8/18/2019 Formulir 2nd Opinion Pusdik

1/1

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIKJL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

&a'g erta'a ta'ga' i a*a+ i'i, aya :

ama :

Ta'ggal la+ir :

 lamat :

/e'ga' i'i me'yataka' permi'taa' u'tuk me'apat second opinion ata :

..

aya mema+ami perlu'ya a' ma'aat second opinion tereut eagaima'a tela+ i3elaka'

kepaa aya.

aya tela+ me'apat keempata' u'tuk erta'ya a' tela+ me'apat 3a*aa' ya'g

memuaka'.

aya 3uga me'yaari a+*a ole+ kare'a ilmu keoktera' uka'la+ ilmu pati a' elalu

erkema'g, maka pereaa' pe'apat a+li aala+ iaa ter3ai alam u'ia keoktera'.

aya me'yaari ea' iaya e4o' opi'io' me'3ai ta'ggu'g 3a*a aya

Jakarta,

aki

5aie'6 7ali )

.. . .. .

) oret ya'g tiak perlu

) Bila paie' tiak kompete' atau tiak mau me'erima i'ormai, maka *ali atau eeora'gya'g ieri +ak u'tuk me'yetu3ui ti'aka' ter+aap paie' tereut.