SPT PEMBETULAN KE-

BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

PEKERJAAN : KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKSIMILI :

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN .. Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN Rp.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-

lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari

satu pemberi kerja.

TANGGAL

*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

TA

HU

N P

AJA

K

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI2 0

THN

YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN

TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA

KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 ATAU 1721-A2*

IDE

NT

ITA

SF

OR

MU

LIR 1770 SS

SPT TAHUNAN

Petunjuk Pengisian

PERNYATAAN

TANDA TANGAN

TGL BLN

Kotak SPT Pembetulan diisi dengan tanda silang (X) dan ke diisi dengan angka banyaknya melakukan pembetulan jika Wajib Pajak menyampaikan Pembetulan SPT. Jika Wajib Pajak menyampaikan SPT normal maka kotak SPT Pembetulan dan ke tersebut tidak perlu diisi.

Wajib Pajak wajib mengisi dan menyampaikan SPT Tahunan dengan benar, lengkap, jelas dan menandatanganinya.

Wajib Pajak wajib melampirkan formulir 1721-A1 atau 1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS.

Wajib Pajak yang dapat menggunakan formulir ini adalah

Wajib Pajak Orang Pribadi yang tidak melakukan pekerjaan bebas baik karyawan swasta maupun PNS yang menerima penghasilan hanya dari satu pemberi kerja dan tidak mempunyai penghasilan lainnya kecuali bunga bank dan/atau bunga koperasi.

Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir SPT Tahunan

dan menyampaikannya paling lambat 3 bulan setelah tahun pajak berakhir.

Apabila SPT Tahunan tidak disampaikan dalam jangka waktu

yang ditetapkan atau dalam batas waktu perpanjangan penyampaian SPT Tahunan, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp 100.000,00 (seratus ribu rupiah).

Setiap orang yang karena kealpaannya atau dengan sengaja tidak menyampaikan SPT Tahunan atau menyampaikan SPT Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau melampirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga dapat menimbulkan kerugian pada pendapatan negara, dapat dikenakan sanksi administrasi dan/atau sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

SPT PEMBETULAN KE-

BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 1 7 1 2 3 4 5 6 7 9 4 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : H . S Y A M S U D D I N

PEKERJAAN : S T A F F KLU :

NO. TELEPON : 0 2 1 5 6 5 6 4 8 7 9 NO. FAKSIMILI : 0 2 1 5 6 5 6 4 8 8 0

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN .. Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN Rp.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-

lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari

satu pemberi kerja.

TANGGAL 2 5 0 1 2 0 1 1

*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

35.000.000

12.000.000

PERNYATAAN

TANDA TANGAN

H. SyamsuddinTGL BLN THN

IDE

NT

ITA

SF

OR

MU

LIR 1770 SS

SPT TAHUNAN T

AH

UN

PA

JA

K

YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN

TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA

KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 ATAU 1721-A2*

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI2 0 1 0

Diisi dengan jumlah nilai perolehan dari seluruh harta yang dimiliki/dikuasai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan yang berlaku.

Misalnya : rumah, kendaraan bermotor, kebun, sawah, deposito, tabungan dan lain-lain.

Diisi dengan jumlah seluruh utang yang diperoleh/dimiliki, termasuk utang bunga.

Misalnya :pinjaman bank atau koperasi

Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam formulir 1721-A1 atau formulir 1721-A2

Reset: TahunPajak: 13Pemb: PemKe: Npwp: 47 394 832 1 024 000Nama: PRITA PADMADWINTAPekerjaan: IBU RUMAH TANGGAKlu: KdTel: 021Tel: 4247130KdFax: Fax: Lamp: 1Harta: NIHILHutang: NIHILTgl: 15 03 2014Text1: SPT hasil pencetakan ini wajib ditanda tangani dan tidak boleh dilipat atau kusut. Untuk pencetakan gunakan hanya kertas HVS berukuran:- A4 (8,27 x 11,69 inch)- Berat minimal 70 gr