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L’audit en hygiène hospitalière :

du concept à la réalisation

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Plan

1. Introduction 2. Historique3. Définitions et concepts4. Processus général d ’un audit5. Préalables d’un audit / facteurs déclenchant6. Objectifs et types d ’audit7. Ressources8. Organisation9. Déroulement de l ’audit10. Conclusion

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3. Définitions de l’audit

3.1 Définitions Dictionnaire HACHETTE (1982)

– contrôler la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions prises.

Dictionnaire LAROUSSE  (1995)– De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à

s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise

O.M.S. (1986)– C’est une procédure scientifique et systématique visant à

déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés.

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3.2 Concepts

• ANDEM (1994) : Audit clinique – méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères

déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer.

• ISO 8402 (1994) : Audit qualité – Examen méthodique et indépendant en vue de

déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont deux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs.

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Concept de l'audit en hygiène hospitalière

Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation relative à l’hygiène hospitalière (une structure, une organisation, une technique de soins, un produit).

Un audit global ou spécifique peut être un outil ou une démarche, une technique ou une méthodologie d’analyse, qui doit obéir à une objectivité et à une méthodologie rigoureuse.

Il permet d'évaluer la qualité d’un processus de soins et l’application des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel.

Il participe à une démarche d’assurance qualité

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Concepts (suite)

• Assurance qualité (ANDEM, 1996) : ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité

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Facteurs déclenchant de l’audit

Constat de la situationObservation et recueil

Analyse des données

Résultats

Mesure des écarts

Mise en place des mesures

correctives

4. Processus général d’un audit

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CCLIN Paris-Nord Choix du thème

Objectif

Choix d’un référentiel

Choix du type d’étude etde la méthode de mesure

Recueil des données de mesure

Analyse des résultats

Elaboration derecommandations

Suivi

Evaluation

4.1

Les étapes d’un audit

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5. Préalables d’un audit

Evaluation de la pertinence d’un audit pour le problème évoqué : phase de réflexion et d’analyse de la situation

Réalisation optimale d'un audit fonction de la stratégie de mise en place

Mobilisation et information des décideurs et des différents intervenants fonction de la finalité ou du but poursuivi.

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5.1 Facteurs déclenchant d’un audit

L’audit peut être déclenchéaprès identification de certains facteurs :

– Problèmes à répétition (ex. rupture du stock d’essuie-mains)

– Gravité d’une situation (ex. épidémie de SARM)

– Changement d’orientation économique (ex. changement de savons)

– Amélioration de la qualité des soins (ex. adéquation entre type de lavage des mains et actes de soins)

– Projet d’établissement ou de service (ex. mise en place complète de lavabos équipés)

– …/…

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5.2 Facteurs de réussite d’un audit

Implication– Accord et soutien du directeur de l’établissement– Instrument majeur d'aide à la décision permettant de

réduire l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit répondre à un besoin réel.

Organisation– Réflexion des différents acteurs motivés – Préparation rigoureuse et stratégique– Etapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et

financées.

Communication– Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs,

auditeurs et audités)– Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs– Document écrit : méthodologie rigoureuse de l ’audit

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CCLIN Paris-Nord 6. Objectifs et types d'audit en hygiène hospitalière

6.1 Objectifs principaux

Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques

Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins Prévenir et gérer les risques infectieux Participer à la lutte contre les infections nosocomiales

secondaires Sensibiliser le personnel Valoriser l’activité des professionnels de soins

Cette démarche peut être :

globale (démarche d’assurance qualité)restreinte et limitée à un service, un site, une catégorie de soins.

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6.2 Types d’audit

Audit “ externe ” à l’hôpital : sociétés de conseil ou d’experts (organisation et procédures)

Audit “ interne ” à l’hôpital : personnel compétent de l’établissement évaluation de structures, ressources, d ’une organisation, un produit, un matériel, un processus.

- peut s'intégrer au sein d'un projet d’établissement, de service, de projets transversaux inter hôpitaux ou inter service

Direct : observation à visée descriptive ou quantitative (état des lieux ou évaluation du respect d'une procédure)

Indirect : échange de questionnaire ou de grille par courrier ou fax(le demandeur ne remplit pas la grille lui-même)

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6.3 Choix de l’orientation

Selon le type d'audit retenu Structure (architecture, locaux)

Ex. : évaluation du nombre de postes de lavage des mains dans un service

Ressources (mobilier, matériel…)Ex. : évaluation du nombre de distributeurs de savon liquide dans les postes de soins

Pratiques / procédures / connaissancesEx. : Respect du temps de contact du lavage antiseptique des mains

RésultatsEx. : % de professionnels observant un lavage des mains dans un service suivant les référentiels définis

Orientation simple (ex. ressources) mixte (ex. ressources et résultats)

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6.4 Niveaux d’un audit

Fonction du nombre de critères retenus

Audit approfondi nombreux critères

Audit simplifié (quick audit) 3 à 4 critères Audit bref (very quick audit) 1 critère

– Critère  (ANDEM, 1994) : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (norme)

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Niveau del’évaluation

Niveau de l'audit Orientation Objectif(exemples)

Critère(exemples)

Local(service)

Audit approfondi

Structures Recenser le nombrede points d’eau

Il existe un point d’eau

: par chambre depatient

: par poste de soins

Transversal(établissement)

Ressources Quantitatif :

Recenser le nombrede distributeurs desavon liquide

Le point d’eau est munide distributeur de savonliquide

Le savon liquide estprésent dans lesdistributeurs

Qualitatif :

Identifier le type dedistributeurs desavon liquide

Le distributeur estfonctionnel

Le distributeur observéest à commande àcoude

Procédures Pratiques :

Respecter latechnique simple dulavage des mains

La personne observée

* se mouille : les mains

: les poignets

* prend une dose desavon liquide

Attitudes :

Respecter lepréalable au lavagedes mains

La personne observéene porte pas de bijoux

Elle n’a pas de vernis

Connaissances :

Connaître lecontenu duprotocole du lavagedes mains

Le personnel observédécline les différentesétapes du lavage desmains

Résultats Obtenir un résultatde 100% du lavagedes mains à la prisede service

La personne observéeréalise un lavagesimple des mains avantde prendre sa tenue

idem Audit simplifié(Quick audit

)

Simple oumixte

Simple ou mixte 3 à 4 critères retenus

idem Audit bref(Very quick audit

)

1 seulobservé

1 seule cible 1 seul critère

Exemple :

évaluer le respect du lavage des mains par l’ensemble du personnel

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7. Ressources

7.1 Ressources humaines

Le demandeur : personne ou direction ou instance qui exprime un besoin ou qui soulève un problème (directeur de l’établissement, des services éco, DSSI, président de CLIN)

Le décideur : personne qui a le pouvoir de dire oui et de fournir les moyens de mettre en pratique l’audit lui-même et ses mesures correctives (directeur de l ’établissement, des serv. éco, DSSI, président du CLIN, CHSCT…)

Les auditeurs : personne(s) extérieure(s) au service qui va(vont) réaliser l'audit et pouvant être (EOH, référents en hygiène, étudiants et stagiaires)

Les autres intervenants : personnes qui participent à différents moments de l’audit, sur le plan logistique (secrétariat, communication, reprographie, formation…)

Organisation des différents acteurs en groupe de pilotage, groupe de travail, auditeur(s)

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Les groupes de pilotage et de travail

1 Le groupe de pilotage

• Mission : conduire le projet jusqu’à son terme• Mandaté par le directeur de l’établissement• Pluridisciplinaire et constitué selon le thème

retenu (décideurs, experts dans le domaine étudié, personnel médical et paramédical, logistique et technique)

2 Le groupe de travail• Mission : mettre en œuvre le projet• Constitué par le groupe de pilotage• Pluridisciplinaire avec des personnes volontaires

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Composition du groupe de travail

au minimum et en fonction du thème retenu : Cadre hygiéniste Praticien en hygiène ou sensibilisé à l’hygiène, Autre membre du CLIN Représentant de la DSSI, autre que le cadre

hygiéniste Référent(s) en hygiène (soignants ou médicaux en

fonction des thèmes de l’audit) Ingénieur biomédical ou du service technique

et/ou un représentant des services logistiques et/ou techniques et/ou économiques.

… / ...

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•3 l ’auditeur• Mission : réaliser l ’audit• Indépendant• Formé aux modalités de l ’audit• Doit répondre à un profil et à des qualités

précises• Auditeur externe au secteur de travail• Respect du devoir de réserve (informations

recueillies et impressions personnelles)

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Autres ressources

7.2 Ressources financières : projet de budget Permettre la vie logistique de cet audit• Prévoir la possibilité de mise en place d'éléments de

correction Etre présenté au service économique pour accord

7.3 Ressources matérielles et de structures Matériel pour le recueil des données (grille d’audit) Outil informatique et logiciel adapté Outils de communication (téléphone, BIP,

rétroprojection,) Diffusion des informations Locaux, salles de réunion…

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8. Organisation

8.1. Le groupe de pilotage 8.1.1 Missions

1 Préciser le thème en fonction de la demande (ex. : lavage des mains)

2 Définir un objectif (ex. : évaluer le nombre de professionnels respectant le lavage des mains, en réanimation)

3 Permettre la mise en place des solutions correctives (projet de budget, permettant la mise en place d'éléments de correction (ex. : distributeurs de savon), avoir l'accord des décideurs (financiers, chef de service)

4 Elaborer le cahier des charges *

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8.1.1 Missions du groupe de pilotage (suite)

5 Valider les processus issus du projet (accord de l'ensemble des acteurs)

6 Evaluer les ressources (locaux, matériels et personnes disponibles pour l'audit)

7 Garantir la faisabilité du projet (lieu, temps, matériel, personnes)

8 Décider de la réalisation (définir le calendrier et l'échéancier)

9 Informer – rétro-informer (présenter le projet dans le service et rendre les résultats)

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Cahier des charges

- La justification de l'audit- Le ou les objectifs précis de l’audit- La population auditée (ensemble ou un échantillon des

personnels de l’établissement ou d’un service)

- Les recommandations générales pour mener à bien l’audit en fonction des ressources du terrain (durée d ’observation, méthodologie…)

- La répartition des tâches- Le calendrier (planification, durée d’observation)

- Les méthodes d’analyse des données- Les engagements à mettre en place, les mesures

proposées (certains cahiers des charges intègrent l’engagement de la mise en place des mesures correctives)

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8.1.2 Actions du groupe de pilotage

• Identifier et solliciter les personnes compétentes internes ou externes à l’établissement

Présenter le projet aux services concernés et aux différentes instances (CLIN, CHSCT, CTE), si les résultats de l’audit peuvent influer sur les conditions de travail

Constituer un groupe de travail avec un coordonnateur

Elaborer le calendrier de réalisation du projet global Communiquer le cahier des charges aux demandeurs

et décideurs Gérer les difficultés ou obstacles Vérifier l’avancée et le respect des engagements pris.

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Présentation de l’audit aux services concernés - 1 -

• S’assurer que le projet est connu• Informer les instances officielles (CLIN, CME, CCM, DSSI)

Se faire connaître Prendre un rendez-vous avec le chef de service et les

responsables de l'encadrement Appréhender le contexte

S'entretenir avec l’encadrement Préparer l’entretien par un exposé clair et synthétique• Identifier des résistances possibles

Préparer les réunions d’information aux équipes Elaborer les modalités de la séance d’information avec le

cadre de l’unité Organiser la séance d’information Regrouper le maximum de personnel concerné par

l’évaluation• Choisir un lieu adapté et des horaires propices aux

échanges

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Présentation de l’audit aux services concernés - 2 -

Informer les personnes observées Présenter le déroulement de l’audit en s’appuyant sur

le cahier des charges Fixer la date prévisionnelle de l’enquête.• Présenter l’échéancier

Sécuriser Garantir l’anonymat des personnes auditées• Présenter l’audit comme un outil de progrès et de

reconnaissance de la profession• Susciter l’adhésion

• Valoriser le choix du service• Laisser entrevoir les bénéfices et les améliorations

possibles S'engager à présenter les résultats

Echanger avec les équipes• Respecter l'échéancier

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8.2 Missions et actions du groupe de travail

Etablir un calendrier de travailRéaliser le ou les instruments de mesureRecueillir les informationsExploiter les données :

saisie analyse des données et des résultats

Faire la rétro-information au groupe de pilotageFaire des propositions d’actions correctives

Rôle de l'animateur du groupe de travail

• coordonne les réunions, facilite l’expression de tous les participants, propose des méthodes de travail adaptées

• fait le bilan de l’avancée du travail et établit un compte-rendu qu’il transmet à la direction du groupe de pilotage

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8.3 Missions et actions de l’auditeur

Avant l'audit, il : possède les objectifs écrits, formé au recueil et connaît le référentiel, confirme le rendez-vous la veille du passage, dispose de l’ensemble du matériel pour enquêter

Le(s) jour(s) de l'enquête, il : est libéré de toute autre obligation, respecte les horaires de passage prévus, se présente aux responsables du service, complète les fiches de façon lisible, transmet les fiches au coordonnateur pour

validation et saisie des données, en fin de journée.

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9. Déroulement de l’audit1 - Définition de l’orientation en fonction du thème2 - Formulation des objectifs de l’audit3 - Qualités et rédaction d’un objectif4 - Recherche d'informations se rapportant au thème5 - Choix d’un instrument de mesure6 - Création et test des instruments de mesure7 - Elaboration du plan d'analyse8 – Recueil de données9 - Saisie informatique des données10 - Exploitation des données11 - Analyse des résultats12 - Rétro-information13 - Suivi / évaluation

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9.1 Choix de l’orientationen fonction du thème

Définie à partir de la demande du groupe de pilotage

Audit de structures, de ressources (personnes, matériel),

De procédures (connaissances, attitudes, pratiques)

Et/ou de résultats.

orientation simple avec un item(ex. ressources)

orientations mixtes avec plusieurs items(ex. : ressources et procédures)

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9.2 Formulation des objectifs de l’audit

Détermination des objectifs spécifiques à l’audit (groupe de travail)

• Exemple– Orientation : Audit des ressources

– Objectif : Recenser le nombre de distributeurs d’essuie-mains à usage unique dans l’établissement

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9.3 Qualités et rédaction d’un objectif

L’objectif doit répondre à certaines qualités dans sa formulation et lors de sa rédaction

- Précis (utiliser un verbe d’action)- Réalisable (faisable dans un temps donné avec des

moyens donnés en personnel et matériel)- Observable- Mesurable

La rédaction tient compte de- L’activité (verbe d’action)- Le contenu (matière sur laquelle pose l’objectif de

façon univoque, et sans interprétation possible)- La condition (dans quelle situation le comportement

doit s’observer)

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9.4 Recherche du référentiel

Sources d’informationsA - Recherche du référentiel (s ’il

existe) ou élaboré à partir de documents prouvés et validés

B - Bibliographie des travaux les plus récents et les plus représentatifs

C - Recherche et consultation de personnes ressources

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Référentiels utilisables

1 - Textes de lois et textes réglementaires Directives européennes, Lois, Ordonnances

ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires, Codes de la santé publique et du Travail

2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR)

3 - Conférences de consensus 4 - Etudes scientifiques validées 5 - Recommandations d'experts6 - Textes professionnels (recommandations)7 - Protocoles validés

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9.5 Choix d’un instrument de mesure

Fonction de l’orientation de départ et de l’objectif fixé

• Grille d’observation : complétée lors d’une observation directe par l’auditeur, sans interaction avec les audités

• Grille d’entretien : complétée au cours d’une interview directe avec la ou les personne(s) auditée(s)

• Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne auditée (et non par l’auditeur)

Biais d’observation, de mémorisation, d’interprétation pouvant dévier de l’objectif et fausser les résultats

A titre d'exemple :– Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie-

mains à usage unique– Outil retenu  : le questionnaire

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9.6 Elaboration de l’instrument de mesure

• 9.6.1 Critère : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (ANDEM, 1994).

Qualités du critère

• Valide (doit mesurer ce qui doit l’être)• Mesurable ou quantifiable• Fiable (pas de subjectivité possible)• Sensible (mesurer des variations extrêmes)• Applicable (réaliste, non utopique)• Spécifique (mesure une seule chose à la fois)

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Orientation Instrumentde mesure

Présencede

l’auditeur

Avantage Inconvénient Biais

Structures Ressources

- grilled’observation

Oui - fiable

- réponseinstantanée

- consommateurde temps

- gène par leregard desautres

-questionnaire

Oui / Non fiable

- implication deséquipes

- réponse différée - non réponse

- sous-estimation

Procédures

Pratiques - grilled’observation

Oui - présence surle sited’observation

- communication

- fiabilité

- réponseinstantanée

- consommateurde temps

- gène par leregard desautres

- influence del’observateur surle comportementde la personneauditée (effetsHawthorne etHalo)

Attitudes - grilled’observation

Oui - idem précédent - crainte desjugements

- remise encausepersonnelle

- modificationdes attitudes

Connaissances

- grilled’observation

Oui - fiable

- rapide

- consommateurde temps

- disponibilité

- modificationdes attitudes

-questionnaire

Oui / Non - réponse différée - réponsesinduites

- renseignementscomplémentairesdesconnaissances

- grilled’entretien

Oui - fiable

- rapide

- contacthumain

- questionscroisées

- consommateurde temps

- disponibilité del’audité

- détournementd'informationspouvant allerjusqu'à laprévarication

- mémorisation

- influence del’auditeur(effet Halo)

Résultats - grilled’observation

Oui - fiable

- réponserapide

- disponibilité del’auditeur

- baisse devigilance del’auditeur

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Avantages, inconvénientsBiais des instruments de mesure

Avantages et inconvénients : voir tableau

– Biais : peuvent faire dévier de l’objectif et fausser les résultats.

L’effet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de l’observateur.

– L’effet Halo : biais provoqué par la tendance de l’observateur à donner une côte influencée par l’impression générale que donne la personne observée.

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9.6.2 Création de l’instrument de mesure

A – Forme (titre, date, lieu de l’audit, nom de l’auditeur, critères de l’audit et espace de codage)

B - Formulation des critères Termes simples formulés positivement sur un

mode affirmatif et/ou interrogatif Eliminer les questions ouvertes (sauf en

entretien) Limiter le nombre de critères Permettre une pondération des réponses (oui,

non, non adapté, ne sait pas) Eviter les critères redondants (sauf vérification

de la cohérence d’une réponse)

C - Présentation par domaine d'observation agréable et homogène pour un remplissage aisé papier de couleur (différencier les lieux d’audit…)

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9.6.3 Test de l’instrument de mesure

Faire lire la grille Effectuer un premier réajustement Tester l’instrument de mesure sur le terrain

auprès d’un échantillon de la population visée afin de vérifier si les questions sont adaptées, cohérentes et exploitables.

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9.7 Elaboration du plan d’analyse

Réalisé en même temps que l’élaboration des grilles de critères

A un critère correspond un résultat attendu.

Seuil d’acceptabilité de chacun des critères

Type de représentation graphique

Résultats présentés sous forme d’effectifs chiffrés et/ou de taux.

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9.8 Recueil des données : AUDIT

Par l’auditeur

Selon la méthodologie définie au préalable

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9.9 Saisie informatique des données

Saisie régulière des données

Numéroter les fiches avant saisie éviter les doubles saisies repérer les fiches a posteriori

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9.10 Exploitation des données

Les données seront détaillées, critère par critère afin d’obtenir des résultats chiffrés

• Si moins de 50 réponses : ne pas traduire les résultats en pourcentage (peu représentatif)

• Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes

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9.11 Analyse des résultats

Comparaison des résultats au référentiel retenu Mettre en évidence des pratiques conformes au

référentiel ou des écarts

Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de l’audit et les résultats

points forts et points faibles sert d’outil, auprès du groupe de pilotage, pour

l’élaboration du plan d’action, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par le groupe de travail

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Plan du rapport d’audit

Introduction : définition du problème d’origine, objectif(s) précis de l’étude, orientations

Matériels et méthode : population / services audités, nombre d’auditeurs, période d’observation...

Résultats : globaux puis détaillés, pour chaque critère (effectifs et/ou pourcentages).

Discussion Annexes : bibliographie, référentiel, grilles

d’audit…

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9.12 Rétro-information

Par le groupe de pilotage et/ou le groupe de travail

résultats globaux aux instances et services audités (de façon positive)

résultats spécifiques par unité actions correctives aux instances

décisionnelles (évaluation financière du coût de ces actions)

Réunion avec les audités pour qu'ils s'approprient les recommandations, car ce sont eux qui les mettent en œuvre.

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9.13 Suivi / évaluation

Après la mise des actions correctives : suivi

Programmation d'une évaluation ultérieure

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Conclusion

• Processus dynamique avec équipe pluridisciplinaire• Appropriation des recommandations par les

professionnels• Evaluation de la qualité des soins

A voir un objectif précis

U tiliser rigoureusement la méthodologie

D onner envie de progresser

I nformer

T ravailler en groupe

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• Marlène COSTE Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Fresnes (94)Nadège BAFFOY

• Pharmacien Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord• France DIEGHI

Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Longjumeau (91)Marie-Pierre DUPANLOUP,

• Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Nemours (77)Danielle FARRET

• Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, CCLIN Paris-Nord• Françoise GAY

Formateur, Centre Hospitalier Louise Couvé (93)Rosine LEROYCadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin (02)Hélène de LIGTCadre Supérieur Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier Paul Brousse de Villejuif (94)Corinne MEYERInfirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Compiègne (60)Huguette PRATInfirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Mantes la Jolie (78)Francine ROUSSEAUCadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Dourdan (91)Bernadette VILLAINCadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Provins (77)

Liste des membres du groupe de travail