CAPITOLUL 22. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICEDeoarece razele X
sunt invizibile este necesar ca ele s fie convertite n imagine
vizibil, luminoas cu ajutorul unor detectori reprezentai de ecranul
radioscopic i filmul radiografic.
2.2. Formarea imaginii radiograficeLa baza formrii imaginii
radiografice st n afara absorbiei, proprietatea razelor X de a
impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic medical
(reprezentat de bromura de argint). Impresionarea substanelor
fotosensibile este un corolar al aciunii chimice a razelor X.
Filmul radiografic medical este compus dintr-un suport (poliester),
care are pe ambele pri o emulsie fotosensibil de bromur de argint n
gelatin (gelatinobromur de argint). Filmele radiografice medicale
utilizate au urmtoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40,
15/40 i 35/35: ele sunt introduse n casete corespunztoare acestor
dimensiuni, casete avnd n interior folii sau ecrane ntritoare.
Ecranele ntritoare sunt dispozitive care au ncorporate n ele
substane fluorescente la aciunea razelor X, avnd rolul de a ajuta
ca filmul s se impresioneze mai bine; acest lucru reduce mult
timpul de expunere i iradierea n mod implicit. Filmele radiografice
i ecranele ntritoare se introduc n casete de acelai mrime cu
filmele (dimensiuni amintite anterior). Casetele sunt formate din
aluminiu i plumb, avnd rolul de a proteja filmul (pentru a nu se
voala). Filmul se scoate din caset n camera obscur, unde se
developeaz prin trecere succesiv prin revelator i fixator. Dup
fixare, filmul se spal i se usuc fiind apoi interpretat la
negatoscop (dispozitiv cu iluminare dirijat a filmului). n stratul
sensibil la radiaii al filmului, strat format de gelatinoiodobromur
de argint, cristalele de bromur de argint au
2.1. Formarea imaginii radioscopiceImaginea radioscopic are la
baza ei una din proprietile eseniale ale razelor X: absorbia. Dup
ce au strbtut elementele structurale ale corpului examinat, razele
X sunt absorbite n mod inegal, n funcie de structura chimic (numrul
atomic de mas), lungimea de und, densitatea i grosimea
corpului/organului examinat. Odat ajunse la ecranului aparatului,
produc prin fenomenul de luminiscen iluminarea ecranului care are n
constituia lui sruri speciale de platino-cianur de bariu sau sulfur
mixt de zinc i cadmiu. Imaginea radioscopic este o imagine pozitiv
deoarece elementele opace pentru razele X, deci radioabsorbante,
apar ntunecate sub forma opacitii, n vreme ce elementele
transparente, deci neabsorbante ale razelor X, apar luminoase sub
forma transparenei. Deci imaginea radioscopic, din punct de vedere
fizic este format dintr-un complex de opaciti i transparene,
realiznd diverse nuane de cenuiu, de la negru la alb, cauzate de
absorbia inegal a razelor X de ctre regiunea examinat. Dac aceast
imagine radioscopic este pus pe un film radiografic, vorbim de
formarea imaginii radiografice.
22
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE au redus i atomii de argint din
zonele neimpresionate de radiaii i n care argintul era nc legat de
brom. Prin procesul de fixare, argintul neoxidat este dizolvat, la
acest nivel filmul fiind transparent. Densitatea optic de nnegrire
este exprimat de logaritmul zecimal al opacitii stratului sensibil
: zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate optic
log1010=1. Zonele care vor fi iradiate de 100 ori mai mult vor avea
densitatea egal cu 10*100=2 adic vor fi de dou ori mai opace.
Aceast difereniere n trepte a gradului de nnegrire proporional
iradierii st la baza definirii noiunii de contrast; este o
caracteristic a filmului radiografic medical, legat direct de
granulaia stratului sensibil, care se definete prin latitudinea de
nnegrire n trepte de alb-negru. Cu ct treptele sunt mai numeroase
ntre cele dou extreme, cu att contrastul este mai bun iar detaliile
mai multe. Un film bun este apreciat dup urmtoarele elemente :
contrast: raportul ntre negru i alb al unei imagini ; netitate:
vizibilitatea ct mai clar a contururilor ; detaliu: evidenierea a
ct mai multe elemente de finee pe o anumit unitate de suprafa.
2.2.1. Legile formrii imaginii radiografice 2.2.1.1. Particulariti
i legi ale formrii imaginii radiografice Razele Rntgen au anumite
particulariti i anumite legi a cror cunoatere este absolut necesar
pentru nelegerea mecanismului de formare a imaginii
radiologice.
atomii de argint i brom aezai simetric: n jurul unui atom de
argint sunt 6 atomi de brom, iar n jurul fiecrui atom de brom sunt
6 atomi de argint. Gelatinobromura de argint mai conine i urme fine
de sulf, cu rol n maturizarea chimic a materialului sensibil i care
sulf se combin cu bromura de argint, dispus n emulsie sub form de
nuclee distribuite egal. Rolul sulfurii de argint este legat de
declanarea procesului de nnegrire a bromurii de argint. Sub
influena energiei radiante a razelor X, bromura de argint se
ionizeaz i pune n libertate electronii, care sunt captai n nucleele
de sulfur de argint, care se ncarc cu sarcin electric negativ.
Nucleele de sulfur de argint conin viitoarea imagine radiografic i
care n acest stadiu nu este nc vizibil, aceasta fiind imaginea
latent. Cu ocazia developrii n camera obscur are loc separarea
argintului de brom, separare nceput n jurul nucleelor de
developare; argintul astfel eliberat, devenit subbromur de argint
este redus de substanele revelatorului i se oxideaz, nnegrindu-se.
La nivelul filmului unde aciunea razelor X a fost mai puternic, se
formeaz nuclee de developare, cantitatea de argint care se reduce
fiind mare; n locurile unde aciunea razelor X a fost mai slab,
nucleele de developare sunt mai puine, ceea ce face ca n mod
implicit i argintul redus s fie mai puin din punct de vedere
cantitativ. Filmul radiografic se scoate din revelator n momentul n
care n nucleele de developare ionizate, argintul a fost redus, n
vreme ce argintul legat nc de brom i neionizat nu a fost redus. Dac
aceast faz nu este atins, filmul nu are contrast, este de aspect
grisplcit, deoarece nu s-a redus suficient argint i nu s-a fixat pe
suport; pe de alt parte dac se depete aceast faz prin prelungirea
peste normal a timpului de developare, filmul este de asemenea
lipsit de contrast, voalat, gri-nchis, deoarece s-
CAPITOLUL 2 1. Proiecia conic: fascicolul incident, avnd o form
conic, va imprima imaginii caracteristicile imaginii conice ; n
acest sens este de reinut c : a. n proiecie conic, imaginea
radiologic a unui obiect ne apare mai
23 mic sau mai mare, dup cum obiectul este mai aproape sau mai
departe de tub. Pentru ca o imagine s fie ct mai apropiat ca mrime
de cea real, este necesar ca obiectul s fie ct mai apropiat de film
sau de ecran.
Fig 2.1. Ilustrarea dependenei efectului de mrire de distana
obiect-surs i obiect film; f- focarul tubului; o - obiectul de
examinat; fo - distana focar-obiect; of - distana obiect -film; Ff
- distana focar-film.
Fig 2.2. Imaginea obiectului este de mrime apropiat de mrimea
real, prin creterea distanei focar-obiect i micorarea distanei
obiect-plan de proiecie. b. n afar de mrimea imaginii prin proiecia
conic perpendicular, aceast imagine sufer deformri importante, cnd
proiecia conic este oblic.
24
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE d. o alt caracteristic a proieciei
conice este fenomenul paralaxei - conform acestui fenomen.
imaginile obiectelor situate n planuri diferite, adic la distane
diferite de planul proieciei, i schimb poziia una fa de cealalt,
atunci cnd deplasm tubul de raze sau deplasm obiectul.
c. Un obiect aezat n fascicolul de raze Rntgen. poate da imagini
diferite, dup poziia pe care acest obiect o are n proiecia conului;
de aceea, pentru a cunoate poziia exact a obiectului, este nevoie n
mod practic de a-l privi din mai multe incidene i poziii.
Fig 2.3. Mrirea imaginii radiologice n raport cu distana
obiect-plan de proiecie (obiect aproape de focar).
Dintr-un ansamblu de dou obiecte, obiectul a crei imagine
parcurge pe ecran (sau pe film) o distan mai mare (cnd deplasm
tubul sau ansamblul de obiecte fa de tub), este cel aflat mai
departe de ecran sau film, comparativ cu obiectul care parcurge o
distan mai mic. Fenomenul paralaxei este fundamental n radiologia
general i n radiologia stomatologic, pentru localizarea, n special
a corpurilor strine. 2. Legea sumaiei planurilor: Imaginea
radiologic a unei anumite regiuni, reprezint suma imaginilor
diferitelor elemente ale segmentului traversat, elemente aezate n
planuri diferite n calea fascicolului de raze Rntgen. Aa se explic
de ce la os vedem o serie de opaciti liniare, datorate traveelor,
fiecare travee reprezentnd sumaia traveelor aezate n planuri
diferite.
3. Legea substraciei planurilor, Cnd un corp radiotransparent
suprapus unuia radioopac i absoarbe acestuia o parte din opacitate.
4. Legea incidenelor tangeniale: ntr-o imagine radiologic va apare
un contur precis numai cnd raza ncident atinge tangenial suprafaa
unui obiect opac pentru razele Rntgen sau cnd atinge suprafee care
separ dou obiecte de opaciti diferite. Practic cnd o raz incident
atinge tangenial o suprafa, vom obine o trstur bine desenat a
imaginii radiografice. Cnd o raz incident este tangent la o linie i
nu la o suprafa, nu vom obine o linie precis ci un contur ters.
Aceast lege ne face s nelegem de ce unele trsturi ale imaginii
radiologice
CAPITOLUL 2 apar sau dispar la variaii mici de inciden.
25
Fig 2.4. Ilustrarea efectului de sumaie ca rezultat al nsumrii
imaginilor diferitelor elemente structurale ale regiunii de
examinat.
Fig 2.5. Ilustrarea legii incidenelor tangeniale: fascicolul
tangent la suprafeele curbe ale obiectului va produce contur net, n
timp ce crestele vor apare terse n imagine.
De asemenea, tot aceast lege ne explic eventualitatea de
producere a unor trsturi care ne pot nela n interpretare, i care
pot explica tergerea de pe imaginea radiologic a unor detalii
importante. Proprietile pe care se bazeaz practica
radiodiagnosticului
Exist cteva proprieti ale energiei radiante, pe care se bazeaz
folosirea razelor Rntgen n medicin, de care trebuie s inem cont
pentru a le putea aplica corect i fr pericol. Cele mai importante
sunt urmtoarele: 1. Se rspndesc sferic n jurul punctului din care
eman.
26
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE
Fig 2.6. Rspndirea sferic i propagarea n linie dreapt a razelor
X. 2. Se propag n linie dreapt, radiar de la acel punct. 3. Se
propag cu vitez foarte mare, egal cu viteza luminii (300 000 km pe
secund) ; pentru distanele pe care le folosim noi n medicin se
propag fr pierdere de timp. 4. Intensitatea lor scade invers
proporional cu ptratul distanei; deoarece se rspndesc sferic n
spaiu, aceast proprietate este uor de neles.
Fig 2.7. Scderea intensitii fascicolului de raze X direct
proporional cu ptratul distanei
Fig 2.8. Fenomenul de difuziune.
CAPITOLUL 2
27
Razele Rntgen sunt absorbite de corpuri ; o parte din razele
Rntgen care ajung la nivelul unui corp sunt absorbite de acel corp,
iar restul trec dincolo de el. Absorbia const n transformarea
energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp n alte forme de
energie ca raze secundare, lumin, cldur, fenomene fotochimice, etc.
Razele secundare sunt de dou feluri: corpusculare i ondulatorii;
ele ionizeaz gazele prin care trec, nsuire pe care se bazeaz
aparatele care msoar cantitatea de raze Rntgen, adic dozimetrele.
Cele ondulatorii denumite raze de difuziune, altereaz netitatea
imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate prin diafragmele
antidifuzoare. Pe nsuirea de a produce fluorescen a unor corpuri se
bazeaz principiul radioscopiei. Ecranul radioscopic este luminat
atta timp ct razele Rntgen ajung la el. Pe proprietatea unor
corpuri de a produce fosforescen se bazeaz folosirea unor ecrane
ntritoare care au rolul de a pstra o anumit luminiscen nc un timp
dup ncetarea aciunii razelor Rntgen asupra filmului. Aceast
luminiscen continu efectul razelor Rntgen asupra emulsiei
fotografice. Razele Rntgen sunt absorbite inegal de corpurile pe
care le traverseaz (fenomenul de absorbie constituie elementul
fundamental pentru producerea imaginii radiologice). Absorbia este
direct proporional cu : numrul atomic al corpului traversat la
puterea a 4-a, lungimea de und la puterea a 3-a, densitatea i
grosimea corpului traversat. Cu ct un corp cuprinde elemente cu un
numr atomic mai mare, cu ct densitatea acelui corp este mai mare,
cu ct grosimea este mai mare, cu att absorbia va fi mai mare; aa se
explic, n stomatologie de ce smalul, care conine calciu i fosfor n
proporie mai mare dect dentina, este mai opac la razele Rntgen; aa
se explic de ce prile moi ne dau o anumit tent n funcie de
compoziie, densitate i grosime i aa se explic de ce la os,
spongioasa ne
d o anumit tent, iar cortical ne d o alt tent de opacitate.
Efectele fotochimice obinute prin absorbia razelor Rntgen, sunt
foarte importante pentru radiodiagnostic ; dintre efectele
fotochimice (adic produse prin modificrile periferice ale atomului
care absoarbe raze Rntgen), intereseaz n special aciunea chimic a
razelor Rntgen asupra emulsiei fotografice. Ele impresioneaz
emulsia fotografic, proporional cu cantitatea de raze care ajunge
la suprafaa filmului radiografic. Pe acest principiu se bazeaz
obinerea imaginii radiografice sau radiografia. Razele Rntgen au o
anumit calitate n legtur cu lungimea lor de und. Aceast calitate,
cunoscut mai ales sub numele de duritatea razelor Rntgen este
direct proporional cu tensiunea aplicat la bornele tubului. Cu ct
tensiunea este mai mare, cu att razele Rntgen sunt mai dure, mai
penetrante i invers. Razele Rntgen produc anumite modificri
chimice, fizice, biologice la nivelul esuturilor pe care le strbat
- pe aceast proprietate se bazeaz radioterapia.
2.3. Incidente i deficiene n stocarea, manevrarea i procesarea
filmelor radiografice medicaleCu ocazia manevrrii, stocrii i
procesrii filmelor radiologice pot apare o serie de defecte i
incidente care se repercut n mod direct asupra calitii imaginilor
radiografice, acestea nemai avnd calitile corespunztoare cu
referire la contrast, netitate, detalii necesare n vederea
interpretrii. Voalarea, artefactele, zgrieturile i striaiile,
fixarea inadecvat, decolorarea filmului i uscarea insuficient n
procesarea automat reprezint doar cteva din impedimentele care apar
n cursul manevrrii, stocrii i procesrii filmelor radiografice
medicale.
28
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE fiecare fil scoas s poat fi
ramforsat, lipit cu leucoplast i reintrodus n cutie. Pe de alt
parte ncrcarea filmelor n casetele de expunere trebuie fcut ntr-o
ncpere separat de ncperea unde se face developarea, fixarea i
splarea, deoarece de regul exist un grad de umiditate mai ridicat,
cu posibile efecte negative asupra filmului ; nu trebuie uitat c n
spaiul de prelucrare al filmului sunt substane chimice, iar
instruciunile de depozitare, utilizare, etc a filmului specific n
mod expres : "ncperile aerisite, lipsite de substane chimice de
orice fel ; vopsea fluorescent n camera obscur ; rupera cutiei n
care sunt transportate ; aezarea greit a filmelor n casetele de
expunere ; materiale radioactive prezente pe hrtia dintre filme,
sau pe cartonul protector, sau prezena unor materiale radioactive n
aer, dau natere la o voalare dens cu o form identic n aceeai poziie
; Folosirea improprie a filtrului de lumin produce voalare n
urmtoarele situaii: filmele sunt expuse la lumin protejat pentru o
perioad ndelungat ; filmul este manevrat prea aproape de lumina
protejat ; voltajul becului folosit la lumina protejat este mai
mare dect cel recomandat de produ-ctor ; tipul de lumin protejat nu
este adecvat spectrului de sensibi-litate al filmului ; Comentariu
: filmul radiografic medical are o anumit sensibilitate spectral,
cuprins ntre 320-520 nm, cu un maxim de 380 nm, aa cunm de altfel
se poate constata i n prospectul de
2.3.1. Voalarea Voalarea poate fi datorat condiiilor de stocare
i manevrare, procesrii automatre i procesrii manuale a.Voalarea
datorit condiiilor de stocare i manevrare a filmelor poate fi dat
de: - stocarea i transportarea n condiii de temperatur i de
umiditate neadecvate, aducerea produsului (cutiei) n camera obscur,
adic la locul de consum presupune anumite condiii ale mediului
ambiant (21 grade Celsius, 58-60% RH), indicndu-se utilizarea
imediat deoarece se poate produce un condens pe suprafaa filmului,
care are drept urmri negative apariia de pete, lipiri, voalri.
Comentariu : din motivele enumerate mai sus se recomand ca produsul
s fie inut n mediul de consum pentru climatizare 24 ore; - filmul
se afl foarte aproape de data expirrii sau are valabilitatea
expirat. Comentariu : se vor evita asemenea situaii prin
aprovizionarea corect n funcie de consumul estimat, de regul pe o
perioad de maximum 3 luni, produsul fiind garantat 18 luni de la
data fabricaiei, mergnd pe principiul consumului ealonat : primul
intrat n magazie, primul ieit la consum; - defecte de etaneitate
ale camerei obscure ori ale cutiei de stocare a filmului, urmate de
ptrunderea luminii. Comentariu : trebuie reinut n mod expres faptul
c, cutia exterioar a filmului nu este un ambalaj antilumin, fiind
interzis scoaterea stosului de film din ambalajul antilumin, de
regul pungi de polietilen neagr ; acesta este un ambalaj atestat de
productor, pe care din motive de comoditate pentru o manipulare mai
uoar, cei care le manevreaz le scot afar din cutie. Tot legat de
acest aspect privind ambalajul, ambalajul antilumin este termosudat
de ctre productor la cca 4 cm de produs pentru a se pstra pn la
consum o atmosfer condiionat ; ambalajul nu se rupe, ci se taie n
lungul termosudurii cu foarfeca, n aa fel ca dup
CAPITOLUL 2 fabricaie. Pentru a elimina posibilitatea voalrii n
procesul de prelucrare, respectiv ncrcare nainte de expunere n
casete, se utilizeaz o lumin inactinic. Lumina inactinic se obine
prin utilizarea unui filtru (filtre) care conduc (filtrul utilizat
taiedin spectrul luminos generat de becul incandescent poriunea n
care produsul este sensibilizat) la un domeniu spectral pentru care
produsul nu este sensibilizat. De remarcat este faptul c n familia
de filme radiografice medicale produsele care compun aceast familie
au sensibiliti spectrale diferite, ceea ce oblig la utilizarea unor
filtre de lumin diferite sau unul acoperitor. Corect un filtru de
lumin tehnologic trebuie s se nscrie n specificaiile productorului
de film. n toate cazurile lampa va fi dotat cu un bec de maximum 15
W, de preferin alimentat la 24 V, n conformitate cu normele de
utilizare a curentului electric n spaiile specifice laboratoarelor
; lampa va fi plasat la nu mai puin de 1 m de locul unde se
manipuleaz filmul (se ncarc sau se descarc caseta filmului) Un
aspect foarte important de reinut n mod cu totul deosebit este
acela c lumina tehnologic de siguran, inactinic nu nseamn o
protecie absolut a filmului! Acest lucru se poate constata printr-o
experien foarte simpl : se expun la lumina de siguran file de film
5, 10, 30, 60 minute .a.m.d., constatndu-se dup prelucrare grade
diferite de voal diferit mergnd pn la voalare complect ; fiecare
din probele de mai sus vor fi comparate cu urmtoarea prob : ntr-o
camer perfect obscur (ntuneric deplin), se scoate dintr-o cutie
intact o fil de film i se developeaz ; dup uscare se compar cu cele
obinute ami sus-diferena va fi evident. O astfel de fil developat
la ntuneric dintr-o arj proaspt este bine s exite de fiecare dat ca
mostr etalon ; raportarea la aceast prob etalon ofer posibilitatea
ca oricnd s : se verifice gradul de etaneitate la lumin al
camerelor obscure,
29 se verifice corectitudinea filtrelor utilizate, se constate
gradul de pericu-lozitate (susceptibilitatea de a produce voal) a
unui filtru im-provizat (se improvizeaz ade-sea din hrtie alb,
roie, galbe-n), se verifice gradul de mbtrnire datorit expirrii
termenului de garanie sau apropierii de acesta. se verifice voalul
datorat unor defeciuni de fabricaie. Este de remarcat faptul c un
medic radiolog trebuie s fie interesat direct de toate aceste
probleme ; ele nu trebuie lsate n seama cadrului mediu, care atunci
cnd nu este instruit i n plus dublat de lipsa de interes, aduce
medicului i implicit pacienilor prejudicii majore. Nu trebuie uitat
c este ct se poate de evident c ntrun fel poate fi interpretat o
radiografie executat pe un film prevoalat (prin voal parial obinut
la introducerea n caset, la prelucrare sau prin depirea termenului
de garanie) i cu totul altfel o radiografie executat pe un film
normal. Corect orice tran aprovizionat de un spital va trebui
recepionat n condiiile n care s se constate lipsa voalului prin
procedeele de mai sus.Apariia voalului dup acest mod de
recepionare, presupune fie o depozitare incorect, fie o manipulare
incorect, fie condiii de lucru incorecte la beneficiar. - filmul a
fost afectat de gaze chimioce (hidrogen sulfurat, vapori de
amoniac, formain, aceton, rezine, diluani, unele tipuri de vopsele
folosite pentru acoperirea suprafeelor etc). Comentariu : n aceast
idee un aspect important este direct legat de organizarea
depozitului la beneficiar unde : ncperile vor fi aerisite, lipsite
de substane chimice de orice natur, lipsite de expunere la surse de
radiaii de orice natur, inclusiv
30
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE pare cu o imagine neinterpretabil
sau imagine argentic ; aceast imagine avnd strat negru cenuiu cu
nuane de argint metalic, estompeaz detaliile sau le anuleaz.
Subdeveloparea este la fel de periculoas i duntoare imaginii
radiologice ca i supradeveloparea, care conduce la un contrast ce
exclude detaliile. c. Voalarea prin procesarea manual poate fi dat
de : revelator nepotrivit pentru film; temperatura revelatorului
prea mare, sau timpul de developare prea lung ; fixatorul amestecat
cu revela-torul ; reumplerea excesiv cu revela-tor. 2.3.2.
Artefactele. Artefactele pot s fie datorate condiiilor de mnuire a
filmelor, posibilitilor de apariie n procesarea automat i n
procesarea manual. a. Artefacte datorate condiiilor de mnuire a
filmelor. Artefactele cauzate de condiiile de mnuire a filmelor se
pot datora urmtoarelor cauze : artefacte statice, datorate
manevrrii grosolane a filmelor n condiii de umiditate sczut sau
frecarea de ecranele de amplificare ; descrcri electrostatice
produ-se n timpul transportrii filme-lor n condiii de temperatur
crescut i cu nivele scazute de umiditate ; descrcri electrostatice
la contactul cu mnui din fire sintetice sau haine ; folosirea
ecranelor de amplifi-care dup curirea
expunerea la lumina solar direct ; ncperile vor fi lipsite de
infiltraii, mucegai, igrasie sau posibiliti de inundaii ; nu se
admite depozitarea n aceeai ncpere a filmelor cu reactivii de
prelucrare ; se recomand ncperi separate situate n apropierea
locului de consum ; se recomand pstrarea n ambalajul colectiv pn la
luarea n consum. b.Voalarea n procesarea automat poate fi dat de :
tip de revelator nepotrivit ; temperatur prea ridicat a
revelatorului ; umplerea excesiv cu revelator; revelator amestrecat
cu fixator ; defect de etaneitate cu ptrunderea luminii n
procesorul automat, sau voalarea de la un detector fotoelectric.
Comentariu : Att n prelucrarea automat ct i n prelucrarea manual se
impune cu necesitate respectarea ad literam a instruciunilor
privind obinerea reactivilor de prelucrare ct i a parametrilor de
prelucrare. Suntem de prerea c este important ca la fiecare
laborator de developare s existe o eviden a cantitii prelucrate
(metri patrai), ntr-un volum dat de de revelator pentru a permite
stabilirea exact a momentului cnd acesta trebuie schimbat
(revelator epuizat), deoarece se cunoate faptul c un volum dat de
revelator are o capacitate de developare precizat exprimat n metri
patrai de film/litru. Acest lucru se impune cu att mai mult cu ct
un revelator epuizat conduce la o developare necorespunztoare,
subdevelo-
CAPITOLUL 2 lor cu materiale uscate care au indus electricitate
static ; filmul a fost ndeprtat rapid de ecranele ntritoare ;
scoaterea rapid a filmului dintr-un teanc de filme ; ncrcarea
electrostatic a procesorului automat ; manevrarea filmului pe un
banc de lucru murdar ; cderea filmului pe podea ; praful i murdria
de pe ecran, zgrierea nveliului protector ; lipirea filmelor pe
ecranele de amplificare sau ntre ele da-torit unei umiditi crescute
; amprente digitale ; artefacte datorate unei presiuni nalte i
umiditi joase naintea expunerii ; arte facte datorate presiunii
nalte i umiditii crescute dup expunere. Comentariu : ntotdeauna
coala de film se manipuleaz cu dou mini, prin prindere de dou
coluri opuse i nu se prinde cu trei degete ! Dup prelucrare i
uscare final este permis orice mod de manipulare. Curirea ecranelor
ntritoare se face ntotdeauna conform instruciunilor i nicidecum cu
materiale uscate care prin frecare induc electricitate static. b.
Artefactele produse n procesarea automat. Aceast categorie de
artefacte poate avea cauze multiple, dup cum urmeaz : tava n care
se pune filmul a fost umed sau ud ; amestec inadecvat al soluiilor
de developare ;
31 defecte produse n perioada de developare-fixare ; suprafa
aspr a rolei ; rol dispus excentric ; apsare prea puternic a rolei,
genernd o presiune neadecvat pe film ; transport inadecvat al
filmului n procesor ; temperatur de uscare prea ridicat ; scurgere
inadecvat a apei de splare ; curent de aer neuniform cau-znd
artefacte de uscare, vizibile cu o lumin reflectat. c. Artefactele
produse n procesarea manual. Recunosc drept cauze urmtoarele :
stropirea cu lichid de procesare, naintea procesrii care cauzea-z
artefacte negre n cazul stropirii cu revelator i ap i artefacte
albe, prin stropirea cu fixator sau ulei ; amestec inadecvat al
soluiilor de revelator sau fixator ; murdrie pe suporturile de
atrnare nefolosirea soluiilor de stopaj i neefectuarea splrii
intermediare ; uscarea filmului fr ndepr-tarea petelor de ap.
2.3.3. Zgrieturi i striaii Pot fi date de condiiile inadecvate de
stocare i manevrare a filmelor, de procesarea automat i de
procesarea manual. a. Zgrielturile i striaiile datorate condiiilor
de manevrare i stocare neadecvat a filmelor, apar cu precdere
32
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE a. Fixare inadecvat datorit
stocrii necorespunztoare a filmului. Se datorete n principal
emulsiei filmului, ntrit de anumite gaze i substane chimice (ex.
formalin). b. Fixarea inadecvat n procesarea automat are drept cauz
; temperatur de fixare prea joas; reumplere insuficient cu fixator.
c. Fixarea inadecvat n procesarea manual recunoate drept cauze :
temperatur de fixare prea joas; timp de fixare prea scurt ; fixator
epuizat.
cnd filmul a fost frecat pe marginea casetei i ori de cte ori
manevrele sunt grosolane. b. Zgrieturile i striaiile cauzate de
procesarea automat se datoresc ; rotirii neregulate a rolei ;
filmul a fost frecat de placa de ghidaj i de comutator ; filmul
este frecat de o margine a ecranului de amplificare ntr-o secven de
vitez mare a aparatului de raze X. c. Zgrieturile i striaiile
cauzate de procesarea manual apar dac : procesarea i splarea a avut
loc la temperatur nalt ; filmul a fost frecat de suportul de agare
; modificrile de temperatur cunosc valori extreme conco-mitent cu
folosirea ndelungat a fixatorului (fixator epuizat).
2.3.6. Decolorarea filmului. Se poate datora unor cauze innd de
procesarea automat i manual. a. Decolorarea filmului n procesarea
automat. Se datorete : fixrii inadecvate splrii insuficiente cnd
temperatura apei de splare este prea joas, iar cantitatea de ap
este prea mic. b. Decolorarea filmului n procesarea manual. Poate
avea drept cauze : fixare inadecvat ; splare insuficient datorit
timpului de splare scurt, eficienei sczute a splrii i bulelor de
gaz ataate pe film Comentariu : n cazul unui timp lung de procesare
manual sau automat a filmului temperatura nalt, umiditatea crescut
i aerul cu coninut ridicat n sulfuri decoloreaz filmul la o nuan de
galben-cafeniu.
2.3.4. Murdria filmului. Apare n situaia n care avem : murdrie
transferat pe film de la reductor, storctor i rolelele de uscare ;
alge n apa de splare ; praf n tubul de uscare ; 2.3.5. Fixarea
inadecvat n cazul fixrii inadecvate filmele procesate au un aspect
ceos, cauzele fiind date de o stocare inadecvat i de fixarea
necorespunztoare n procesarea automat i cea manual.
CAPITOLUL 2
33 FW, ca mijloc de protecie a suprafeei filmului (ambele fiind
emulsionate), mpotriva descrcrilor electrostatice, sau a afectrilor
mecanice care ar fi putut conduce la defeciuni (descrcri sau
artefacte) cu repercusiuni asupra calitii interpretrii. Progresul n
procesul de tanare a condus la diminuarea ponderii sistemului FW,
care este solicitat de consumatorii din zonele tropicale
(explicabil), a scderii tipului IF care a rmas n virtutea ineriei.
Sistemul NIF solicitat n sistemele de alimentare automat, continu
sau secvenial i evident n imagistic a fcut ca acesta s fie din ce n
ce mai solicitat. Pentru ca imaginile radiografice din cadrul
radiologiei convenionale s fie de o calitate foarte bun, iar pe de
alt parte doza de iradiere s scad ntr-un grad nsemnat, se utilizeaz
ecranele intensificatoare. Ecranele intensificatoare UNIVERSAL 100
sunt fabricate pe suport de poliester, ceea ce confer produsului o
bun rezisten. Cu toate acestea se recomand ca manipularea s se fac
cu foarte mare atenie, n special n ceea ce privete meninerea strict
a planeitii n procesul de dezambalare i asamblare. n caz contrar,
exist pericolul apariiei cutelor pe ecran care vor determina
deterioarea imaginii pe film. Structura ecranului intensificator
UNIVERSAL 100 este alctuit dintr-un suport de poliester pe care
este depus o substan cu coninut de wolframat de calciu (CaWO4).
Ecranele corespund clasei de sensibilitate 100, conform DIN 6867/1.
Perechea de ecrane anterior posterior este simetric i este
inscripionat AZO UNIVERSAL pe ambele file. Pentru curirea ecranelor
intesificatoare se utilizeaz un materila textil curat, mbibat, care
nu las scame ; cu un agent de curire tergndu-se uor toat suprafaa
ecranului ; se las deschis caseta aproximativ 10 minute, pentru a
permite evaporarea solventului. Nu se va pune niciodat caseta
deschis pe cant pentru uscare, deoarece
2.3.7. Uscarea insuficient Face ca dup uscare filmul nc ud, cu
nveliul protector afectat s fie necorespunztor datorit temperaturii
de uscare prea joas. Filmele radiografice medicale de tip universal
produse de Azomure sunt urmtoarele : AZOIX RXR 2, utilizat n
radiografia convenional ; AZOIM RXO, utilizat in radiografia
convenional ; AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medical ; AZOIX
MI, utilizat n mamografie ; AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii
; AZOIX AX 1, utilizat pentru cine angiografie ; AZOIX SX 1,
utilizat pentru seriografie ; AZOIX ASX 1, utilizat pentru
angioseriografie. n timp ce filmul AZOIX RXR 2 utilizeaz n procesul
de radiografiere ecrane ntritoare fluorescente, cu emisie n
albastru (dung albastr pe etichet), filmul AZOIX RXO, n procesul de
radiografiere necesit ecrane ntritoare cu emisie principal n verde
; acest fapt conduce la reducerea sensibil a expunerii la radiaii
X, obinndu-se totodat imagini de calitate superioar. Produsele din
categoria file (coli) sunt ambalate n urmtoarele sisteme marcate pe
etichet : NIF, respectiv not interfile ; - IF, respectiv interfile
; - FW, respectiv hrtie dubl pliat. Astfel n anii de nceput ai
fabricrii filmului radiografic medical, cnd procesul de tanare era
mai puin cunoscut i stpnit (procesul de ntrire a stratului
protector i a emulsiei), se practica sistemul IF, sau
34
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE n radiodiagnosticul aparatului
circulator substanele de contrast permit efectuarea
angiocardiografiei, arteriografiilor, flebografiilor i
limfografiilor. Aceast list (care nu este complet - a se vedea
amnunte la fiecare capitol) trebuie completat cu o serie de alte
investigaii care vizeaz aparatul genital i anexele sale
(histerosalpinografia, deferentografia), aparatul respirator
(bronhografia), glandele salivare (saliografia), etc.
Expresivitatea datelor de ordin funcional pe care le ofer
investigaia cu produse organo-iodate permite afirmaia metaforic,
sub aspect calitativ, c saltul pa care l-a cunoscut
radiodiagnosticul dup introducerea n practic a investigaiilor cu
aceste substane, poate fi comparat cu saltul din perioada filmului
mut i a celui sonor din cinematografie. Pe de alt parte nu se poate
trece cu vederea faptul c aducnd numeroase i eseniale avantaje n
diagnostic, administrarea substanelor de contrast pe cale
intravenoas a creat i o problematic chimic inedit legate de
fenomenele de intoleran i manifestrile alergice de factur i
gravitate variabile, mergnd uneori pn la oc anafilactic. n prezent
strdaniile depuse pentru prevenirea i nlturarea acestor manifestri
vizeaz dou deziderate fundamentale: gsirea de produse total lipsite
de nocivitate i lrgirea gradului de precizie i multilateralitate
proprii epocii noastre la absolut toate organele. Un prim pas a
fost fcut prin apariia substanelor de contrast non-ionice.
Principiul de aciune al produselor de contrast iodate se bazeaz pe
relaia direct proporional cu coninutul lor n iod, care avnd un numr
atomic ridicat mrete atenuarea razelor X n esen prin efect
fotoelectric, avnd loc o cretere a densitii structurilor luate n
studiu fa de zonele adiacente. 2.4.1. Definiie i structura de
baz
aceasta poate provoca deformarea ecranelor. Ca agent de curire
se recomand folosirea alcoolului etilic de puritate foarte ridicat
; nu se recomand folosirea alcoolului etilic, sau a spirtului
medicinal.
2.4. Mediile de contrast radiologicencercrile de a crea
contraste artificiale n imaginea radiologic, prin exces de
opacitate sau din contr prin exces de transparen, au aprut foarte
curnd dup aplicarea radiaiilor n diagnosticul medical. Datorit
arhitecturii lor organele tubului digestiv au fost primele care au
beneficiat de examinarea cu contrast artificial, ele nednd contrast
natural. Dup ce n 1898 W. B. Cannon realizase experimental
opacefierea stomacului de broasc cu bismut, n acelai an la Viena,
Rieder folosete cu succes bismutul n opacefierea stomacului la om.
Folosirea substanelor de contrast administrate pe cale oral a fost
urmat n deceniile urmtoare de apariia substanelor de contrast
hidrosolubile iodate, perfecionate mereu de-a lungul anilor
(preparatele tri-iodate), ajungnduse la preparate din ce n ce mai
puin toxice i din ce n mai bine tolerate de bolnavi. Pe de alt
parte s-a lrgit considerabil gama procedurilor tehnice, crendu-se
posibiliti de investigare de care medicina modern nu se mai poate
dispensa n zilele noastre. n domeniul explorrii aparatului urinar
produsele organo-iodate permit efectuarea urografiei intravenoase,
cu toate variantele ei, realizndu-se opacefierea ntregului aparat
urinar superior i inferior. Investigarea colecistului i cilor
biliare beneficiaz de o serie larg de proceduri cum sunt :
colecistografia per oral, colecistografia intravenoas,
colecistografia mixt, colecistografia transparietal,
colecistografia intraoperatorie, colecistoradiomanometria, etc.
CAPITOLUL 2 Structura de baz a produselor de contrast iodate
este un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care sunt fixai
trei atomi de iod n poziiile 2, 4 i 6, care poart n poziia 1 o
funcie salin acid. Atomii de C din poziiile 3 i 5 poart un radical
care genereaz specificitatea produsului. Disociate n soluii,
produsele avnd trei atomi de iod se descompun n Na+ COO I I Monomer
ionic (3 atomi de iod/2 particole) R1 R2
35 dou particole, avnd o activitate osmotic cu un raport iod
particol de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolaritii lor foarte
ridicate (1500-2200 osm/kg H2O) comparativ cu osmolaritatea
plasmatic (300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate n
produse cu osmolaritate nalt, sau HOCM (high osmolality contrast
media)
I Scderea osmolaritii se poate face n dou moduri : prin cuplarea
a dou structuri de baz pentru a forma un dimer ionic hexaiodat,
care conserv funcia acid pe primul ciclu benzenic n poziia unu i
care n soluie se descompun n dou particole cu raport de 6/2 sau 3.
A doua posibilitate const n substituirea funciei acide din poziia
unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse
Na+ COO I I I
sunt monomeri nonionici, care n soluie pentru trei atomi de iod
nu se comport ca o particol activ osmotic, avnd un raport de 3/1
sau 3. Osmolaritatea acestei generaii de produse este sczut i se
situeaz ntre 600 i 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu
osmolaritate joas sau LOCH (low osmolality contrast media) i
osmolaritatea lor rmne de 3 ori superioar osmolaritii
plasmatice.
R Diomer ionic 6 atomi de iod/2 particule) R2 I 2.4.2.
Caracteristici generale Moleculele sunt de dimensiuni reduse, care
le permite trecerea prin endoteliul vascular, fr embolizarea
circulaiei prin capilar. Greutatea lor molecular este cuprins ntre
600-650. Aceste produse sunt incolore, hidrosolubile avnd pasaj
prin membrane sanguine, endoteliu, interstiiu ; ele sunt stabile n
condiii bune
R1 I
R
Etapa urmtoare de reducere a osmolaritii dimerilor hexaiodai
nonionici s-a realizat prin substituirea funciei acide din poziia
unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecul rezultnd un
raport de 6/1 sau 6, ajungndu-se la osmolaritate apropiat de cea a
plasmei, astfel c ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii
de contrst izoosmolare, sau IOCM (iso osmolality contrast
media).
36
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Toate aceste modificri sunt de
scurt durat (cteva minute) ele fiind mult mai accentuate dac
osmolaritatea produsului este crescut, doza este mare i debitul
injeciei este ridicat. Micrile apei sunt responsabile de un mare
numr de efecte secundare, care sunt mult mai marcante dac starea
pacientului este precar. Una din complicaiile redutabile este
edemul pulmonar acut. Apariia lui poate fi relativ tardiv, iar
frecvena manifestrii este subevaluat de ctre radiologi, deoarece
aceast manifestare este ntrziat n raport cu injectarea
contrastului. Clinic se constat disnee, tahicardie i raluri
crepitante la baze. Reaciile anafilactoide au la baz o
bio-incompatibilitate n urma contactului produsului de contrast
iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, n esen proteice i
enzimatice, ntre care se noteaz n special interaciunea de tip
hidrofob, dar i interaciunea cu membranele celulare. Exist o serie
de ipoteze privind rolul iniial al diferiilor mediatori, constnd n
eliberarea de histamin (calea intravenoas produce o eliberare de
histamin superioar cii intraarteriale, deoarece pe aceast cale
produsul intr mai rapid n contact cu mastocitele pulmonare), de
bradichinin concomitent cu activarea sistemului complementului cu
creterea rolului limfochinelor i prostaglandinelor. Pe plan clinic
manifestrile acestor reacii asociaz n formele grave hipotensiunea,
edemul facial i periorbitar, cu creterea permeabilitii capilare i
contracia fibrelor musculare netede care duc la bronhospasm i la
laringospasm ; concomitent este prezent i o urticarie difuz.
Complicaiile renale se manifest prin insuficien renal acut, datorit
toxicitii asupra celulelor tubulare prin efect direct, ceea ce face
ca dup injectarea produsului de contrast s avem o enzimurie
anormal. La nivel cardiac injectarea intracoronar i
intraventricular are alturi de efectele descrise asupra
hemodinamicii generale i o serie de efecte locale dup cum
urmeaz:
de conservare, la adpost de cldur i lumin i la adpost de razele
X. Este de reinut un lucru foarte important i anume c radiaiile
electromagnetice pot rupe legtura iod-nucleu benzenic cu producerea
de ioduli. Au o vscozitate redus i nu ader la peretele vascular,
iar farmacocinetica lor este bun prin biodistribuie, fr
metabolizare i fr ciclu organic, eliminarea lorare loc n proporie
de 95-99% pe cale renal, existnd i ci accesorii de eliminare :
biliar, salivar, sudoral i lacrimal. n privina efectelor secundare,
acestea pot fi de ordin general i de ordin local. Efectele de ordin
general ale produselor de contrast iodate se refer la micrile apei
i la reaciile anafilactoide ; altele ating mult mai specific
organul n care apar : inima, rinichi, sistem nervos central, celule
sanguine, etc. Are loc un apel al apei din sectorul interstiial
ctre cel plasmatic. n privina efectelor secundare de ordin local,
s-a constat c injectarea unui produs de contrast in categoria celor
hiperosmolare, produce un apel al apei de la 5 la 6 ori volumul
injectat, n vreme ce produsele cu osmolaritate joas produc un apel
al apei de la 2 la 2,5 ori volumul injectat. Acest apel al apei
particip la vasodilataia periferic observat cu antrenarea unei
hipervolemii plasmatice. n total creterea volumului plasmatic poate
atinge ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joas i 20% cu
produsele cu osmolaritate nalt. Pentru a compensa micrile apei din
sectorul plasmatic ctre sectorul vascular se produce un transfer al
apei din sectorul intra spre sectorul extra vascular, stnd la
originea unei dezhidratri intracelulare. Parametrii biologici sunt
modificai deoarece micrile apei antreneaz o hemodiluie transitorie
care se manifest prin diminuarea concentraiei electroliilor i a
elementelor figurate. n privina modificrilor hemodinamice are loc o
cretere a presiunii n artera pulmonar cu creterea volumului sanguin
total ; la acestea se adaug o diminuare a rezistenei perifericde i
pulmonare i o augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o
diminuare moderat a presiunii arteriale.
CAPITOLUL 2 asupra ritmului cardiac are loc o diminuare a
frecvenei cardiace, concomitent cu o deprimare a conducerii, avnd
drept consecin apariia de extrasistole; asupra contractilitii se
produce un efect inotrop negativ cardiopresor, fiind du-ntoare pe o
reea coronar patologic, crescnd necesarul de oxigen; asupra
coronarelor se produce o vasodilataie precum i modificri bifazice
ale debitului coronar manifestate prin diminuare apoi cretere ;
asupra oxigenrii miocardului este posibil o potenial ischemie care
deplaseaz curba de disociere a hemoglobinei cu creterea nevoii de
oxigen. Toate aceste modificri au ca suport esenial
hiperosmolaritatea mpreun cu tipul de produs. Efectele asupra
sistemului nervos central se datoresc lipsei de integritate a
barierei hemato-encefalice, cnd esuturile protejate de aceasta
sufer agresiunea produsului de contrast iodat. Senzaia precoce de
grea i vrsturile, cefaleea tardiv i excepional convulsiile
reprezint simptomele clinice care pot apare dup injectarea
contrastului. Efectele asupra globulelor roii sunt reprezentate de
modificrile morfopatologice i funcionale avnd drept cauz
osmolaritatea ridicat a produsului de contrast. Astfel sunt
asocierea unei rigiditi (prin pierderea deformabilitii) cu
modificri de agregabilitate (scderea posibilitii de stivuire n
rulouri). Ele sunt susceptibile s interfereze cu pasajul globulelor
roii n circulaia capilar, cnd apare efectul de sludge. Asupra
coagulrii toate produsele de contrast iodate au un efect
antiagregant tranzitoriu, dar cel al produselor ionice este mult
mai marcat. n unele cazuri au fost descrise tromboze n
37 urma injectrii intraarteriale, fiind imputate produselor de
contrast iodate. Efectul anticoagulant al produselor de contrast
iodate este considerat benefic n teritoriile din aval
(coronarografie, angiografie) precum i n procedeele de lung durat
cum sunt cele din domeniul radiologiei intervenionale. Factorii de
risc trebuie luai cu seriozitate n considerare, deoarece pot
favoriza apariia unor reacii indezirabile ; pe de alt parte trebuie
subliniat i faptul c o reacie de orice tip i gravitate poate
surveni i n absena unui factor prealabil de risc. Riscul
anafilactoid (antecedente de reacii serioase dup o injecie de
produs de contrast, astmul, terenul atopic sever ca cel din edemul
Quinke i alergiile medicamentoase), riscul cardiovascular
(hipertensiunea arterial sever, angorul recent, infarctul miocardic
recent, strile dup hipovolemii, vrsturile extreme), riscul renal
(insuficiena renal, tratamentul medicamentos cu potenial
nefrotoxic), mpreun cu alte circumstane clinice de risc cum sunt
anemiile hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil,
constituie aspecte importante ce trebuie avute n vedere, cunoscnd
faptul c reaciile de intoleran sunt mai frecvente n cazul utilizrii
produselor cu osmolaritate joas dect a celor cu osmolaritate nalt.
2.4.3. Reaciile de intoleran Diversele reacii de intoleran se
manifest prin simptome grupate n funcie de severitatea i de
mecanismul de producere. De reinut c nu exist n literatur un
consens clar n privina clasificrii lor. Clasificarea se limiteaz de
obicei la reaciile iniiale i distinge n general 4 categorii
mari:reacii minimale, moderate, severe i totale. Primele dou
formeaz grupul incidentelor, iar ultimele dou pe cel al
accidentelor. 2.4.3.1. Tipuri de reacii de intoleran
38
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Prevenirea complicaiilor trebuie s
nceap cu anumite reguli de prescriere a produselor de contrast,n
care pe primul loc se situeaz alegerea potrivit a produsului i n
care s primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu
osmolaritate sczut. Beneficiul teoretic i practic al utilizrii
produselor de contrast cu osmolaritate sczut a fost dovedit prin
cercetri experimentale care au subliniat rolul suprancrcrii
osmotice n fiziopatologia efectelor secundare;pe de alt parte
studiile clinice au demonstrat o cretere a riscului de apariie a
efectelor secundare n urma administrrii mediilor de contrast cu
osmolaritate nalt. Doza utilizat n administrarea de contrast
trebuie s fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de la 1 la 3cc/kg cu
doza maxim de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitat respectarea unei pauze
de 5 zile ntre dou examinri care cer utilizarea de cantiti
importante de contrast ; necesitatea pauzei naintea reexaminrii
trebuie s in cont de dozele utilizate i se va face sub acoperirea
unei bune hidratri, dup ce n prealabil a fost verificat absena
insuficienei renale secundare. n ceea ce privete utilizarea
premedicaiei n practica medical,aceasta a fost lsat la libera
alegere a fiecruia.Cea mai bun premedicaie rezid dintr-o bun
alegere a produsului de contrast, cu att mai mult cu ct necesitatea
unei premedicaii pentru o examinare de urgen este sczut, urgena
neputnd s fie amnat sub pretextul c premedicaia nu a putut fi
administrat Un alt aspect foarte important vizeaz
incompatibilitatea fizico-chimic cu alte produse introduse pe cale
intravascular n organism ; nu se vor amesteca urmtoarele produse:
vasodilatatoarele cu produsele ionice antihistaminicele sedativele
sulfatul de protamin
1. Reaciile minimale sunt cele care nu necesit tratament. n
aceast categorie intr greurile, un episod unic de vrstur, rgueala,
tusea, strnutul, vertijul, urticaria localizat, congestia nazal,
angoasa pasager i cefaleea pasager ; nu s-a convenit dac s se
introduc senzaia de gust dezagreabil i cldura pasager n momentul
injeciei. 2. Reaciile moderate sunt cele cu rezoluia rapid a
simptomelor care nu necesit tratament (simpla ateptare) sau care
reclam tratament simplu ambulator. n aceast categorie intr
urticaria generalizat, vrsturile repetate, palpitaiile, dispneea,
durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea sever, edemul
laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziiile
pasagere i modificrile moderate ale tensiunii arteriale.Este de
notat faptul c unii autori include aceste reacii n funcie de msura
n care necesit un tratament ambulator,n categoria reaciilor grave
ceea ce implic trecerea lor din categoria de incident n cea de
accident. 3. Reaciile grave pun n discuie prognosticul vital i
necesit un tratament specializat,mergnd uneori pn la conduita de
reanimare.Acest grup de reacii include manifestri generale i/sau de
organ : accident respirator grav (cianoz, edem laringian
obstructiv), hipotensiune prelungit, infarct, tulburri severe de
ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterri ale contienei,
convulsii ; tot aici poate fi introdus i insuficiena renal acut. 4.
Decesele constituie accidente care pot surveni n primele 15 minute
de la injectare, fiind excepionale; ordinul de mrime aproximativ al
reaciilor letale este la ora actual de 1/100000 de examinri. Unii
autori americani dau o cifr anual de 100 decese la 10 milioane de
injectri intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales dup
alergiile medicamentoase i dup nepturile de himenoptere. 2.4.3.2.
Prevenirea accidentelor de intoleran
CAPITOLUL 2 antimitoticele. n principiu este convenabil a nu se
amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de
medicament, oricare ar fi acela. Accidentul rmne total
imprevizibil. El poate surveni dup injectarea produsului, chiar n
absena unui factor de risc preexistent, fr semne premonitorii,
astfel c nici o tehnic sau precauie nu ne poate pune la adpost.
Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea
o serie de gesturi preventive i etape de respectat.astfel
radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului i va da
dovad de o vigilen sporit dac examinarea se face la distan de un
serviciu de reanimare. Factorul esenial de prognostic n caz de
accidente este oprirea examinrii i acordarea unui ajutor medical
specializat, de calitate, rapid, eficient i concret. n terapie se
vor respecta urmtoarele etape: validarea indicaiei de efectuare a
examinrii; echipament medical adecvat necesar la dispoziia
medicului att pentru diagnosticul tipului de reacie ct i pentru
tratament; cunoaterea precis a procedurii de salvare; accesul rapid
la un numr de apel n caz de urgen sub forma firului rou; utilizarea
unei ci de abord utile i stabile, de maxim eficacitate, care se va
lsa pe loc dup injectare (cateter i nu ac cu aripioare de tip
flutura); cunoaterea patologiei pacien-tului i a tratamentului pe
care l urmeaz, cu alegerea produsului de contrast adecvat, care s
dea un diagnostic ct mai precis ;
39 hidratare suficient naintea examinrii ; prezena unui minim de
2 persoane pe lng medic, a treia persoan fiind indispensabil n caz
de accident, avnd n vedere multitudinea de gesturi terapeutice
necesare ; conduita examenului se va desfura cu calm pentru a nu
crete anxietatea pacientului (acest factor putnd agrava sau iniia
reacii grave) sau a echipei de ngrijire (care poate fi sursa de
panic ce prejudiciaz examinarea) ; respectarea folosirii
materialelor de unic folosin. Gesturile preventive vor fi urmate de
gesturi diagnostice privind observarea atent a pacientului:
respiraia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian),
dispnee expiratorie (bronho-spasm); culoarea : cianoza (hipoxia-de
cutat la nivelul mucoasei bucale modificrile de culoare), roeaa
(manifestri anafi-lactoide), paloarea (oc vagal); apectul cutanat :
edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii
(manifestri de ordin anafilactoid), transpira-iile (oc vagal) ;
tensiunea arterial : prbuit n caz de oc (sistolica sub 80 mm Hg!) ;
aceast valoare trebuind comparat cu cifrele de baz - un hipertensiv
cu 180 mm Hg are o hipotensiune sever la 120 mm Hg!!. pulsul
(radial, carotidian, femural) : tahicardie n care ajunge mai mare
de 100, cum avem n colaps
40
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE n afara cii intravenoase se mai
poate folosi calea subcutanat n doz de 0,3-0,5 mg, cu un interval
de 10 minute ntre injecii, fr a ezita reinjectarea chiar la
coronarieni care pot tolera mai puin bine hipoxia ; n ultimul timp
aceast cale ncepe s nu mai fie folosit att de des ca nainte. Dac
adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALIN. Asocierea
urticariei va necesita administrarea de antihistaminice, la care se
vor mai aduga corticoizi i bronhodilatatoare. Accidentul circulator
Este consecina vasoplegiei cu hipovolemie central asociat sau nu cu
o insuficien miocardic. El se manifest prin : hipotensiune cu
bradicardie (lipsind la pacienii sub beta blocante), cu sau fr
mainfestri anafilactoide concomitente. Tratamentul iniial va consta
din : OXIGEN + REFACERE VOLEMIC + ADRENALIN ! Oxigenul se va
administra n debit liber la debutul accidentului,iar n reacii
moderate n doz de 3 litri/minut. Refacerea volemic (umplerea) se va
face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapid i masiv utiliznd calea
venoas periferic iniial la nevoie complectat cu o alt cale
periferic sau calea venoas femural, iar dac este nevoie cu
folosirea unei derivaii (sistem de robinet cu 3 ci) la care o
sering de 50 cc permite injectarea sub presiune a perfuziei.
Cantitatea de lichid necesar variaz de la 1 litru n 20 minute la
mai mult, avnd n vedere c pierderea poate atinge 3 litri n 10
minute (ca urmare a vasodilataiei periferice i a creterii
permiabilitii capilare), pentru a menine o presiune
cardiovascular sau oc anafilactic ; acest semn nu este prezent
la bolnavii tratai cu beta blocante, care prezint bradicardie (mai
mic de 50 n ocul vagal!) Gesturile preventive i diagnostice vor fi
urmate de gesturi curative, n care cronologia etapelor este
urmtoarea : 1. se va chema n caz de accident grav un reanimator sau
personal calificat de la SMURD, printr-un cod de apel de urgen; 2.
se va nota ora la care a survenit accidentul; 3. se va verifica la
pacientul intubat libertatea cilor aeriene, deoarece exist riscul
unei detubri sau decanulri; 4. se va adapta ajutorul la tipul de
accident; 5. se va nota n cazul unei reacii severe c se impune
oprirea administrrii contrastului. 2.4.3.3. Tratamentul
accidentelor de intoleran Accidentul respirator n caz de accident
grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel
care nu se pricepe i care nu este obinuit i familiarizat cu aceast
manevr ! Se pot ntlni dou tipuri de manifestare : bronhospasmul
(criz de astm cu dispnee expiratorie) i edemul laringian (dispnee
inspiratorie cu stridor). Ele pot fi sau nu acompaniate de
manifestri anafilactoide cutanate i semne de de tres respiratorie
(cianoz). Tratamentul iniial impune administrarea de OXIGEN plus
VENTOLIN (n bronhospasm) i ADRENALIN S.C. (n edem laringian i
bronhospasm sever). ADRENALINA se va administra pe cale intravenoas
cu verificarea atent a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole
de 1 mg/ml n 10 ml ser fiziologic, ca doz iniial n reacii limitate
; n cazuri severe 2 ml ! Doza se repet la 5 minute chiar n caz de
ameliorare.
CAPITOLUL 2 sistolic n jur de 8 la 10 mm Hg. De reinut c este
nevoie i de ridicarea membrelor inferioare att ct este posibil
pentru a ajuta refacerea volemic. Adrenalina se va administra numai
dup ce s-a nceput refacerea (umplerea) volemic (dac nu rentoarcerea
venoas rmne insuficient). Pe cale intravenoas, fiolele de 1 mg/ml
se vor dilua n 10 ml de ser fiziologic, cu o doz iniial n reaciile
limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult n cazurile severe ; se va
repeta la 5 minute chiar n caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute
pe cale intravenoas). Tratamentul secundar va avea aceleai scopuri
ca i cel de baz pe care l va completa. Dac adrenalina este
ineficace se va da noradrenalin : o fiol de 8 mg n 500 cc de glcoz
5%, cu un debit de 10 picturi/minut, respectiv cte o pictur la
fiecare 6 secunde. La pacienii cu hipotensiune refractar la
catecolamine i la cei aflai sub beta blocante se va administra
glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg n 500 cc de glucoz
5% cu un debit de 60 picturi/minut (adic o pictur la fiecare
secund!). n caz de oprire cardiac se va aplica o lovitur pe stern i
se va asigura funcia cardiorespiratorie. n acest sens se va trece
la ventilaie i intubare dac condiiile permit, iar dac nu se va face
ventilaie mecanic pe masca de oxigen n debit liber, cu capul n
hiperextensie (pentru a avea liber filiera aerian), subluxnd
maxilarul n fa (manevr care permite cderea limbii i care poate s
substituie punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus).
N.B. : ventilaia este prealabil masajului cardiac pentru c este
inutil transportul unui snge neoxigenat !! Se continu refacerea
volemic, concomitent cu administrarea de adrenalin n bolus, repetat
la nevoie ; dac situaia o impune se va aplica oc electric extern la
nevoie !! Indispoziia vagal Are drept manifestri bradicardia
constant (cu o frecven mai mic de
41 50/minut), hipotensiunea, paloarea, transpiraiile i
tulburrile de contien. Tratamentul va consta din : OXIGEN +
STIMULARE + REFACERE VOLEMIC + ATRROPIN. Oxigenul se va administra
pe masc. Refacerea volemic o vom realiza prin ridicarea
picioarelor, iar atropina se va adminstra n doz de 1 mg intravenos
rapid (1 fiol are 1mg). Este bine de notat c un oc clasificat ca
vagal care nu rspunde la terapie va fi tratat apoi ca un accident
cardiovascular. Alte reacii : Edemul pulmonar acut va necesita
oxigen administrat n poziie ridicat i o doz de furosemid de 20-40
mg intravenos. Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam
intravenos. Angorul va necesita derivai nitrai sub form de spray,
pulveruzai sub limb, de 1-2 ori la 3 minute. Extravazrile vor
reclama pansament rece (pung cu ghea) i pomad cu hialuronidaz; dac
extravazarea este important se vor injecta intradermic 1-2 fiole de
Hyaluronidase Choavy 250 U.I., n funcie de cantitatea extravazat.
Gestul chirurgical va fi excepional de rar. OCUL ANAFILACTIC
reprezint accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul
unei reacii antigen-anticorp, de o gravitate extrem, n care
prognosticul vital poate fi n joc de la nceput, odat cu apariia
primelor semne cardio-vasculare, cutaneo-mucoase i digestive. n
etiologia ocului anafilactic sunt incriminate : medicamente :
antibiotice, antial-gice, soluii de reumplere ; ageni anestezici ;
venin de arpe, venin de hime-noptere ; produi iodai ; produi
alimentari ; produi alergeni, polen, prafuri.
42
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE detres respiratorie acut ;
tulburri ale contienei de la obnubilare pn la com ; convulsii ;
STOP CARDIORESPIRATOR Conduita de urmat : n toate cazurile :
oprirea administrrii substanei presupus cauzatoare oxigenoterapie
pe masc abord venos periferic (14-16 G) reumplere vascular :
cristaloide (2-3000 ml) i adrenalin : - 1 mg diluat n 10 ml ser
fiziologic - injecia fracionat, ml/ml IVD a soluiei pn la obinerea
unei presiuni arteriale corecte hidrocortizon : 500 mg IVD repetat
la fiecare 4 ore luarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale
supraveghere : monitorizare, ECG, SpO2. n caz de semne de detres
vital : detres vrespiratorie acut ; tulburri ale contienei ;
convulsii ; ineficien cardiocirculatorie, ; se continu tratamentul
deja nceput i se face intubaie cu ventilaie mecanic. intubaie
traheal : - pe cale oral, - cu o sond de calibru suficient (7,5-8
mm) - eventual dup inducia anestezic Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) i
Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD) constantele ventilaiei mecanice :
Diagnosticul se bazeaz pe anamneza pacientului i/sau date de la
aparintor i de la anturaj, insistndu-se asupra modului n care a
evoluat simptomatologia. Contextul clinic de evoluie este complex,
cu o simptomatologie care necesit o foarte bun cunoatere a
acesteia. Semne cardio-vasculare puls filiform ; tensiune arterial
prbuit, chiar nemsurabil (difereniala mico-rat) ; marmurri ;
auscultaie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace. Semne
respiratorii : polipnee, dispnee laringial, bron-hospasm ;
auscultaie : raluri sibilante difuze. Semne cutaneo-mucoase :
prurit, urticarie, rash, edem Quincke ; extremiti calde. Semne
digestive : greuri, vrsturi ; dureri abdominale, diaree. ECG :
traseu normal, tahicardie ; tulburri de ritm de tip extra-sistolic;
tulburri de polarizare difuze, semne de ischemie leziune. Elemente
de gravitate : vrsta, terenul, tarele asociate ; timpul scurs pn la
acordarea ngrijirii medicale ;
CAPITOLUL 2 - fraciune inspirat de oxigen =1, se adapteaz n
funcie de valoarea saturaiei periferice n oxigen ; - volum curent =
8-10 ml/kg ; -frecvena respiratorie = 14-16 respiraii pe minut. Dac
ocul persist, n ciuda unui tratament bine condus se continu
reumplerea vascular cu adrenalin : 1mg/or cu sering electric,
posolagie de adaptat n funcie de rspunsul hemodinamic. Transportul
se face numai dup restabilirea hemodinamicii. Supravegherea are n
vedere : starea de contien ; coloraia tegumentelor ; auscultaia
cardiopulmonar ; puls, presiune arterial, monito-rizare ; frecvena
respiratorie, saturaia periferic n oxigen. Supravegherea ventilaiei
mecanice: fraciunea inspirat de oxigen ; volum curent, frecven,
spiro-metrie ; presiunea de insuflaie ; capnometrie . Diagnostic
diferenial : astm acut grav ; reacia anafilactoid ; alte stri de
oc. DE TIUT : oprirea sistematic a tuturor substanelor presupuse
respon-sabile de oc anafilactic ; soluiile de reumplere (Dextran)
pot fi responsabile de reacii anafilactice ;
43 n absena cii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi
administrat pe cale subcutanat sau endotraheal ; adrenalina este
tratamentul specific, iar cortizonii ntresc efectul ei ; au fost
descrii ischemizanii miocardice autentici n timpul ocului
anafilactic ; adrenalina nu trebuie adminis-trat pe aceeai linie de
perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivrii fizico-chimice ; n
caz de bronho-spasm inducia anestetic poate fi fcut cu Ketalar (3-5
mg/kg IVD) n caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate
practica nebulizare cu adrenalin (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un
debit de 6-8 l/minut) DE EVITAT : abordul venos central sistematic;
utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente n faza acut ;
administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante. 2.4.4.
Aspectele juridice ale utilizrii mediilor de contrast radiologice
Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care
angajeaz responsabilitatea medicilor care lucreaz n domeniul
radiologiei. Medicul radiolog va trebui: s verifice indicaia i
necesi-tatea examinrii; s accepte sau s refuze efectuarea examinrii
dac riscul nu i se pare justificat
44
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE comparativ cu beneficiul scontat;
s se informeze asupra patologiei pacientului i s caute dinainte
factorii de risc, s informeze pacientul asupra riscurilor
probabile; s se asigure c pacientul are o pregtire adecvat n raport
cu tipul investigaiei; s verifice dac alegerea produsului de
contrast este conform cu practicile reco-mandate; s se asigure c
modalitile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de
injectare, do-za, intervalul dintre doze; s se asigure c pacientul
supravieuiete dup injectarea contrastului; s se asigure asupra
posibi-litilor de tratare a reaciilor secundare; s posede toate
mijloacele tehnice i de procedur pentru a putea trata un eventual
accident. Avantajele pe care le ofer Ultravistul n comparaie cu
celelalte medii de contrast ionice sunt urmtoarele : o mai bun
toleran general; o excelent toleran neural; efect redus asupra
sistemului cardiovascular; o foarte bun toleran pe endoteliul i
intima vaselor sanguine; o administrare practic nedu-reroas; o
influen redus asupra coagulrii, fibrinolizei i activrii
complementului. Referindu-ne la proprietile fizicochimice, spre
deosebire de substanele convenionale ionice, ultravistul nu se
disociaz n soluie apoas i este neutru din punct de vedere electric,
fapt pentru care nu produce la nivelul membranelor biologice
schimbri de potenial electric prin disociere ionic. Presiunea
osmotic evident mai redus comparativ cu mediile de contrast
radiologic, face ca efectele secundare nedorite s fie diminuate sau
chiar s nu mai apar deloc. Valorile vscozitii la ultravist sunt
asemntoare sau mai reduse dect cele ale altor medii de contrast
radiologic ; se cunoate c soluiile mediilor de contrast trebuie
administrate pe ct posibil la temperatura corpului-o soluie de
ultrvist nclzit la temperatura de 37 C, este n mod evident mai
fluid, permind o administrare fr probleme. Concentraiile sub care
se utilizeaz n practica medical sunt Ultravist-150, Ultravist-240,
Ultravist-300 i Ultravist370. Indicaiile administrrii ultravistului
sunt : angiografia intraarterial de substracie digitalizat -
Ultravist-150 ;
2.4.5. Ultravistul, mediu de contrast radiologic non-ionic Unul
din mediile de contrast radiologic non-ionic estre ULTRAVISTUL.
Eliminarea se face pe cale renal i nu se disociaz n soluie apoas.
Motivele principale ale bunei tolerane la Ultravist sunt
reprezentate de presiunea osmotic redus a soluiei mediului de
contrast i de absena unei sarcini electrice. Substana care de fapt
determin contrastul este un derivat triiodat al acidului isoftalic,
n care legtura stabil a iodului absoarbe razele Rontgen.
CAPITOLUL 2 controlul funcional al suntului din dializ Ultravist
150 ; intensificarea contrastului n computer tomografie - Ultravist
240.300,-370 ; angiografie, angiografie cu substracie digitalizat -
Ultravist-240,300,-370 ; urografii - Ultravist240.-300,-370 ;
evidenierea cavitilor corpo-rale Ultravist-240,-300,-370.
Contraindicaiile sunt reduse i reprezentate de : hipertireoza
manifest ; insuficiena hepatic grav ; insuficiena renal grav ;
45 insuficiena cardiac avansat ; arterioscleroza cerebral
avan-sat ; diabet zaharat decompensat ; gua nodular ; plasmocitomul
; sarcina. Doza de ultravist se orienteaz n funcie de vrst,
greutate corporal, volum cardiac pe unitatea de timp, starea
general, problematica clinic ce se pune n discuie, tehnica de
examen, felul i volumul suprafeei care trebuie investigat. n
general doza va fi de 1 ml/kg. corp, nedepindu-se doza de trei ori
greutatea corporal. n cazul unei supradozri din neatenie sau n
situaia unei funcii renale deosebit de deficitare, ultravistul se
poate elimina din organism prin dializ extracorporal. Ca i o
recomandare deosebit , ultravistul nu are voie s fie administrat
amestecat cu alte preparate de tratament sau diagnostic.
