FORMULIR ISIAN CV BARU 2014.xlsx

Tanggal : Sungai Penuh, 2 Mei 2014Perusahaan : CV. TRI MITRA JAYADirektur : DODO YOLESTA, STAlamat : Jalan Veteran Perwira No. 004 RT. 012 Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal Kota Sungai PenuhTelpon : (0748) 22539Email Perusahaan :Hand Phone : 08126790470Email Direktur :

[email protected]

[email protected]

mailto:[email protected]


Jalan Veteran Perwira No. 004 RT. 012 Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal Kota Sungai Penuh

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODO YOLESTA, ST

No. Identitas : 1572011612880002

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. TRI MITRA JAYA

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2.

3.

Sungai Penuh, 2 Mei 2014CV. TRI MITRA JAYA

DODO YOLESTA, STDirektur

Dalam rangka Pengadaan Kegiatan Pekerjaan : Pembangunan Kolam Pendederan, Pada Dinas Peternakan Dan Perikanan Kota Sungai Penuh, dengan ini menyatakan bahwa :

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata / atau dilaporkan secara pidana.

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

PADA DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN KOTA SUNGAI PENUHTAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODO YOLESTA, STJabatan : DirekturBertindak untuk dan atas nama : CV. TRI MITRA JAYAAlamat :

Telepon Selular : 08126790470e-mail : [email protected]

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.




Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang dan jasa yang akan dilaksanakan oleh Dinas Perternakan Dan Perikanan Kota Sungai Penuh Tahun Anggaran 2014, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengetahui proses Pengadaan Paket Pekerjaan : Pembangunan Kolam Pendederan, sampai selesai.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI


Nama : DODO YOLESTA, STJabatan : DirekturBertindak Untuk : CV. TRI MITRA JAYAdan atas namaAlamat : Jalan Veteran Perwira No. 004 RT. 012 Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal Kota Sungai PenuhTelepon Selular : 08126790470Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.

2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil3. Saya sedang tidak menjalani sanksi pidana4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi1. Nama : CV. TRI MITRA JAYA2. Status : Pusat3. Alamat : Jalan Veteran Perwira No. 004 RT. 012 Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal Kota Sungai Penuh

Nomor Telepon : (0748) 22539Email : [email protected]

4. Alamat Kantor Pusat CV : -No. Telpon : -Nomor Hand Phone : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akta Pendirian :

a. Nomor Akte : 15b. Tanggal : 08 Februari 2012c. Nama Notaris : Fedy Kesatria, SH, M.Kn

2. Akta / Anggaran Dasar Perubahan Terakhira. Nomor Akte : -b. Tanggal : -c. Nama Notaris : -

C. PengurusDireksi / Penanggung Jawab /Pengurus Perusahaan

NO. NAMA NO. KTPJABATAN DALAM

PERUSAHAAN1. Mardalius 1572631003620002 Komisaris2. Dodo Yolesta, ST 1572011612880002 Direktur3. Azwir Rahim, B.Sc 1572012803670001 Wakil Direktur

Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. Tri Mitra Jaya akta notaris nomor 15 notaris Fedy Kesaria, SH, M.Kn tanggal 8 Febaruri 2012

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

D. Izin Usaha1. Nomor Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi : 503/19/KPPT/2013 Tanggal : Friday, May 3, 20132. Masa Berlaku Izin : 3 (Tiga) Tahun Berlaku Sampai Dengan Tanggal : Tuesday, May 3, 20163. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Sungai Penuh4. Kualifikasi Usaha : Gred - 25. Klasifikasi Usaha : Bangunan - Bangunan Non Perumahan Lainnya, Termasuk Perawatannya

: Pertamanan, Termasuk Perawatannya: Jalan Raya, Jalan Lingkungan, Termasuk Perawatannya: Irigasi Dan Drainase, Termasuk Perawatannya

1. Nomor Surat Ijin Usaha Perdagangan : 154/KPPT/PK/III/2012 Tanggal : Thursday, March 20, 20142. Masa Berlaku Izin : 5 (Lima) Tahun3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Sungai Penuh4. Kualifikasi Usaha : K (Kecil)5. Klasifikasi Usaha : Jasa Konstruksi

: Alat/Peralatan/Perabot Rumah Tangga: Alat/Peralatan/Suku Cadang Komputer

1. Nomor Surat Izin Tempat Usaha : 503/307/KPPT/2014 Tanggal 14 April 2014 Tanggal : Monday, April 14, 20142. Masa Berlaku Izin : 1 (Satu) Tahun3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Sungai Penuh4. Kualifikasi Usaha : K (Kecil)5. Klasifikasi Usaha : Jasa Konstruksi

: Pengadaan Barang1. Nomor Tanda Daftar Perusahaan : 05.11.3.45.000289 Tanggal : Thursday, March 29, 20122. Masa Berlaku Izin : 5 (Lima) Tahun Berlaku Sampai Dengan Tanggal : Wednesday, March 29, 20173. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Sungai Penuh4. Kualifikasi Usaha : K (Kecil)5. Klasifikasi Usaha : Jasa Konstruksi

: Pengadaan Barang1. Nomor KTA GAPEKSINDO : 05 - 150 -00058 Tanggal : Wednesday, January 1, 20142. Masa Berlaku Izin : 1 (Satu) Tahun Berlaku Sampai Dengan Tanggal : ###3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Gabungan Perusahaan Konstruksi Nasional Indonesia4. Kualifikasi Usaha : K (Kecil)5. Klasifikasi Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi1. Nomor SBUPJK : 00245331 Tanggal : Tuesday, January 8, 20132. Masa Berlaku Izin : 2 (Dua) Tahun3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi4. Kualifikasi Usaha : Gred - 25. Klasifikasi Usaha : Bangunan - Bangunan Non Perumahan Lainnya, Termasuk Perawatannya (21005)

E. Izin Lainnya1. Nomor Sertifikat Keterampialn Kerja : 000270 - 05/ASTTI/SKT/II/2013 Tanggal : Monday, February 18, 20132. Masa Berlaku Izin : 2 (Dua) Tahun3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Asosiasi Tenaga Teknik Indonesia (ASTTI)1. Nomor Jaminan Penawaran : 80.010.02.0513.13-04094 Tanggal : Friday, June 13, 20142. Masa Berlaku Izin : 28 Agustus 20143. Instansi Pemberi Izin Usaha : PT. Asuransi Raya

F. Data Keuangan1. Susunan Persero

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

1. Dodo Yolesta 1572011612880002 SUNGAI PENUH 40%2. Mardalius 1572631003620002 SUNGAI PENUH 30%3. Azwir Rahim, B.Sc 1572012803670001 SUNGAI PENUH 30%

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.493.668.3-333.000

b. SPT Tahunan : 333.41.000.01476 Tanggal : 03 Maret 2014

c. Bukti Laporan Bulan (Tiga Bulan Terakhir)• Bulan Maret 2013

PPh Pasal 21 : Nomor : 1883/PPh Pasal 21/26 2014 Tanggal : 09 Juni 2014PPh Pasal 23 : Nomor : - Tanggal : -PPh Pasal 25/Pasal 29 : Nomor : 1827/PPh Pasal 25 Badan/2014 Tanggal : 09 Juni 2014PPN : Nomor : 153/e-SPT PPN/2014 Tanggal : 10 Juni 2014

• Bulan April 2014PPh Pasal 21 : Nomor : 1884/PPh Pasal 21/26 2014 Tanggal : 09 Juni 2014PPh Pasal 23 : Nomor : - Tanggal : -PPh Pasal 25/Pasal 29 : Nomor : 1828/PPh Pasal 25 Badan/2014 Tanggal : 09 Juni 2014PPN : Nomor : 154/e-SPT PPN/2014 Tanggal : 10 Juni 2014

• Bulan Mei 2014PPh Pasal 21 : Nomor : 2014/PPh Pasal 21/26 2014 Tanggal : 13 Juni 2014PPh Pasal 23 : Nomor : - Tanggal : -PPh Pasal 25/Pasal 29 : Nomor : 1953/PPh Pasal 25 Badan/2014 Tanggal : 13 Juni 2014PPN : Nomor : 170/e-SPT PPN/2014 Tanggal : 13 Juni 2014

3. Neraca Perusahaan

CV. TRI MITRA JAYANERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PERTANGGAL 31 DESEMBER 2013

( Dalam Ribuan Rupiah)

AKTIVA PASIVANo Tahun 2013 No Tahun 2013I. AKTIVA LANCAR Rp. I. HUTANG JANGKA PENDEK

1 Kas Rp. 35,000.00 1 Hutang Dagang Rp. - 2 Bank Rp. 200,000.00 2 Hutang Pajak Rp. - 3 Piutang Rp. . 3 Hutang Lainnya Rp. - 4 Persediaan Barang Rp. - 5 Pekerjaan dalam proses Rp. -

JUMLAH ( a ) Rp. 235,000.00 TOTAL KEAWAJIBAN LANCAR ( d ) Rp. -

II. AKTIVA TETAP II. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. - 1 Peralatan dan Mesin Rp. 450,000.00 2 Inventaris Rp.3 Gedung - gedung Rp. 400,000.00

TOTAL AKTIVA TETAP ( b ) Rp. 850,000.00

III. AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp. 10,000.00 III KEKAYAAN BERSIH ( a+b+c) - (d+e) Rp. 1,095,000.00

TOTAL AKTIVA Rp. 1,095,000.00 TOTAL PASIVA Rp. 1,095,000.00



G. DATA PERSONALIA

No Nama Jabatan Dalam Proyek Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Adek Yendi Putra 30/05/1981 SMA Manajer Proyek 5 Sipil 19992 Yan Gusti 22/12/1978 SMK Manajer Lapangan 10 Pelaksana Bangunan Gedung 20123 Zelfira Mellysa S. 14/09/1993 SMK Kualitas Kontrol (QC) 2 Sipil 20124 Agnes Pratika Wijaya, ST 12/12/1988 S1 Kuantitas Kontrol (QS) 3 Sipil 20145 Yudi Putra, ST 04/12/1988 S1 Pelaksana Lapangan 2 Sipil 20146 Ridho Gusti Mardianto 28/03/1994 SMA Logistik & Peralatan 1 Sipil 20137 Helpisniarti 14/12/1984 SMK Administrasi & Keunagan 2 Manajen 20038 Syafira Fiona S. 28/10/1994 SMA Juru Gambar (Drafter) 2 Sipil 2013

H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

No Jumlah Merk & Type Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Komputer 1 Unit Core 2 Solo ACER 2013 90 Sungai Penuh NOTA2 Sepeda Motor 1 Unit 150 cc Suzuki 2013 90 Sungai Penuh STNK3 Gerobak Dorong 10 Unit 0,2 m3 ARTCO 2013 90 Sungai Penuh NOTA4 Molen 1 Unit 0,7 m3 Tiger 2013 90 Sungai Penuh NOTA5 Dump Truck 2 Unit 5 m3 Mitsubishi 2013 90 Sungai Penuh STNK6 Peralatan Tukang 1 Unit Ls Standard 2013 90 Sungai Penuh NOTA7 Water Pass 1 Unit Ls Nikkon 2013 90 Sungai Penuh Sewa

I. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Pekerjaan LokasiKontrak

Nama No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Agusman, S.Hut.T 194,853,000 ### ###

2 Kota Sungai Penuh Yuliandi, ST. MT 1,393,250,000 10 Des 2013 24 Des 2013

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 Tahun terakhir

No Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Pekerjaan LokasiKontrak

Nama No/ Tanggal Nilai (Rp) Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Agusman, S.Hut.T 194,853,000 ### ###

2 Kota Sungai Penuh Yuliandi, ST. MT 1,393,250,000 10 Des 2013 24 Des 2013

Tgl/Bln/Thn lahir

Tingkat Pendidikan

Pengalaman Kerja (Tahun)

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas / Out Put Pada Saat Ini

Kondisi (%)

Bukti Kepemilikan/ Dukungan Sewa

Sub Bidang Pekerjaan

Ringkasan Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Alamat/Telpon

BA Serah Terima

Pembangunan Jalan Usaha Tani

Jalan Raya, Jalan Lingkungan, Termasuk Perawatannya (22001)

Pekerjaan Jalan Lingkungan Dengan Item Pasangan Batu Dan Timbunan Biasa

Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal

Sungai Penuh

640/25/SPK/PPK/DPPK-SPN/2013 Tanggal 13 Mei 2013

Pembangunan Taman Komplek Kantor Walikota Sungai Penuh

Pertamanan, Termasuk Perawatannya (21007)

Pekerjaan Konstruksi Dengan Item Lansekap Dan Pengadaan PJU

Sungai Penuh

640/024/ KONTRAK/CK/2013 Tanggal 02 Oktober 2013


Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Alamat/ Telpon

BA Serah Terima

Pembangunan Jalan Usaha Tani

Pekerjaan Jalan Lingkungan Dengan Item Pasangan Batu Dan Timbunan Biasa

Kel. Dusun Baru Kec. Sungai Bungkal

Sungai Penuh

640/25/SPK/PPK/DPPK-SPN/2013 Tanggal 13 Mei 2013

Pembangunan Taman Komplek Kantor Walikota Sungai Penuh

Pekerjaan Konstruksi Dengan Item Lansekap Dan Pengadaan PJU

Sungai Penuh

640/024/ KONTRAK/CK/2013 Tanggal 02 Oktober 2013

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan LokasiKontrak Progres Terakhir

Nama No/ Tanggal Nilai (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 603.06/Spn.KrdTanggal : 12 Juni 2014Nama Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jambi Cabang Sungai PenuhNilai : Rp. 21.450.000,- ( Dua Puluh Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )




Alamat/Telpon

Kontrak (Rencana) %

Prestasi Kerja %

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka watu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

NIHIL

D. JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA MINIMAL YANG DIBUTUHKAN

No Jumlah Merk & Type Kondisi (%) Lokasi Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Komputer 1 Unit Core 2 Solo ACER 2013 90 Sungai Penuh NOTA2 Sepeda Motor 1 Unit 150 cc Suzuki 2013 90 Sungai Penuh STNK3 Gerobak Dorong 10 Unit 0,2 m3 ARTCO 2013 90 Sungai Penuh NOTA4 Molen 1 Unit 0,7 m3 Tiger 2013 90 Sungai Penuh NOTA5 Dump Truck 2 Unit 5 m3 Mitsubishi 2013 90 Sungai Penuh STNK6 Peralatan Tukang 1 Unit Ls Standard 2013 90 Sungai Penuh NOTA7 Water Pass 1 Unit Ls Nikkon 2013 90 Sungai Penuh Sewa

Sungai Penuh, 2 Mei 2014Dibuat Oleh :CV. TRI MITRA JAYA


Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas / Out Put Pada Saat Ini

Tahun Pembuatan

Bukti Kepemilikan/ Dukungan Sewa

C. DAFTAR PERSONIL INTI

No Nama Tgl/Bln/Thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Profesi / Keahlian

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Adek Yendi Putra 30/05/1981 SMA Manajer Proyek 5 Sipil 19992 Yan Gusti 22/12/1978 SMK Manajer Lapangan 10 Pelaksana Bangunan Gedung 20123 Zelfira Mellysa S. 14/09/1993 SMK Kualitas Kontrol (QC) 2 Sipil 20124 Agnes Pratika Wijaya, ST 12/12/1988 S1 Kuantitas Kontrol (QS) 3 Sipil 20145 Yudi Putra, ST 04/12/1988 S1 Pelaksana Lapangan 2 Sipil 20146 Ridho Gusti Mardianto 28/03/1994 SMA Logistik & Peralatan 1 Sipil 20137 Helpisniarti 14/12/1984 SMK Administrasi & Keunagan 2 Manajen 20038 Syafira Fiona S. 28/10/1994 SMA Juru Gambar (Drafter) 2 Sipil 2013



Pengalaman Kerja (Tahun)

Tahun Sertifikat / Ijazah

STRUKTUR ORGANISASI PROYEKCV. TRI MITRA JAYA

MANAJER PROYEKADEK YENDI PUTRA

KUALITAS KONTROL (QC) ADMINISTRASI & KEUANGANZELFIRA MELLYSA S. HELPISNIARTI

MANAJER LAPANGANERNI SARMILA

KUANTITAS KONTROL (QS) PELAKSANA LAPANGAN LOGISTIK & PERALATAN JURU GAMBAR (DRAFTER)AGNES PRATIKA WIJAYA, ST YUDI PUTRA, ST RIDHO GUSTI M. SYAFIRA FIONA S.



SURAT PERNYATAANKINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM HITAM, TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT


Nama : DODO YOLESTA, STJabatan : DirekturBertindak untuk dan atas nama : CV. TRI MITRA JAYAAlamat :

Telepon : (0748) 23277e-mail :

1.

2.

3. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini Perusahaan Kami Tidak dalam Keadaan Pailit

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.




[email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam perusahaan.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini Perusahaan Kami Tidak dalam Pengawasan Pengadilan


Documents

FORMULIR ISIAN CV BARU 2014.xlsx