Embed Size (px)
DESCRIPTION
format
Citation preview
FORMAT PENGKAJIAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 27 tahun
No Reg : 32-96-21
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Alamat : RT. 05 RW 01 Bungkal, Parang, Magetan
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Tanggal MRS : 19 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2015
DX Medis : Nefrotik Syndrome
2. Keluhan Utama
a. Saat MRS :
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluhkan mual, dan nyeri pada bagian
perutnya yang tidak tertahankan.
b. Saat pengkajian :
Saat pengkajian pasien mengatakan perutnya akan tersasa nyeri saat batuk, dan
dia area dada terasa panas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
P :
Tiga hari sebelum dibawa ke rumah sakit, tubuh Tn. M sudah mengalami bengkak-
bengkak, nyeri pada perut dan mual-mual sudah timbul, kejadian paling parah adalah
saat Tn. M mengangkut pasir, perutnya terasa nyeri dan tidak hilang saat istirahat.
Selama tiga hari dirawat dirumah kondisinya tidak membaik dan pada tanggal 19
Januari 2015 pagi Tn. M merasa mual dan nyeri pada perutnya sudah tidak
tertahankan, akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa Tn. M ke Rumah Sakit
Aisyiyah Ponorogo sebelum akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Umum Dr. Harjono
Ponorogo karena di Rumah Sakit Aisyiyah Ponorogo penuh.
Q :
R :
S :
T :
4. Riwayat Penyakit Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Riwayat Psikososial
a. Persepsi klien terhadap masalah
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : ..................................................................................................
...................................................................................................
Di Rumah Sakit : ...................................................................................................
...................................................................................................
b. Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : ...........................................................................................
...........................................................................................
Di Rumah Sakit : ...........................................................................................
...........................................................................................
2) Kebiasaan Miksi
Di Rumah : ...........................................................................................
...........................................................................................
Di Rumah Sakit : ...........................................................................................
...........................................................................................
c. Pola Tidur dan Istirahat
Di Rumah : ..................................................................................................
...................................................................................................
Di Rumah Sakit : ...................................................................................................
...................................................................................................
d. Pola Aktivitas
Di Rumah : ..................................................................................................
...................................................................................................
Di Rumah Sakit : ...................................................................................................
...................................................................................................
e. Pola Reproduksi dan Seksual
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Berbaring semifowler
Keadaan sakit : Tingkat kesadaran Compos Mentis,
GCS, EVM : 4,5,6
Terpasang infus RL 20 tpm
Warna kulit kuning langsat
Wajah sembab
Tampak edema pada kaki
Komunikasi dengan pasien saat pengkajian baik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 25 x/menit
Suhu : 36,2o C
Nadi : 57 x/menit
b. Review of System (ROS)
1) Kepala
2) Muka
3) Mata
4) Telinga
5) Hidung
6) Mulut dan Taring
7) Leher
8) Payudara dan Ketiak
9) Thorak
10) Paru
11) Jantung
12) Abdomen.
13) Sistem Integumen
14) Ektremitas
Kekuatan otot4 44 4
Atropi -
- -
Fraktur- -- -
Oedema
3 33 3
15) Genetalia dan Sekitarnya
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
16) Status Neurologis
a) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
b) Tanda–tanda perangsangan otak
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c) Uji saraf kranial
N I : Klien dapat membedakan bau-bauan
N II : Klien dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat menggerakkan bola mata
N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping
kiri ke kanan.
N V : Klien dapat menggerakan rahang
N VI : Klien dapat menggerakan mata kesamping
N VII : Klien dapat merasakan pahit dan manis
N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik
N IX : Klien dapat berbicara
N X : Klien dapat mengangkat bahu
N XI : Klien dapat berbicara dengan baik
N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara dengan
baik
d) Fungsi Motorik
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
e) Fungsi Sensorik
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
f) Refleks Patologis
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: 12 Maret 2002
a. Darah Lengkap
Leukosit : ................................................ (N : 3500-14000/ul)
Hb : ................................................ (N : 11-16,5gr/dl)
LED : ................................................ (N: 35-501%)
Trombosit : ................................................ (N : 150-390.000/ul)
Na : ................................................
b. Kimia Darah
GDP sesaat : ................................................ Saat Puasa 70-110 mg/dl
2 Jam setelah makan < 200 mg/dl
Ureum : ................................................ N (15-40 mg/dl)
Creatin : ................................................ N ( 0,6-1,1 u/l)
CPK : ................................................ N (< 50 u/l)
SGOT : ................................................ N (<23 u/l )
SGPT : ................................................ N ( ,22 u/l )
c. Elisa :
d. Test Alergi :
e. Test Bonemorrow :
f. Limfanglografi :
