FORELÆSNING OM BAKTERIEL MENINGITIS. EFTERÅRET 2002

Professor, overlæge dr. med. Niels Høiby, IMMI & Klin. Mikrobiol. afd. på Rigshospitalet

Indlæggelsesdiagnose

Meningitis purulenta

Symptomer

• Feber• Meningealia: Hovedpine, kvalme, opkast-

ning, nakke- og rygstivhed• Pleocytose (>5-15 mio celler/L spv.)• Forhøjet proteinkonc. (>1 g/L spv.)• Evt. Lavt glukose (<1/3 af BS)• Evt. petecchier

Nakkestivhed ved meningitis

Bevidstløs meningitis patient

Opistotonus ved meningitis

petecchier ved meningokoksepsis

Lumbalpunktur

Mikrobiologisk diagnostik ved meningitis

• Spinalvæske-1: celletal, differentialtælling, glukose, protein

• Spinalvæske-2: dyrkning, (evt. Ag., Limulus) evt. virus

• Spinalvæske-3: Mikroskopi, Gram, metylenblåt (Z-N, tusch)

• Bloddyrkning, podning fra foci (otolog), nasopharynx, petecchier + mikroskopi

Lumbal-punktur

Uklar spinalvæske (≥800 mio celler/L giver synlig uklarhed

Spinalvæsken centrifugeres straks

Spinalvæsken centrifugeres straks

Bundfaldet undersøges

Mikroskopipræparat fremstilles

Der udsås til dyrkning

Mikroskopipræparater: Gram- og Metylenblåtfarvning

Akut mikrosko-pi

KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS

• Typisk spinalvæske: Klar25-800 mio. Celler/lMononukleære dominererIngen bakterier

• Undtagelser: Parotitis, enterovirus1) > 1000 mio. Celler/l2) Initialt > 50% polymorfkærnede, som skifter til overvejende mononukleære efter 48-72 timer

• Forholdsregler: Anamnese, klinik, observation, repunktur

HØIBY 2002

KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS - ÆTIOLOGI

• Kan etableres i > 75% af tilfældene

• Er sjældent vigtigt: Som regel uden konsekvenser (undtagelse + encephalitis: Herpes simplex)

• (Parotitis -sjælden pga. vaccination)Enterovirus: Coxsackie

ECHO(Polio - sjælden pga. vaccination)

(Adenovirus, Herpes, Arbovirus, osv.)

• Forløb: Rask < 1 uge, spinalvæsken normal på 10-14 dage

HØIBY 2002

Behandlingskrævende serøs meningitis

• Tuberkulose• Listeria• Svampe• Hjerneabscesser• Andre sjældne tilstande (Borrelia burgdor-

feri, lues, amøber)• Klinisk: snigende, ”kroniske”

KLASSISK PURULENT (BAKTERIEL) MENINGITIS

• Typisk spinalvæske: Purulent - skyet> 800 mio. Celler/l> 80% polymorfkærnede+ bakterier

• Undtagelser: 1) mange bakterier og få celler vedA) septisk meningokokmeningitis 1. døgnB) Pneumokokmeningitis hos spæde, gamle, immundefekte: - milt, - IgG

2) Mange celler og ingen bakterier: 15-20% af alle3) Delvist antibiotikabehandlet meningitis

HØIBY 2002

Metylenblåt: meningokokker

Gram-præparat: meningokokker

Gram-præparat: pneumokokker

Gram-præparat: talrige pneumokokker, få celler

Gram-præparat: H. influenzae b

Gram-præparat: E. coli

Gram-præparat: Listeria monocytogenes

Ziehl-Neelsen: TB meningitis

Tusch-præparat: gærsvampen Cryptococcus neoformans med kæmpe kapsel

Pneumokokker identificeret med optokin disk (følsomme)

Resistensbestemmelse af pneumokokker

Patogenese ved bakteriel meningitis

• Via blodbanen: pn-kok, H. infl., mg-kok, S. aureus, S. pyogenes

• Extens. af fokus: Otitis, mastoditis, sinusitis, spondylitis: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes

• Traumer: Nasopharynx: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes, Hud: S. aureus, S. epidermidis

• Iatrogent: Extern & intern drænage: S. epi-dermidis Spinalt morfindrop: tarmflora, P.aeruginosa

Plexus chorioideus, hvor bakterierne trænger fra blodet til ventriklernes cerebrospinal-væske

Bakterienes penetration fra blod til cerebrospinal-væske

Focus i bihuler

Sinuitis (sinus frontalis)kompliceret med hjerneabsces og ostitis hos 16 årig pige behandlet med penicillin 1 mio x 3 i 6 dage, derefter overflyttet fra Bornholm til RH. Ætiologi Fusobacterium necrophorum

Patogenesen ved TB-meningitis

PURULENT MENINGITIS FØR Hib VACCINATION , EPIDEMIAFD. M, RH

Ætiologi 1966-76 1977-87No. (%) Letalitet (%) No. (%) Letalitet (�%)

__________________________________________________________________Meningokok 356 (41%) 3% 233 (25%) 6%Pneumokok 162 (19%) 19% 226 (26%) 22%H. influenzae (b) 72 (9%) 4% 78 (9%) 9%Listeria 9 (1%) 56% 26 (3%) 19%Diverse 72 (8%) 29% 74 (8%) 23%? 198 (23%) 11% 257 (28%) 9%__________________________________________________________________Total 869 (100%) 11% 894 (100%) 13%

HØIBY 2002

ALDERSFORDELING (%) AF MENINGITIS + MENINGOKOKSEPSIS I DANMARK FØR Hib

VACCINATION (EPI-NYT 1980)

Total Mgc % H.i.% Pnc% Div% ?%__________________________________________________________________0-11 mdr. 61 36 31 8 11 131-2 år 81 43 41 7 0 93-6 år 62 69 6 2 2 217-13 år 28 61 4 18 0 1814-17 år 35 74 0 9 3 1418-29 år 29 56 0 11 4 3030-39 år 18 22 0 56 6 17≥ 40 år 80 19 4 34 20 24__________________________________________________________________Total : 392 45 15 15 7 17

HØIBY 2002

HØIBY 2002

PURULENT MENINGITIS I DANMARK 2001 (EPI-NYT 41/2002)

Hib vaccinen indføres

FORDELING AF N. MENINGITIDIS SEROGRUPPER I DANMARK FRA PATIENTER MED

MENINGOKOKSYGDOM 1974- 2001

% AF STAMMER TILHØRENDE SEROGRUPPERNEA B C W-135, 29E, X, Y, Z, NG

__________________________________________________________________1974-79 34 44 16 61980-85 4 64 28 41986-90 0,5 77 19 3,52001 (total 165) 2 76 20 2___________________________________________

HØIBY 2002

Epidemikurve for meningokokker i USA

SECONDARY ATTACK RATES AND RELATIVE RISK AMONG HOUSEHOLD, DAY-CARE NURSERY AND

PRE-PRIMARY SCHOOL CONTACTS OF A MENINGOCOCCAL PATIENT

No. of primary Secondary attack Yearly incidence/ Relativecases rate/100,000 100,000 in age risk*

group__________________________________________________________________House- 1665 685 3.3 1245holds

Day-care 28 404 32 75nurseries

Pre-primary 227 77 20 23Schools__________________________________________________________________*relative risk is the secondary attack rate:1/6 of the yearly incidence in the age

group

Smittekilder til neonatal bacteriel meningitis

Moderen (vagina, tarm):S. agalactiae Gr. B, ”early onset” (i 1. uge)E. coliL. monocytogenes, ”early onset”

Omgivelserne:S. agalactiae Gr. B, ”late onset” (efter 1. uge)E. coliL. monocytogenes, ”late onset”S. pyogenes Gr. A

(Indgangsporte: navlestump, respirationsveje, mave-tarm)

HØIBY 2002

Komplikationer

• D.I.C., Waterhouse-Friderichsens syndrom*

• Incarceration-hjernedød• Anuri• Reaktiv arthritis, myocarditis• Hjernenerveparese, døvhed, demens,

hydrocephalus(*Kredsløbskollaps som følge af blødning i binyrerne under

meningokoksepsis. Carl Friderichsen var dansk pædiatrisk overlæge på Sundby Hospital)

D.I.C. (Waterhouse-Friderichsen)

Meget svær D.I.C.

Meningitis behandling: penetration til CNS, høj og hyppig dosering

• INITIALT: Klinisk oplagt meningokok: G-penicillin Andre: Ceftriaxon + ampicillinPenicillin/cefalosporinallergi: MeropenemDesuden: Dexamethason 10 mg x 4 i 4 døgn mod inflammationen*

• VEDLIGEHOLDELSE: Mg-kok, Pn-kok: G-penicillin Listeria: Ampicillin eller meropenem H. influenzae: Ceftriaxon S. aureus: Cefuroxim + fucidin, Andre: Afhængig af art og resistensforholdIngen bakterier: Fortsæt ceftriaxon + ampicillinVed extern & intern drænage og S. epidermidis: Lokal inst. af Vancomycin eller gentamicin (intraventrikulært)

(*Gans et al. NEJM 347:1549-56;2002)

Profylakse

• Vaccination: Mgc A/C (B afprøves), pnc., Hib

• Kemoprofylakse: Mgc - ciprofloxacin 500 mg til husstand som engangsdosis, alternativt: rifampicin 600 mg x 2 i 2 dage