FORMULIR

KULTUR BAKTERI

No. Register :

No. Rekam Medik :

Nama Pasien : L / P

Tanggal lahir :

Umur Pasien :Ruang :

Dokter :

Diagnosa :

Antibiotik yang sedang digunakan :

Jangka waktu :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan :

Surabaya,......................................

Halaman 1 dari 2

P e r a w a t

FORMULIR

IDENTIFIKASI BAKTERI

No. Register :

No Rekam Medik :

Nama Pasien :Tanggal Lahir :Umur Pasien :Ruang :Dokter :

Isolat Bakteri Terindentifikasi : Tgl : ___/___/____

Hasil Uji Sensitivitas :

KESIMPULAN :

Surabaya,...........................................

Halaman 2 dari 2

P e m e r i k s a