Format Lapsus Saraf

STATUS PASIEN RAWAT INAP

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK. UWKS / RSUD NGANJUKNama Dokter Muda

: Gede S Putrawan, S.KedNo. Mhs

: 10700015Dokter Penguji/Pembimbing: dr.Wahyu Sasono, Sp.S DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter MudaIDENTITAS PENDERITA.Nama pasien: Tn. Topo

No. CM : 15342612Jenis kel.: Laki-laki

Ruangan : SokaUmur

: 48 thn Tgl MRS : 11/12/ 2015Alamat : Loceret Tgl Pemeriksaan : 11/12/2015Suku

: Jawa

Agama

: IslamStatus marital: MenikahPekerjaan: Buruh BangunanSUBYEKTIF (S)DATA DASAR

AUTO / HETEROANAMNESA

Keluhan utama

: Tangan dan kaki kiri terasa beratRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang keruangan dengan keadaan sadar. Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri terasa berat sejak semalam sebelum pasien masuk rumah sakit (pukul 12 malam) sesaat pasien terbangun dari tidur disertai dengan nyeri kepalaRiwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi Riwayat pengobatan

: Captropil Tab 25 mg Riwayat intoksikasi

: -Riwayat sosial-ekonomi

: -OBYEKTIF (O)STATUS INTERNE SINGKAT:B.B

: 62

T.B: 165 cm

TTV : TD : 190/110 mmHg Nadi: 82 x/mnt

Suhu Badan : 36,1 C RR : 22 x/mntGizi

: Baik

Kepala : dbn

A/I/C/D : -/-/-/-/

Leher

: dbn

Thorak :

Paru paru : ves/ves, WH -/- , RH -/- Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler

Abdomen : BU (+) N, Met (-)

Hepar : dbn

Lien : dbn

Extremitas : Akral hangat (+)KO: 5 5 RF : + + RP : - - 5 5 + + - -STATUS PSIKIATRI SINGKAT:

Emosi dan affek: Baik

Pencerapan: BaikProses berpikir: Baik

Kemauan: Baik

Bentuk

: Baik

Arus

: Baik

Isi

: Baik Kecerdasan

: Baik

Psikomotor: BaikIngatan

: BaikSTATUS NEUROLOGIK

:

A. Kesan Umum :

- Kesadaran: Cukup Kwalitatif: ( compos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma ) Kwantitatif: G.C.S

: 4-5-6- Pembicaraan : Disartri

: (-)

Monoton: (-)

Scanning: (-) Afasia

: - Motorik : (-) - Sensorik: (-)

- Amnestik ( Anomik ): (-)- Kepala: - Bentuk / besar : Normal Muka : - Mask (topeng) : (-)

- Asimetri : (-)

- Myopathik: (-)

- Sikap paksa : (-)

- Fullmoon

: (-)

- Torticollis : (-)

- Lain lain: (-)B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk

: (-)

- Brudzinskitanda leher : (-)

- Laseque

: (-)

- Brudzinski tungkai

kontralateral

: (-)

- Kerniig

: (-)

- Brudzinski tanda pipi: (-)

- Brudzinski tanda symphisis

Pubis

: (-)2. Saraf Otak

N I

Kanan

Kiri

Anosmia : - - Hiposmia : - - Parosmia

: - - Halusinasi

: - - N II

Visus

: dbn

dbn Yojana Penglihatan : dbn

dbn

Melihat warna: dbn

dbn Funduskopi

: tidak dilakukan tidak dilakukan N III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata: ditengah ditengah Pergerakan bola mata Ke nasal: bisa bisa

Ke Temporal atas: bisa bisa

Ke bawah: bisa bisa Ke atas

: bisa

bisa

Temporal bawah : bisa

bisa Celah mata (ptosis)

-

-PUPIL

Bentuk

normal normalLebar

3 mm

3 mmPerbedaan lebar

normal normalReaksi cahaya langsung

miosis (+) miosis (+)Reaksi cahaya konsensuil

+

+Reaksi akomodasi

+

+Reaksi konvergensi

+

+N V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

+ +

Otot Masseter

+ +

Otot temporal

+ +

Otot pterygoideus int / Ext

+ +Cabang sensorik( I )

+ +

( II )

+

+

( III )

+

+

Refleks kornea langsung

+

+Refleks kornea konsensuil

+

+N VII

Waktu diam : kanan kiri Kerutan dahi

+

+ Tinggi alis

simetris simetris Sudut mata

simetris simetris Lipatan Nasolabial

+

+Waktu gerak:

Mengerut dahi

+

+ Menutup mata

+

+ Bersiul

+ + Memperlihatkan gigi +

+ Pengecapan 2/3 dpn lidah

+ + Hyperakusis

- - Sekresi air mata

Normal NormalN VIII

Vestibular Vertigo

-

- Niastagmus ke

- - Tinnitus aureum

-

-Cochlear

Weber tidak dilakukan tidak dilakukan Rinne

tidak dilakukan tidak dilakukan Schwabach

tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli konduktip

tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli perseptip tidak dilakukan tidak dilakukanN IX, X

Bagian Motorik:

Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa

menelan: Bisa

kanan

kiri

Kedudukan uvula

ditengah

ditengahPergerakan arcus pharynx / uvula

normal

normalVernet rideau phenomenon

tidak dilakukan tidak dilakukanDetik jantung

s1 s2 tunggal

s1 s2 tunggalBising usus

BU (+) N

BU (+) NBagian Sensorik:

Refleks muntah ( pharynx )

+

+Refleks palatum molle

tidak dilakukan tidak dilakukanN XI

Mengangkat bahu

+

+Memalingkan kepala

+

+N XII

Kedudukan lidah waktu istirahat ke lat. Ke kiri lat. Ke kiriKedudukan lidah waktu gerak ke lat. Ke kiri lat. Ke kiriAtrofi

- -Fasikulasi / tremor

- -Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi: +

+3. EXTREMITAS

A. SUPERIOR :

Inspeksi Atrofi otot

: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi

Nyeri

: (-)Kontraktur

: (-)Konsistensi

: kenyalPerkusi

Normal

: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik

Kekuatan otot- Lengan

Kanan

Kiri

- M. Deltoid (Abduksi lengan atas): 5

5

- M. Biceps (Flexi lengan bawah): 5

5

- M. Triceps (Ekstensi lengan bawah): 5 5

- Flexi sendi pergelangan tangan: 5

5

- Extensi sendi pergelangan tangan: 5

5

- Membuka jari-jari tangan

: 5

5

- Menutup jari-jari tangan

: 5

5 Tonus otot :

Tonus Otot lengan

kanan kiri

Hypotoni

-

-Spastik

-

-Rigid

- -Rebound phenomen

-

- Refleks fisiologis

: BPR

: ++

++ TPR

: ++

++ Refleks patologis

: Hofman: -

- Tromner: -

- Sensibilitas

Eksteroseptik

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial

: +

+ Rasa suhu (panas / dingin)

: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa raba ringan

: + + Propioseptik

Rasa getar

: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa tekan

: +

+ Rasa nyeri tekan

: +

+ Rasa gerak dan posisi

: +

+ Enteroseptik

Referred pain

: - - Rasa kombinasi

Stereognosis

: + + Barognosis

: +

+ Graphestesia

: +

+ Sensory extinction

: tidak dilakukan tidakdilakukan Loss of body image

: -

- Two point tactile discrimination: + +B. INFERIOR:

Inspeksi

Atrofi otot

: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi

Nyeri

: (-)Kontraktur

: (-)Konsistensi

: kenyalPerkusi

Normal

: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik Kekuatan Otot

Kanan

Kiri

Tungkai

Flexi artic coxae (tungkai atas)

: 5

5 Extensi artic coxae (tungkai atas)

: 5

5 Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

: 5

5 Extensi sendi lutut (tungkai bawah: 5

5 Flexi plantar kaki

: 5

5 Extensi dorsal kaki

: 5

5 Gerakan jari-jari

: 5

5 Tonus otot

Tonus Otot tungkai

Kanan Kiri

Hypotoni

-

-Spastik

-

-Rigid

-

- Rebound phenomen

-

- Refleks fisiologis

: KPR

: ++

++ APR

: ++

++ Refleks patologis

: Babinsky: -

- Chaddok: -

- Openheim: -

- Gordon : -

- Gonda: -

- Schaeffer: -

- Rossolimo: -

- Gordon: -

-

Mendel Bechterew: -

- Stransky: -

- Sensibilitas

Eksteroseptik

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial

: +

+ Rasa suhu (panas / dingin)

: tidak dilakukan tidakdilakukan Rasa raba ringan

: + + Propioseptik

Rasa getar

: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa tekan

: +

+ Rasa nyeri tekan

: +

+ Rasa gerak dan posisi

: +

+ Enteroseptik

Referred pain

: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa kombinasi

Stereognosis

: +

+ Barognosis

: +

+ Graphestesia

: +

+ Sensory extinction

: tidak dilakukan tidak dilakukan Loos of body image

: tidak dilakukan tidak dilakukan Two point tactile discrimination: tidak dilakukan tidak dilakukan4. BADAN

Inspeksi

: normal Palpasi

: normalOtot perut

: +Otot pinggang

: +Kedudukan diafragma: - Gerak: normal

- Istirahat: normal Perkusi

: normal, tympani (+) Auskultasi: normal, BU (+) Motorik

: - Gerakan cervical vertebrae

Fleksi

: bisa Ekstensi

: bisa Rotasi

: bisa Lateral deviaton

: bisa Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: bisa Ekstensi

: bisa Lateral deviaton

: Tidak dilakukan Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen

: (-) Refleks interskapula

: (-) Refleks gluteal

: tidak dilakukan Refleks cremaster

: tidak dilakukan Refleks anal

: tidak dilakukan5. KOLUMNA VERTEBRALIS

Kelainan lokal

Skoliosis

: ( - )Kifose

: ( - )Kifoskoliosis

: ( - )Gibbus

: ( - )Nyeri tekan / ketok lokal: ( - )Nyeri tekan sumbu

: ( - )Nyeri tarik sumbu

: ( - )

Besar Otot (sebutkan otot mana)

Respon terhadap perkusi

Atrofi

: ( - )

normal : (+)Pseudohypertrofi : ( - )

reaksi myotonik : ( - )Palpasi Otot

Nyeri

: ( -)Kontraktur: ( - )Konsistensi: kenyal

6. Gerakan gerakan involunter

Tremor: Waktu istirahat : ( - ) Waktu gerak : ( - )Chorea ( - )Athetose ( - )Myokloni ( - )Ballismus ( - )Torsion spasme ( - )Fasikulasi ( - )Myokymia ( - )7. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Koordinasi

kanan

kiriJari tangan - jari tangan: +

+Jari tangan hidung

: +

+Ibu jari kaki jari tangan: +

+Tumit lutut

: +

+Pronasi supinasi

: +

+Tapping dengan jari jari tangan: +

+Tapping dengan jari jari kaki: +

+Gait station

Gait: Jalan diatas tumit

: tidak dilakukan

Jalan diatas jari kaki

: tidak dilakukan

Tandem walking

: tidak dilakukan

Jalan lurus lalu putar

: tidak dilakukan Jalan mundur

: tidak dilakukan Hopping

: tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki: tidak dilakukanSebutkan macam macam Gait

Hemiplegik gait

: tidak dilakukanSpastic (scissors) gait

: tidak dilakukanCerebellar gait

: tidak dilakukanTabetic gait

: tidak dilakukanSteppage gait

: tidak dilakukanWaddling gait

: tidak dilakukanParkinsonian gait

: tidak dilakukanJiggling (spastic ataksik) gait : tidak dilakukanStation

: tidak dilakukanRomberg test

: tidak dilakukan 8. Fungsi luhur

Apraxia

: (-) Alexia

: (-) Agraphia

: (-) Fingeragnosia

: (-) Membedakan kanan dan kiri: normalAcalculia

: (-) 9. Refleks refleks primitifGrasp refleks

: (-)Snout refleks

: (-)Sucking refleks: (-)Palmo-mental refleks: (-)10. SUSUNAN SARAF OTONOMMiksi

: (+)Salivasi: (-)Gangguan tropik: - kulit: (-)

- rambut: (-)

- kuku: (-)Defekasi : (+)Gangguan vasomotor : (-)Sekresi keringat: (+) Orthostatik hypotensi: (-)11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan P.A

: tidak dilakukan Pemeriksaan Radiologik : tidak dilakukanTengkorak : - Plain X Foto : tidak dilakukan

- CT. Scan

: tidak dilakukan

- Cerebral Angiografi : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukanColumna vertebralis : - Plain X Foto : tidak dilakukan

- Myelografi / Caudografi : tidak dilakukan

- CT. scan : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukan Pemeriksaan E.E.G : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Echoencefalografi : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Doppler

: tidak dilakukan Pemeriksaan Elektrodiagnostik

: tidak dilakukan - E.N.M.G. / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P : tidak dilakukan - Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukanPemeriksaan laboratorium :

DL

Leukosit

7,53

10*3/ul3.60-11.00

Hitung Jenis

Neutrofil

89.3

%

40-70

Limfosit

5.6

%

25.0-40.0

Monosit

4.9

%

3.0-10.0

Eosinofil

0.10

%

2.0-4.0

Basofil

0.1

%

0-2

Eritrosit

4,96

10*6/ul3.80-5.20Hemoglobin

14,9

g/dl

11.7-15.5

Hematokrit

43,4

%

35.0-47.0

MCV

87,5

fL

80.0-100.0

MCH

30,0

pg

26.0-34.0MCHC

34,3

g/L

32.0-36.0

Trombosit

203

10*3/ul150-400

RDW-SD

46,0

fL

37-54

RDW-CV

14,5

%

11.0-15.0

PDW

15,6

fL

MPV

11,7

fL

P-LCR

38,3

%

PCT

0,24

%

Kimia klinikSGOT

26,8 U/L

31,0 U/LSGPT

24,5 U/L

0.0-42.0 U/L

Trigliserida

110 mg/dl

40-160 mg/dl

Cholesterol

182 mg/dl

0-200 mg/dl

Glukosa acak 90 mg/dl 70-120mg/dlUreum

25,1 mg/dl

13.0-43.0 mg/dl

Creatinine 1,34 mg/dl

0,70-1,30mg/dlUric Acid

4,4 mg/dl

3,5 7,1 mg/dl

RESUME ;

Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan terasa berat ketika pasien terbangun dari tidur pukul 12 malam sebelum pasien dirujuk ke IGD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi yaitu 190/110mmHg dan pada pemeriksaan motorik, reflek fisiologis, dan reflek patologis didapatkan: T.otot 5 5 R.F + + R.P - - 5 5 + + - - DIAGNOSA BANDING :

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKSTROKE NON HEMORAGIKASSESMENT (A) DIAGNOSA Diagnosa klinis

: HEMIPARESE SINISTRA Diagnosa topikal

: SUB KORTEKS Diagnosa etiologis

: TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKPLANNING (P)TERAPI (TX)

Terapi Umum

:Inf. RL

20 tpm

Inj. Tarontal

drip

Inj. Piracetam3x3g

Inj. Citicholin3x1 ampInj. Ranitidin 1x1 amp

Inj. Ceftriaxone 1x1g

Terapi khusus

: Captropil tab. 2x25 mgDIAGNOSIS (DX)

: TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKEDUKASI ( EX)

: - hindari faktor resiko (HT)

- Diet tinggi protein rendah garam

- Kontrol secara berkalaMONITORING ( MX): -. Observasi tanda-tanda vital

-. Cek hasil laboratorium

-. Observasi kekuatan otot PROGNOSIS

: DUBIA AD BONAM10

Documents

Format Lapsus Saraf