Upload
babovicky
View
73
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
xxx
Citation preview
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA
Instansi Kesehatan : RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes KupangRuang : Asoka No RM: 403082Mahasiswa : Juventus F. Viqi BaboPembimbing Institusi : Sakti Oktaria Batubara S. Kep., Ns, M. Kep ttd:
Pembimbing Klinik : Analiga Hababa., A.md Kep Tanggal Pengkajian : 09-03-2015 Jam Pengkajian: 07.00
A. IDENTITAS PASIEN1. Inisial Pasien : Tn. V.L Panggilan Tn. V2. Umur : 21 Tahun3. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : KP5. Pendidikan : SMA6. Pekerjaan : Mahasiswa7. Suku/bangsa : Rote/Indonesia8. Status perkawinan : Belum Kawin9. Alamat : Airnona10.Penanggung biaya : JKN
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama: Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha)
yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang.
2. Riwayat penyakit saat ini: Tn. V mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas di kupang pada tanggal 2-12-2014, saat jatuh kaki kanan Tn. V tertendes badan motor sehingga menyebabkan paha kanannya patah,. Tn. V pingsan, sehingga dibawa ke tukang urut ditarus untuk mendapat perawatan. Saat di tukang urut, Tn. V dirawat kurang lebih 1 bulan, dirawat menggunakan pengobatan tradisional, namun selama dirawat di
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANCITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)
PROGRAM STUDI PROFESI NERSJl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: [email protected] – NTT Indonesia
tukang urut, Tn. V tidak mengalami perubahan, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa Tn. V ke RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan pengobatan.
3. Penyakit yang pernah diderita: Tn. V mengatakan bahwa penyakit yang sering dialami adalah pilek, batuk biasa, tidak pernah mengalami penyakit yang separah Ini.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tn. V mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami saat ini, hanya pilek, batuk biasa
5. Riwayat alergi: Tn. V mengatakan bahwa selama ini tidak pernah alergi baik terhadap makanan, minuman dan obat-obatan
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Closed Fraktur Femur7. Diagnosa medik saat ini: Closed Fraktur Femur8. Lainnya:-
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik, sedang, lemah Kesadaran: Compos Mentis Usia: 21 Tahun TB: 168 CM BB: 48 KG Suhu: 36,50C Denyut nadi: 88 x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak Tekanan darah: 120/80 mmHg Tidur duduk berdiri
Frekuensi nafas: 20 x/menit
Masalah keperawatan: Tidak Ada
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
Irama pola nafas: teratur, tidak teratur
Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi
lain-lain:
Sesak nafas : ya, tidak
Batuk : ya, tidak
Auskultasi :
Lobus kanan atas: Vesikuler
Lobus kiri atas: Vesikuler
Lobus kanan bawah: Vesikuler
Lobus kiri bawah: Vesikuler
Lainnya : Tidak Ada
Masalah keperawatan: Tidak Ada
-
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
Nyeri dada : ya, tidak
Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan GCS : eye 4,verbal 5 , motorik 6, total: 15
Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
……..
Istirahat/tidur : 7 jam/hari
Gangguan tidur : tidak ada
Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: normal
Reaksi terhadap cahaya: + / +
Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
Jumlah urine: ±2.500 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: khas
Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
Minum : 1500 cc/hari, jenis yang diminum: Air Putih
Mulut : bersih, kotor, berbau
Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: ......
Peristaltik : 25 x/menit
Pembesaran hepar: ya, tidak
Pembesaran lien : ya, tidak
Buang air besar: 2 kali/hari, teratur: ya, tidak
Konsistensi: Sedikit dan padat , bau: khas , warna: kuning
Lain-lain : ………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
Pada bagian paha kanan terdapat luka bekas operasi, pemasangan
Pen. Luka tampak bersih, ada nyeri pada luka bekas operasi skala
nyeri 2 (0-5).
Kekuatan otot:
5 5
X 5
Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
Turgor kulit: baik, sedang, jelek
Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
Lain-lain : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota
tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama
ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak
Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik7. Endokrin
Pembesaran tiroid : ya, tidak
Hiperglikemia : ya, tidak
Hipoglikemia : ya, tidak
Luka gangren : ya, tidak
Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Personal hygiene Mandi : 2 x/hari ( klien mandi dengan cara dilap dan di
bantu sebagian saat mandi pada pagi dan sore
hari)
Keramas :1 x/hari, dibantu sebagian
Ganti pakaian :2x/hari, dibantu total
Sikat gigi :2x/hari, dibantu sebagian
Memotong kuku : kalau sudah panjang maka dipotong.
Masalah keperawatan: Tidak ditemuka masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: klien mengatakan bahwa saat ini yang
dekat dengan klien hanyalah ibu, kakak dan teman
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: saat setelah sakit klien tidak dapat mengikuti ibadat
gereja maupun ibadat pemuda dan lain-lain.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium :
Darah : Pada tanggal 03-3-2015.
Parameter Hasil Rujukan Satuan InterpretasiUreum 44,7 17-43* mg/dl MeningkatCreatinin 0,2 0,9-1,3* mg /dl MenurunGLU 119 70-110* mg /dl MeningkatNa 134, 6 135-148* mmol/L NormalK 3,50 3,5-4,5* NormalCl 99,60 98-107 mmol/L NormalIca 1,19 1,12-1,32* mmol/liter NormalHGB 13,8 L: 13,4-17,7
P: 11,4-15,1g/dL Normal
RBC 5,00 L: 4,0-5,5P: 4,0-5,0
(10^6/uL) Normal
HCT 42,4 L: 40,0-47,0P:38,0-42,0
% Normal
MCV 84,8 80,0-93,0 fL NormalMCH 27,6 27,0-31,0 Pg NormalMCHC 32,5 32,0-36,0 g/dL NormalW-SD 44,0 35-47 fL NormalRDW- CV 13,9 11,5-14,5 % NormalWBC 9,3 L: 4,3-10,3
P: 4,7-11,3(10^3/uL) Normal
EO % 2,5* 0-4 (%) NormalBASO % 0,1* 0-1 (%) NormalNEUT % 62,2* 51-67 (%) NormalLYMPH % 29 25-33 (%) NormalMONO % 4,0 2-5 (%) NormalEO # 0,07 0-0,8 (10^3/uL) NormalBASO # 0,02 0-0,2 (10^3/uL) NormalNEUT # 1,6 1,5-7 (10^3/uL) NormalLYMPH # 1,36 0,6-3,4 (10^3/uL) NormalMONO # 0,14 0,16-1 (10^3/uL) NormalPLT 433 142-424 (10^3/uL) Normal
9,0 9,0-13,0 (fL) NormalMPV 9,0 7,2-11,1 (fL) NormalP-LCR 9,2- 15,0-25,0 (%) NormalPCT 0,150 0,150-0,400 (%) Normal
2. Radiologi: Pada tanggal 11-03-2015CT Scan : Foto Closed Fraktur Femur dengan hasil pemeriksaan yaitu:Plat secret terpasang baik, tidak ada infeksi pada luka bekas operasi.Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
E. THERAPI SAAT INI
No Jenis Obat/Infus Dosis Indikasi Kontra indikasi1 Ketorolac 3X50 gram Untuk
penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah.
Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan ada sensivitas silang.
Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian asetosal atau obat antiinflamasi nonsteroid lain.
Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.
Penyakit cerebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.
Riwayat asma2 Gentamicin 2X40 mg Untuk Hipersensitif,
penatalaksanaan infeksi kulit dan jaringan lunak disebabkan bakteri gram negatif
insufiensi ginnjal, terapi jangka panjang.
3 Ceftriaxone 2X1 gram Infeksi yang diisebabkan pada tulang, sendi, dan jaringan lunak..
Tidak ada di buku ISO
4 Kalnex 3X500 gram
Firnolisisis dan epistaksis =lokal,
Tidak ada di buku ISO
5 IVF RL 20 tetes per menit
Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang dan pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia
Hipernatremia, asidosis, hipokalemia
6 Asam traneksamat 2X 5 ml/IV. Tidak ada di buku ISO
Tidak ada di buku ISO
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia atau MIMS
F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut
2 Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur
3 Resiko tinggi infeksi
Kupang, 09-03-2015
Mahasiswa (Pengambil Data)
(Juventus F. Viqi Babo)
ANALISA DATA
TANGGAL NO Data Subjektif Data Objektif Etiologi
Masalah Keperawatan
09-03-2015
1 Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali
skala nyeri (0-5) 3 sedang.
Tampak meringis kesakitan
TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit
Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)
Nyeri Akut
09-03-2015
2 klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur
kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:
kekuatan dan
ketahanan
sekunder akibat
kerusakan
musculoskeletal
(fraktur)
Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur
09-03-2015
3 - Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan
tempat
masuknya
organisme
sekunder akibat
pembedahan
Resiko tinggi infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
5 5
X 5
1. Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit
2. Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
5 5
X 5
1. Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit
2. Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan Terdapat luka bekas operasi di bagian kaki kanan dengan balutan, luka bekas operasi tampak bengkak, kemerahan
5 5
X 5
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN &
DATA PENDUKUNG
TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
RASIONAL NAMA & TANDA
TANGANGOAL OBJECTIVE KRITERIA
HASIL/EVALUASI09-03-2015
1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan Tn. V mengatakan Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyeri yang dialaminya seperti tertusuk-tusuk, teriris-iris, dan tertekan, Nyeri yang dirasakan terjadi pada pada bagian kaki kanan (paha) yang patah, nyerinya terjadi secara mendadak dan muncul selama 10-30 menit lalu hilang dan muncul kembali, skala nyeri (0-5) 3 sedang, Tampak meringis kesakitan, TTV: TD: 110/80 mmHg N: 92x/menit S: 37,50 C RR: 22x/menit
Nyeri pada bagian kaki kanan (paha) yang patah Tn. V akan berkurang atau menghilang selama dalam perawatan.
Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur) Tn. V akan kembali normal selama dalam perawatan.
Dalam waktu 3x24 jam perawatan: Nyeri pada
bagian kaki kanan (paha) yang patah berkurang
skala nyeri 2 (0-5)
Tidak Tampak meringis kesakitan
TTV normalTD: 110-130/ 60-90 mmHgN:60-100x/menitS: 36,5-37,5 RR: 16-20x/menit
1. Jelaskan penyebab terjadinya nyeri
2. Motivasi pasien untuk mobilisasi secara bertahap
3. Beri posisi yang nyaman menurut pasien
4. Ajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi Pemberian Obat analgetik.
1. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang terjadinya nyeri
2. Mempercepat peredaran darah dan mempercepat penyembuhan
3. Mengurangi rasa nyeri
4. Memperlancar peredaran darah dan mengurangi nyeri
5. Mengetahui TTV yang akurat
6. Mengurangi rasa nyeri
9-03-2015 2 Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur) yang ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), tidak dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi terbatas dan skala kekuatan otot:
klien tidak akan mengalami hambatan mobilitas fisik dalam perawatan
klien akan terbebas dari kerusakan musculoskeletal (fraktur) selama dalam perawatan
Dalam waktu 2x24 jam perawatan:klien mengatakan dapat menggerakan anggota tubuhnya (kaki kanan), dapat berpindah, ambulasi selama ditempat tidur kemampuan pergerakan sendi tidak terbatas dan skala kekuatan otot:
1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
4. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.
1. Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3. Otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untukk digerakkan.
4. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah
5 5
X 5
5 5
5 5
5. Letakkan barang-barang pada tempat yang mudah dijangkau .
6. Observasi kekuatan otot, kontraktur, dan partisipasi pasien dalam mobilisasi
kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi..
5. Untuk meningkatkan kemandirian pasien.
6. Untuk mengetahui keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
9-03-2015 3 Resiko infeksi
berhubungan dengan
tempat masuknya
organisme sekunder
akibat pembedahan
yang ditandai dengan
Terdapat luka bekas
operasi di bagian kaki
kanan dengan
balutan, luka bekas
operasi tampak
bengkak, kemerahan
Klien tidak
akan
mengalami
infeksi
selama
dalam
perawatan
Selama dalam
klien akan
Meningkatkan
penyembuhan
luka
Dalam waktu 3 x
24 jam
perawatan, klien :
Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi
(bengkak,
kemerahan,
panas, dan
Nyeri, kelainan
fungsi)
TTV dalam
batas normal:
TD:
1. Gunakan teknik aseptic
pada perawatan luka insisi
terbuka
2. Berikan asupan kalori dan
nutrisi
3. Observasi tanda-tanda
infeksi, TTV setiap 3 jam
4. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
1) Mencegah meluas
dan membatasi
penyebaran
organism infeksi dan
kontaminasi silang
2) Dapat membunuh
dan Menghambat
perkembangan
kuman
3) Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien dan tindakan
selanjutnya
4) Mempercepat
proses
120/80mmHg,
RR:
12-20x/menit,
N:
60-100x/menit,
S: 36,5oC
penyembuhan luka
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA & TTD
1 9-03-2015/ 12.00
Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)
Jam 12 . 1 0: Memberikan posisi yang nyaman dengan cara meninggikan kepala tempat tidur.Jam 12 . 15 : Mengajarkan teknik relaksasi : yaitu menganjurkan klien untuk menarik napas dalam saat nyeriJam 12 . 18 : Menjelaskan kepada pasien penyebab terjadinya nyeri yaitu dengan cara menjelaskan bahwa nyeri terjadi karena adanya Perubahan Fragmen Tulang dan juga karena kontraksi otot-otot dipermukaan luka operasi.Jam 12 . 2 0: Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik : ketorolac 30mg/IVJam 12 . 24 : Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatanJam 12 . 28 : Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut, yaitu dengan bercerita atau tidur.
2 9-03-2015/ 12.00
Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)
Jam 12 . 30 : Mengajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
Jam 12 . 32 : Mengajarkan klien untuk Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit secara perlahan lahanJam 12 . 35 : Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorikJam 12 . 45 Mengobservasi kekuatan otot, dan partisipasi pasien dalam mobilisasi
3 9-03-2015/ 12.00
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
Jam 12 . 55 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi seperti: kemerahan, bengkak dannyeri
sekunder akibat pembedahan
Jam 12 . 55 Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang mengandung kalori dan nutrisi1 2 . 45 :Memonitor tanda-tanda infeksi: Rubor (kemerahan), Kalor (panas), Dolor (rasa sakit), Tumor (pembengkakan), Fungsio laesa (perubahan fungsi).11.00:Mengobservasi tanda-tanda vital pasien: Suhu: 36,6oC, Kolaborasi dalam pemberian antibiotic: Ciprofloxacin 100mg
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP)
NOTGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
SOAP)
NAMA & TTD
1 9-03-2015/ 14.20
Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)
S: Klien mengeluh masih nyeri di bagian kaki kanan dengan skala nyeri 3 (menggunakan skala0- 5).
O: Wajah klien tampak meringis, , S: 36,5 0C, N: 80 x/mnt, TD: 140/80 mmHg, RR: 22 x/menit.
A: Masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman:Nyeri belum teratasi
P: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5,6 dilanjutkan. Intervensi nomor 3 dihentikan
2 9-03-2015/ 14.20
Hambatan Mobilitas Fisik di tempat tidur b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)
S: Klien masih mengatakan kaki kanan terasa berat dan lemah sehingga tidak dapat digerakkan dengan leluasa, klien mengatakan kebutuhan A.D.L dibantu,
O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan digerakkan dengan bebas dan belum dapat melawan tahan, Skala kekuatan otot ekstermitas:
5 5X 5
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas
fisik belum teratasi
P: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkan3 9-03-
2015/ 14.20
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan
S: -O: terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah
dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)
A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN hari ke 1
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
SOAPIE)
NAMA & TTD
1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)
10-03-2015/ 07.30
08.00
12.00
14.00
S: Klien mengeluh masih nyeri di bagian kaki kanan dengan skala nyeri 3 (menggunakan skala0- 5).
O: Wajah klien tampak meringis kesakitan, S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 140/80 mmHg, RR: 25 x/menit.
A: Masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman:Nyeri belum teratasi
P: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5 dilanjutkan. Intervensi nomor 3 dihentikan
I: 1. Menjelaskan dan membantu klien dengan
tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam
3. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,
4. Memberikan injeksi ketorolax 30 mg/IV.E: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (skala 5), wajah klien masih tampak meringis, S: 36,00C, N: 74x/menit, TD: 140/90 mmHg, RR: 25x/menit
2 Hambatan mobilitas fisik b.d. kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)
10-03-2015 07.00
09.15
10.00
14.00
S: Klien masih mengatakan kaki kanan terasa berat dan lemah sehingga tidak dapat digerakkan dengan leluasa, klien mengatakan kebutuhan A.D.L dibantu,
O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan digerakkan dengan bebas dan belum dapat melawan tahan, Skala kekuatan otot ekstermitas:
5 5X 5
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkanI:
1. Mengajarkan klien untuk Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit secara perlahan lahan
2. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
3. Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
4. Melakukan evaluasi kemampuan mobilisasi klien
E: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan kaki kanannya, A.D.L dibantu.
3 Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan
10-03-2015 07.00
09.15
10.00
14.00
S: -O: Terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)
A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dilanjutkan
I: 1. Menggunakan teknik aseptic pada
perawatan luka insisi terbuka2. Merawat luka bekas operasi3. Menganjurkan pasien untuk makan
makanan yang mengandung kalori dan nutrisi
4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, TTV TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/menit
E: : Masih terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,70C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -,
perubahan fungsi -)
CATATAN PERKEMBANGAN hari ke 2
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
SOAPIE)
NAMA & TTD
1 Nyeri Akut b.d Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat gangguan musculoskeletal (fraktur)
11-03-2015/ 07.30
08.00
08.00
12.00
14.00
S: Klien mengatakan nyeri pada kaki yang patah sudah berkurang dengan skala nyeri 2 (menggunakan skala 0- 5).
O: S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 130/80 mmHg, RR: 30 x/menit.
A: Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasiP: Intervensi nomor 1,2,4 dan 5 dilanjutkan.
Intervensi nomor 3 dihentikanI:
1. Menjelaskan dan membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam
3. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,
4. Memberikan injeksi asam traneksamat 5 ml/IV.
E: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (skala 0-5), wajah klien masih tampak meringis, S: 36,00C, N: 74x/menit, TD: 140/90 mmHg, RR: 20x/menit
2 Hambatan mobilitas fisik b.d. kekuatan dan ketahanan sekunder akibat kerusakan musculoskeletal (fraktur)
11-03-2015 07.00
09.15
10.00
14.00
S: Klien mengatakan kaki kanan terasa ringan sehingga dapat digerakkan dengan secara perlahan lahan, klien mengatakan kebutuhan A.D.L masih dibantu,
O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan digerakkan dengan bebas dan belum dapat melawan tahan, Skala kekuatan otot ekstermitas:
5 5X 5
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: intervensi nomor 1,2,3,4,5, dilanjutkanI:
1. Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik
2. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
3. Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
4. Melakukan evaluasi kemampuan mobilisasi klien
E: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan kaki kanannya, A.D.L masih dibantu.
3 Resiko infeksi berhubungan dengan tempat
11-03-2015 07.00
S: -O: terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:130/80
masuknya organisme sekunder akibat pembedahan
09.15
10.00
14.00
mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)
A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dilanjutkan
I: 1. Menggunakan teknik aseptic pada
perawatan luka insisi terbuka2. Merawat luka bekas operasi3. Menganjurkan pasien untuk makan
makanan yang mengandung kalori dan nutrisi
4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, TTV TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/menit
E: : Masih : terdapat luka di kaki kanan (paha) yang patah dengan balutan dan selang drainase yang disambungkan ke botol. RR: 25x/menit, TD:120/80 mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -, nyeri +, kemerahan -, perubahan fungsi -)
CATATAN PERKEMBANGAN hari ke 3
N
O
DIAGNOSA
KEPERAWATANTGL/JAM EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN:
SOAP)
NAMA
& TTD
1 Nyeri Akut b.d
Trauma jaringan
dan refleks
spasme otot
sekunder akibat
gangguan
musculoskeletal
(fraktur)
12-03-2015/
07.30 S: Klien mengatakan tidak ada nyeri pada kaki
yang patah.
O: S: 36,5 0C, N: 82 x/mnt, TD: 130/80 mmHg,
RR: 30 x/menit.
A: Masalah keperawatan Nyeri akut sudah teratasi
P: Intervensi nomor 1,2, 3,4, dihentikan (pasien
pulang)
2 Hambatan
mobilitas fisik b.d.
kekuatan dan
ketahanan
sekunder akibat
kerusakan
musculoskeletal
(fraktur)
12-03-2015/
07.30
S: Klien mengatakan kaki kanan terasa ringan
sehingga dapat digerakkan dengan secara
perlahan lahan, klien mengatakan kebutuhan
A.D.L masih dibantu,
O: Kaki kanan belum dapat diangkat dan
digerakkan dengan bebas dan belum dapat
melawan tahan, Skala kekuatan otot
ekstermitas:
5 5
X 5
A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik
sudah teratasi
P: intervensi nomor 1,2,3,4, dihentikan (pasien
pulang)
3 Resiko infeksi
berhubungan
dengan tempat
masuknya
organisme
sekunder akibat
pembedahan
12-03-2015/
07.30
S: -
O: Terdapat luka di kaki kanan (paha) yang
patah dengan balutan. RR: 25x/menit, TD:130/80
mmHg, N: 90 x/menit, S: 36,50C. Tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi pada luka (panas -, edema -,
nyeri -, kemerahan -, perubahan fungsi -)
A: masalah keperawatan resiko infeksi tidak
terjadi
P: intervensi nomor 1,2,3, dan 4 dihentikan
(pasien pulang)