STATUS PASIEN RAWAT INAP
S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK. UWKS / RSUD NGANJUKNama Dokter
Muda
: Gede S Putrawan, S.KedNo. Mhs
: 10700015Dokter Penguji/Pembimbing: dr.Wahyu Sasono, Sp.S
DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter MudaIDENTITAS PENDERITA.Nama pasien: Tn.
Topo
No. CM : 15342612Jenis kel.: Laki-laki
Ruangan : SokaUmur
: 48 thn Tgl MRS : 11/12/ 2015Alamat : Loceret Tgl Pemeriksaan :
11/12/2015Suku
: Jawa
Agama
: IslamStatus marital: MenikahPekerjaan: Buruh BangunanSUBYEKTIF
(S)DATA DASAR
AUTO / HETEROANAMNESA
Keluhan utama
: Tangan dan kaki kiri terasa beratRiwayat penyakit sekarang:
Pasien datang keruangan dengan keadaan sadar. Pasien mengeluh
tangan dan kaki kiri terasa berat sejak semalam sebelum pasien
masuk rumah sakit (pukul 12 malam) sesaat pasien terbangun dari
tidur disertai dengan nyeri kepalaRiwayat penyakit dahulu: Pasien
memiliki riwayat hipertensi Riwayat pengobatan
: Captropil Tab 25 mg Riwayat intoksikasi
: -Riwayat sosial-ekonomi
: -OBYEKTIF (O)STATUS INTERNE SINGKAT:B.B
: 62
T.B: 165 cm
TTV : TD : 190/110 mmHg Nadi: 82 x/mnt
Suhu Badan : 36,1 C RR : 22 x/mntGizi
: Baik
Kepala : dbn
A/I/C/D : -/-/-/-/
Leher
: dbn
Thorak :
Paru paru : ves/ves, WH -/- , RH -/- Jantung : S1 S2 Tunggal
Reguler
Abdomen : BU (+) N, Met (-)
Hepar : dbn
Lien : dbn
Extremitas : Akral hangat (+)KO: 5 5 RF : + + RP : - - 5 5 + + -
-STATUS PSIKIATRI SINGKAT:
Emosi dan affek: Baik
Pencerapan: BaikProses berpikir: Baik
Kemauan: Baik
Bentuk
: Baik
Arus
: Baik
Isi
: Baik Kecerdasan
: Baik
Psikomotor: BaikIngatan
: BaikSTATUS NEUROLOGIK
:
A. Kesan Umum :
- Kesadaran: Cukup Kwalitatif: ( compos mentis /apatis
/somnolen/ sopor/ subkoma / koma ) Kwantitatif: G.C.S
: 4-5-6- Pembicaraan : Disartri
: (-)
Monoton: (-)
Scanning: (-) Afasia
: - Motorik : (-) - Sensorik: (-)
- Amnestik ( Anomik ): (-)- Kepala: - Bentuk / besar : Normal
Muka : - Mask (topeng) : (-)
- Asimetri : (-)
- Myopathik: (-)
- Sikap paksa : (-)
- Fullmoon
: (-)
- Torticollis : (-)
- Lain lain: (-)B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
: (-)
- Brudzinskitanda leher : (-)
- Laseque
: (-)
- Brudzinski tungkai
kontralateral
: (-)
- Kerniig
: (-)
- Brudzinski tanda pipi: (-)
- Brudzinski tanda symphisis
Pubis
: (-)2. Saraf Otak
N I
Kanan
Kiri
Anosmia : - - Hiposmia : - - Parosmia
: - - Halusinasi
: - - N II
Visus
: dbn
dbn Yojana Penglihatan : dbn
dbn
Melihat warna: dbn
dbn Funduskopi
: tidak dilakukan tidak dilakukan N III, IV, VI
Kanan
Kiri
Kedudukan bola mata: ditengah ditengah Pergerakan bola mata Ke
nasal: bisa bisa
Ke Temporal atas: bisa bisa
Ke bawah: bisa bisa Ke atas
: bisa
bisa
Temporal bawah : bisa
bisa Celah mata (ptosis)
-
-PUPIL
Bentuk
normal normalLebar
3 mm
3 mmPerbedaan lebar
normal normalReaksi cahaya langsung
miosis (+) miosis (+)Reaksi cahaya konsensuil
+
+Reaksi akomodasi
+
+Reaksi konvergensi
+
+N V
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
+ +
Otot Masseter
+ +
Otot temporal
+ +
Otot pterygoideus int / Ext
+ +Cabang sensorik( I )
+ +
( II )
+
+
( III )
+
+
Refleks kornea langsung
+
+Refleks kornea konsensuil
+
+N VII
Waktu diam : kanan kiri Kerutan dahi
+
+ Tinggi alis
simetris simetris Sudut mata
simetris simetris Lipatan Nasolabial
+
+Waktu gerak:
Mengerut dahi
+
+ Menutup mata
+
+ Bersiul
+ + Memperlihatkan gigi +
+ Pengecapan 2/3 dpn lidah
+ + Hyperakusis
- - Sekresi air mata
Normal NormalN VIII
Vestibular Vertigo
-
- Niastagmus ke
- - Tinnitus aureum
-
-Cochlear
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan Rinne
tidak dilakukan tidak dilakukan Schwabach
tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli konduktip
tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli perseptip tidak dilakukan
tidak dilakukanN IX, X
Bagian Motorik:
Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa
menelan: Bisa
kanan
kiri
Kedudukan uvula
ditengah
ditengahPergerakan arcus pharynx / uvula
normal
normalVernet rideau phenomenon
tidak dilakukan tidak dilakukanDetik jantung
s1 s2 tunggal
s1 s2 tunggalBising usus
BU (+) N
BU (+) NBagian Sensorik:
Refleks muntah ( pharynx )
+
+Refleks palatum molle
tidak dilakukan tidak dilakukanN XI
Mengangkat bahu
+
+Memalingkan kepala
+
+N XII
Kedudukan lidah waktu istirahat ke lat. Ke kiri lat. Ke
kiriKedudukan lidah waktu gerak ke lat. Ke kiri lat. Ke
kiriAtrofi
- -Fasikulasi / tremor
- -Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi: +
+3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR :
Inspeksi Atrofi otot
: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi
Nyeri
: (-)Kontraktur
: (-)Konsistensi
: kenyalPerkusi
Normal
: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik
Kekuatan otot- Lengan
Kanan
Kiri
- M. Deltoid (Abduksi lengan atas): 5
5
- M. Biceps (Flexi lengan bawah): 5
5
- M. Triceps (Ekstensi lengan bawah): 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 5
5
- Extensi sendi pergelangan tangan: 5
5
- Membuka jari-jari tangan
: 5
5
- Menutup jari-jari tangan
: 5
5 Tonus otot :
Tonus Otot lengan
kanan kiri
Hypotoni
-
-Spastik
-
-Rigid
- -Rebound phenomen
-
- Refleks fisiologis
: BPR
: ++
++ TPR
: ++
++ Refleks patologis
: Hofman: -
- Tromner: -
- Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan
Kiri
Rasa nyeri superficial
: +
+ Rasa suhu (panas / dingin)
: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa raba ringan
: + + Propioseptik
Rasa getar
: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa tekan
: +
+ Rasa nyeri tekan
: +
+ Rasa gerak dan posisi
: +
+ Enteroseptik
Referred pain
: - - Rasa kombinasi
Stereognosis
: + + Barognosis
: +
+ Graphestesia
: +
+ Sensory extinction
: tidak dilakukan tidakdilakukan Loss of body image
: -
- Two point tactile discrimination: + +B. INFERIOR:
Inspeksi
Atrofi otot
: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi
Nyeri
: (-)Kontraktur
: (-)Konsistensi
: kenyalPerkusi
Normal
: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik Kekuatan
Otot
Kanan
Kiri
Tungkai
Flexi artic coxae (tungkai atas)
: 5
5 Extensi artic coxae (tungkai atas)
: 5
5 Flexi sendi lutut (tungkai bawah)
: 5
5 Extensi sendi lutut (tungkai bawah: 5
5 Flexi plantar kaki
: 5
5 Extensi dorsal kaki
: 5
5 Gerakan jari-jari
: 5
5 Tonus otot
Tonus Otot tungkai
Kanan Kiri
Hypotoni
-
-Spastik
-
-Rigid
-
- Rebound phenomen
-
- Refleks fisiologis
: KPR
: ++
++ APR
: ++
++ Refleks patologis
: Babinsky: -
- Chaddok: -
- Openheim: -
- Gordon : -
- Gonda: -
- Schaeffer: -
- Rossolimo: -
- Gordon: -
-
Mendel Bechterew: -
- Stransky: -
- Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan
Kiri
Rasa nyeri superficial
: +
+ Rasa suhu (panas / dingin)
: tidak dilakukan tidakdilakukan Rasa raba ringan
: + + Propioseptik
Rasa getar
: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa tekan
: +
+ Rasa nyeri tekan
: +
+ Rasa gerak dan posisi
: +
+ Enteroseptik
Referred pain
: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa kombinasi
Stereognosis
: +
+ Barognosis
: +
+ Graphestesia
: +
+ Sensory extinction
: tidak dilakukan tidak dilakukan Loos of body image
: tidak dilakukan tidak dilakukan Two point tactile
discrimination: tidak dilakukan tidak dilakukan4. BADAN
Inspeksi
: normal Palpasi
: normalOtot perut
: +Otot pinggang
: +Kedudukan diafragma: - Gerak: normal
- Istirahat: normal Perkusi
: normal, tympani (+) Auskultasi: normal, BU (+) Motorik
: - Gerakan cervical vertebrae
Fleksi
: bisa Ekstensi
: bisa Rotasi
: bisa Lateral deviaton
: bisa Gerakan dari tubuh
Membungkuk
: bisa Ekstensi
: bisa Lateral deviaton
: Tidak dilakukan Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
: (-) Refleks interskapula
: (-) Refleks gluteal
: tidak dilakukan Refleks cremaster
: tidak dilakukan Refleks anal
: tidak dilakukan5. KOLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan lokal
Skoliosis
: ( - )Kifose
: ( - )Kifoskoliosis
: ( - )Gibbus
: ( - )Nyeri tekan / ketok lokal: ( - )Nyeri tekan sumbu
: ( - )Nyeri tarik sumbu
: ( - )
Besar Otot (sebutkan otot mana)
Respon terhadap perkusi
Atrofi
: ( - )
normal : (+)Pseudohypertrofi : ( - )
reaksi myotonik : ( - )Palpasi Otot
Nyeri
: ( -)Kontraktur: ( - )Konsistensi: kenyal
6. Gerakan gerakan involunter
Tremor: Waktu istirahat : ( - ) Waktu gerak : ( - )Chorea ( -
)Athetose ( - )Myokloni ( - )Ballismus ( - )Torsion spasme ( -
)Fasikulasi ( - )Myokymia ( - )7. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Koordinasi
kanan
kiriJari tangan - jari tangan: +
+Jari tangan hidung
: +
+Ibu jari kaki jari tangan: +
+Tumit lutut
: +
+Pronasi supinasi
: +
+Tapping dengan jari jari tangan: +
+Tapping dengan jari jari kaki: +
+Gait station
Gait: Jalan diatas tumit
: tidak dilakukan
Jalan diatas jari kaki
: tidak dilakukan
Tandem walking
: tidak dilakukan
Jalan lurus lalu putar
: tidak dilakukan Jalan mundur
: tidak dilakukan Hopping
: tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki: tidak
dilakukanSebutkan macam macam Gait
Hemiplegik gait
: tidak dilakukanSpastic (scissors) gait
: tidak dilakukanCerebellar gait
: tidak dilakukanTabetic gait
: tidak dilakukanSteppage gait
: tidak dilakukanWaddling gait
: tidak dilakukanParkinsonian gait
: tidak dilakukanJiggling (spastic ataksik) gait : tidak
dilakukanStation
: tidak dilakukanRomberg test
: tidak dilakukan 8. Fungsi luhur
Apraxia
: (-) Alexia
: (-) Agraphia
: (-) Fingeragnosia
: (-) Membedakan kanan dan kiri: normalAcalculia
: (-) 9. Refleks refleks primitifGrasp refleks
: (-)Snout refleks
: (-)Sucking refleks: (-)Palmo-mental refleks: (-)10. SUSUNAN
SARAF OTONOMMiksi
: (+)Salivasi: (-)Gangguan tropik: - kulit: (-)
- rambut: (-)
- kuku: (-)Defekasi : (+)Gangguan vasomotor : (-)Sekresi
keringat: (+) Orthostatik hypotensi: (-)11. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan P.A
: tidak dilakukan Pemeriksaan Radiologik : tidak
dilakukanTengkorak : - Plain X Foto : tidak dilakukan
- CT. Scan
: tidak dilakukan
- Cerebral Angiografi : tidak dilakukan - MRI : tidak
dilakukanColumna vertebralis : - Plain X Foto : tidak dilakukan
- Myelografi / Caudografi : tidak dilakukan
- CT. scan : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukan Pemeriksaan
E.E.G : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Echoencefalografi :
tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Doppler
: tidak dilakukan Pemeriksaan Elektrodiagnostik
: tidak dilakukan - E.N.M.G. / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P : tidak
dilakukan - Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak
dilakukanPemeriksaan laboratorium :
DL
Leukosit
7,53
10*3/ul3.60-11.00
Hitung Jenis
Neutrofil
89.3
%
40-70
Limfosit
5.6
%
25.0-40.0
Monosit
4.9
%
3.0-10.0
Eosinofil
0.10
%
2.0-4.0
Basofil
0.1
%
0-2
Eritrosit
4,96
10*6/ul3.80-5.20Hemoglobin
14,9
g/dl
11.7-15.5
Hematokrit
43,4
%
35.0-47.0
MCV
87,5
fL
80.0-100.0
MCH
30,0
pg
26.0-34.0MCHC
34,3
g/L
32.0-36.0
Trombosit
203
10*3/ul150-400
RDW-SD
46,0
fL
37-54
RDW-CV
14,5
%
11.0-15.0
PDW
15,6
fL
MPV
11,7
fL
P-LCR
38,3
%
PCT
0,24
%
Kimia klinikSGOT
26,8 U/L
31,0 U/LSGPT
24,5 U/L
0.0-42.0 U/L
Trigliserida
110 mg/dl
40-160 mg/dl
Cholesterol
182 mg/dl
0-200 mg/dl
Glukosa acak 90 mg/dl 70-120mg/dlUreum
25,1 mg/dl
13.0-43.0 mg/dl
Creatinine 1,34 mg/dl
0,70-1,30mg/dlUric Acid
4,4 mg/dl
3,5 7,1 mg/dl
RESUME ;
Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan terasa berat
ketika pasien terbangun dari tidur pukul 12 malam sebelum pasien
dirujuk ke IGD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
yang tinggi yaitu 190/110mmHg dan pada pemeriksaan motorik, reflek
fisiologis, dan reflek patologis didapatkan: T.otot 5 5 R.F + + R.P
- - 5 5 + + - - DIAGNOSA BANDING :
TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKSTROKE NON HEMORAGIKASSESMENT (A)
DIAGNOSA Diagnosa klinis
: HEMIPARESE SINISTRA Diagnosa topikal
: SUB KORTEKS Diagnosa etiologis
: TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKPLANNING (P)TERAPI (TX)
Terapi Umum
:Inf. RL
20 tpm
Inj. Tarontal
drip
Inj. Piracetam3x3g
Inj. Citicholin3x1 ampInj. Ranitidin 1x1 amp
Inj. Ceftriaxone 1x1g
Terapi khusus
: Captropil tab. 2x25 mgDIAGNOSIS (DX)
: TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKEDUKASI ( EX)
: - hindari faktor resiko (HT)
- Diet tinggi protein rendah garam
- Kontrol secara berkalaMONITORING ( MX): -. Observasi
tanda-tanda vital
-. Cek hasil laboratorium
-. Observasi kekuatan otot PROGNOSIS
: DUBIA AD BONAM10
