7/25/2019 formularz_reklamacyjny_1417593775
1/2
Imi i nazwisko skadajcego reklamacj Warszawa 28 czerwca 2016
r.
Kamil Ziba
adres:
ul. Sowiskiego 53 F lok. 2
kod 01!105 Warszawa
tel. kontaktowy
"#8 661 02 #08 Zarz$% &r'g (ie)skic*
ul. +*miel,a 120
00!801 Warszawa
-K/(+
Z&(Z4S4S73325 2016 r.
Pojazd (marka, nr rejestracyjny, waciciel)
W ol9 : W ;810/: . z o.o.
...............................................................................................
...............................................
4?wia%czam: @e %okume,= o>Aa=B %o%a=kowe) ,r ;1606221308
zos=aA wBs=awio,B bez>o%s=aw,ie:
>o,iewa@ >o% szBb$ w samoc*o%zie obec,B bBA bile=
ko,=rol,B ,r 1#;5#!8382!0: )e%,ak bBA o,
o%wr'co,B: co u,iemo@liwiAo osobie ko,=rolu)$ce) )ego
o%czB=a,ie. Ko>i bile=u zaA$czam %o ,i,ie)sze)
reklamac)i.
Prawidowo owy!szyc" danyc"
otwierdzam odisem
............................................................
#aczniki:
$. orygina %ilet& arkingowego l&% koia
identy'ikatora
.......................................................................................
.......................................................................................
Potwierdzenie racownika rzyjm&jcego reklamacj
................................... data********.
+wagi:.......................................................................................................................................................................................
o%a,e w 9ormularzu oraz zaA$czo,Bc* %okume,=ac* %a,e osobowe:
b%$ >rze=warza,e zgo%,ie z us=aw$ z %,ia 2; sier>,ia
1;;r.
o oc*ro,ie %a,Bc* osobowBc* C&z. D. 2002 r. 7r 101: >oz.
;26 z >'E. zm. >rzez Zarz$% &r'g (ie)skic* z sie%zib$
>rzB ul. +*miel,e) 120
w Warszawie: w celu roz>a=rze,ia reklamac)i. Ka@%a osoba ma
>rawo %os=>u %o =re?ci swoic* %a,Bc* oraz mo@liwo?ci ic*
>o>rawie,ia.
o%a,ie %a,Bc* )es= %obrowol,e: lecz ,iezb%,e %o roz>a=rze,ia
w,iosku.
