SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Yth. .. *)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/gol.
Jabatan Unit Organisasi : : : : :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin
Melanjutkan Pendidikan diluar Kedinasan/Atas Inisitif Sendiri yang
tidak diselenggarakan Departemen Keuangan, pada: Universitas
Fakultas/Jurusan/Program Program Studi SK Akreditasi Izin
Penyelenggaraan Lokasi Pendidikan 1. 2. 3. : : : : : :
No.Tgl....................Akreditasi
Bersama ini, saya lampirkan: Surat Pernyataan; Fotokopi
akreditasi program studi dari BAN PT; Fotokopi izin penyelenggaraan
program studi dari Dirjen Dikti-Depdiknas. Atas dikabulkannya
permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih. , .(kota/tgl)
Pemohon,
(Nama) (NIP) *) Diajukan secara hirarki kepada pejabat yang
berwenang menerbitkan Surat Izin Melanjutkan Pendidikan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/gol.
Jabatan Unit Organisasi : : : : :
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Bahwa saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas
kantor sehari-haridari pada pendidikan/pelajaran yang saya ikuti;
2. Bahwa pendidikan yang saya laksanakan tidak mengganggu kegiatan
kedinasan; 3. Bahwa saya bersedia mentaati ketentuan dan peraturan
yang terkait dengan pendidikan diluar kedinasan. 4. Bahwa saya
tidak akan menuntut pihak manapun apabila pendidikan diluar
kedinasan/atas inisiaatif sendiri yang saya ikuti, dinyatakan tidak
memiliki dampak kepegawaian (civil effect) oleh Badan Kepegawaian
Negara (BKN); Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, (Atasan langsung pegawai ybs)
, .(kota/tgl) Yang membuat pernyataaan,
Nama NIP
Nama NIP
SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN Nomor : S- .*) sesuai kodering
kantor/unit Berdasarkan surat permohonan ijin belajar tanggal ..,
dengan ini diberikan izin melanjutkan pendidikan diluar
kedinasan/atas insiatif sendiri yang tidak diselenggarakan
Departemen Keuangan, kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama/NIP
Pangkat/gol Tempat, tgl lahir Unit kerja Pendidikan terakhir TMT
lulus pendidikan terakhir Masa kerja : : : : : : :
Untuk melanjutkan pendidikan pada: Sekolah/Perguruan
Tinggi/Universitas/ Fakultas/Jurusan/Program Studi Mulai pendidikan
Lama pendidikan Dalam 1 (satu) minggu, pendidikan/ kuliah dilakukan
pada hari dan antara jam Keterangan
: : : : : Izin Penyelenggaraan PT: No..tgl.. Akreditasi BAN-PT :
No..tgl.. Kualifikasi :
Dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Seluruh kegiatan
perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja kedinasan; 2. Selama
menjalankan pendidikan tidak boleh mengurangi kepentingan
penyelenggaraan tugas-tugas kedinasan; 3. Wajib memberitahukan
hasil belajar secara periodik setiap semester kepada Sekretaris
Ditjen dengan melampirkan fotokopi kartu hasil studi/daftar nilai;
4. Setelah lulus pendidikan tidak secara otomatis diberikan
penyesuaian pangkat/jabatan; 5. Surat Izin Melanjutkan Pendidikan
(SIMP) ini bukan merupakan dasar penetapan penempatan pegawai
dan/atau menunda penempatan di tempat tugas baru. .,.. *)tempat/tgl
Kepala Kanwil/Direktur/ Sekretaris Ditjen, Nama Nip Tembusan: 1.
Sekretaris DJKN u.p. Kepala Bagian Kepegawaian; 2. Pejabat eselon
III atasan langsung pegawai yang mengajukan izin; 3. Kabag
Umum/Kasubag Umum; 4. Arsip.
Yth. *) PEMBERITAHUAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA
SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI DILUAR KEDINASAN Nomor : S- **) sesuai
kodering kantor/unit. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama / NIP
Pangkat / Golongan Tempat dan Tgl Lahir Unit Organisasi
(Kantor/Direktorat Jenderal) Kota tempat bekerja Nama
Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/Program Studi dan tempat
kedudukannya Saat mulai melanjutkan pendidikan Bidang
studi/spesialisasi Lamanya pendidikan Pada saat memberitahukan
pendidikan duduk dalam kelas/semester Dalam satu minggu
pelajaran/kuliah diberikan pada hari-hari dan antara jam Keterangan
: : : : : : : : : : : Surat Izin Melanjutkan Pendidikan Nomor ..
tanggal . Fotokopi Kartu (terlampir) Hasil Studi
,.. (tempat/tgl) Mengetahui, **) Pegawai yang bersangkutan,
Nama NIP
Nama NIP
1. 2.3.
Tembusan: ***) Kepala Pusdiklat SDM - BPPK; Kepala Biro Sumber
Daya Manusia - Depkeu RI. Keterangan: *) Sekretaris Ditjen **)
Atasan langsung yang bersangkutan (pejabat Eselon III atau Kepala
Kantor) ***) Kepala Kanwil
Yth. *) LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN PADA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI
DI LUAR KEDINASAN Nomor : LAP- **) sesuai kodering kantor/unit. 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama / NIP Pangkat / Golongan Tempat dan Tgl
Lahir Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal)/Kota tempat
bekerja (pada saat izin diterbitkan) Tingkat STTB/Ijazah pada saat
pengangkatan menjadi CPNS Surat Izin Melanjutkan Pendidikan,
Pejabat yang menerbitkan Keterangan : : : : : : :Nomor :.. tgl ..
Kepala Kantor/Kepala Kanwil .../ Direktur ../Sekretaris Ditjen.
Fotokopi Surat Izin Melanjutkan Pendidikan (terlampir)
Dengan ini melaporkan telah selesai/lulus dan memperoleh
STTB/Ijazah lebih tinggi dari: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/ Program Studi dan tempat
kedudukan Gelar Akademis Nomor Ijazah/STTB Saat mulai pendidikan
Saat selesai pendidikan Unit Organisasi (Kantor/Direktorat
Jenderal) pada saat selesai pendidikan Keterangan : : : : : :
:Fotokopi Ijazah/STTB Nomor : ..Tgl Daftar Nilai, Izin
penyelenggaraan perguruan tinggi dan Akreditasi (terlampir)
,.. (tempat/tgl) Mengetahui, **) Nama NIP 1. 2. 3. Tembusan:
***) Kepala Pusdiklat SDM - BPPK; Kepala Biro Sumber Daya Manusia -
Depkeu RI.Keterangan: *) Sekretaris Ditjen u.p. Kepala Bagian
Kepegawaian **) Atasan langsung yang bersangkutan (pejabat Eselon
III atau Kepala Kantor) ***) Kepala Kanwil
Pegawai yang bersangkutan, Nama NIP
