ud på

og hvad patientens opgave er.

• Udarbejdede en kort, konkret systematik, med faste dags

ordenspunkter for den tværfaglige behandlingskonference.

• Hele personalegruppen modtager undervisning og side

mandsoplæring.

• Alle får løbende vejledning og supervision.

Implementering af kognitiv adfærdsterapi (KAT) i sengeafsnit

103


Ressourcepersoner – kultur og

sidemandsoplæring

• Inddragelse af pårørende• Kognitivt samarbejde med andre afsnit• Det sammenhængende patientforløb

• Alle i pers. gruppen arbejder selvstændigt med KAT• Fuldt integreret KATkultur i dagligdagen

• KATmappe til personalet (placeret fysisk på kontoret)• Udvælgelse af yderligere kognitive skemaer

• Eksponeringsøvelser• Synliggørelse af KAT i afsnittet• Psykoedukationsmappe (placeret fysisk på kontoret)

• Aftenterapi, Psykoedukation, Velkomstmappe• Kognitiv sidemandsoplæring, Supervision, Miljøreflektion• Kognitivt idékatalog for plejeplaner

• Problem/målliste• Tværfaglig behandlingsplanskonference

KAT – NU, NÆRMESTE FREMTID OG MÅLET PÅ SIGTVisuel beskrivelse af afsnittets proces for implementering af KAT


104


FORBEDRINGERNE, KAT - EKSPONERINGSTRAPPENEksempel på visuel standard

Orlov

Hjemmebesøg

Cafétur

Deltage i gruppeaktiviteter

Eksempler på symptomer:

• Isolerer sig

• Undgår kontakt med andre

• Sensitiv for stimuli

• Undgår gruppeaktiviteter

• Svært ved behovsudsættelse

Samtale med andre under maden

Spise sammen med andre

Sidde i udkant af miljøet og spise

Tage morgenmad selv

Patienten henvender sig selv til sin kontaktperson


105


5 RESULTATET EFTER 3 MDR.

• Patienter, der havde været indlagt tidligere, udtrykker

tilfredshed med ændringerne.

• Behandlingen styres i tiltagende grad efter patienternes

mål.

• Patienterne er betydeligt mere involveret i eget behand

lingsforløb.

• De ansatte er motiverede for at arbejde ud fra den kog

nitive referenceramme og taler i højere grad et kognitivt

sprog.

• Andre afsnit lader sig inspirere af vores erfaringer, fx med

aftenterapi og eksponeringstrappen.


• Det er vigtigt at udarbejde løsningerne meget konkret, let

tilgængelige og gerne visuelle.

• Understøtte løsningerne med fast mulighed for sparring og

læring, eksempelvis vores KATkonference.

• Implementering: Holde ledelsesmæssigt fokus, gentage

budskaberne, være tålmodig og motivere.

For at fastholde forbedringen er det vigtigt at:

• imødekomme personalets udfordringer gennem systema

tisk supervision og undervisning.

• holde ledelsesmæssigt fokus, gentage budskaberne og

være tålmodig.

• benytte temadage til at nå ud til hele personalegruppen.

• få uddannet ressourcepersoner løbende.

• gennemføre jævnlige evalueringer ( PDSA).

Vi havde gennem noget tid

forsøgt at få implementeret

problem/målliste i behand

lingen, som noget helt grund

læggende indenfor KAT, uden at

det rigtigt var kommet i gang.

Efter en event og opfølgningstemadag, er hverdagen nu

meget mere præget af en KATtilgang. Der laves nu

masser af problem/mållister, ugeskemaer, humør

registrering og i forhold til angstsymptomer har vi struktur

for gradueret eksponering (eksponeringstrapper). Vi kan

selvfølgelig komme meget længere endnu, men vi foretog

en acceleration over meget kort tid. Jeg er helt overbevist

om, at dette skyldes vores event og den deltaljerede og

konkrete implementeringsplan, som det medførte. Det

løft som det har været, har efterfølgende givet yderligere

idéer, som vi har implementeret – bl.a. en ugentlig 30 min.

KATkonference. Her er der virkelig mulighed for fagligt

fokus og yderligere kompetenceløft.JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER


106


Øget kvalitet og sikkerhed af den samlede medicineringsproces på et center


Psykiatriske patienter får meget medicin, ofte polyfarmaci og

højrisikopræparater. Centret havde ikke et godt overblik over

medicineringen, og af den grund skete der en del fejl. FMK

havde muliggjort indblik i alle ordinationer, og kunne medvirke

til et forbedret overblik.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev gennemført audit på journaler og gennemført

medicingennemgang ved sammenligning mellem EPM og FMK.

FMK var en ny mulighed, som sikrede en mere gennem

gribende medicingennemgang.

Konklusionen var:

• Store uforklarlige diskrepanser mellem FMK og EPM.

• Der var brug for sanering af psykofarmaka hos en del pa

tienter. Indikationen for de mange præparater var uklar.

• Det kunne ikke ses i journalerne, at der blev foretaget sys

tematisk medicingennemgang. I 20 journaler ud af 20 var

medicingennemgang ikke udført. Derfor blev baseline sat

til 0.


• Øget patienttilfredshed ved at patienterne får større

forståelse af egen medicin.

• Godt overblik over samlet medicinstatus for patienten og

lægen.

• Overblik over polyfarmaci og forbrug af benzodiazepiner.

• Gode og ensartede arbejdsgange vedr. medicingennem

gang.

• Medicingennemgangsprocessen fokuseret på et ark og

brugbar til implementeringen i Sundhedsplatformen.

4 FORBEDRINGEN – HVAD GJORDE CENTRET?

Nedenstående fire punkter blev gennemført:

1. Medicingennemgang efter den nye metode.

Ved den systematiske medicingennemgang blev der stillet

fem spørgsmål til patientens aktuelle medicin:

• Hvorfor?

• For meget?

• For lidt?

• Forkert?

• Forever?

107


Grønne mapper på afsnit og enheder

Information

Undervisning

Farmaceut i Akutmodtagelsen

Pilotafsnit får besøg af centrets øvrige afsnit og enheder på skift. Her fortæller pilotenheden om deres erfaringer med brug af skemaet og medicingennemgang

Intern audit

Centernyt

Udrulningsplan for resten af PC Glostrup

Der skal oprettes mapper på alle afsnit og enheder med medicingennemgangsskemaet og andre oplysninger om projektet.

Til alle ledermøder m.m. fortælles om nødvendigheden af projektet. Her skal der være mulighed for at svare på spørgsmål – også de kritiske.

Medicingennemgangsskemaet med Guide til medicingennemgang (på bagsiden) skal implementeres på afsnit og ambulante enheder. Det medfører, at ledere og medarbejdere skal kende skemaet samt arbejde efter dette. Derfor er der brug for undervisning. Undervisningen skal foregå på lægernes tirsdagsundervisning. Hvis sygeplejersker skal deltage i udfyldelse af UKU skemaer, skal disse have undervisning.

En farmaceut ansat i Akutenheden kan lave forarbejdet til medicingennemgangen på medicingennemgangsskemaet, men det er lægen, der foretager medicingennemgangen.

Ved at bruge pilotafsnit ifm. implementering af medicingennemgangsskemaet på de øvrige afsnit og enheder, vil erfaringerne fra pilotafsnittene kunne danne læring til brug ved implementeringen på de øvrige afsnit og enheder. Ved at benytte medlemmer af forbedringsteamet Sikker Medicinering til at hjælpe på de næste afsnit/enheder ved implementeringen, får man skubbet til processen. Afsnit og enheder aftaler selv indbyrdes hvilken dag i den pågældende uge, der passer.

Når afsnit og enheder har været på besøg i pilotafsnittene og undervisningen er afholdt, skal implementeringen af medicingennemgangsskemaet følges ved intern audit. Ved selvevaluering vurderes om der leves op til dokumentation af medicingennemgang i journalen og om medicingennemgangsskemaet er udfyldt. Den interne audit kan ses som en støtte til afsnittets implementering. Audit udføres en gang om ugen på alle afsnit med deltagelse af både afsnitsledelse og repræsentanter for medarbejdere. Auditten skal gennemføres på grundlag af 10 tilfældigt udvalgte journaler.

Der informeres løbende i Centernyt om, hvordan arbejdet skrider frem med de gode historier og ’best practise’.

Dokumentation af besvarelsen af de fem spørgsmål

fyldte flere sider i patientjournalen. Derfor gik forbedring

steamet i gang med at afprøve et nyt medicingennem

gangsskema, der blev PDSA testet mange gange. Et nyt

medicingennemgangs skema blev udviklet.

2. Fire afsnit pilottester

To sengeafsnit, et distriktspsykiatrisk afsnit og et ældre

psykiatrisk afsnit pilottestede skemaet. De fire afsnit har

tilsammen 1.340 patienter tilknyttet.

I pilotfasen blev der holdt ugentlige møder mellem et tvær

fagligt team af lokale eksperter, klinikledelsen og afsnit

sledelserne for de fire afsnit samt andre ressourcepersoner.

De ugentlige møder sikrede en vedholdende og systematisk

proces, og der var dagsorden og referat fra alle møder. Der var

engagement og vilje og der blev gennemført mange PDSA

test. Der var ligeledes stor ledelsesopbakning.

3. Udbredelse til hele centret

Der blev udarbejdet en plan for implementering på hele cen

tret og der blev afholdt møder om sikker medicinering hver

måned.

4. Kvalitetsopfølgning og dataforbedring

Forbedringerne følges op ved hjælp af data. Målingerne i

patientsikkerhedskampagnen dokumenteres i en netbaseret

database, Extranet, som er udviklet af det amerikanske

”Institute for Healthcare Improvement” (IHI). Extranet er et

procesværktøj, der har været anvendt i lignende kampagner i

andre lande. Alle afsnit, som deltager i kampagnen og regis

trerer data i Extranet, får en egen hjemmeside, hvor de kan

følge deres egne målinger over tid, og dermed vurdere effek

ten af egne tiltag. Afsnittene kan trække forskellige rapporter

på grundlag af egne data.

108


5 RESULTAT EFTER 6 MÅNEDER

Der kan registreres fem hovedeffekter af forbedringsprocessen:

1. Der er langt bedre overblik over medicin for både læge

og patient. Kombinationen af FMK og det nye skema til

medicin overblik, giver et opdateret, samlet forbedret

overblik.

2. Medicingennemgangen bliver en del af patientens recov

eryproces.

3. Der er et mindre forbrug af polyfarmaci og af benzodiaze

piner.

4. Der ses en bedre forståelse af medicineringen mellem

somatik og psykiatri.

5. Der er ikke længere store fejl og mangler i medicinregistre

ringen.

Kurven på næste side viser, at før forbedringen var der en

større andel af polyfarmaci i et distriktspsykiatrisk afsnit end

i det øvrige Region Hovedstadens Psykiatri. Efter implement

eringen af det nye skema og de nye arbejdsgange, viser data,

at brugen af polyfarmaci reduceres til at ligge lavere end i

resten af Region Hovedstadens Psykiatri.


Der er fire vigtige læringspunkter i denne proces:

1. Vigtigt med aktiv involvering af alle interessenter – patient,

de pårørende, kontaktperson, læge, personale under

indlæggelse, klinisk farmaceut, egen læge, det kommunale

system. Alle er med på, hvad en medicingennemgang er og

hvorfor den laves, samt hvordan man holder fast i den lagte

plan.

2. Medicingennemgangsskema er et redskab, der bliver

udviklet via talrige PDSA, indtil man finder den optimale

model, som fortsat skal evalueres og justeres afhængig af

konteksten (distriktspsykiatrien, retspsykiatrien, geronto

psykiatrien, akutenheden).

3. Struktur og systematik i medicingennemgangen giver et

større og bedre overblik, og giver en mere hensigtsmæssig

og sikker medicinering.

4. Patienterne oplever en større inddragelse og indsigt i deres

medicinske behandlinger, og det kan medføre bedre com

pliance og større mulighed for recovery.

Skema til medicingennemgang.

109


Jeg ser medicingennemgangen som udtryk for et ønske

hos psykiatrien om at ville tilrettelægge den optimale

behandling for patienterne og få en bedre forståelse for

samspillet mellem somatisk medicin og psykofarmaka.

Det opfatter jeg som øget respekt over for patienterne.

Jeg føler i dag fuld opbakning fra psykiatrien, fordi det giver

mig større mulighed for at stille krav til min behandling.

Med medicingennemgangen og FMK til rådighed kan alle

grove fejl og mangler elimineres. I mit tilfælde opdagede

vi fx nogle alvorlige interaktioner mellem to præparater,

betablokkere og lykkepiller, som gjorde, at jeg fungerede

dårligt i min hverdag og ofte var svimmel og faldt og slog

mig alvorligt pga. for lavt blodtryk. Det gør jeg ikke mere.SØREN LISTEL, PATIENT

Med de mange aktører i medicinerings processerne til

psykiatriske patienter, er det forbedrede overblik

virkelig godt og med til at forbedre patientsikkerheden.PHUONG LE QUACH, KONSTITUERET CENTERCHEF

20142013 2015

350

300

250

200

150

100

50

0

60

50

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Valgt enhed procent

RHP samlet procent

Antal patienter i behandling

ProcentP1A PCGI Distr. psyk. Glostrup AmbulantOrdineret medicin: Patienter med ordinationer på både antipsykotika og benzodiazepiner

Hvad fortæller data om arbejdet – fx medicingennemgang

110


På vej til bæltefrit centerPsykiatrisk Center Ballerup arbejder for at nedbringe antallet af bæltefikseringer, uden at der sker en stigning i andre tvangs

former, fx fastholdelse eller akut beroligende medicin. Samtidig skal trygheden og sikkerheden bevares for både patienter og

medarbejdere. Centrets ambition er at reducere antallet af bæltefikseringer til max. ti episoder årligt i 2017. Centret får i 2015

SATSpuljemidler til en treårig projektperiode, og derefter skal indsatserne fungere i det løbende forbedringsarbejde.


Centret havde, som alle andre centre, en del patienter, der

blev bæltefikseret som følge af voldsom og truende adfærd.

I 2013 havde centret 329 bæltefikseringer.

Samme år begyndte centret at arbejde med forebyggelse af

bæltefikseringer. Det skete gennem følgende tiltag:

• Massivt ledelsesfokus fra både centerledelse og afsnits

ledelse med udgangspunkt i en ambitiøs fælles vision om,

at centret vil være de bedste på området.

• Kulturarbejde på de intensive afsnit – hvordan møder vi

patienterne? Og hvordan skaber vi et ikkerestriktivt miljø?

• Analyse af data, så indsatserne målrettes afsnit og

patienter med flest bæltefikseringer.

Arbejdet resulterede i det første drastiske fald i forekomsten

af bæltefikseringer på centret. Antallet af bæltefikseringer

blev reduceret fra 329 i 2013 til 85 i 2014.

2 PROBLEMANALYSE

I 2014 begyndte et mere systematiske forbedringsarbejde.

For at reducere antallet af bæltefiskeringer yderligere, skulle

der også andre initiativer til.

Der blev afholdt møder med brainstorm med afsnitsledelser

og medarbejdere om, hvilke problemstillinger de så.

Konklusion på problemanalysen:• Der var brug for en ny fælles faglig viden og tilgang til

patienterne.

• Der var brug for, at personalet fik mulighed for faglig spar

ring og hjælp i opkørte situationer, så bæltefiksering kunne

undgås.

• Der var brug for flere aktivitetstilbud til patienterne.

• Der var brug for, at personalet blev mere tilgængeligt for

patienterne. De ansatte opholdt sig på kontoret, og der

opstod konflikter, fordi medarbejderne fik interveneret for

sent.

Konklusionerne blev koblet til forskningsresultater på

området, som pegede på at plads til patienterne, patient

inddragelse, kompetenceudvikling og evaluering af bælte

fikseringer er vigtige parametre i nedbringelsen af tvang

(Huckshorn, K. A. 2006 og Bak J.). Arbejdet resulterede i en

projektbeskrivelse af Projekt Bæltefrit Center.

111



Centret vil altså reducere brugen af bæltefikseringer yder

ligere, og det treårige projekt er derfor en fortsættelse af

det tidligere arbejde, hvor kultur og ledelse er de vigtigste

indsatser i nedbringelsen af bæltefikseringer. Dette arbejde

fortsættes.

Mål for de tre år:

2015: Max 50 bæltefikseringer




Centret opsatte seks indsatser, som ses herunder.

1. Indsats: Kognitiv skoleDer etableres en kognitiv skole på centret, som tilbyder

uddannelsesforløb med undervisning og supervision for

tværfagligt personale. Fokus er på kognitive metoder til kon

fliktforebyggelse og deeskalering. Uddannelsesforløbet er til

rettelagt med henblik på at styrke medarbejdernes kognitive

kompetencer og nedbringe brugen af tvang. Uddannelsen har

særligt fokus på de intensive afsnit, men skal også udbredes

til centrets øvrige afsnit.

2. Indsats: InterventionsteamDer opbygges et interventionsteam af særligt uddannet

personale, som kan tilkaldes i de situationer, hvor der er risiko

for anvendelse af bæltefiksering eller anden form for tvang.

Formålet er, at interventionsteamet sammen med afsnittets

faste personale og patienten forsøger at afværge brugen af

bæltefiksering eller anden tvang.

Interventionsteamet består altid af to personer. Der er

udarbejdet en instruks for interventionsteamets arbejde og

et flowchart, der beskriver processen for tilkald og brug af

interventionsteamet. Flowchartet skal hænge synligt på alle

sengeafsnit.

112


3. indsats: Fokus på dobbeltindlagteI 2015 havde centret i alt 32 bæltefikseringer,

heraf var ni bæltefikseringer sket på en so

matisk afdeling, mens patienterne har haft en

dobbeltindlæggelse i både somatik og psyki

atri. Det svarer til, at 28% af bæltefikseringerne

skete i somatisk regi. En dataanalyse peger på,

at delir er den største enkeltstående faktor, som

forårsager bæltefikseringer i somatikken. Derfor

tilrettelægges et undervisningsforløb i fore

byggelse og behandling af delir, som tilbydes

relevante somatiske afdelinger.

4. indsats: Fysisk aktivitetFysisk aktivitet er med til at øge patienternes velbefindende

og aflede fra negative tanker, angst og uro. Derfor forbedres

tilbuddet om fysisk aktivitet til indlagte på de intensive afsnit.

Fysisk aktivitet skal være en integreret del af behandlingen og

dagligdagen under indlæggelsen, ikke bare i tidsrummet 915

på hverdage, men også i aftentimerne og i weekender, når

patienterne har behovet. Der etableres et tilbud om fysisk

aktivitet fire gange om ugen i tidsrummer 1620, samt hver

weekend. Der er holdaktiviteter og individuelle aktiviteter –

både for de patienter, der er i god form, og for dem, der ikke er

vant til at røre sig.

Derudover skal der også være et tilbud om fysisk aktivitet

til de patienter, der er allermest forpinte. Derfor har centret

ansat fysioterapeuter og uddannede aktivitetskonsulenter på

alle intensive afsnit.

5. indsats: De fysiske rammerDe tre intensive afsnit ombygges. Sygeplejekontorerne er ble

vet gjort mindre, og fællesrummene større. Der er udviklet et

multifunktionelt kontormøbel kaldet Front Office, som bruges

af både patienter og personale. Front Office giver mulighed for,

at personalet kan udføre deres opgaver i miljøet sammen med

patienterne. Centret vil udforske anvendelsesmulighederne for

Front Office og skabe bedre rammer for, at medarbejdere kan

være tilgængelige for patienterne. Når det er let for patienterne

at komme i kontakt med personalet, er det også lettere for

personalet at forebygge konflikter og de situationer, hvor der er

risiko for tvang.

6. indsats: SafewardsCentret implementerer Safewardsmodellen på tre intensive

afsnit med henblik på at forebygge brugen af bæltefiksering

og tvang.

Safewards er en evidensbaseret model for psykiatrisk

sygepleje. Modellen indeholder ti forskellige indsatser,

der forbygger konflikter og tvang på intensive psykiatriske

afsnit. Indsatserne bygger i høj grad på patientinddragelse

og recovery. Målet med Safewards er forbedret sikkerhed og

tryghed på intensive psykiatriske afdelinger. Midlet er øget

sam arbejde mellem patienter og behandlere om at reducere

konflikter og tvang.

113


20142013 2015 2016

70

60

50

40

30

20

10

0

Fastholdelser

Bæltefikseringer

Episoder Tvang Psykiatrisk Center Ballerup 20132016

Akut beroligende medicin

Median

Mål

De 10 indsatser i safewards:

1. Afklare gensidige forventninger

2. Milde ord

3. Kommunikativ deeskalering

4. Positive ord

5. Støtte ved dårlige nyheder

6. Lær hinanden at kende

7. Hjælp hinanden

8. Beroligende metoder

9. Genskabe tryghed

10. Udskrivelseshilsen

Ud over de seks indsatser indfører centret også differen

tieret visitering af patienter til de tre intensive afsnit samt

et geronto psykiatrisk afsnit. Det betyder, at patienterne

indlægges på det afsnit, hvor personalet kender dem bedst,

og at to afsnit er særligt målrettet udadreagerende og urolige

patienter.

5 RESULTAT EFTER 2 ÅR

Der er opmærksomhed på, at bæltefikseringer ikke erstattes

af andre former for tvang fx beroligende medicin og fast

holdelser. Hver måned udarbejder centret derfor oversigter

over anvendelsen af tvang på center og afsnitsniveau og

følger udviklingen nøje.

Det kan ikke konkluderes, at et konkret fald i tvang skyldes

safewards eller den kognitive skole. Men safewards og de

kognitive redskaber er med til at skabe den ikkerestriktive

kultur, som der arbejdes henimod og som bliver mere og mere

forankret i afsnittene.

Brugen af tvangI 2015 har centret i alt 32 bæltefikseringer, og i 2016 er der

foretaget 13 bæltefikseringer på centret, hvoraf én er sket i

somatisk regi. På baggrund af statistiske beregninger konklu

derer centret, at der i 2015 og 2016 er sket et statistisk

signifikant fald i anvendelsen af bæltefikseringer i forhold til

baseline (20132014).

114


Data på månedsbasis viser, at der i samme periode ikke er

sket en statistisk signifikant stigning i brugen af fastholdelser

og akut beroligende medicin. De udsving der ses på grafen på

forrige side, er udtryk for tilfældig variation.

Dog ser det ud til, at antallet af episoder med bæltefik

seringer, akutberoligende medicin og fastholdser finder et nyt

og lavere niveau umiddelbart efter indførelsen af tre centrale

indsatser i februar 2016:

• Opstart af interventionsteam

• Differentieret visitering til de intensive afsnit

• Hovedparten af medarbejderne afslutter den kognitive

uddannelse

Der er opnået statistisk signifikante fald i antallet af akut

beroligende medicin og fastholdelser på enkelte afsnit, men

det nye niveau skal fortsætte, før der ses statistisk signi

fikante fald i anvendelsen af akut beroligende medicin og

fastholdelser på centerniveau.

MedarbejdertilfredshedMedarbejdertilfredshed er målt ved Perceived Stress Scale

(PSS10) og The Brief Index of Affective Job Satisfation

(BIAJS), som er gylden standard inden for måling af stress og

arbejdstilfredshed. Målingerne er lavet, før og efter at med

arbejderne har gennemført den kognitive uddannelse dvs.

april/maj 2015 og igen i februar 2016.

Stress vurderes på en skala fra 030, hvor 0 er bedst. Resulta

tet af centrets måling viser et fald fra 20,28 til 12,42. Dvs. et

fald på 39% på tværs af tre intensive afsnit.

Jobtilfredshed måles på en skala fra 15 (hvor 5 er bedst).

Resultatet af centrets måling viser en stigning fra 3,15 til 3,24

dvs. en stigning på 3% målt på 35 deltagere på tværs af de tre

lukkede afsnit.

Projektopstarten var præget af udtalt bekymring for, at færre

bæltefikseringer får konsekvenser for medarbejdernes triv

sel. Ovenstående resultater peger ikke på, at det er tilfældet.

2013 2013 20132014 2014 20142015 2015 20152016 2016 2016

400

300

200

100

0

400

300

200

100

0

400

300

200

100

0

Akut beroligende medicin Bæltefikseringer Fastholdelser

115



Projekt Bæltefrit Center er gennemført med mange

ledelsesværktøjer. Undervejs er der kommet nye initiativer

til, som en del af det løbende forbedringsarbejde, fx gen

nemføres Safewards, løbende forbedringer på afsnittenes

forbedringstavler og nye initiativer designes gennem

forbedringsevents. Centret peger på, at det er vigtig læring,

at projektmetoden, som en del af det at skabe større

forbedringer, har været vigtigt.

Det er helt afgørende for arbejdet med at nedbringe brugen af

bæltefikseringer, at der er et tydeligt ledelsesfokus igennem

hele perioden. Både fra centerledelse, afsnitsledelser og pro

jektledelse. Taber ledelsen fokus, ses det på resultaterne.

At arbejde med så store kulturforandringer kræver også en

kontinuerlig opfølgning, på de indsatser der sættes i gang.

Det, der kan være godt implementeret på ét tidspunkt,

smuldrer med tiden, fordi der nu er nye tiltag i søgelyset eller

er kommet nye medarbejdere til. Få velvalgte indsatser kan

derfor være at foretrække.

Resultaterne er skabt af medarbejderne i afsnittene, og det

til trods for, at der har været svære perioder med lederskifte

og massivt pres på sengepladserne. Det har lært centret,

at store forbedringer i brugen af tvang godt kan ske, under

forhold som ikke er optimale, men anerkendelsen af medar

bejdernes store indsats er afgørende for at bevare håbet og

troen på, at det kan lade sig gøre.

Center og afsnitsledelse bruger data meget systematisk,

og det giver en god føling med, hvordan tvangen udvikler sig.

Rygter og myter er flere gange aflivet med data. Men cen

tret har lært, at det kan være godt at have is i maven og ikke

reagere på enkeltstående store udsving i data, men i stedet

se tiden an. Dog er det vigtigt at være klar til at gå i gang, hvis

der er statistisk signifikante ændringer, som ikke er ønskelige,

og fejre det når udviklingen er positiv.

Vi har haft gang i mange ting

samtidig, og personalet har med

rette følt sig noget forpustet ind i

mellem. det har lært os at få, vel

valgte indsatser er at foretrække.

Det er meget positivt for

patienterne, at der nu er mange tiltag, der bidrager til at

undgå bæltefiksering, fx masser af aktiviteter, nye

terapeutiske interventioner gennem den kognitive terapi

og den nye tilgang gennem safewards ti indsatser. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF

Der skal også en kulturændring til. Man skal være åben

overfor det her – det synes jeg, vi er. Men det er en

indlæringsproces, hvor man skal bryde med en erfarings

baseret behandlingskultur. For mig har det været sundt at

komme igennem en erkendelsesproces, hvor man bliver

klar over, at der også er nogle ting, jeg kan gøre bedre,

selvom jeg har mange års erfaring.MICHAEL URHAMMER, FYSIOTERAPEUT

116


Kompetenceudvikling gennem kompetenceprofilerPsykiatrisk Center Nordsjælland ville gerne målrette kompetenceudviklingen, så den i højere grad matchede patienternes behov

for diagnostik og behandling med medarbejdernes kompetenceniveau. Afsnittene havde et ønske om altid at have de nødvendige

kompetencer til stede i medarbejdergruppen. Endeligt ønskede den enkelte medarbejder at kunne udvikle sine faglige kompetencer.


Både centret og afsnit manglende systematik viden om

behovet for kompetenceudvikling. Der var desuden ikke en

fælles forståelse af, hvilke relevante kompetenceområder de

forskellige faggrupper skulle varetage.

Centret og afsnittene havde ikke viden om, hvilken effekt

centrets strategi for kompetenceudvikling havde. Virkede de

mange ressourcer, der blev benyttet til kompetenceudvikling

til gavn for patientbehandlingen?

Der var ikke en tydelig sammenhæng mellem MUS og kompe

tenceudvikling.

2 PROBLEMANALYSE

Det blev kortlagt, hvordan de forskellige faggrupper definerede

deres kompetenceområde, og hvilke væsentligste spørgsmål,

der blev rejst.

Medarbejderperspektivet:

• Hvilke områder forventes jeg at være kompetent inden for

og på hvilket niveau?

Afsnitsledelsesperspektivet:

• Hvad er kompetenceniveauet reelt på mit afsnit?

• Hvilke indsatsområder er der både for den enkelte medar

bejder og for mit afsnit som helhed?

Centerperspektivet:

• Hvilke kompetenceudviklingsinitiativer har afsnittet behov for?

• Hvad er effekten af kompetenceudviklingsinitiativerne, vi

har igangsat?

HVAD VAR PROBLEMET?

Kompetencekortlægning

Medarbejder-perspektivet

”Hvilke områder forventes jeg at

være kompetent inden for

og på hvilket niveau?”

Afsnitsledelses-perspektivet

”Hvad er kompetenceniveauet reelt på mit afsnit?

Hvilke indsatsområder er der både for

den enkelte medarbejder og

for mit afsnit som helhed?”

Centerledelses-perspektivet

”Hvilke kompetence

udviklingsinitiativer har

afsnittet behov for? Hvad er effekten af

kompetenceudviklings

initiativer vi har igangsat?”

117


3 MÅL FOR FORBEDRINGEN

Målet med kompetenceprofiler er at:

• Få fælles viden og forståelse af kernekompetencer, hos de

forskellige faggrupper.

• Få en systematisk viden om afsnittenes behov for kompe

tenceudvikling.

• Etablere en fælles platform som medarbejdere, afsnits

ledelse og centerledelse kan drøfte kompetencer ud fra

samt igangsætte udviklingstiltag.

• Få viden om effekten af de igangsatte kompetenceud

viklingsinitiativer.

4 FORBEDRINGEN – HVAD GJORDE CENTRET?

1. Hver faggruppe definerede faggruppens kompetence

områder

2. Der blev udarbejdet et regneark, hvor alle medarbejdere

blev registreret og alle de definerede opgaver/kompe

tenceområder var oplistet.

3. Alle medarbejdere scorer sig i regnearket.

4. Efter pilottest i et afsnit, blev der justeret. Derefter gik

alle medarbejdere på centret i gang.

5. Hvert afsnit akkumulerer data fra eget afsnit, og centret

akkumulerer data fra alle afsnit.

6. Hver medarbejder registrerer hvert år det nuværende

kompetenceniveau.

7. Hver afsnitsledelse registrerer hvilke kompetencer, der er

behov for i afsnittet (ønsket antal medarbejdere med den

pågældende kompetence).

8. Ved en efterfølgende MUS bliver kompetencescoringen

drøftet og evt. justeret, og der bliver drøftet behov for

kompetenceudvikling.

9. Aktuelle kompetencer samt ønsker opsummeres pr.

faggruppe på både afsnits og centerniveau for hhv.

ambulante afsnit og døgnafsnit. Forskellen (GAP) mellem

aktuelle og ønskede kompetencer bliver beregnet.

10. Der udarbejdes en plan for kompetenceudvikling for den

enkelte medarbejder, for afsnittet og for centret. Alle ud

viklingstiltag gennemføres på det mest hensigtsmæssige

niveau.

118


Før i tiden brugte vi mange penge på uddannelse, som vi ikke vidste om var helt relevant for behandlingen, og om det var den rigtige

medarbejder, vi sendte afsted. Desuden har det vist sig, at der er en stor gevinst ved at samle indsatsen på tværs af afsnit, så ikke

enkelt personer drager på uddannelse alene. Det har givet os et rigtig godt redskab til at få planlagt relevante uddannelsestiltag på

centret, hvor medarbejderne har stor glæde af at være sammen i en fælles udvikling.MARIANNA HANSEN, UDVIKLINGSCHEF

EKSEMPEL PÅ BEREGNING AF MANGLENDE KOMPETENCER, SYGEPLEJERSKER PÅ DØGNAFSNIT

Sum af konkrete kompetencer for døgnafsnittene

(antal medarbejdere)

Sum af ønskede kompetencer for døgnafsnittene

Beregning af manglende

kompetencer (sum af mangler pr. døgnafsnit)

119


80

70

60

50

40

30

20

10

0

EKSEMPEL PÅ KOMPETENCEUDVIKLINGSOMRÅDER FOR SYGEPLEJERSKERNE

Kognitiv m

iljøte

rapi

Antal medarbejdere, der mangler kompetencen

Samtale efte

r kogniti

ve princip

per

Kognitiv adfæ

rdste

rapi

Pårøre

ndegruppe

Kognitiv m

iljøte

rapeutis

k uddannelse

Psykoedukation, g

ruppe

LABKA

Familiesamta

le med børn

Formelt g

odkendt kogniti

v uddannelseVIP

Psykoedukation, in

dividuel

Microsoft

Office

Specialuddannelse i psykiatri

sk sygepleje

Pårøre

ndesamtale

Miljøte

rapeutis

k uddannelse

Selvmordsscre

ening

Håndtere

og reducere

konflikter/

tvangs fo

ransta

ltninger i

forh

old til d

en enkelte pt.

Udarbejdelse af p

lejeplan inden fo

r 24 ti

mer (ikke

lægelig

behandlingsplan)

Indledende sygeplejevurderin

g

1. samta

le/indl. samta

le og anamneseoptagelse

5 RESULTAT EFTER 2 ÅR

• Der er sikret en fælles platform som medarbejdere,

afsnits ledelse og centerledelse kan drøfte kompetencer

ud fra.

• Der er skabt en fælles forståelse af kernekompetencer og

kerneopgaver blandt de forskellige faggrupper.

• Centret har fået systematisk viden om afsnittenes behov

for kompetenceudvikling.

• Der udarbejdes en samlet årlig kompetenceplan på cen

tret, hvor tiltag igangsættes på tværs af afsnit. Dette har

sikret en betydelig bedre ressourceudnyttelse.

• Der er endnu ikke skabt tydelig viden om effekten af kom

petenceudviklingsinitiativerne på patientbehandlingen.

Dette arbejdes der videre med.


• Inddragelse af de forskellige faggrupper i definitionen af de

forskellige kompetenceområder er tidskrævende, da der

er varieret syn på, hvem der skal udføre hvilke opgaver og

hvordan.

• Hvert afsnit skal arbejde med definitionen af kompetencer

med henblik på ejerskab til processen.

• Alle faggrupper må have egne definitioner på opgaver/

kompetencer for at mindske antallet af svar: Ikkerelevant.

• Det har været hensigtsmæssigt at integrere kompetence

kortlægningen i de eksisterende fora, fx MUS, kompeten

ceudviklingsstrategier, uddannelsesplaner, LMU m.m.

• Input skal synliggøres. Det skal vises, at der er sammen

hæng mellem det, der efterspørges af patienter og med

arbejdere og det, der prioriteres fx på forbedringstavler i

afsnit, centerledelsen og i LMU.

120


Nedbringelse af tvang og sygefravær i sengeafsnit for børn og ungeEt sengeafsnit havde et stort ønske om forbedret patientbehandling gennem nedbringelse af antallet af bæltefikseringer.

Afsnittet ville desuden gerne forbedre arbejdsmiljøet, hvor et meget højt sygefravær blev tolket som dårlig trivsel.


• Højt sygefravær på 13,1%.

• Hyppige og langvarige tvangsforanstaltninger (60 bælte

fikseringer i 2014).

• Personalegruppen manglede dynamik og havde ikke fælles

faglig tilgang til patienterne.

2 PROBLEMANALYSE

DataanalyseAfsnitsledelsen drøftede tvangsdata, specielt bæltefiksering

og sygefraværsdata.

Inspiration udefraAfsnittet tog kontakt til naboafsnit for at drøfte, hvordan de

arbejdede med de samme problemstillinger. Afsnittet tog

ligeledes kontakt til et afsnit i en anden region, der var frem

hævet som eksemplarisk i forhold til nedbringelse af tvang.

Årsagerne til det høje antal tvang og sygefravær var følgende: • Splittet personalegruppe i forhold til hvilken faglig tilgang

der skulle være i patientbehandlingen.

• Fælles regler og stramme rammer versus individuel prob

lemløsning og konflikthåndtering.

• Ingen tydelige mål for arbejdet.

• Utydelige/uklare patientforløb – ingen fælles behandlings

standard.


• Reducere sygefraværet til under 4%.

• Nedbringe bæltefikseringer med 40% samtidig med, at de

andre tvangsforanstaltninger ikke stiger.

121


2014 2015 2016(1. halvår)

600

500

400

300

200

100

0

Alle tvangsepisoder

2014 2015 2016(1. halvår)

60

50

40

30

20

10

0

Fiks. & Magtanv. – bælte


• 15 minutters daglig drøftelse af tvang og

nærvedtvangsepisoder.

• Øget personaleinvolvering i udarbejdelsen af:

• Klare fokusområder for afsnittet.

• Efteruddannelse/kurser og teamdage .

• Ændring af sygeplejen via undervisning og inddragelse i

behandlingsforløb.

• Beskrivelse af faglig tilgang.

• Daglig ansvarlig for forbedringsmødet.

• Kulturændring med større individuel tilgang til patienterne

med fokus på patienternes ressourcer og ansvar. Inspira

tion fra ”Esbjergmetoden” dvs. væk fra regler og stramme

rammer og fokus på aktiv lytning, rummelighed og individu

elle rammer og planer for hver patient.

• Fælles arbejdskultur og mål, som er tydelige for alle.

• Synlig ledelse i hverdagen, bedside undervisning og klinisk

sparring dagligt.

• Sygefraværssamtaler afholdes efter Region Hovedstadens

Psykiatris sygefraværspolitik og trivslen drøftes hyppigt på

personalemøder og i dagligdagen.

5 RESULTAT EFTER 14 MÅNEDER

• Sygefraværet er nedbragt fra 13,1% til 2%.

• I 2014 var der 60 bæltefikseringer på afsnittet og i 2015

var det reduceret til 11 bæltefikseringer. Samtidig er antal

gange, der er givet beroligende medicin faldet fra 183 til 79

og antal fastholdelse er faldet fra 271 til 228.

Gevinsten • Patienterne har fået stor indflydelse på eget forløb.

• Medarbejderne har fået større indflydelse og klare ansvars

områder.

• Organisationen: Vi underviser og deler viden med øvrige

afsnit.

• Langt større samarbejde, videndeling og supervision med

bosteder.

122


Målsætning maks. 4,5%

JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC

20

15

10

5

0

Fraværsprocent Det samlede sygefravær

2015

2014

2013


Hvad skal der til for at fastholde forbedringen?

• Løbende evaluere og forbedre på allerede iværksatte tiltag

(PDSA).

• Udvikling og dynamik er altafgørende – afsnittet må ikke

blive fastlåst i gamle mønstre og rammer

• Kontinuerlig støtte til medarbejderne i at fastholde

forbedringer i hverdagens arbejde – helt konkret.

Afholde ugentlige teammøder, hvor problemstillinger tages

op. Daglig sparring mellem personalegruppen og ledelse.

Personalegruppen skal kende mål og retning minimum på

halvårs basis.

Der er nu meget få syge og derfor mange flere på arbejde i

dagligdagen. Der er desuden kun meget få vikarer. Både

patienter og personale er mere tilfredse.NINA STAAL, OVERLÆGE OG ANNIKA RASMUSSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

123


124


Overholdelse af udrednings- og behandlings-retten gennem nedbringelse af ventetid i ambulatorium Overordnet problemstilling var at leve op til lovgivningen om udredning inden for 30 dage. Ambulatoriets ønske var at skabe bedre

forløb for familier og behandlere, gennem bedre flow i udredningsforløbet og opnå kortere ventetid til første samtale.


Situationen på afsnittet, sommeren 2015 var:

• Lange ventelister, mange patienter i gang på samme tid og

lang tid i selve udredningsforløbet.

Gennemsnitlig ventetid på 112 dage

200 patienter i udredning

Gennemsnitlig udredningstid på 140 dage

10% udredt under 30 dage

• Få standarder og få værktøjer til kvalitetssikring.

• Utydelige mål.

• Relative store forskelle i behandlingstilbud.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev gennemført en spildanalyse, som viste:

• Mange patienter i gang på samme tid medførte ekstra tid til

at skabe overblik.

• Mange overgange medførte ekstra tid til nyt fokus.

• Lange forløb medførte ekstra tid til at læse op og genkalde

sig patient.

• Uhensigtsmæssig proces vedr. dokumentation medførte

ekstra tid til dobbeltdokumentation/unødvendig doku

mentation.


Der blev opsat mål:

• Ventetid på max. 17 dage.

• Bedre flow, færre overgange og faglig tilfredshed med nye

udredningsforløb.

Max. fem udredningsforløb per behandler

Mindst 2/3 af forløbene opleves fagligt tilfredsstillende

• Bedre udnyttelse af kompetencer ved at anvende sygeple

jersker og socialrådgivere i udredningsforløbene.

• Gennemløbstid 13 dage fra påbegyndt udredning til afslut

ning.

125


60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

Antaludredninger

Gn.snitlig ventetid i dage

JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC


• Beskrev et ny standardpatientforløb på 13 dage med

fokus på bl.a. at reducere antallet af gange patient og

forældre møder op i ambulatoriet.

• Reviderede medarbejdernes ugeskemaer for at skabe

hensigtsmæssige forløb for familier og behandlere.

• Lettede dokumentationsopgaven ved at udarbejde

standard udredningsplaner og udarbejde et konference

dokument, der bruges til en revideret behandlingsplan,

erklæring og epikrise.

• Udarbejdede bookingskema, der automatisk beregner

besøgsdagene ud fra 1. samtale.

• Beskrev opgaver for sygeplejersker og socialrådgivere i

udredningerne.

• En tværfaglig arbejdsgruppe sikrede, at alle vinkler så vidt

muligt blev belyst.

• Alle medarbejdere blev af flere omgange introduceret til de

nye patientforløb og ugeskemaer på personalemøder.

• Data blev brugt på tavlemøderne for at se om afsnittet

udviklede sig i den rigtige retning.

5 RESULTAT EFTER 3-4 MDR.

Gevinsten: PATIENTERNE får hurtigere hjælp, da behandlingen kan

iværksættes hurtigere.

MEDARBEJDERE har bedre overblik over patienterne.

ORGANISATIONEN lever i højere grad op til lovgivning.

• Ventetiden til udredning blev nedsat med 67% fra 112 dage

til 35 dage. Dvs. fra at 10% af patienterne blev indkaldt til

udredning inden for 30 dage til at 95% af patienterne bliver

indkaldt til udredning inden for 30 dage.

• Antallet af patienter i udredning er nedbragt fra 201 pa

tienter til 119 patienter.

• Gennemløbstiden blev nedsat med 43% fra 139 dage til 80

dage.

• Der blev sikret bedre flow, færre overgange og fra 1518

patienter til 810 pr. behandler.

• Tilknytningen til to behandlere steg fra at 60% af

patienterne havde to behandlere tilknyttet, til at 95% af

patienterne havde to behandlere.

Antal udredninger og gennemsnitlig ventetid

126


• 69% af behandlerne vurderer faglig tilfredshed (eller meget

tilfreds) med de nye udredningsforløb.

• Fra det kun var læger og psykologer, der udredte patient

erne, indgår sygeplejersker og socialrådgivere nu i udred

ningsarbejdet.

1 år efter...Efter et år afholdes workshop med en ny study (PDSA).

Resultatet er, at:

• Udredningsforløb er reduceret til otte dage.

• Forløbende er mere komprimerede (23 hele formiddage).

• Der er afsat tid inden for de otte dage til mulig udvidelse.

• Flere børn ses af speciallæge.

• Der er planlagt med backup til førstesamtaler i tilfælde af

sygdom hos personalet.

Workshoppens deltagere peger på en del konklusioner, bl.a.

at det fungerer godt med afsnittets forbedringsarbejde:

• Vi finder gode løsninger i arbejdsgrupperne.

• Der opleves stort engagement.

• Der fremkommer mange gode forbedringsforslag.

• Vi har en stor grad af forandringsparathed – imødekom

menhed overfor at afprøve nyt.

• Der opleves mulighed for at tage udfordringer op.

• Vi har god understøttelse fra LEANkonsulent.

• Processen fra identifikation af udfordring til løsning oplev

es relativ kort.

• Alle perspektiver søges medinddraget.

• Der sigtes mod, at alle kan komme til orde.

127



Initiativer til fastholdelse af forbedringen:

• Kontinuerlig justering i forhold til erfaringer. Der blev gen

nemført en større justering efter ½ års erfaringer (PDSA).

• Tydeliggøre succeserne ved at se på, hvad patienterne og

medarbejderne opnår – igen og igen!

• Tale om, at forbedringen har medført store ændringer for

nogle medarbejderes traditionsbundne arbejdsgange. Alle

medarbejderne skal se – og tro på – forbedringen.

Læring om processen:

• Personalet skulle have været tættere inddraget i selve

processen med at udarbejde de konkrete forbedringer.

• Pilotprojekt, med det forkortede patientforløb, blev ikke

evalueret grundigt nok.

• Målet med forbedringen skulle have været tydeligere fra

starten.

Det er meget positivt, når vi lykkedes med at tilbyde

flere familier hurtigere hjælp. Det er ikke sjovt at vente,

når ens barn har det svært. Selv har jeg gennem

forbedrings arbejdet fået et bedre overblik over,

hvordan det går med de mål vi sætter, og dermed

hurtigere kunne finde årsager og justere, hvis det ikke

går som først forventet.LARS BOMANN EMANUELSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

128


Optimering af stuegang på sengeafsnit


Afsnittet syntes, at de spildte tiden og manglede tid til

patientbehandling. Stuegangen startede for sent, der var

ofte ventetid for både patienter, læger og kontaktpersoner.

Desuden kolliderede patienternes aktiviteter på afsnittet

ofte med stuegang, der manglede et fælles overblik, tid til

forberedelse og undersøgelser og ordinationer blev overset.

Der var ofte afbrydelser og journalskrivningen blev forsinket.

Der var således et stort ønske om forbedringer og mere tid til

patientbehandlingen. Visitationen af patienter forgik på læge

konferencen, hvor der var mange om at tage beslutningerne,

mange diskussioner og et stort tidsforbrug, hvor formålet

med lægekonferencen egentlig skulle være faglig læring.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev beskrevet et tværgående designspor, og der deltog

læger, plejepersonale, sekretærer og patienter i arbejdet.

Metoder anvendt til forbedringer:

1. Gemba på andet center

2. VSA

3. 5 x hvorfor

4. Fokusgruppe interview af patienter


• 1,5 time mere til patientbehandlingen om dagen i hvert

sengeafsnit.

• Optimering af arbejdsgangen med: God forberedelse til

samtaler, prøvesvar ses systematisk, sikre at dokumenta

tionen er skrevet før stuegang.

• Visitering af patienter flyttes fra lægekonferencen.

4 FORBEDRINGEN – HVAD GJORDE VI?

1. Ny mødestruktur for hele centret. Alle møder fik klarlagt

formål, nødvendige mødedeltagere og tidspunkt, inkl. mid

dagskonference, pårørende samtaler, møder med kommun

er og andre samarbejdspartnere.

2. Etablerede stuegangstavle, med patientnavne og tidspunk

ter for stuegang.

3. Journaldiktering, opfølgning og skrivning blev planlagt.

4. Lægernes ugeskema blev ændret, så det passede til stue

gangsprocessen.

5. Koordinatorfunktionen blev beskrevet og forankret –

instruks og tjekskema udarbejdet.

6. Principper for stuegang blev fastlagt og nedskrevet.

129


5 RESULTAT EFTER 8 UGER

• 1,5 time mere til stuegang pr. afsnit.

• Ro om arbejdsgange, som var kendte og beskrevne. Patien

terne er altid klar til stuegang, da de kender tidspunktet.

• Efter alle patientsamtaler dikteres journal og der sikres

opfølgning. Resultater er, at journaler skrives hurtigt, og

alle medarbejdere kan være opdateret.

• Koordinator funktion fungerede og det skabte overblik og

sikker opfølgning.

• Møder mere veltilrettelagte. Alle møder blev lagt om efter

middagen, så kl. 9.0012.30 var forbeholdt stuegang.

• Der er forskellige faggrupper (ikke kun læger), der afholder

møder med pårørende, kommuner og interne behandlere.

• Middagskonferencen benyttes til faglig sparring med fokus

på bestemte emner.


8 mdr. efter blev løsningen evalueret ved at undersøge om

strukturen og løsningerne levede og blev brugt på de enkelte

afsnit. Patienterne blev også interviewet. Resultatet var, at

grundstrukturen holdt, men der var flere mindre tilpasninger

og der blev strammet op. Patientfokus var forsat forud

sigelighed og velforberedte klinikere og patienterne var meget

tilfredse med strukturerne.

Det er virkelig godt, at vi har fået bedre tid til stuegang og ikke mindst i en meget bedre struktur.

Det har forbedret stuegangen betydelig for både patienter og ansatte.BOLETTE SØNDERGÅRD, OVERLÆGE, AFSNITSLEDER

130


Møder i hvert vagtskifte sikrer kvaliteten og arbejdsmiljøetDer var behov for at fokusere tæt på opfølgningen af akutmodtagelsens mange forhold, og de ugentlige forbedringsmøder var

ikke nok til opnå ambitionen om, at forbedre patientbehandlingen på de aftalte fokusområder.


Et stort patientflow med mange arbejdsopgaver og korte

tidsfrister bevirkede, at afsnittet havde behov for at forbedre

deres overblik. Det var svært af få indhentet alle relevante

oplysninger, sikret korrekt dokumentation og få indført nye og

forbedrede arbejdsgange i patientbehandlingen.

Desuden var der er ønske om, at medarbejdernes leankom

petencer kom mere i spil. Alle ønskede at deltage aktivt, men

der manglede strukturer for det.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev udarbejdet en A3 og gennemført en forbedringsevent.

Et besøg på Novo Nordisk gav inspiration til at se på daglige

tavlemøder.

Konklusion på analysen var:PDSA virkede ikke tilfredsstillende, og afsnittet fik ikke

fulgt tilfredsstillende op.

De ugentlige forbedringsmøder var ikke hyppige nok til, at

afsnittet kunne sikre opfølgning og holde fokus på de aftalte

forbedringer.

Mange medarbejdere havde været på leanuddannelse, men

de fik ikke brugt deres kompetencer i dagligdagen.


• Alle medarbejdere skal have ejerskab til forbedringerne –

også aften og nattevagter.

• Mødet skal give mening for alle medarbejdere og alle del

tagende afsnit.

• Mødet skal være datadrevet.

• Mødet skal fokusere på forbedringer efter en kampagne

model, med 12 emner i kortere tid.


På forbedringseventen udarbejdede arbejdsgruppen neden

stående:

1. Beskrivelse af et faktamøde på fem min. som supplement

til det ugentlige forbedringsmøde på 15 min.

2. Udarbejdede en plan for faktamøder i hvert vagtskrifte –

21 faktamøder om ugen.

3. Information til alle afsnittets medarbejdere.

4. Udarbejde registreringsoversigter for emnerne:

• patientsikkerhed – nærved og utilsigtede hændelser

• opfølgning på sygeplejefaglige handlinger

• kampagneemner, fx caveoplysninger

• arbejdsmiljø – styr på travlheden

5. Planlagde evaluering.

131


FORBEDRINGEN - 21 møder om ugen

Onsdag – det ugentlige forbedringsmøde afholdesTidspunkt Hvem deltager8.459.00 Alle (minus sekretærer)Hverdage – møder i alle vagtskiftTidspunkt Hvem deltager7.007.05 Alle (minus sekretærer)9.009.05 – kun kampagne! Alle (minus sekretærer)15.0015.05 Alle (minus sekretærer)23.0023.05 PlejepersonaleLørdage, søndage og helligdage – møder i alle vagtskiftTidspunkt Hvem deltager7.007.05 Plejepersonale15.0015.05 Plejepersonale00.1500.20 Alle (minus sekretærer)

5 RESULTAT EFTER 4 MDR.

80% af personalet er i stand til at facilitere et faktamøde.

Utilsigtede hændelser og nærvedhændelser bliver løbende

dokumenteret og drøftet af medarbejderne med henblik på

forebyggelse.

Der er opstået en åben kultur om UTH og nærvedhændelser

og læring af disse.

Positiv effekt på styringsparametre i kampagner, fx

50% forbedring af suspendering og frigivelse af FMK og

af caveoplysninger.

Arbejdsmiljøet drøftes ud fra fakta i hver vagt, herunder

anvendelse og dokumentering af prioriteringstrekanten.

Registreringerne benyttes til drøftelse af forbedringer.

Oversigt over akutmodtagelses

forbedringsmøder i vagtskiftet.

132


FORBEDRINGEN - Kampagnerne

Efter yderligere fire måneder, og en ny evaluering (study), er

møderne ændret til kun at omhandle utilsigtede hændelser,

kampagneemner og arbejdsmiljø. De sygeplejefaglige proce

durer gennemgås ikke i hvert vagtskifte, men akutte opgaver

er kommet ind i skemaet.


Forbedringens effekt:Større åbenhed og fokus på patientsikkerhed.

Større forståelse for de enkelte vagters belastningsgrad,

og bedre prioritering af arbejdsopgaverne og styrkelse af en

kultur, der sikrer kontinuiteten i patientforløbene.

Lavt sygefravær – tolket som medarbejderansvarlighed og

tilfredshed.

For at fastholde forbedringen, skal vi huske:

Fortsat ledelsesfokus og tilstedeværelse.

Det skal stadig give mening – temaerne skal jævnligt

evalueres (PDSA).

Ansvar for afholdelse af faktamøder er en del af vagtens

opgavefordeling.

Eksempel for et kampagnetema og registreringen.

Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd.

Uge 10

Uge 11

Uge 12

Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag

133


Eksempel på skema hvor hver

vagt registrerer arbejdsmiljøet i

prioriteringstrekanten (grøngul

rød) UTH og nærved hændelser

registrere og drøftes. Desuden

sikres kontinuiteten i patient

behandlingen og praktiske op

gaver fordeles.

Siden vi indførte de nye

strukturerede møder i hver

vagtskifte, har vi forbedret os på

alle de parametre, som har været

på tavlen. Medarbejderne er

virkelig dygtige til at holde fokus.PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE

134


Nedbringelse af antal færdigbehandlede patienter Centret havde et stort antal patienter indlagt, som var meldt færdigbehandlede og som derfor optog sengepladser for andre

patienter med et behandlingsbehov. Både centret og kommunen havde et ønske om at styrke deres samarbejde om de færdig

behandlede patienter.


I første halvår af 2015 var der gennemsnitlig 9,4 færdigmeldte

patienter hver dag på centret. Patienterne profiterede ikke

længere af indlæggelsen, når de var færdigbehandlede.

Arbejdsgangene mellem centret og kommune var uensartede

og uklare, og der var derfor meget spildtid.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev afholdt en forbedringsevent, hvor der var deltagelse

fra både center og kommune.

Der blev lavet en værdistrømsanalyse og defineret spild.

Konklusion af spildanalysen:

• Sociale problemer blev ikke altid identificeret under den

ambulante behandling, og derfor kunne det ende med, at

en indlæggelse blev forlænget.

• Medarbejdere i centret kom ind i mellem til at love et speci

fikt botilbud til patienten (kommunes kompetence).

• Medarbejdere i centret rykkede ofte medarbejderne i kom

munen, fx for et botilbud.

• Kommunes Voksen udredningsmetoden er tidskrævende

og kunne derfor forlænge indlæggelsen.

• Det interne, organisatoriske tilhørsforhold for de psykia

triske patienter i kommunen var uafklaret.

• Kommunen kendte ikke centrets forventede tidsperspek

tiv for udskrivelser.

• Patienter ønskede ikke at deltage i Voksen udrednings

metoden eller afslår et konkret socialt tilbud.

• Der var ventetid på, at kommunen kunne deltage i møder.

• Centret overholdt ikke den fastsatte tidsramme for at

udarbejde statuserklæringer.


Målet med forbedringen:

• Ingen færdigmeldte patienter indlagt 1. januar 2016.

• Kortere liggetid på afsnit.

• Effektiv og tilfredsstillende samarbejdsstruktur mellem

center og kommune.

4 FORBEDRINGEN - HVAD GJORDE VI?

Forbedringen bestod i opsætning af en fælles plan.

Planen indeholder:

• Tidlig involvering af kommune.

• Samtidighed i indsatser fra både center og kommune.

• Tæt opfølgning og dialog mellem koordinatorerne i center

og kommune, hvor liste over færdigmeldte og forvarslede

135


patienter gennemgås og handling aftales på ugentlige

møder.

• Tæt opfølgning internt på centret med ugentlige møder

med socialrådgiverne.

• Tæt opfølgning i kommune med ugentlig opfølgning.

• Tydelig ansvarsfordeling region og kommune imellem.

• Tydelig beslutningskompetence ved vurdering af, hvornår

det er uforsvarligt at udskrive en patient til et midlertidigt

tilbud i ventetiden på det permanente kommunale tilbud,

fx vurdering af, om patienten kan bo på et herberg til en

botilbudsplads er fundet.

• Ledelsesmæssig bevågenhed og opbakning med kvar

talsvise møder (både fra ledelserne i kommunen og center

ledelsen på center).

• Målrettet arbejde om kulturændringer, dvs. arbejde med at

holde fast i, at kommunen skal løse sine opgaver, også selv

om det tager tid, fx:

at tilvejebringe herbergspladser

at holde fast i, at udarbejdelse af VUM kræver ikke en

indlæggelse

at det kan være nødvendigt at udskrive til midlertidige

foranstaltninger i ventetiden på varigt tilbud.

• Færdigmelding benyttes altid, når en patient er færdig

behandlet.

5 RESULTAT EFTER 6 MDR.

Patienter oplever hurtigere indsats, færre indlæggelsesdage og

større sammenhæng mellem indsats fra center og kommune.

Medarbejderne oplever tydeligere arbejdsgange, bedre sam

arbejde og mindre spild.

Centret oplever bedre økonomi og større tilfredshed hos

personale og patienter.


Refleksioner i forbindelse med analysen

• Tværsektorielt samarbejde om forbedringer yderst værdi

fuldt.

• Mere spild end forventet.

• Mere nuanceret billede end forventet – ikke blot kommu

nen, centret skulle også forbedre sig!

• Medarbejder, fra andet center med parallelle erfaringer,

kan med fordel inddrages.

• God tone, respektfuld dialog, stor åbenhed og nysgerrighed.

Hvordan fastholdes forbedringen?Fortsat stort fokus på medarbejder, ledelses og chefniveau.

Fortsat tæt dialog og problemløsning mellem center og kom

mune samt dialog om præcisering af opgavefordeling mellem

de to sektorer.

Før forbedring Mål Efter forbedring

Antal indlagte, færdigmeldte 9,4 0 4,7patienter

Afledt effekt på kortere 23

Reduktion 17

liggetid i liggetid

Hele forbedringsarbejdet har været lærende og indsigtsgivende for

begge sektorer og samarbejdet er forbedret markant. Men der er lang vej

igen, da antallet af færdigbehandlede patienter stadig er for højt.MARIANNE HAAHR LUND, SOCIALRÅDGIVER

136


Ugeplaner som arbejdsværktøj


Det var et nystartet ambulatorium, hvor vi anvendte lean

metoder til at planlægge arbejdsgange, aktiviteter og patient

forløb. Der var behov for at se på planlægningen af patient

forløbene i sammenhæng med ressourcer og de patienter, der

blev henvist.

2 PROBLEMANALYSE

Der blev udarbejdet en værdistømsanalyse til at planlægge

patientforløbene.

Dernæst blev kapaciteten beregnet ud fra antal forventede

patienter, ambulatoriets tildelte aktivitetsmål og ambulatori

ets personaleressourcer.

På denne baggrund fastlagde ambulatoriet ugeskemaer for

alle medarbejdere. Der blev indarbejdet plads til fleksibilitet,

i det patienterne ikke altid følger planen, og behandlerne

skulle have mulighed for at rette ugeskemaet til og udvikle det

fremadrettet (PDSA).


Ambulatoriets mål var at overholde alle opsatte servicemål:

1. Overholdelse af aktivitets og indtagsbudgettet på 100%.

2. 1. samtale inden for to måneder (målet på det tidspunkt).

3. De afsatte tider i ugeskemaerne er bookede. Indledende

samtaler 100%, individuelle tider 90%, der er i gennemsnit

booket otte personer i grupperne.

4. Indkaldelsesbrev sendt inden for otte dage.

5. Sygefravær under 4%.

6. Afbud/udeblivelser max. 15%.


• Ambulatoriet udarbejdede en plan for både arbejdsgange

og ugeskemaer.

• Det blev vedtaget, at starten af patientforløbet planlægges

af sekretærerne og sekretærerne booker i medarbejdernes

kalendere.

• Tæt ledelsesstyring i starten samt kontinuerligt

ledelsesengagement med at fastholde planen.

• Planlagde og afholdt halve dage med fokus på forbedrings

arbejdet, som involverede alle medarbejdere.

• Planlægning af ændringer/forbedringer, ferie og kurser i

meget god tid, så driften kan køre stabilt.

137


2014 2015 2016(1. halvår)

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

PC StolpegaardAmb. for Angst og Tvangslidelser – antal besøg

5 RESULTAT 3 ÅR EFTER

Det lykkedes os fra starten at opfylde aktivitets og indtags

budgettet.

På grund af den indarbejdede arbejdskultur med at planlæg

ge, følge planerne og være realitets og fremtidsorienteret,

lykkedes det at øge aktiviteten med 10%, fra 5.941 besøg i

2014 til 6.560 besøg i 2015. Se nedenstående kurve.

• Bookningsgraden opfyldte målet.

• Indkaldelsesbreve sendes inden for otte dage.

• Sygefravær ligger under 3%.

• Det er ikke lykkedes at reducere antallet af afbud og ude

blivelser væsentligt.


Hvad skal der til for at fastholde forbedringen?

Ambulatoriet holder fortsat halve dage med fokus på

forbedringsarbejdet, som involverer alle medarbejdere.

Vi planlægger fortsat ændringer/forbedringer, ferie og kurser

i meget god tid, så driften kan køre stabilt.

Der er fortsat massivt ledelsesfokus på, at ugeplaner over

holdes og der arbejdes tæt mellem ambulatorieleder og

sekretærer om dette.

Ugeplaner er et godt værktøj til at styre kapaciteten

og få overblik. Den enkelte behandler ved altid, hvad

der forventes, og de får god hjælp fra vores

sekretærer. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER

138


Nedbringelse af udeblivelser og aflysninger i ambulatorium Et ambulatorium har et stort antal udeblivelser og aflysninger. Det frustrerer de ansatte, som hellere ville bruge tiden til

behandling. Hver gang en patient aflyser eller udebliver, resulterer det i ekstra registrering, ekstra arbejde med at kontakte

patient med en ny tid osv. Aflysninger i et forløb gør forløbene længere og øger dermed ventetiden for de patienter, der ikke

er i behandling endnu. Mange aflysninger gør det nødvendigt for behandlerne at booke fx fem patienter på en dag for at nå at

se fire, hvilket sætter pres på behandlerne, deres kalenderfleksibilitet svinder og arbejdsmiljøet forværres.


Data viser, at 17,7% af alle patientmøder ikke bliver til noget.

Afsnittet kan således få 17,7% flere patientsamtaler, hvis dis

se udeblivelser/aflysninger elimineres. Hvordan opnås det?

2 PROBLEMANALYSE

Aflysninger og udeblivelser analyseres nærmere via data fra

det patientadministrative system.

De 17,7% udeblivelser er data fra januar til september 2014

og er fordelt på:

• 11,3% af ikke afholdte patientmøder er aflysningerne fore

taget af patienten selv. Dette sker oftest samme dag, så

det kan ikke nås at indkalde en ”erstatningspatient”.

• 5,9% af aflysningerne er udeblivelser, hvor patienten ikke

møder op og ikke aflyser, dvs. udeblivelse.

• 0,4% af ikke afholdte patientmøder er aflysninger, hvor det

er medarbejderne, der aflyser.

Ambulatoriet interviewede 67 patienter, der enten aflyste

eller udeblev i november 2014.

Afsnittet analyserede med et fiskebensdiagram. Patienternes

årsager til afbud/udeblivelse kunne kategoriseres i seks

grupper:

Somatisk sygdom • Prioritering fx pasning af syge børn.

• Motivation for behandling.

• Psykiske barrierer fx depression og manglende energi.

• Glemt tiden.

• Afstand.

Gennemgang af patient data har vist os følgende:• Udeblivelses og aflysningsandelen er størst i starten af et

patientforløb.

• Yngre personer – og især yngre mænd – har en større ude

blivelsesandel end andre.

• Afstand har ikke den store betydning.

• Patienter udebliver oftere fra lægesamtaler end samtaler

med de øvrige faggrupper.

• Der er ikke den store forskel imellem de forskellige diag

noser og andelen af udeblivelser/aflysninger.

139



Målet for 2015 var at sænke udeblivelserne fra 17,7% til

13,3%, en reduktion på 25%.


Nedenstående aktiviteter blev iværksat:

• Ny tilgang til yngre mænd. Der blev oprettet en gruppe fra

august 2015 kun til yngre mænd.

• En patient holdt oplæg på et tirsdagsmøde: ”Hvorfor var

det svært at møde frem i starten, hvad motiverede mig til

at passe behandlingen”.

• Opstart af et psykoedukationsrul med flere emner: Depres

sion, angst, medicin, personlighedsforstyrrelse og søvn.

• Opstart af introduktionsundervisning til nye patienter.

Indhold: Hvad er psykoterapi, hvorfor er det svært at gå i

psykoterapi, psykosomatik og psykoterapi.

• Kontaktperson booker 1. lægesamtale i stedet for se

kretær, i forsøget på at give patient indflydelse på valg af

tidspunkt.

• SMS reminder. Behandlere har fået mulighed for at sende

sms via mail.

• Data viste, at borderline patienter (mod forventning) ikke

havde mere fravær end andre diagnoser. Vi konkluderede

derfor, at arbejdet i DAT behandlingen bl.a. med kommit

ment og kriseplaner havde en positiv effekt på fremmø

det. Vi udarbejdede en ny type kommitmentplan, der var

relevant for alle patienter og integrerede den i den første

behandlingssamtale i ambulatoriet. Se vedlagte eksempel,

hvor evt. forhindringer for stabilt fremmøde drøftes med

patient ved start af forløbet og en form for kriseplan/kom

mitmentplan ift. dette udarbejdes.

• Forbedrede rammerne for psykoterapien, fx stole, kaffe

m.v.

• Sociale medier (brug til indkaldelse og påmindelse). Kunne

desværre ikke iværksættes, da det af juridiske grunde ikke

er tilladt at anvende fx Facebook i kommunikation med

patienter. Ej heller såkaldte lukkede grupper.

• Scott Millers FIT (Feedback Informed Therapy) anvendtes

i udvalgte grupper. En metode med særligt fokus på hele

tiden at justere indhold i terapien til hvad patienten oplever

som det vigtigste. Metoden inkluderer en løbende evaluer

ing fra patientens side.

• Slutsamtale med læge inkl. kontaktperson.

140


Der var løbende evaluering af aktiviteterne, og de aktiviteter,

som ikke havde effekt i forhold til fremmøde, ophørte.

Nedenstående to skemaer benyttes til at tale om fremmøde

med patienterne. De anvendes som en kommitmentplan – en

slags kriseplan for fremmøde.

5 OPFØLGNING EFTER 1 ÅR

Et af de tre behandlingsteam oplevede ikke samme effekt af

indsatserne som de andre. En ny forbedringsevent afholdtes

i januar 2016. Eventen resulterede i en øget fælles forståelse

i det pågældende team af, hvordan aflysninger og udeblivel

ser kan håndteres ligesom et øget fokus på, hvordan man får

patienterne til at møde frem. Det ser ud til at have resulteret i

følgende fald i antallet af aflysninger/udeblivelser i det speci

fikke team fra 16% i 2015 til 12% juni 2016.

23. april 2015

Sikring af min behandling

Det, der kan gøre det svært for mig at komme til behandling er:

Hvilke forholdsregler kan jeg tage:

2015 2016

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

% Patient aflysning/udeblivelse Psykoterapeutisk Ambulatorium

Mål

141


6 STATUS EFTER 1,5 ÅR

I 2016 er følgende fortsat en del af indsatsen omkring aflys

ninger/udeblivelser i ambulatoriet:

• Introduktionsundervisning (psykoedukation omkring

psykoterapi).

• Kommitmentplan udarbejdes med patient ved behand

lingsstart.

• Lokalerne er gjort mere indbydende og udvalgte grupper

brygger selv kaffe.

• Udvalgte grupper arbejder fortsat med Scott Miller’s FIT

metode (Feedback Informed Therapy).

• Der er fælles retningslinjer for alle teams omkring hånd

tering af aflysninger og udeblivelser. Patienterne gøres

opmærksom på retningslinjerne ved behandlingsstart.


Den største forskel er sandsynligvis skabt af det kontinuerlige

fokus både fra medarbejdere og ledelse igennem processen

og ikke de enkelte aktiviteter.

Processen har været med til at ændre vores perspektiv.

En aflysning er ikke en kærkommen pause, men en ekstra

arbejdsopgave, en forsinkelse af patientens behandling, øget

ventetid for nye patienter og en belastning for arbejdsmiljøet.

En sådan proces afføder mange gode ideer, som afprøves.

Ikke alle har en ønsket effekt, hvorfor de må stoppes. Ikke en

nem opgave, der kræver fokus på formålet.

Måling:

Periode 2014 samlet 1.kvartal 2015 2.kvartal 2015 3.kvartal 2015 4.kvartal 2015 1.kvartal 2016 Apr./maj 16

Patient, aflyst 12,0 % 11,0 % 10,3 % 9,5 % 9,5 % 8,8 % 7,3 %

Udeblev 6,9 % 4,2 % 4,4 % 5,0 % 4,8 % 3,9 % 3,4 %

I alt 18,9 % 15,2 % 14,7 % 14,5 % 14,3 % 12,7 % 10,7 %

Indeks 100 80 78 77 76 67 57

Det var været inspirerende at opleve, hvor stor betydning det har haft for vores arbejdsmiljø at få redu ceret den spildtid, der

er gået på aflyste patientsamtaler! Det lave antal aflysninger/udeblivelser er blandt andre ting også med til at sikre, at vi kan

have et godt flow i patientforløbene og dermed ikke har ventetid mellem 1. samtale og egentlig behandling, ligesom vi har

kort ventetid fra henvisning til 1. samtale (ca. 14 dage).ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER

142


Nedbringelse af ventetid i ambulatorium Voksenpsykiatrisk ambulatorium har lang venteliste, mange uskrevne journalnotater og har svært ved at finde god organisering

og hensigtsmæssige arbejdsgange, så der ikke opstår ventetider og bunker.


138 patienter ventede på indkaldelse (februar 2016).

Der var 585 uskrevne journalnotater, og sekretærerne kunne

ikke følge med.

Der var ikke overblik over sammenhæng mellem aktivitets

budgettet og antal patienter i pakkeforløb og der opstod hele

tiden bunker/flaskehalse.

2 PROBLEMANALYSE

Forskellige årsagsanalyser har været nødvendige til de for

skellige problemområder, men fiskebenet har været effektivt

til at komme hele vejen rundt.

Ventelisterne blev analyseret:

1. Venteliste i ét team: Intern venteliste med efterfølgende

behov for opfølgende samtaler.

2. Venteliste i et andet team: Underbemanding og med

følgende forsinkelse i opstart af grupper.

3. Ventelistenotater (<500) giver ekstraarbejde på grund af

aflytning og forsinkelser på: Behandlingskonference, div.

indkaldelser m.v.

4. Flaskehals omkring grupperum på enkelte dage og tids

punkter.

5. Visse individuelle behandlerprocesser har brug for

standardisering fx brug af standardbreve.

6. Behov for reduktion af de mange aktiviteter fra henvis

ningen fra CVI til patienten påbegyndte behandling. Ud over

indledende vurdering var der fx både info og introforløb,

second opinion på vurdering, en eller flere lægesamtaler.

7. Medarbejderne føler sig pressede og frustrerede og kultur

elle barrierer blokerer for forandringer.

143



1. Arbejdsprocesserne fungerer effektivt i hverdagen.

2. Venteliste og andre relaterede driftsmålsparametre op

fyldt – også i perioder med sygdom.

3. Forbedringsfokus flyttet til kvaliteten i behandlingen og

arbejdsmiljøet.


... på kort sigt – midlertidige løsninger:• Afvikling i intern venteliste med ”gæstebehandlere”. 12

psykologer på centrets andre afsnit hjalp hver en dag om

ugen med både 1. samtaler, individuelle forløb og behand

lingsgrupper.

• Som en del af ventelisteafviklingen blev der indgået frivil

lige merarbejdsaftaler (FEAaftaler).

• Bunkeafvikling af journalnotater.

... på langt sigt – vedvarende løsninger:

• Genbesatte fem vakante årsværk.

• Standardisering af forløb. Flere patientforløb blev forenklet

med færre aktiviteter før behandlingsopstart.

• Standardisering af tre diagnosegrupper, således at

forløbene blev tilpasset den regionale forløbsbeskrivelse.

Dette betød, at indtagsbudget, kapacitet og pakkeforløbs

længde nu stemmer overens.

• Optimeret og standardiseret mange arbejdsgange, fx

visitation og standardbreve.

• Målinger på forbedringstavlen med justering af plan ift.

resultater.

144


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

27 28 29 30 31 32 33 34 35

60

50

40

30

20

10

0

10

20

30

40

%

Uge

Prognose for antal pt. i bunke

Aktivt ventende over 30 dg. aktuelt

UBR - opfølgning på plan

5 RESULTAT EFTER 3-4 MDR.

145



Bunkeafviklingen havde stor effekt på ventelisten. Men

bunkeafvikling har også ”nogle bivirkninger” fx massivt pres

på sekretariat og lokaler. Det var vanskeligt for lægerne at

følge med og en del efterarbejde med fx skrivning af epikriser,

var svært at nå. Tiden med bunkeafvikling som metode, skal

være så kort som mulig.

Frivillig merarbejdsaftale til medarbejdere havde god effekt

på ventelisten, men havde et relativt stort administrativt

tidsforbrug for den korte periode.

I afsnittet er en demokratisk, diskuterende, reflekterende

kultur, der har været stærkt udfordret af kravene om – relativt

hurtigt – at nå nogle mål, der indebar kortere behandlings

forløb og generelt effektivisering. Den synlige effekt på ven

telisten har dog været en motiverende faktor.

Mange ændringer på relativt kort tid har krævet megen

løbende redegørelse for formål fra ledelsens side. Da målet

blev nået opstod dog tydeligvis en anden stemning.

Det har været lidt af en opgave, vi alle tog fat på i

ambulatoriet. Det har været meget krævende, men

resultatet er tydeligt, og vi er godt tilfredse med resultatet.

Der er meget mere styr på forløbene og processerne og –

ikke mindst – vi har ikke patienter på venteliste.NICOLE G.K. ROSENBERG, SPECIALPSYKOLOG, AFSNITSLEDER

OG ADJ. PROFESSOR

146


BØGER

Beyond heroes. A Lean Management System fro HealthcareAf Kim Barnas sammen med Emily AdamsUdgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2014

Den gode leanlederAf Christian Balmer Hansen, Jens Stockholm Normand og Mikkel Simonsen.Udgivet på Børsens forlag, 2009

Doing more with Less: Lean Thinking and Patient Safety in Health CareUdgivet af The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2016

God leanledelse, i administration og serviceAf Mikkel Eriksen, Thomas Ficher og Lasse MønstedUdgivet på Børsens forlag 2015

Lead with Respect, a novel of lean practiceAf Michael Ballé and Freddy BalléUdgivet af Lean Enterprise Institute 2014

Lean Behavioral Health The Kings County Hospital StoryEdited by Joseph P. Merlino, Joanna Omi, and Jill BowenUdgivet af Oxford University Press, 2014

Lean Thinking Af James P. Womack and Daniel T. JonesUdgivet på Free Press 1996, opdateret 2003

Management on the mend. The Healthcare Executive Guide to System Transformationaf John Toussaint, MD sammen med Emily AdamsUdgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2015

On the mend. Revolutionizing Healthcare, to Save Lives and Transform the Industryaf John Toussaint, MD og Roger A. Gerard, Ph.d. sammen med Emily AdamsUdgivet af Lean Enterprise Institute 2010

Potent medicine. The Collaborative Cure for Healthcareaf John Toussaint, MD sammen med Emily AdamsUdgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2012

ARTIKLERAkut. Kortere ventetid giver bedre behandling Artikel i Politiken den 27.01.2016: Analyse af Louise Rabøl, ph.d., overlæge og projektleder ved Dansk selskab for patientsikkerhed.

En introduktion til patient reported outcome measures i kvalitetsarbejdetaf Liv Høst Dørflinger og Janne Lehmann Knudsen, Ugeskrift for læger nr 2/2016

Sundhedsstyrelses slutevaluering af Den gode Psykiatriske afdeling

Danske Regioners oplæg til fremtidens sundhedsvæsen

Litteratur og artikler til inspiration

147


A3: Problemløsningsværktøj, som benyttes ved større problemstillinger og altid ved forbedringsevents. Starter ved problemets formulering og slutter ved fuld implementering.

Fiskeben: Et diagram, hvor problemer sorteres efter type og årsag samt opsætter løsninger på problemerne.

Forbedringsevent: Et defineret antal dage (fx 34), hvor en gruppe arbejder intensivt med løsning af en problemstilling beskrevet i en A3.

Gemba: Ordet er japansk og betyder: ”der hvor værdien skabes”. Begrebet gemba betyder, at lederne skal ud i klinikken – se og forstå opgaverne og coache medarbejderne ift. mål og problemløsning.

Instruks: En beskrivelse af, hvordan en given opgave forventes løst.

Kaizen: Løbende forbedringer.

Lean: Betyder slank, trimmet. Men betyder også at stole på. Lean er en arbejdskultur, opstået hos Toyota i Japan og som benyttes i mange virksomheder i dag. Modelcelle: En isoleret enhed, hvor der afprøves en samlet større forbedring, før den udbredes til hele organisationen.

Pareto: 80/20 reglen, som fokuserer på at forbedre de 20% af årsagerne for at sikre, at der opnås 80% effekt på resultatet.

PDSA: Forbedringshjulet, som benyttes i alt forbedringsarbejde. Plan, Do, Study, Act.

Sensei: Vejleder/coach, som hjælper og understøtter udviklingen af forbedringsarbejdet.

Spild: Der er 9 typer af spild. Spild er alle de aktiviteter, der ikke giver værdi for patienten.

Standard: En skriftlig specifikation, hvoraf det fremgår, på hvilket niveau en bestemt opgave forventes udført, og med tydelige indikatorer for, hvornår den er opfyldt.

Visual management: En nem og enkel måde at forstå en proces, et mål eller en handling på, ofte gennem grafer, symboler, tegn, farver eller anden tydelig markering der betyder, at medarbejderne hurtigt kan se og forstå, hvad de skal.

Værdistrømsanalyse: En VSA er visuel opsætning af alle de aktører og alle de handlinger der foregår i et forløb, med tidsangivelse. Dernæst defineres spild, som opsættes på analysepapiret. Og til sidst defineres løsninger.

5S: En metode, der skaber overblik og system i arbejdsprocesser. De 5 S’er betyder: Sorter, System i tingene, Skrubbe og skure, Standardiser, Selvdisciplin.

5 x hvorfor: Spørgemetode til at finde den grundlæggende årsag til problemet.

Grafisk tilrettelæggelse: BOCCA

Ordliste

148


Bogen ’Forbedringsarbejdet – en håndbog for

ledere i Region Hovedstadens Psykiatri’ er afsluttet

februar 2017. Men forbedringsarbejdet fortsætter,

og kan følges på PsykIntra.

REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

KRISTINEBERG 3

2100 KØBENHAVN Ø

Denne bog henvender sig til alle ledere i Region Hovedstadens Psykiatri. Formålet med bogen er at etablere et fælles afsæt for at kunne arbejde og lede i en forbedringskultur.I bogen er der hjælp at hente i forhold til det konkrete daglige arbejde med forbedringsmetoder og værktøjer, og til hvordan man agerer som leder i en forbedringskultur.

Ledere fra hele Region Hovedstadens Psykiatri medvirker i bogen med erfaringer, og vil forhåbentlig inspirere.

Documents

Forbedringsarbejdet - en håndbog for ledere i Region ... · Gemba betyder på japansk: produktionen, det virkelige sted, der hvor værdien skabes. Frit oversat: gå ud, hvor kerneydel