PUSBINDIKLATREN - BAPPENAS FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA
PROGRAM PASCASARJANA DAN DOKTOR (ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN
JELAS DAN BENAR. HARUS DIISI SEMUA DENGAN HURUF BALOK/BESAR)
1 Nama (sesuai ijazah terakhir) 2 NIP 3 Tempat/tanggal lahir 4
Alamat rumah
:..............................................................................................................
.
:..............................................................................................................
. : ...................................... Jenis Kelamin
............( L / P )*
:..............................................................................................................
. .......................................... Kode Pos:
.................................. . : Kab..... Kota Prov
................... .
Telepon/Fax/HP 5 e-mail address 6 Nama instansi asal 7 Nama Unit
Kerja (eselon II/III) 8 Alamat Unit Kerja
: (.................) .. .......................................
.
:..............................................................................................................
.
:..............................................................................................................
.
:..............................................................................................................
. :
...........................................................................................................................
. ....... Kode Pos : ................................. . :
Kab............................... Kota.......................
Prov............................................. .
(sebutkan nama Departeman/LPND/Pemda asal Saudara) (sebutkan
unit tempat Saudara bekerja sekarang)
Telepon & Fax 9 Jabatan sekarang 10 Unit/bagian tempat
bekerja
: (.................) .. .......................................
. : ........... Gol : ............... . :
...........................................................................................................................
.
11 Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini :
.. .. TMT PNS 100%, pada Gol. III/a pada S1 : ../../. Masa kerja
: 12 Pendidikan terakhir Fakultas (S1/S2) Lulus tahun (S1/S2) : S1
/ S2 PT:
.........................................................................
. : ............................................ Jurusan:
........................................... . :
............................................ IPK: .............
skala: ........................................ .
13 Selain Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas apakah Anda sedang
Mengikuti / Proses Seleksi/Penempatan Program Beasiswa Dalam/Luar
Negeri Lainnya : Ya / Tidak.* 14 Pilihan rencana studi S2 (daftar
ada di halaman tiga dan empat formulir ini) : Tuliskan urutan
prioritas pilihan di dalam kurung yang tersedia ()Program S2
Reguler Dalam Negeri (tuliskan 5 pilihan universitas): [.] [.] [.]
[.] [.] [.] ()Program S2 Linkage Belanda/ Jepang (1 tahun di
Indonesia & 1 tahun di Belanda/Jepang, dan memperoleh gelar
dari Dalam Negeri dan Luar Negeri) [..] MPWK-ITB & RUG
Groningen/ ITC, Entschede [..] MPKD-UGM & IHS Rotterdam [..]
PPIE-UI & VU Amsterdam, ISS, The Hague/ Tillburg Univ [..]
Geografi UGM-ITC, Entschede [..] UNSRI IHE, UNESCO [..] MIL Unpad;
TWENTE [..] MPKD-UGM & Universitas di Jepang [..] MEP-UGM &
Universitas di Jepang [..] MPWK-ITB & Universitas di Jepang
[..] PPIE-UI & Universitas di Jepang [..] MAP-UNIBRAW &
Universitas di Jepang [..] MEPP-UNPAD & Universitas di Jepang
[..] IKM Unpad & Gunma (Public health)
Coret yang tidak Perlu
() Peningkatan Bahasa Inggris (Program EAP) Program EAP adalah
pelatihan peningkatan bahasa Inggris dari Nilai TOEFL 450 menjadi
580 () Progran S2 Internasional Unsyiah, Aceh 15 Pilihan rencana
studi S3 (daftar ada di halaman lima formulir ini) : Tuliskan
urutan prioritas pilihan Program S3 di dalam kurung yang tersedia
() Program S3 Dalam Negeri (diutamakan bagi yang telah memiliki
surat penerimaan dari program dan Perguruan Tinggi yang telah
memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren). Bagi yang belum
memiliki penerimaan, silakan memilih 3 universitas (yang telah
memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren): 16 Tuliskan rencana
studi pada program S2/S3 prioritas pertama Saudara ke dalam esai
maksimal 500 kata, yang terdiri dari (a) Latar belakang bidang
studi Saudara; (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas
pokok dan fungsi Saudara serta yang anda lakukan di instansi
Saudara; (c) Alasan memilih program gelar prioritas pertama
Saudara, dikaitkan dengan latar belakang pendidikan dan/atau tugas
sehari-hari Saudara di instansi Saudara; (d) Rencana Saudara jika
telah menyelesaikan program S2 di prioritas pertama Saudara
dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok sehari-hari dan dampaknya
pada kinerja instansi Saudara pada khususnya dan pada negara ini
pada umumnya. Silakan menggunakan kertas tambahan jika
diperlukan.
Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang
sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan
oleh Pusbindiklatren Bappenas.
Menyetujui, Pejabat Eselon II :..
.............tanggal................201....... Yang
bersangkutan, meterai Rp 6.000,-
(....)
()
Catatan: formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg
bertandatangan dan bermaterei asli Harap melampirkan fotokopi
ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang
dilegalisir.
PUSBINDIKLATREN - BAPPENASFORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA
PROGRAM PASCASARJANA DAN DOKTOR (ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN
JELAS DAN BENAR. HARUS DIISI SEMUA DENGAN HURUF BALOK/BESAR)
1 Nama (sesuai ijazah terakhir) 2 NIP 3 Tempat/tanggal lahir 4
Alamat rumah
: BANAR SUHARJANTO, S.T. : 19750128 200312 1 002 : BANTUL, 28
JANUARI 1975 : RT 003 RW 005 KELURAHAN NGAWEN KECAMATAN NGAWEN Kode
Pos: 58524 : Kabupaten BLORA Provinsi JAWA TENGAH
Telepon/Fax/HP 5 e-mail address 6 Nama instansi asal 7 Nama Unit
Kerja (eselon II/III) 8 Alamat Unit Kerja
: 085 226 338 009 / (0296) 361068 : [email protected] :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA : DINAS PERUMAHAN, PERTANAHAN DAN TATA
RUANG KABUPATEN BLORA : JL. KOLONEL SUNANDAR 28 BLORA Kode Pos :
58215 : Kabupaten BLORA Provinsi JAWA TENGAH
(sebutkan nama Departeman/LPND/Pemda asal Saudara) (sebutkan
unit tempat Saudara bekerja sekarang)
Telepon & Fax 9 Jabatan sekarang 10 Unit/bagian tempat
bekerja
: (0296) 531728 : KEPALA SEKSI PERENCANAAN DAN PEMBINAAN TATA
RUANG : BIDANG TATA RUANG
11 Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini : -
Melakukan penyiapan bahan fasilitasi kegiatan perencanaan,
pembinaan dan pengembangan tata ruang, melaksanakan persiapan bahan
koordinasi dan verifikasi pelaksanaan kegiatan pembinaan dan
pengembangan tata ruang dalam rangka menyusun rencana teknis tata
ruang; - Melaksanakan inventarisasi dan pendataan permasalahan
bidang pembinaan dan pengembangan tata ruang sebagai bahan
pembuatan peta pengembangan tata ruang; - Menyiapkan bahan
penyusunan kerangka acuan kerja dalam rangka bimbingan teknis
pembinaan dan perencanaan tata ruang. TMT PNS 100%, pada Gol. III/a
pada S1 : 1 SEPTEMBER 2005 12 Pendidikan terakhir Fakultas (S1/S2)
Lulus tahun (S1/S2) : TEKNIK : 1999 Jurusan: IPK: 2.92 Masa kerja :
ARSITEKTUR. skala: 4. 07 TAHUN 00 BULAN
: S1 / S2 PT: UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
13 Selain Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas apakah Anda sedang
Mengikuti / Proses Seleksi/Penempatan Program Beasiswa Dalam/Luar
Negeri Lainnya : Ya / Tidak.* 14 Pilihan rencana studi S2 (daftar
ada di halaman tiga dan empat formulir ini) : Tuliskan urutan
prioritas pilihan di dalam kurung yang tersedia () Program S2
Reguler Dalam Negeri (tuliskan 5 pilihan universitas): [.] [.] [.]
[.] [.] [.] () Program S2 Linkage Belanda/ Jepang (1 tahun di
Indonesia & 1 tahun di Belanda/Jepang, dan memperoleh gelar
dari Dalam Negeri dan Luar Negeri) [..] MPWK-ITB & RUG
Groningen/ ITC, Entschede [ ] MPKD-UGM & IHS Rotterdam [..]
PPIE-UI & VU Amsterdam, ISS, The Hague/ Tillburg Univ [..]
MPKD-UGM & Universitas di Jepang [..] MEP-UGM & Universitas
di Jepang [..] MPWK-ITB & Universitas di Jepang
[..] Geografi UGM-ITC, Entschede [..] UNSRI IHE, UNESCO [..] MIL
Unpad; TWENTE
[..] PPIE-UI & Universitas di Jepang [..] MAP-UNIBRAW &
Universitas di Jepang [..] MEPP-UNPAD & Universitas di Jepang
[..] IKM Unpad & Gunma (Public health)
Coret yang tidak Perlu
() Peningkatan Bahasa Inggris (Program EAP) Program EAP adalah
pelatihan peningkatan bahasa Inggris dari Nilai TOEFL 450 menjadi
580 () Progran S2 Internasional Unsyiah, Aceh 15 Pilihan rencana
studi S3 (daftar ada di halaman lima formulir ini) : Tuliskan
urutan prioritas pilihan Program S3 di dalam kurung yang tersedia
() Program S3 Dalam Negeri (diutamakan bagi yang telah memiliki
surat penerimaan dari program dan Perguruan Tinggi yang telah
memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren). Bagi yang belum
memiliki penerimaan, silakan memilih 3 universitas (yang telah
memiliki kerjasama dengan Pusbindiklatren): 16 Tuliskan rencana
studi pada program S2/S3 prioritas pertama Saudara ke dalam esai
maksimal 500 kata, yang terdiri dari (a) Latar belakang bidang
studi Saudara; (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas
pokok dan fungsi Saudara serta yang anda lakukan di instansi
Saudara; (c) Alasan memilih program gelar prioritas pertama
Saudara, dikaitkan dengan latar belakang pendidikan dan/atau tugas
sehari-hari Saudara di instansi Saudara; (d) Rencana Saudara jika
telah menyelesaikan program S2 di prioritas pertama Saudara
dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok sehari-hari dan dampaknya
pada kinerja instansi Saudara pada khususnya dan pada negara ini
pada umumnya. Silakan menggunakan kertas tambahan jika diperlukan.
(a) Latar Belakang Studi Latar belakang studi saya adalah S1
Arsitektur dengan pendalaman pada perencanaan bangunan, yang di
dalamnya juga termasuk perencanaan blok dan superblok yang harus
memperhatikan penataan bangunan sekitar. Dalam mata kuliah
perencanaan kota yang juga saya terima sebelumnya, saya pernah
melakukan studi penataan kawasan di sekitar Malioboro dengan
penekanan pemanfaatan lahan tidur. Tugas akhir saya adalah
perencanaan sebuah pusat bahasa Jepang di Yogyakarta dengan
penekanan pada penggunaan tata bangunan dan ruang Jepang sambil
tetap memperhatikan tata bangunan dan ruang sekitar. (b) Pengalaman
kerja pada tugas pokok dan fungsi serta pada unit kerja :
Pengalaman sesuai tugas pokok dan fungsi : - Tim Teknis Penyusunan
Rencana Detail Tata Ruang Kota Kecamatan Jepon Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2010 Uraian tugas : .. Pengalaman pada unit kerja :
- Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) untuk kegiatan Pengadaan
Perlengkapan Kantor 'pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata
Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Uraian tugas : melakukan
untuk pengadaan 2 unit komputer jenis desktop, 1 unit laptop, dan 2
unit printer jenis laser
- Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) untuk kegiatan
Rehabilitasi Gedung Kantor 'pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan
Tata Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Uraian tugas :
melakukan .. Untuk rehab partisi ruang dalam gedung kantor -
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) untuk kegiatan Monitoring,
Evaluasi dan Pelaporan 'pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata
Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Uraian tugas : melakukan
untuk kegiatan monitoring, evaluasi dan pelaporan penyaluran
bantuan sosial Pemugaran Rumah Sederhana Sehat di Kabupaten Blora
Tahun 2010 di 345 penerima bantuan di 111 desa/kelurahan di 16
kecamatan di Kabupaten Blora - Panitia Pengadaan Barang / Jasa
untuk kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kota Kecamatan
Jepon Kabupaten Blora pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata
Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Uraian tugas : melakukan
seleksi konsultan untuk pelaksanaan pekerjaan penyusunan Rencana
Detail Tata Ruang Kota Kecamatan Jepon Kabupaten Blora
(c) Alasan memilih program gelar prioritas pertama Saya memilih
S2 Linkage pada MPKD-UGM & IHS Rotterdam karena pertama sesuai
dengan latar belakang studi S1 saya, dan yang kedua sesuai dengan
pengalaman kerja yang pernah saya lakukan di Dinas Perumahan,
Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten Blora (DPPTR Kab. Blora). Pada
DPPTR KAb. Blora saya pernah diperbantukan pada Bidang Perumahan
untuk kegiatan penyaluran bantuan sosial Pemugaran Rumah Sederhana
SEhat di Kabupaten Blora Tahun 2010. Dengan telah disusunnya Satuan
Organisasi (SOT) baru pada Pemkab Blora yang menggabungkan DPPTR
Kab. Blora dengan DPU Kab. Blora, maka saya berharap bisa ikut
berpartisipasi pada bidang keciptakaryaan di bawah DPU Kab. Blora
yang meliputi perumahan, permukiman dan tata ruang.
(d) Rencana jika telah menyelesaikan program S2 Setelah
menyelesaikan program S2 Linkage pada MPKD-UGM & IHS Rotterdam,
dengan menggunakan ilmu yang saya peroleh, saya berencana untuk
dapat ikut berpartisipasi dalam perencanaan wilayah di Kabupaten
Blora, terutama pada bidang perencanaan kota dan daerah yang dapat
lebih mengoptimalkan potensi-potensi kota dan daerah yang sudah
ada. Bagi pelaksanaan tugas di bidang keciptakaryaan, khususnya
penataan ruang di mana saat ini saya berada, kemampuan untuk
menggali data potensi daerah serta menganalisanya dan menuangkan
dalam suatu perencanaan yang tepat guna tentu akan sangat
bermanfaat untuk mendukung kinerja dinas pada khususnya dan pada
tingkat kabupaten, suatu wilayah yang jelas penataan serta
regulasinya tentu akan mempermudah investor yang ingin menanamkan
modalnya di wilayah kabupaten sehingga diharapkan dapat menaikkan
tingkat kesejahteraan masyarakat di wilayah kabupaten, yang pada
akhirnya juga ikut mendukung program pemerintah di bidang penataan
ruang pada khususnya dan pengentasan kemiskinan pada umumnya.
Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang
sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan
oleh Pusbindiklatren Bappenas.
Menyetujui, Plt. KEPALA DINAS PERUMAHAN, PERTANAHAN DAN TATA
RUANG KABUPATEN BLORA
.............tanggal................201....... Yang
bersangkutan, meterai Rp 6.000,-
Ir. SYAMSUL ARIEF Pembina Tk. I NIP. 19601025 198903 1 009 Ka.
Bid. Bina Marga DPU Kab. Blora
BANAR SUHARJANTO, S.T.
Catatan: formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg
bertandatangan dan bermaterei asli Harap melampirkan fotokopi
ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang
dilegalisir.
untuk kegiatan monitori ng, evaluasi PERNYATAAN RENCANA STUDI
dan UNTUK PROGRAM S2 LINKAGE PADA MPKD-UGM DAN HIS ROTTERDAM
pelapora n penyalur I. Latar Belakang an Studi bantuan sosial
Pemugar Latar belakang studi saya adalah S1 Arsitektur dengan
pendalaman pada perencanaan bangunan. Semasa an kuliah, saya
menerima mata kuliah Perencanaan Kota. Meskipun pendalaman saya
adalah perencanaan Rumah bangunan, tetapi di dalamnya juga termasuk
perencanaan blok bahkan superblok yang juga harus Sederha
memperhatikan penataan bangunan sekitar. Dalam mata kuliah
perencanaan kota, saya pernah melakukan na Sehat srudi penataan
kawasan di sekitar Malioboro dengan penekanan pemanfaatan lahan
tidur. Tugas akhir saya di melakuk adalah perencanaan sebuah pusat
bahasa Jepang di daerah ....... dengan penekanan pada penggunaan
Kabupat an Blora tata bangunan Jepang pada bangunan pusat bahasa
sambil tetap memperhatikan tata bangunan sekitar. en melakuk Tahun
an untuk di 2010 II. Pengalaman kerja pada unit kerja : seleksi
pengada 345 konsulta an unit - Pejabat Pelaksana2Teknis Kegiatan
(PPTK) untuk kegiatan Pengadaan Perlengkapan Kantor penerim n untuk
kompute 'pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2009 a pelaksan r jenis Uraian tugas : bantuan
aan desktop, di 111 pekerjaa 1 unit - Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) untuk kegiatan Rehabilitasi Gedung Kantor desa/kel
n laptop, pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2009 urahan penyusu dan 16 2 di Uraian tugas :
melakukan .. Untuk rehab partisi ruang dalam gedung kantor nan unit
kecamat Rencana printer di - Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) untuk kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan an Detail
jenis pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2010 Kabupat Tata Uraian tugas : laser en
Blora Ruang Kota Kecamat - Panitia Pengadaan Barang / Jasa untuk
kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kota an Kecamatan
Jepon Kabupaten Blora pada Dinas Perumahan, Pertanahan dan Tata
Ruang Jepon Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Kabupat Uraian
tugas : en Blora - Tim Teknis Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
Kota Kecamatan Jepon Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2010 Uraian
tugas : ..
III. Alasan memilih program gelar prioritas pertama Saya memilih
S2 Linkage pada MPKD-UGM & IHS Rotterdam karena pertama sesuai
dengan latar belakang studi S1 saya, dan yang kedua sesuai dengan
pengalaman kerja yang pernah saya lakukan di Dinas Perumahan,
Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten Blora (DPPTR Kab. Blora). Pada
DPPTR KAb. Blora saya pernah diperbantukan pada Bidang Perumahan
untuk kegiatan penyaluran bantuan sosial Pemugaran Rumah Sederhana
SEhat di Kabupaten Blora Tahun 2010. Dengan telah disusunnya Satuan
Organisasi (SOT) baru pada Pemkab Blora yang menggabungkan DPPTR
Kab. Blora dengan DPU Kab. Blora, maka saya berharap bisa ikut
berpartisipasi pada bidang keciptakaryaan di bawah DPU Kab. Blora
yang meliputi perumahan, permukiman dan tata ruang.
IV. Rencana setelah menyelesaikan program S2 Setelah
menyelesaikan program S2 Linkage pada MPKD-UGM & IHS Rotterdam,
dengan menggunakan ilmu yang saya peroleh, saya berencana untuk
dapat ikut berpartisipasi dalam perencanaan wilayah di Kabupaten
Blora, terutama pada bidang perencanaan kota dan daerah yang dapat
lebih mengoptimalkan potensi-potensi kota dan daerah yang sudah
ada. Bagi pelaksanaan tugas di bidang keciptakaryaan, khususnya
penataan ruang di mana saat ini saya berada, kemampuan untuk
menggali data potensi daerah serta menganalisanya dan menuangkan
dalam suatu perencanaan yang tepat guna tentu akan sangat
bermanfaat untuk mendukung kinerja dinas pada khususnya dan pada
tingkat kabupaten, suatu
wilayah yang jelas penataan serta regulasinya tentu akan
mempermudah investor yang ingin menanamkan modalnya di wilayah
kabupaten sehingga diharapkan dapat menaikkan tingkat kesejahteraan
masyarakat di wilayah kabupaten, yang pada akhirnya juga ikut
mendukung program pemerintah di bidang penataan ruang pada
khususnya dan pengentasan kemiskinan pada umumnya.
Blora, 22 Januari 2011 Yang menyatakan,
BANAR SUHARJANTO, S.T.
