4
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
JL. SOEKARNO HATTA, TELP. (0376) 22722. FAX. (22722).
SAKRA - LOMBOK TIMUR
KODE POS (83671)
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATA
N
AKADEMI PERAWAT
KESEH
ATAN
JL. SOEK
ARNO HATTA,
TELP. (0376) 22722. FAX. (22722).
SAKRA
-
LOMBOK TIMUR
K
O
D
E POS (83671
)
TABULASI BANTUAN DATA ( PKL )
MAHASISWA AKPER KESEHATAN PROVINSI NTB
ANGKATAN KE VIII TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Tanggal Pengambilan Data:Lokasi : RT........... ....
Desa:Dusun : ....................
Wilayah Puskesmas:Kota / Kab : LOTIM
Keadaan Demografis
Agama
Islam:Kristen :Protestan:Hindu:Budha:
Distribusi Penduduk Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin
( Penduduk)
No
Kelompok Umur
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
0 6 bulan : L
P
2
>6 bulan 1 Tahun : L
: P
3
> 1 2 Tahun : L
: P
4
>2 5 Tahun : L
: P
5
>5 10 Tahun : L
: P
6
> 10 15 Tahun : L
: P
7
> 15 45 Tahun : L
: P
8
>45 49 Tahun : L
: P
9
> 49 60 Tahun : L
: P
10
> 60 Tahun : L
: P
Jumlah
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( Penduduk)
No
Tingkat Pendidikan
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Belum Sekolah
2
Tidak Pernah Sekolah
3
Taman Kanak-Kanak
4
Tidak/Belum Tamat SD
5
Tamat SD dan Sederat
6
Tamat SMP/Sederajat
7
Tamat SMA/Sederajat
8
Perguruan Tinggi / Akademi
Jumlah
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian (usia > 14 49
thn )
( Penduduk)
No
Mata Pencaharian
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Pegawai Negeri sipil
2
ABRI
3
Petani
4
Nelayan
5
Peternak
6
Buruh kasar/Buruh harian
7
Pedagang
8
Pengrajin
9
Karyawan Swasta
10
Pensiunan (ABRI/Sipil)
11
Lain lain
Jumlah
II. DATA KESEHATAN KELUARGA
STATUS KESEHATAN KELUARGA
Dstribusi Kematian Keluarga Dalam Periode Januari 2012 s/d
Desember 2012 ( Penduduk)
No
Kelompok Umur
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
0 6 bulan
2
> 6 bulan 1 Tahun
3
> 1 2 Tahun
4
> 2 5 Tahun
5
> 5 10 Tahun
6
> 10 15 Tahun
7
> 15 45 Tahun
8
> 45 49 Tahun
9
> 49 60 Tahun
10
> 60 tahun
Jumlah
Kematian Umum Menurut Penyebabnya ( Kematian periode januari
desember 2012)
No
Penyebab
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Pernafasan
2
Kardiovaskuler
3
Persyarafan
4
Perkemihan
5
Pencernaan
6
Lain lain
Jumlah
B. Data Penyakit Keluarga
Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit Pada Saat
Pendataan.
( Penduduk)
No
Jenis Penyakit
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Diare
2
Malaria
3
Demam Berdarah
4
TBC
5
ISPA
6
Kurang Gizi
7
Asthma
8
Penyakit Jantung/HT
9
Stroke
10
Penyakit Kulit
11
Penyakit Gigi & Mulut
Jumlah
Distribusi Penduduk Menurut Kebiasaan Tempat Berobat ( KK)
No
Tempat
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Rumah Sakit
2
Puskesmas
3
Dokter Praktek
4
Perawat/ Bidan
5
Dukun
6
Lain-lain
Jumlah
Distribusi KK menurut Jarak Rumah dengan Tempat Pelayanan
Kesehatan ( KK)
No
Jarak
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Kurang dari 1 km
2
1 5 Km
3
Lebih dari 5 km
Jumlah
Distribusi KK Yang Mempunyai Kartu Sehat ( KK)
No
Mempunyai Kartu
Sehat
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi KK Yang memanfaatkan Kartu Sehat( KK Yang punya kartu
Sehat)
No
Pemanfaatan Kartu Sehat
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Ya,
2
Tidak
Jumlah
C. KEADAAN KESEHATAN IBU / ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
1. Distribusi Wanita Usia Subur (WUS) >15 Sampai Usia 49 Thn.
( WUS)
No
Hamil/Tidak Hamil
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Hamil
2
Tidak Hamil
Jumlah
2. Distribusi Jumlah Ibu Hamil menurut usia kehamilan ( Ibu
Hamil)
No
Trimester
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Trimester I
2
Trimester II
3
Trimester III
Jumlah
Distribusi ibu hamil menurut Status ANC ( Ibu Hamil)
No
Status ANC
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Lengkap
2
Belum lengkap
3
Tidak pernah periksa
Jumlah
4. Keadaan Imunisasi Ibu Hamil ( Ibu Hamil)
No
Keadaan Imunisasi
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Lengkap (2xTT )
2
Tidak Lengkap
3
Tidak pernah Imunisasi
Jumlah
Jika Tidak alasannya
No
Keadaan Imunisasi
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Takut Sakit
2
Dilarang suami
3
Lain lain
Jumlah
Tempat Pemeriksaan Ibu Hamil ( Ibu Hamil)
No
Tempat Pemeriksaan
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Polindes
2
Posyandu
3
Bidan / dokter Praktek Swasta
4
Rumah Sakit
5
Puskesmas
6
Puskesmas Pembantu
7
Dukun
Jumlah
Distribusi Usia Kehamilan ibu sewaktu persalinan( usia 0 12
bulanl)
No
Trimester
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
< 28 Minggu
2
28 40 Minggu
3
> 40 Minggu
Jumlah
Distribus Tempat Persalinan ( usia 0 12 bulanl)
No
Tempat Pemeriksaan
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Polindes
2
Posyandu
3
Bidan / dokter Praktek Swasta
4
Rumah Sakit
5
Puskesmas
6
Puskesmas Pembantu
7
Dukun
Jumlah
Distribusi Riwayat persalinan Selama Periode Januari s/d
Desember 2012 Berdasarkan Penolong Persalinan ( Bayi Lahir hidup
dan Mati)
No
Jenis Tenaga
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Dokter
2
Bidan
3
Perawat
4
Dukun terlatih
5
Lain-lain
Jumlah
Distribusi keadaan bayi baru lahir dalam periode januari s/d
desember
2012 ( usia 0 12 bulanl)
No
Keadaan Imunisasi
JUMLAH KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Lahir Hidup
2
Lahir Mati
Jumlah
Distribusi Pemberian Pemberian ASI (( usia 0 2 Tahun)
No
Pemberian ASI
JUMLAH KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI menurut Alasannya ( Yang
tidak diberikan ASIl)
No
Alasan Tidak Diberi ASI
JUMLAH KK
Jmlh
FREKUENSI
1
ASI tidak Keluar
2
Ibu Tidak Mau Menyusui
3
Bayi Tdk Mau mengisap
4
Ibu Sakit
5
Bayi Sakit
6
Lain lain
Jumlah
Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Eksklusif ( usia 0 6 bulanl)
No
Pemberian ASI Eksklusif
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Diberikan
2
Tidak Diberikan
Jumlah
Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Eksklusif menurut
Alasannya
( Yang tidak diberikan Eksklusif)
No
Alasan Tidak Diberi ASI Eksklusif
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
ASI tidak Keluar
2
Ibu Tidak Mau Menyusui
3
Bayi Tdk Mau mengisap
4
Ibu Sakit
5
Ibu Bekerja
6
Bayi Sakit
7
Lain lain
Jumlah
Distribusi Bayi Menurut Pemberian PASI ( usia 0 2 Tahun)
No
Pemberian PASI
NAMA KK
Jmlh
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi Bayi Menurut Umur Pemberian PASI ( Bayi yg diberikan
PASI)
No
Mulai Diberikan PASI/MPASI
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
< 2 Minggu
2
2 Minggu I Bulan
Jumlah
Distribusi Bayi Menurut Pemberian MPASI ( usia >6 bulan 2
Tahun)
No
Pemberian PASI
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi Bayi Menurut Umur Pemberian MPASI ( Bayi yg diberikan
M PASI)
No
Mulai Diberikan PASI/MPASI
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
< 6 Bulan
2
> 6 Bulan
Jumlah
D. KEADAAN BAYI UMUR 0 12 BULAN
1. Distribusi Status Kunjungan Neonatus (0 28 hari) ( usia 0 12
Bulan)
No
Status Kunjungan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Lengkap (KN-1 s/d KN-4)
2
Belum Lengkap
3
Tidak Lengkap
4
Tidak Pernah
Jumlah
2. Status Imunisasi Bayi (0-12 Bulan)
No
Status Imunisasi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Lengkap
2
Belum Lengkap
3
Tidak Lengkap
4
Tidk Pernah Imunisasi
Jumlah
Distribusi Alasan Tidak pernah Imunisasi ( bayi yang tidak
Imunisasi)
No
ALASAN TIDAK PERNAH IMUNISASI
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Takut anak sakit
2
Takut Anak disuntik
3
Dilarang Suami
4
Dan lain lain
Jumlah
E. KEADAAN ANAK BALITA (USIA SAMPAI 0 - 5 TAHUN) PADA BULAN
JANUARI 2013.
1. Jumlah Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS ( 0 5 Tahun )
No
KMS
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Punya & diisi Lengkap
2
Punya dan diisi Tidak Lengkap
3
Punya Tidak Diisi
4
Tidak Punya
Jumlah
2. Distribusi Balita Menurut Status Gizi (0 5 Tahun)
No
Status Gizi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Lebih
2
Baik
3
Kurang
4
Buruk
Jumlah
Distribusi Kunjungan Balita Ke Posyandu(0 5 Tahun)
No
Kunjungan Balita
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Rutin 1 x sebulan
2
Kadang-kadang
3
Tidak pernah
Jumlah
Distribusi Balita yang ditimbang setiap bulan(0 5 Tahun)
No
Kunjungan Balita
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi Pemberian Vitamin A Dosis Tinggi (0 5 Tahun)
No
Pemberian
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi Alasan Tidak diberi Vitamin A dosis Tinggi
No
Alasan Tidak diberi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ibu Takut Memberikan
2
Ibu tidak ada ditempat
3
Dilarang suami
4
Lain lain
Jumlah
PASANGAN USIA SUBUR (PUS) >15 SAMPAI DENGAN USIA 49 TAHUN
1. Jumlah WUS Menurut Status KB ( > 49 tahun)
No
Status KB
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Akseptor
2
Non Akseptor
Jumah
Jumlah Jenis Alat Kontrasepsi Yang Dipakai Akseptor (
Aseptor)
No
Jenis Alat Kontrasepsi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
MKET :
. Kontap
. IUD
. Susuk
2
MKETT :
. Suntik
. PIL
. Kondom
. Pantang Berkala
Jumlah
Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya( Non
Aseptor)
No
Alasan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ingin punya anak lagi
2
Belum punya anak
3
Dilarang suami
4
Takut/belum sadar
5
Trauma akibat KB
6
Lagi hamil
7
Lain-lain
Jumlah
KEADAAN LANSIA
1. Posyandu Lansia
No
Posyandu Lansia
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ada
2
Tidak ada
Jumlah
2. Distribusi Kunjungan Lansia ke Posyandu (> 49 Tahun)
No
Kunjungan Posyandu Lansia
NAMA KK
FREKUENSI
1
Rutin 1 x sebulan
2
Kadang-kadang
3
Tidak pernah
Jumlah
3. Distribusi lansia yang mempunyai KMS ( >49 Tahun)
No
KMS
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
2
Tidak punya
Jumlah
4.Distribusi alasan lansia tidak ikut posyandu (Tidak pernah
posyandu)
No
Alasan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Lokasi Jauh
2
Malas
3
Tidak Tau Jadwal Posyanduk
4
Pelayanan tidak baik
5
Lain-lain
Jumlah
5. Distribusi Jenis Keluhan yang sedang diderita Lansia ( >49
Tahun)
No
Jenis Penyakit
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Sesak nafas
2
Tekanan darah tinggi
3
Nyeri persendian
4
Inkontenesia urine
5
Haemaroid
6
Nyeri Lambung
7
Lain - Lain
Jumlah
III. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN SECARA UMUM
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
Keadaan Tempat Tinggal
Distribusi Kepemilikan Rumah (KK)
No
Kepemilikan
1
Rumah sendiri
2
Kontrak / Sewa
3
Menumpang
Jumlah
Distribusi Jarak Rumah dari vektor Penyakit (KK)
No
Letak Rumah
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
>10 M
2
< 10 M
Jumlah
Distribusi Keadaan Lantai Rumah (KK)
No
Bahan Lantai
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Keramik
2
Semen
3
Tanah
4
Kayu/Papan
Jumlah
Distribusi Keadaan Penerangan rumah (KK)
No
Keadaan Penerangan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Baik
2
Kurang
Jumlah
Distribusi Keadaan Kebersihan rumah (KK)
No
Keadaan Kebersihan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Bersih
2
Kurang bersih
Jumlah
Distribusi Keadaan Dinding Rumah (KK)
No
Keadaan Dinding
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Permanen
2
Semi Permanen
3
Tidak Permanen
Jumlah
Distribusi Kepemilikan dapur (KK)
No
Dapur
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Punya
2
Tidak punya
Jumlah
Distribusi Keberadaan Jendela/Ventilasi Rumah (KK)
No
Keberadaan Jendela/ Ventilasi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ada, sering dibuka
2
Ada, jarang dibuka
3
Ada, tidak pernah dibuka
4
Tidak ada
Jumlah
Distribusi KK menurut Keadaan Penghuni Rumah (KK)
No
KEADAAN PENGHUNI
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Penghuni Sesuai
2
Penghuni tidak sesuai
Jumlah
Distribusi KK Pemanfaatan Pekarangan Rumah (KK)
No
Pemanfaatan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ada, Dimanfaatkan
2
Ada, Tidak Dimanfaatkan
3
Tidak Punya Pekarangan
Jumlah
Sarana Pembuangan kotoran manusia (Jamban Keluarga)
Distribusi KK menurut Keberadaan sarana jamban keluarga (KK)
No
Keberadaan Jamban
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ada
2
Tidak ada
Jumlah
Distribusi KK menurut, Jenis Jamban Yang Dimiliki (KK yang
memiliki jamban)
No
Jenis Jamban
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Leher angsa
2
Cemplung
3
Closet Duduk
Jumlah
Distribusi KK menurut Pemanfaatan Jamban Keluarga (KK yang
memiliki Jamban)
No
Pemanfaatan Jamban
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Dimanfaatkan
2
Tidak dimanfaatkan
Jumlah
Distribusi KK menurut Jarak septiktank dengan sumber air minum
(Kkyang memiliki Jamban)
No
Jarak dengan sumber air minum
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
< 10 meter
2
10 meter
Jumlah
Penyediaan sarana sumber air bersih.
Distribusi kepemilikan sumber air bersih (KK)
No
Sumber Air Bersih
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
Punya
2
Tidak Punya
Jumlah
Distribusi Jenis sarana sumber air bersih (KK yang punya sumber
Air bersih)
No
Jenis sumber air bersih
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Mata air (Perpipaan)
2
Sumur gali
3
Sumur pompa
4
PAH (Penampung Air Hujan)
5
PDAM
Jumlah
Kepemilikan kamar mandi
Distribusi KK Menurut Tempat Mandi (KK)
No
Tempat Mandi
NAMA KK
JMLH
FRKUENSI
1
Kamar Mandi
2
Pantai
3
Sungai/kali
4
Embung
5
Lain-lain
Jumlah
Distribusi menurut, kondisi bak mandi (KK yaNg memiliki kamar
mandi)
No
Kondisi Bak Mandi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Bersih
2
Ada Jentik
Jumlah
Tempat pembuangan Sampah
Distribusi KK menurut tempat pembuangan sampah (KK)
No
Tempat pembuangan Sampah
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Dikebun/sawah/ladang
2
Lubang Sampah
3
Bak Sampah
4
Sungai/kali
5
Pantai
6
Lai laint
Jumlah
Sarana pembuangan Air Limbah (SPAL)
Distribusi KK menurutsarana pembuangan Air Limbah (KK)
No
Pembuangan Air Limbah
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ada, memenuhi syarat
2
Ada, tidak memenuhi syarat
3
Tidak ada
Kepemilikan Hewan Ternak
Distribusi KK menurut kepemilikan Hewan ternak (KK)
No
Kepemilikan hewan ternak
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi KK menurut Kepemilikan Kandang (KK yang memiliki
hewan ternak)
No
Kepemilikan Kandang
JMLH
1
Ada, memenuhi syarat
2
Ada, tidak memenuhi syarat
3
Tidak mempunyai kandang
Jumah
Distribusi KK menurut Jenis Hewan Peliharaan (KK yang memiliki
hewan ternak)
No
Hewan Peliharaan
1
Kerbau
2
Sapi
3
Kambing
4
Kuda
5
Unggas
6
Lain lain
Jumlah
Melakukan Pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali
Distribusi pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali
(KK)
No
Pemberantasan jentik dirumah
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Distribusi cara pemberantasan jentik (KK yang memberantas
jentik)
NAMA KK
JMLH
No
Cara Pemberantasan jentik dirumah
FREKUENSI
1
3 M
2
Abatisasi
3
Ikanisasi
4
Lain - lain
5
Jumlah
IV. DATA SOSIAL BUDAYA (KEBIASAAN SEHARI-HARI)
KEBIASAAN SEHARI-HARI
Distribusi KK menurut Pengolahan Air Minum (KK)
NAMA KK
JMLH
No
Pengolahan
FREKUENSI
1
Direbus
2
Tidak di rebus
3
Dicampur
4
Air Mineral
Jumlah
Kebiasaan Merokok Berdasarkan Jumlah KK (KK)
NAMA KK
JMLH
No
Kebiasaan Merokok
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Kebiasaan Minum Minuman Keras Berdasarkan Jumlah KK (KK)
NAMA KK
JMLH
No
Minum Minuman Keras
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan Berdasarkan
Jumlah KK (KK)
No
Mencuci Tangan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Kebiasaan Tempat BAB Berdasarkan Jumlah KK (KK)
No
Kebiasaan Tempat BAB
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Jamban
2
Kebun/sawah/ladang
3
Pekarangan rumah
4
Sungai/kali
5
Pantai
6
Sembarang tempat
Jumlah
Kebiasaan Mencuci Tangan Pakai Sabun Sesudah BAB Berdasarkan
Jumlah KK (KK)
No
Mencuci Tangan Pakai Sabun Sesudah BAB
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Kebiasaan Mandi Berdasarkan Jumlah KK (KK)
No
Kebiasaan Mandi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
2 x sehari
2
1 x sehari
3
2 hari sekali
4
> 2 hari sekali
Jumlah
Mencuci Rambut Dengan Shampoo Berdasarkan Jumlah KK (KK)
No
Mencuci Rambut
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Frekwensi Kebiasaan Mencuci Rambut Berdasarkan Jumlah KK
(KK)
No
Frekwensi Mencuci Rambut
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Setiap hari
2
Dua kali seminggu
3
Sekali seminggu
4
Kadang-kadang
5
Tidak pernah
Jumlah
Kebiasaan Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK (KK)
NAMA KK
JMLH
No
Potong Kuku
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Frekuensi Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK(KK)
No
Potong Kuku
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
1x seminggu
2
2x seminggu
3
Kadang-kadang
Jumlah
Kebiasaan Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK (KK)
NAMA KK
JMLH
No
Menyikat Gigi
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
Frekuensi Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK(KK)
No
Frekuensi Menyikat Gigi
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
1 x sehari
2
2 x sehari
3
3 x sehari
4
Kadang-kadang
5
Tidak pernah
Jumlah
Kebiasaan Mengganti Pakaian Berdasarkan Jumlah KK (KK)
No
Mengganti Pakaian
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Setiap kotor
2
1x sehari
3
2 3 x sehari
4
Kadang-kadang
Jumlah
Kebiasaan Mencuci/Seterika Pakaian Berdasarkan Jumlah KK
(KK)
No
Mencuci Pakaian
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Setiap kotor
2
1x sehari
3
2 3 x sehari
4
Kadang-kadang
Jumlah
STATUS GIZI KELUARGA
Distribusi Makanan Pokok KK (KK)
No
Jenis Makanan Pokok
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Nasi
2
Jagung
3
Ubi/Ketela
4
Sagu
5
Lain lain
Jumlah
Distribusi Frekuensi Makan Sehari Berdasarkan Jumlah KK (KK)
No
Frekuensi Makan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
2 x sehari
2
3 x sehari
3
1 x sehari
Jumlah
Distribusi KK berdasarkan jenis lauk pauk (KK)
No
Jenis lauk
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Daging
2
Ikan laut
3
Ikan tawar
4
Tahu/tempe
5
Telur
6
Lain lain
Jumlah
Distribusi Jenis Makanan Pantangan Berdasarkan Jumlah KK
(KK)
No
Jenis lauk
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Daging
2
Ikan laut
3
Ikan tawar
4
Tahu/tempe
5
Telur
6
Lain lain
Jumlah
V. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Distribusi KK berdasarkan Jumlah penghasilan perbulan (KK)
No
Penghasilan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
< Rp 500.000,-
2
Rp 500.000 Rp 1.000.000,-
3
> Rp 1. 000.000
Jumlah
Distribusi KK menurut pengeluaran perbulan (KK)
No
Penghasilan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
< Rp 500.000,-
2
Rp 500.000 Rp 1.000.000,-
3
> Rp 1. 000.000
Jumlah
Distribusi KK berdasarkan Alat Transportasi yang dimiliki
(KK)
No
Penghasilan
NAMA KK
JMLH
FREKUENSI
1
Sepeda Gayung
2
Sepeda Motor
3
Mobil
4
Cidomo
Jumlah
Distribusi KK berdasarkan kebiasaan menabung (KK)
No
NAMA KK
JMLH
Kebiasaan Menabung
FREKUENSI
1
Ya
2
Tidak
Jumlah
