REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

FORMA: 14-100

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS D A T O S D E L A E M P R E S A

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD N TELEFONO

D A T O S D E L T R A B A J A D O R APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD N

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DIA MES AO DIA MES AO

S A L A R I O S D E V E N G A D O S AOS

MESES

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

TOTALES

OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DIA MES AO

C.I. N:

DOS/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

Forma: 14-100

DATOS DE LA EMPRESA:

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO: Anote la razn social de la empresa o el nombre del patrono.

NUMERO DE EMPRESA: Coloque el nmero que le es asignado a la empresa por el IVSS.

DIRECCION DE LA EMPRESA: Escriba en forma clara y precisa, la direccin exacta de la empresa.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL: Anote los apellidos y nombres completos del patrono o representante legal.

CEDULA DE IDENTIDAD N: Indique el nmero de cdula de identidad del patrono o representante legal.

TELEFONO: Coloque el nmero telefnico que posee el patrono o representante legal.

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres completos del trabajador.

CEDULA DE IDENTIDAD N: Marque con una equis (X) la nacionalidad que posee el trabajador si el venezolano o extranjero y a continuacin indique el nmero de cdula de identidad.

FECHA DE INGRESO: Seale la fecha de inicio de labores dentro de la empresa.

FECHA DE RETIRO: Indique la fecha en la cual el trabajador dej de prestar sus servicios.

SALARIOS DEVENGADOS:

AOS: Anote los ltimos seis (6) aos que presto servicios en la empresa.

MESES: Asiente el salario que ha recibido el trabajador en cada uno de los meses (indique cifras completas).

TOTALES: Seale el salario total devengado por cada ao.

OBSERVACIONES: Destine este espacio para escribir cualquier tipo de informacin adicional que se considere necesario.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE: Escriba los apellidos y nombres del representante de la empresa que firma la constancia.

CARGO QUE OCUPA: Seale el cargo que desempea el que firma este formulario.

LUGAR: Determine la zona geogrfica donde desempea el cargo.

FECHA: Anote la fecha en que se elabora el formulario.

FIRMA Y SELLO: Espacio destinado para la firma de la persona que conforma la constancia y sello de la empresa.

CEDULA DE IDENTIDAD N: Anote el nmero de cdula de identidad de la persona que conforma el formulario.

Nota: 1. Indique las remuneraciones en forma mensual. 2. Indicar el salario inicial de cada ao. 3. No se deben utilizar comillas () en casos de salarios repetidos. 4. Llenar todos los espacios.

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONORow1: AURA ELENA CARRILLO DE V.DIRECCION DE LA EMPRESARow1: C.C. EDIVICA I, 4to. PISO, OFICINA 4-1, CALLE 8 CON AV. 9 VALERAAPELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGALRow1: CARRILLO DE VETENCOURT AURA ELENACEDULA DE IDENTIDAD NRow1: 3.907.464TELEFONORow1: 0271-2312281APELLIDOS Y NOMBRESRow1: PAREDES VALERO ROSA MARIACEDULA DE IDENTIDAD NRow1_2: V-5.757.453AO: 1.991DIA_2: MES_2: AO_2: N EMPRESA1: XN EMPRESA3: 8N EMPRESA2: 2N EMPRESA4: 2N EMPRESA5: 0N EMPRESA6: 1N EMPRESA7: 7N EMPRESA8: 9N EMPRESA9: 0E: V: XTOTALES: 10.584,92AOS MESES: 2.009ENERO: 799,43FEBRERO: 799,43ABRIL: 799,43MAYO: 879,30JUNIO: 879,30JULIO: 879,30AGOSTO: 879,30SEPTIEMBRE: 967,50OCTUBRE: 967,50NOVIEMBRE: 967,50DICIEMBRE: 967,50AOS MESES2: 2.010ENERO1: 967,50FEBRERO1: 967,50MARZO1: 1.064,65ABRIL1: 1.064,65MAYO1: 1.223,89JUNIO1: 1.223,89JULIO1: 1.223,89AGOSTO1: 1.223,89SEPTIEMBRE1: 1.223,89OCTUBRE1: 1.223,89NOVIEMBRE1: 1.223,89DICIEMBRE1: 1.223,89TOTALES1: 13.855,42AOS MESES3: 2.011ENERO3: 1.223,89FEBRERO3: 1.223,89MARZO3: 1.223,89ABRIL3: 1.223,89MAYO3: 1.407,47JUNIO3: 1.407,47JULIO3: 1.407,47AGOSTO3: 1.407,47SEPTIEMBRE3: 1.548,22OCTUBRE3: 1.548,22NOVIEMBRE3: 1.548,22DICIEMBRE3: 1.548,22TOTALES3: 16.718,32AOS MESES4: 2.012ENERO4: 1.548,22FEBRERO4: 1.548,22MARZO4: 1.548,22ABRIL4: 1.548,22MAYO4: 1.780,45JUNIO4: 1.780,45JULIO4: 1.780,45AGOSTO4: 1.780,45SEPTIEMBRE4: 2.047,52OCTUBRE4: 2.047,52NOVIEMBRE4: 2.047,52DICIEMBRE4: 2.047,52TOTALES4: 21.504,76AOS MESES5: 2.013ENERO5: 2.045,52FEBRERO5: 2.045,52MARZO5: 2.045,52ABRIL5: 2.045,52MAYO5: 2.457,02JUNIO5: 2.457,02JULIO5: 2.457,02AGOSTO5: 2.457,02SEPTIEMBRE5: 2.702,73OCTUBRE5: 2.702,73NOVIEMBRE5: 2.702,73DICIEMBRE5: 2.702,73TOTALES5: 28.821,08DICIEMBRE6: NOVIEMBRE6: OCTUBRE6: SEPTIEMBRE6: AGOSTO6: JULIO6: JUNIO6: MAYO6: 4.251,52ABRIL6: 3.270,30MARZO: 799,43MARZO6: 3.270,30FEBRERO6: 3.270,30ENERO6: 3.270,30AOS MESES6: 2.014APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTERow1: AURA ELENA CARRILLO DE V.TOTALES6: 17.332,72CARGO: REPRESENTANTELUGAR2: VALERADIA: 15MES: 10CI: 3.907.464DIA1: 26MES1: 05ANO2: 2014