Upload
lyquynh
View
234
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR2014/2015
Merajut Kemitraan Membangun Daerah
Formulir PendaftaranCalon Mahasiswa
JalurBeasiswa Utusan Daerah (BUD)
(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)
Lampiran A1 Kemampuan Diri PelamarLampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMKLampiran A3 Sosial Ekonomi KeluargaLampiran B1 Anda dan IPBLampiran B2 Biodata PelamarLampiran B3 Surat LamaranLampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di
Asrama TPB IPB Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPBLampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh
Penyandang DanaLampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan
Menyandang Beasiswa
No Registrasi : ........................................................... (diisi oleh IPB)
Nama : ...........................................................
Sekolah : ...........................................................
Penyandang Dana : ...........................................................
BUD
BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA
BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)
PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1) 2014/2015
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
A.KelengkapandariSiswaPelamar(LampiranA1,A2,A3,B1,B2,B3,B4danB5)1. KemampuanDiriPelamar(LampiranA1)2. KeadaanSMA/MA/SMK(LampiranA2)3. SosialEkonomiKeluarga(LampiranA3)4. AndadanIPB(LampiranB1)5. Biodatabermeteraidiisidengantulisantanganpelamar(LampiranB2)6. Suratlamaranbermeteraidiisidengantulisantanganolehpelamardandisetujuiolehorangtua/wali
atauatasantempatbekerja(jikasudahbekerja)bahwaiabersungguh-sungguhinginmenjadimahasiswaIPBdantidakakanmenyia-nyiakantempatyangdiberikankepadanya(LampiranB3)
7. SuratKesediaanTinggaldiAsrama(LampiranB4)8. PilihanMayordiInstitutPertanianBogor(LampiranB5)9. Fotokopirapormulaisemester1s.dsemester5SMA/MA/SMKyangdilegalisir/disahkankepalasekolah10. FotokopiAktaKelahiranatauSuratKenalLahir11. Duapasfotopelamar(terbarudanberwarna)berukuran3x4cm,ditempatkanpadaLampiranA1dan
LampiranB212. FotokopibuktikewarganegaraanIndonesiayangdiketahuikepalasekolahbagipelamarWNIketurunan
asing13. Melampirkanbuktipembayaranuangpendaftaransebesar perRp400.000,-(empatratusriburupiah)
calonmahasiswabersamadenganberkaslamarancalonmahasiswa
B.KelengkapandariPenyandangDanaBUD(LampiranC1danC2)1.DaftarPenilaianPelamar(LampiranC1)2. SuratPernyataanKesediaanMenyandangBeasiswa(LampiranC2)
C.BiayaPendidikanProgramBUDIPB1. PendaftaranRp400.000,-(disetorkerekeningBRICabangBogora.n.RektorIPB Nomor0595-01-cqBUD
000042-30-6)2. BiayaPendidikanRp22.000.000,-/tahun3. BiayaAsramaTPBIPBRp1.200.000,-/tahun(hanyasekalidibayarkanpadatahunpertama)4. BiayaDepositAsramaRp100.000,-(hanyasekalidibayarkanpadatahunpertama).Biayadepositasrama
digunakansebagaijaminanapabilaadakerusakanfasilitasdandapatdiambilkembalisetelahmemperhitungkankerusakanyangdilakukanmasing-masingpenghuniasrama
5.�BiayaPerlengkapanMahasiswaBaru/BPMBRp700.000,-(hanyasekalidibayarkanpadatahun pertama)6.�BiayaPerhimpunanOrangTuaMahasiswa/POMIPBRp750.000,-
(hanyasekalidibayarkanpada tahunpertama)7.�BiayaAksesLayananInternetuntukMahasiswaRp.500.000,-
(hanyasekalidibayarkanpadatahun pertama)
Berkaslengkapdikirimke:SekretariatBeasiswaUtusanDaerah(BUD)DirektoratKerjasamadanProgramInternasionalInstitutPertanianBogorGedungAndiHakimNasoetionLantai2KampusIPBDarmagaBogor16680Telp./Fax. :0251-8629882,0251-8624092Email :[email protected] :www.bud.ipb.ac.id
KEMAMPUAN DIRI PELAMAR(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
I. a. Nama Pelamar :
b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA/MA/SMK : c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
1 d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK
III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)
. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1)Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan
(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)
Lampiran A1
Pasfotopelamarterbaru
berwarna 3x4 cm
RAHASIARAHASIARAHASIA
1Pernah tidak naik di kelas )
TA
Kelas XIIKelas X Kelas XIMATA PELAJARAN DAN PERINGKAT
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
No. Peringkat di kelas
Jumlah siswa dalam kelas
KEADAAN SMA/MA/SMK(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)
a. NAMA SEKOLAH :
(Kode Sekolah SNMPTN)
b. ALAMAT SEKOLAH : Kabupaten/Kota : Kode Pos :
Provinsi : Nomor Telepon : -
c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia
d. Data siswa tahun ajaran terakhir
Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak
e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).
Lampiran A2
NOMOR SEKOLAH :
. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….
SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3
Diisi oleh Orang Tua/Wali
Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir) 450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya, sebutkan.............. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *) orang tua wali, sebutkan hubungannya………………………………. beasiswa, sebutkan ……………………….……… Lainnya, sebutkan ……………………………………………..Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*) Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………………………………Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *) Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ............ Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................ Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................ Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong Sangat mampu Mampu Kurang mampu Tidak mampu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ............................................................................................................................................
…………….., ………………………..Orang tua/wali pelamar, Mengetahui, Kepala Sekolah,
(…………………………) (………………………)
Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….
Lampiran B1
Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari : Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan .....................
Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah : Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Lainnya, sebutkan ...........................
Anda kelak ingin berkarir di sektor : Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ...............
Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda : Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah
Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ...............................karena nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan ....................
Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) : Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan ManajemenPilihan Anda itu sesuai dengan Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Saran Penyandang Dana Kesempatan kerja masih terbuka Lainnya, sebutkan ..............................
Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong : Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu
Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi: lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan .....................
Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:
ANDA DAN IPBPetunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.
(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)
Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….
BIODATA PELAMAR(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
Lampiran B2
I. DATA DIRINama lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan Darah : A B O ABAgama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Kong Hu Chu Tempat/tanggal lahir :Tinggi Badan :
Pernah menderita sakit : Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi . . . . .II. KELUARGA
1) Nama Ayah/ Wali : Usia tahunNama Ibu : Usia tahun
Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP1)[a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda
[a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor1)Pekerjaan orangtua/wali :
[a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)
[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)
[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)
[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................
1)Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:
Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;
Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;
Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )
1Alamat orangtua/wali ) : Kota/Kab/kode pos :Telepon/HP :
Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.
1)Keterangan : Coret yang tidak perlu
Hal : 1/2
- -/
P < 250.000 250.000 �P< 500.000
500.000 �P< 1.000.000 1.000.000�P< 2.500.000
2.500.000�P<5.000.000 5.000.000�P<7.500.000
� 7.500.000
/-
Foto berwarnaterbaru 3x4 cm
cm Berat Badan : kg
Lampiran B2Hal : 2/2
Waktu belajar Anda teratur setiap hari?
Tidak Ya, pada waktu : Pagi Sore Malam Secara : Sendiri Kelompok
Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK?Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….
IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ...........................................................................................................
Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ..........................................................................................Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya.....................................................................................................................................................................................
2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? .................................................................................Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik. ................................................................................................Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ...............................................................................................
3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai .......................................................................................................Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? ..................................................................................................
4. Apakah Anda suka main drama ? ..........................................................................................................................5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai .....................................................................................................6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ...........................................................................................
Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.
Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya, termasuk pembatalan hak sebagai calon mahasiswa.
. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mengetahui Pelamar,Orangtua/Wali Pelamar,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
III. PENDIDIKANA. FORMAL
Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA/MA/SMKkarena : Setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ………………………………
Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.
B. NON FORMAL
Kemampuan berbahasa asing Organisasi sekolah yang diikuti
Meterai6000
MandarinKoreaArab
Lampiran B3SURAT LAMARAN(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)
Kepada YthRektorInstitut Pertanian BogordiBogor
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat
Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK
Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana
Telp/Faks
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.
Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir ini adalah hal yang benar. Saya bersedia dinyatakan batal menjadi mahasiswa IPB jika ada keterangan, data dan nilai yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
,Mengetahui, Orang Tua Pelamar
( ) ( )
Menyetujui,Atasan/Penyandang Dana*)
( )
Jabatan
*) Diisi bila pelamar telah bekerja
::::
:::
::
:
Lampiran B4SURAT KESEDIAANTINGGAL DI ASRAMA TPB IPB(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat
Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK
Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana
Telp/Faks
Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB- Membayar biaya asrama dan deposit asramaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
,
Mengetahui, Orang Tua Pelamar
( ) ( )
Menyetujui,Sponsor/Penyandang Dana
( )
Jabatan
Meterai6000
::::
:::
::
:
Lampiran B5
PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGORTuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas
Prioritas ke : 1 2
Sandi :
Daftar Sandi
Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan
oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
WAJIB DIISIWAJIB DIISIWAJIB DIISI
Nama Pelamar : .................................................. No. Induk Pelamar : .................................................. Nama SMA : .................................................. Penyandang Dana : ..................................................
Lam
pir
an C
1P
EN
ILA
IAN
PE
NY
AN
DA
NG
DA
NA
TE
RH
AD
AP
PE
LA
MA
R B
UD
IP
B
PE
NY
AN
DA
NG
DA
NA
:
1. C
=C
emer
lang
; B
=B
aik;
S=
Sed
ang;
K=
Kur
ang
(
Pen
yand
ang
Dan
a ya
ng M
enga
juka
n)2.
Dii
si d
enga
n hu
ruf
kapi
tal
dan
lin
gkar
i pa
da p
ilih
an y
ang
sesu
ai
.
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. .
(. .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . )
(Nam
a, J
abat
an, T
anda
Tan
gan
dan
Ste
mpe
l In
stan
si)
Pet
unju
k :
RA
HA
SIA
RA
HA
SIA
RA
HA
SIA
Lampiran C2
KOP PENYANDANG DANA BUD
SURAT PERNYATAAN No. ....................................................
(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :
(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)
Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.
Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. Pendaftaran Rp 400.000,- 2. Biaya Pendidikan Rp 22.000.000,-/tahun 2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB. 3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.
4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya hidup sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan � Penyandang dana
………… , …………………Yang Membuat Pernyataan,
( Nama ) Jabatan
Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang dana
Meterai6000dan
stempel instansi