Upload
saya-kalah-terus
View
247
Download
15
Embed Size (px)
Citation preview
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 10 TAHUN 2002TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. NAMA LENGKAP : βββββ
2. N I P : βββββ
3. PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG :
4. TEMPAT LAHIR : βββββ
TANGGAL LAHIR / UMUR : ββ-ββ-ββββ / ββ Tahun
5. JENIS KELAMIN :
6. A G A M A :
7. STATUS PERKAWINAN :
8. ALAMATRUMAH
a. JALAN : βββββ
b. KELURAHAN / DESA : βββββ
c. KECAMATAN : βββββ
d. KABUPATEN / KODYA : βββββ
e. PROVINSI : βββββ
9. KETERANGANBADAN
a. TINGGI (cm) : βββ cm
b. BERAT BADAN (kg) : βββ kg
c. RAMBUT :
d. BENTUK MUKA :
e. WARNA KULIT :
f. CIRI-CIRI KHAS : βββββ
g. CACAT TUBUH : βββββ
h. GOLONGAN DARAH :
10. KEGEMARAN : βββββ
II. PENDIDIKAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 1 dari 11
TempatPas Photo
Ukuran 3x4Seragam PDH,Latar belakang warna merah
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO TINGKATNAMA
PENDIDIKANJURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
2 SLTP βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
3 SLTA βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
4 D.I βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
5 D.II βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
6 D.III βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
7 D.IV βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
8S.1 βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
9 S.2 βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
10 S.3 βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
11 Spesialis I βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
12 Spesialis II βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
13 Profesiβββββ
βββββ βββββ ββββ βββββ βββββ
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYATGL/BLN/THN
IJAZAH TANDA LULUS SURAT
TEMPAT KETERANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 2 dari 11
s.d.TGL/BLN/THN
KET. TAHUN
1 2 3 4 5 6
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
ββββ βββββ βββββ
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO PANGKATGOL.
RUANG BERLAKU
TERHITUNG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DI-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 3 dari 11
PENG-GAJIAN
MULAI TANGGAL
JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
ββ ββ-ββ-ββββ Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/PEKERJAANMULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG PENG-GAJIAN
GAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 4 dari 11
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
ββ βββββββ-ββ-ββββ
s.d.ββ-ββ-ββββ
Rp. βββββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN
PEROLEHANNAMA NEGARA / INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
ββ βββββ ββββ βββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 5 dari 11
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
ββ βββββ ββββ βββββ
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 6 dari 11
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
ββ βββββ βββββ
ββ-ββ-ββββs.d.
ββ-ββ-ββββββ :
βββββ
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIRTANGGAL
LAHIRTANGGAL
NIKAHPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 7 dari 11
*) Coret yang tidak perlu
2. Anak
NO NAMAJENIS
KELAMINTEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
ββ βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ βββββ βββββ
3. Bapak / Ibu Kandung
NO NAMATANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
4. Bapak / Ibu Mertua
NO NAMATANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 8 dari 11
5. Saudara Kandung
NO NAMAJENIS
KELAMINTANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
ββ βββββ ββ-ββ-ββββ / βββ thn βββββ βββββ
V. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 9 dari 11
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
ββ βββββ βββββββββs.d.ββββ
βββββ βββββ
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 10 dari 11
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU βββββ βββββ ββ-ββ-ββββ
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
ββ, ββββ
Yang membuat,
ttd
( βββββ )
PERHATIAN :
1. Harus diketik pada kolom isian sesuai dengan file petunjuk isian DRH2. Jika ada pengetikan yang salah dapat diganti dan isilah sesuai petunjuk isian DRH3. Kolom yang kosong di isi dengan ( ----- ) dengan tidak menggunakan tanda kurung
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 11 dari 11