Upload
suharto-ari
View
635
Download
143
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Contoh form laporan insiden investigasi
Citation preview
LAPORAN
INSIDEN DAN INVESTIGASI
NOMOR : Head Office
LOKASI : Plant Proyek HAL : 01 / 02
LAPORAN INSIDEN / SAKIT
1. Keterangan Kecelakaan Nearmiss Mayor Properti Lingkungan
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah Hujan
Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung ............
3. Data Insiden Personil 4. Kondisi Korban 5. Status Korban / Material Insiden
Kecelakaan Karyawan / Staff BJA
Nama Korban : Luka ringan Pekerjaan :
Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :
Usia Korban : Meninggal
Alamat : Sakit
Sakit ringan Pekerjaan :
Sakit berat Mandor :
6. Data Insiden Peralatan / Tumpahan Meninggal Subkon :
Nama Peralatan / Bahan :
No / Type Peralatan-Bahan :
7. Pelatihan yang telah dilakukan
Induction HSE Pelatihan
8. Dokumen terkait
Prosedur Kerja Instruksi Kerja MSDS JSEA
9. Perawatan yang dilakukan
P3K Medis Fatality
10. Jenis kecelakaan Kestroom Gangguan Kesehatan Terhimpit / tergencet
Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan
Tenggelam Tergores Emergency
Terbakar / Ledakan Terpeleset / tersandung
11. Dampak Kecelakaan Kerusakan Peralatan Kebakaran / Ledakan Tumpahan / Kontaminasi
Luka Robek Luka Terputus Terkilir / Keseleo
Luka Memar Retak / Patah Tulang
12. Dampak Kesehatan Demam Sakit mata Sakit pernafasan Pusing
Iritasi Kulit Keracunan Mual / muntah
13. Bagian tubuh yang cidera / sakit Kepala Leher Badan Kanan
Mata Punggung Tangan / jari tangan Kiri
Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki Keduanya
Telinga Perut Organ bagian dalam
14. Uraian insiden ( Jelas dan singkat )
15. Petugas dan saksi yang dihubungi / ada saat kejadian insiden
No. Jabatan Perusahaan / Mandor Tanggal Jam TTD
1.
2.
3.
4.
2. Keadaan cuacaI.
Nama Saksi
Pekerja Subkon / Mandor
HAL : 02 / 02
INVESTIGASI (Disi oleh team investigasi)
1. Jabarkan urutan kegiatan sehingga terjadi insiden :
2. Sebutkan kondisi/kegiatan yang jika tidak dilakukan, maka insiden tidak terjadi :
3. Faktor utama penyebab insiden :
( A ) Perbuatan yang berbahaya (unsafe acts) ( B ) Faktor Manusia (personal factor)
1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan 1. Kekurangan pengetahuan/skill
2. Pemakaian alat kerja yang salah 2. Motivasi kerja yang kurang baik
3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja 3. Kondisi fisik yang kurang baik
4. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung jawabnya 4.Bentuk fisik yang tidak memadai
5. Lainnya && 5. Lainnya &&
( C ) Kondisi yang berbahaya (unsafe conditions) ( E ) Faktor Pekerjaan (job factor)
1. Kebakaran atau ledakan 1. Pembelian alat/material yang salah
2. Suhu yang panas 2. Perwatan alat yang kurang baik
3. Peralatan K3 yang kurang memadai 3. PK/IK yang kurang memadai
4. Kegagalan alat kerja atau material 4. Kegagalan komunikasi
5. Lainnya&&. 5. Lainnya &&
( F ) Kegagalan sistem manajemen (system failure)
1. Tidak ada sistem manajemen
2. Prosedur tidak diimplementasi
3. Lainnya
4. Faktor penyebab lainnya :
5. Tindakan korektif yang perlu dilakukan : ( No. LTKP : )
Keterangan ( Bila hasil verifikasi belum close)
6. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
Hari ( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)
PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan
Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
Data-data terlampir
2. Team Penyelidik
a. Saksi
b. Leader / Supervisor Korban
c. HSE Koordinator / HSE Officer
d. Plant / Projek / Site Manager
e.
Laporan ini dibuat pada Hari : Tgl :
Dibuat oleh, Mengetahui,
Safety, Health & Environmental Officer/Koordinator Site/Project/Supervisor/Plant Manager
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
No. Form : 11.3-02 ; Rev : 1 ; Tgl : 05.10.2011
Ya
PIC
II.
2
6
Rencana Tindakan KorektifNo
1
2
Due Date Verifikasi
Keterangan
Jam :
-
Nama Team PenyelidikKeterangan TTD
Tdk
3
4
5
III.
3
TTD
1
4
5
No