Format Laporan Pendahuluan Head Injury 2012-2013

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

(…………………………………………………………)

KOREKSI II

(………………………..……...………………………….)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa

SUHADI

Cedera KepalaJenisKasus : TraumaKasuske : 1

Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANGPROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN GAWAT DARURATSTIKes FALETEHAN

1. DefinisiPenyakit

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak

langsung pada kepala, (Suriadi & Yuliani 2001), sedangkan menurut Black & Jacobs,

(1993) cedera kepala adalah trauma pada otak yang diakibatkan kekuatan fisik

eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya kontinuitas otak

2. Etiologi

Menurut Mansjoer, (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan

mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :

a. Berdasarkan mekanisme cedera

1) Trauma tumpul

Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

2) Trauma tembus

Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya

b. Berdasarkan keparahan cedera

1) Cedera kepala ringan

a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)

b) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)


c) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

d) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

e) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

f) Tidak ada kriteria cedera sedang-berat.

2) Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 9-14 ( konfusi, letargi, atau stupor)

b) Konkusi

c) Amnesia pasca trauma

d) Muntah

e) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun)

f) Kejang

3) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)

a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 3-8 (koma)

b) Penurunan derajat kesadaran secara progresif

c) Tanda neurologi fokal

d) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

e. Berdasarkan morfologi

a) Fraktur tengkorak

Kranium : linear/ stelatum ; depresi/ nondepresi ; terbuka/ tertutup

Basis : dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan tanpa

kelumpuhan nervus VII

b) Lesi intrakranial

Fokal : epidural, subdural, intracerebral

Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.


3. Anatomi Fisisologi

a. Anatomi kepala

Tengkorak terbagi atas

1) Tengkorak Otak

Tengkorak otak menyelubingi otak dan alat pendengar. Tengkorak otak terdiri dari

a) Kubah tengkorak

kubah tengkorak yang berbentuk cembung menyelubungi rongga tengkorak

dari atas dan dari sisi. Kubah tengkorak terdiri atas beberapa tulang ceper yang

dihubungkan oleh sutura tengkorak. Dari depan ke belakang terdapat berturut-

turut sebuah tulang dahi, sepasang tulang ubun-ubun dan sebuah tulang

belakang kepala. Pada dinding sisi kubah tengkorak terdapat sepasang tulang

pelipis. Tulang dahi, tulang belakang kepala turut pula membentuk dasar

tengkorak

b) Dasar Tengkorak

bagian dasar tengkorak dapat dibedakan 3 bagian, yaitu lekuk tengkorak

depan, lekuk tengkorak tengah dan lekuk tengkorak belakang. Bagian tengah

dasar lekuk tengkorak depan dibentuk oleh tulang lapisan yang mempunyai

banyak lubang halus untuk memberi jalan kepada serabut-serabut saraf

penghidu, oleh karena itu bagian tulang lapisan tersebut dinamakan lempeng

ayakan yang merupakan atap bagi rongga hidung.

Lekuk tengkorak tengah terdiri dari atas bagian tengah dan dua bagian sisi,

bagian tengah adalah pelana turki. Dasar lekuk tengkorak belakang letaknya

lebih rendah daripada dasar lekuk tengkorak depan. Lekuk tengkorak belakang

letaknya lebih rendah lagi daripada lekuk tengkorak tengah.


2) Tengkorak Wajah

Tengkorak wajah letaknya di depan dan di bawah tengkorak otak. Lubang-lubang

lekuk mata dibatasi oleh lubang dahi, tulang pipi dan tulang rahang atas. Dinding

belakang lekuk mata juga dibentuk oleh tulang baji (sayap besar dan kecil).

Dinding dalamnya dibentuk oleh tulang langitan, tulang lapisan dan tulang air

mata. Selain oleh toreh lekuk mata atas dan oleh lubang untuk saraf penglihat

maka dinding lekuk mata itu tembus oleh toreh lekuk mata bawah yang terletak

antara tulang baji, tulang pipi dan tulang rawan atas. Toreh itu mangarah ke lekuk

wajah pelipis. Tulang air mata mempunyai sebuah lekuk yang jeluk, yaitu lekuk

kelenjar air mata yang disambung ke arah bawah oleh tetesan air mata yang

bermuara di dalam rongga hidung

b. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan sebagai scalp, yaitu :

1) Kulit

2) jaringan penyambung (connective tissue)

3) galae aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan

tengkorak.

4) Perikranium.

Kulit kepala banyak memiliki pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan akibat

laserasi kulit kepala akan mengakibatkan banyak kehilangan darah, (American

College of Surgeons 1997)

c. Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kalvakrium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar

adalah tempat lobus frontalis, fosa medis adalah tempat lobus temporalis dan fosa


posterior adalah ruang bagi batang otak bawah dan serebelum, (American College

of Surgeons 1997)

d. Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak yang terdiri dari 3 lapisan,

yaitu dura meter, arakhnoid dan pia meter. Dura meter adalah selaput keras terdiri

atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat dan tabula interna atau bagian dalam

kranium. Di bawah dura meter terdapat lapisan kedua yang tipis dan tembus

pandang di sebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga adalah pia mater yang melekat

pada permukaan kortek serebri, (American College of Surgeons 1997)

e. Sistem Saraf Pusat (SSP)

Yang disebut sistem saraf pusat di sini adalah otak dan medula spinalis yang

tertutup di dalam tulang dan terbungkus dalam selapu-selaput (meningen)

pelindung, serta rongga yang berisi cairan

1) Otak dan pembagiannya

Otak secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu : serebrum,

batang otak, dan serebelum.

a) Serebrum

Setiap hemisfer dibagi atas empat lobus yaitu : lobus frontalis, parietal,

oksipital, temporalis. Fungsi dari setiap lobus berbeda-beda.

b) Batang Otak

Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Masing-

masing struktur mempunyai tanggung jawab yang unik dan fungsi

ketiganya sebagai unit untuk menjalankan saluran impuls yang disampaikan

ke serebri dan lajur spinal


c) Serebelum

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang menisahkan

dari bagian posterior serebrum. Serebelum terdiri dari bagian tengah, vermis

dan dura hemisfer lateral. Serebelum dihubungkan dengan batang otak oleh

tiga berkas serabut yang dinamakan pedunkulus. Pendukulus serebeli

superior berhubungan dengan mesensefalon ; pendukulus serebeli media

menghubungkan kedua hemisfer otak ; sedangkan pendukulus serebeli

inferior berisi serabut-serabut traktus spinosere belaris dorsalis dan

berhubungan dengan medula oblongata. Semua aktivitas serebelum berada

di bawah kesadaran. Fungsi utama serebelum adalah sebagai pusat refleks

yang mengkoordinasi dan memperluas gerakan otot, serta mengubah tonus

dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap

tubuh.

2) Medula Spinalis

Medula spinalis terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra, berjalan ke

bawah dan memenuhi kanalis neural sampai setinggi vertebra lumbalis kedua.

Sepasang saraf spinalis berada diantara pembatas vertebra sepanjang kolumna

vertebra. Di bawah ujung tempat medula spinalis berakhir. Di dalam ujung tempat

medula spinalis terletak interneuron, serabut sensori, asenden, serabut motorik

desenden dan badan sel saraf dan dendrit somatik sekunder (volunter) dan motor

neurons otonom utama. Area sentral medula spinalis merupakan massa abu-abu

yang mengandung badan sel saraf dan neuron internunsial


f. Sistem Saraf Tepi (SST)

Menurut Price & Wilson, (1995) susunan saraf tepi terdiri dari saraf kranial bervariasi,

yaitu sensori motorik dan gabungan dari kedua saraf. Saraf motorik dipersarafi oleh

beberapa percabangan saraf kranial, 12 pasang saraf krania

g. Sistem Saraf Otonom (SSO)

Sistem Saraf Otonom merupakan sistem saraf campuram. Serabut-serabut aferennya

membawa masukan dari organ-organ viseral (menangani pengaturan denyut jantung,

diameter pembuluh darah, pernafasan, percernaan makanan, rasa lapar, mual,

pembuangan dan sebagainya). Saraf aferen motorik SSO mempersarafi otot polos,

otot jantung dan kelenjar-kelenjar viseral-SSO terutama menangani pengaturan fungsi

viseral dan interaksinya dengan lingkungan dalam.

Sistem Saraf Otonom dibagi menjadi dua bagian : Bagian Pertama adalah Sistem

Saraf Otonom parasimpatis (SSOp) dan Sistem Saraf Otonom simpatis (SSOs),

bagian simpatis meninggalkan sistem saraf pusat dari daerah thorakal dan lumbal

(torakolumbal) medula spinalis. Bagian parasimpatis ke luar otak (melalui komponen-

komponen saraf karanial) dan bagian sakral medula spinalis (kraniosakral).

Fungsi simpatis adalah peningkatan kecepatan denyut jantung dan pernapasan, serta

menurunkan aktivitas saluran cerna.tujuan utama fungsinya adalah mempersiapkan

tubuh agar siap menghadapi stress atau apa yang dinamakan respon bertempur/ lari.

Fungsi parasimpatis adalah menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernapasan

dan meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan pencernaan dan

pembuangan. Jadi saraf parasimpatis membantu konservasi dan hemostatis fungsi-

fungsi tubuh.


3. ManifestasiKlinis

a. Fase emergensi

1. Memar

2. Hematom

3. Pendarahan telinga

4. Penurunan kesadaran

5. Penurunan reflek batuk dan menelan

b. Cedera kepala ringan GCS (13-15)

1. Kehilangan kesadaran < 30 menit

2. Tidak ada contunision cerebral hematom

3. Pusing dapat diadaptasi

c. Cidera ringan sedang GCS (9-12)

1. Disorientasi ringan

2. Amnesia post trauma

3. Sakit kepala

4. Mual dan muntah

5. Verfigo

6. Gangguan pendengaran

d. Cidera berat (GCS 3-8)

1. Tidak sadar 24 jam

2. fleksi dan ektensi

3. Abnormal ekstrermitas

4. Edema otak

5. Hemiparase

6. Kejang

4. Deskripsipatofisiologi ( BerdasarkanKasuskegawatdaruratan )

Kranium merupakan struktur kuat yang berisi darah,jaringan otak dan jaringan

serebrospinal. Fungsi cerebral tergantung pada adekuatnya nutrisi seperti oksigen,

glukosa. Berat ringannya cedera kepala tergantung pada trauma kranium atau otak.


Cedera yang dialami dapat gegar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau

hematoma (injury vaskuler, epudural ; epidural atau subdural hematoma).

Cedera kepala yang terjadi dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan

(deselerasi). Trauma dapat primer atau sekunder.

Trauma primer adalah trauma yang langsung mengenai kepala saat kejadian.

Sedangkan trauma sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Trauma

sekunder dapat terjadi meningkatnya tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan

edema cerebral.

Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang

tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengkorak dan dura. Perdarahan ini dapat

meluas hingga menekan cerebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi.

Gejalanya akan tampak seperti kebingungan atau kesadaran delirium, letargi, sukar

untuk dibangunkan dan akhirnya bisa koma. Nadi dan nafas menjadi lambat, pupil

dilatasi dan adanya hemiparese.

Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh vena dan

perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara duramater dan lapisan

arakhnoid. Terdapat dua tipe yaitu subdural hematoma akut dan kronik. Bila akut dapat

dikaitkan dengan kontusio atau laserasi yang berkembang beberapa menit atau jam.

Manifestasi tergantung pada besarnya kerusakan pada otak dan usia anak, dapat berupa

kejang, sakit kepala, muntah, meningkatnya lingkar kepala, iritabel dan perasaan

mengantuk.

Cerebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi akibat adanya memar

dan robekan pada cerebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi, anoxia

dan dilatasi dan edema. Kemudian proses tersebut akan terjadilah herniasi otak yang


mendesak ruang disekitarnya dan menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial.

Dalam jangka waktu 24 – 72 jam akan tampak perubahan status neurologi.

Fraktur yang terjadi pada cedera kepala dapat berupa fraktur linear, farktur depresi,

fraktur basiler, fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur tulang). Perubahan

oksigenisasi akibat trauma otak

5. Komplikasi

Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah :

a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan

terjadi pada 2 – 6% pasien dengan cedera kepala tertutup.

b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos, kemosis,dan bruit

orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai

hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik

d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala

adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat

dari sindrom distres pernapasan dewasa.

e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama)

atau lanjut (setelah satu minggu).

6. PemeriksaanDiagnostik

a. Pemeriksaan kimia atau elektrolit darah

b. Gas Darah : mengetahui adanya masalah Ventilasi atau oksigenisasi yang akan

meningkatkan TIK.

7. PemeriksaanPenunjang

a. CT_Scan: Untuk mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, deferminan


pentrikular, dan perubahan jaringan otak .

b. MRI (Magnetik Resonance Imaging) : mendeteksi kondisi patologi otak dan

medula spinalis dengan menggunakan teknik scanning dengna kekuatan magnet

untuk membuat bayangan struktur tubuh

c. Angiograficerebral menunjukan kelainan sirkulasi, pergeseran jaringan otak akibat

edema pendarahan dan trauma.

d. EEG (Eletcro Encephalogram) : memperlihatkan kesadaran oleh gerakan

gelombang patologi.

e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur)

8. Penatalaksanaan Medis/Operatif

a. Pada semua pasien denga cedera kepala, lakukan foto tulang belakang cervikal

( Proyeksi antara posturior, lateral, dan adontoid), cural cervikal baru dilepas

setelah depastikan tulang cervikal C1-C7 normal.

b. Pasang jalur IV dengan larutan calin normal (NaCl 0,9%), RL cairan isotonis lebih

efektif dari pada Hipotonis karena tidak menambah edema cerebri.

c. Pasien koma (6<5<8) dengan tanda-tanda herniasi, lakukan :

1) Elevasi kepala

2) Hiper Ventilasi : Intubasi mandatonik intermitan dengan kecepatan 16-20

kali/menit dengan volume tidal 10-12 RL/Kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32

mmHg.

3) Berikan manitol 20% intiavena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat

diberikan 4-6 jam, kemudian sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai

maksimal 48 jam pertama

4) Pasang kateter Foley.

5) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (Hematoma epidural yang

besar, subdural.

9. Terapi Farmakologis

a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis

sesuai dengan berat ringannya trauma.

b. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.


c. Pemberian analgetika

d. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau

glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

e. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

10. Pemeriksaanfisik ( Berdasarkan ABCD / KasusKegwatdaruratan)

1. Pengkajian Primer :

a. Air way : gangguan jalan nafas (sekret)

b. Breathing : - pernafasan cepat

- sesak nafas

- nafas > 24 X /menit

- ronchi

- retraksi dinding dada

c. Circulation : -sianosis

- hipotensi TD < 100/80 mmHg

- bradikardi N < 60 X/m enit

d. Disability : - Penurunan kesadaran GCS < 9

- pupil anisokor

- gelisah

- perubahan sensorik, motorik, dan emosi

2. Pengkajian Sekunder

a. Pemeriksaan head to too

b. Monitor vital sign

c. BTLS ( Bentuk, Tumor, Luka, Sakit)

d. Pemeriksaan Radiologi

e. Pemerisaan Lab


11. Patoflow


12. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Cedera kepala

Cedera otak primer

Cedera otak sekunder

Kerusakan sel otak meningkat

Meningkatkan rangsang simpatis

Meningkatkan vaskular sistemik dan TD meningkat

Penurunan tekanan pembuluh darah pulmonal

Peningkatan tekanan hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Udem paru

Penurunan cardiac output

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan



Cedera kepala

Cedera otak primer



Meningkatkan rangsang simpatis

Meningkatkan vaskular sistemik dan TD meningkat

Penurunan tekanan pembuluh darah pulmonal

Peningkatan tekanan hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Udem paru

Difusi O2 terhambat

Gangguan pola napas

Gangguan pola napas



Cedera kepala

Cedera otak primer



stress

peningkatan katekolamin peningkatan sekresi asam

lambung

mual, muntah

Nutrisi Kurang Dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Cedera kepala

Cedera otak primer



Gangguan autoregulasi

aliran darah ke otak menurun

O2 Menurun

Asam laktat meningkat

Oedem Otak

Gangguan Perfusi jaringan serebral

Gangguan Perfusi jaringan serebral

13. DiagnosaKeperawatan yang mungkinmuncul dan Prioritas Diagnosa

a. Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal

b. Gangguan perfusi jaringan serebral

c. Gangguan npola napas

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawata

n

Perencanaan

TujuandanKriteriaHasil

(NOC)

Intervensi

(NIC DOMAIN)

Aktivitas

(NIC)

1 Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3

dtk- Retraksi dadaPenggunaan otot-otot

tambahan

NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign Status

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam

rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi

dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

a) Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

b) Observasi perubahan ECGc) Auskultasi suara jantung dan parud) Monitor irama dan jumlah denyut

jantunge) Monitor angka PT, PTT dan ATf) Monitor elektrolit (potassium dan

magnesium)g) Monitor status cairanh) Evaluasi oedem perifer dan denyut nadii) Monitor peningkatan kelelahan dan

kecemasanj) Instruksikan pada pasien untuk tidak

mengejan selama BABk) Jelaskan pembatasan intake kafein,

sodium, kolesterol dan lemakl) Kelola pemberian obat-obat: analgesik,

anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

m) Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)



n

Perencanaan


(NOC)

Intervensi

(NIC DOMAIN)

Aktivitas

(NIC)

2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO- Gangguan status

mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon

motorik- Perubahan reaksi

pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau

paralisis ekstrermitas

Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam

rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

a) Monitor TTVb) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksic) Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepalad) Monitor level kebingungan dan orientasie) Monitor tonus otot pergerakanf) Monitor tekanan intrkranial dan respon

nerologisg) Catat perubahan pasien dalam merespon

stimulush) Monitor status cairani) Pertahankan parameter hemodinamikj) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada

konsisi pasien dan order medis


No DiagnosaKeperawatan Perencanaan


(NOC)

Intervensi

(NIC DOMAIN)

Aktivitas

(NIC)

3

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :- Hiperventilasi- Penurunan

energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas- Injuri tulang belakang

DS:- Dyspnea- Nafas pendekDO:- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran

udara per menit- Menggunakan otot

pernafasan tambahan- Orthopnea- Pernafasan pursed-lip

NOC: Respiratory

status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Airway Management a) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

d) Pasang mayo bila perlue) Lakukan fisioterapi dada jika perluf) Keluarkan sekret dengan batuk atau

suctiong) Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahanh) Lakukan suction pada mayoi) Berikan bronkodilator bila perluj) Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembabk) Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.l) Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigena) Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakeab) Pertahankan jalan nafas yang patenc) Atur peralatan oksigenasid) Monitor aliran oksigen



n

Perencanaan


(NOC)

Intervensi

(NIC DOMAIN)

Aktivitas

(NIC)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-

tiba setelah makanDO:- Diare- Rontok rambut

yang berlebih- Kurang nafsu

makan- Bising usus

berlebih- Konjungtiva pucat

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of

nutrientb. Nutritional Status : food and Fluid

Intakec. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Nutrition Management

a) Kaji adanya alergi makananb) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

e) Berikan substansi gulaf) Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

g) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

h) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

j) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

k) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan


- Denyut nadi lemah Nutrition Monitoring a) BB pasien dalam batas normalb) Monitor adanya penurunan berat badanc) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukand) Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makane) Monitor lingkungan selama makanf) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makang) Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasih) Monitor turgor kuliti) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patahj) Monitor mual dan muntahk) Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Htl) Monitor makanan kesukaanm)Monitor pertumbuhan dan perkembangann) Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtivao) Monitor kalori dan intake nuntrisip) Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Documents

Format Laporan Pendahuluan Head Injury 2012-2013