LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN(LPDP)KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARANBEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP PROGAM MAGISTER / DOKTORTAHUN 2014

Foto 4 x 6NamaLengkap: _________________________________________________JenisKelamin: Laki-Laki/ Perempuan*)Status: Menikah/ BelumMenikah*) Tempat/TanggalLahir :_________________________________________________AlamatLengkap:_________________________________________________ Provinsi: _______________________________________________Kabupaten/Kota:________________________________________________KodePos: ____________________Telprumah : ___________________________Handphone:____________________ Email: _______________________________No KTP:_____________________________________________________________

MendaftaruntukProgram BeasiswaJalurAfrimasidarikelompok*)1. Warganegaradari daerah perbatasandantertinggal2. Kementerian/ LembagaPemerintahansektorstrategis3. Mahasiswa Indonesia di luarnegeriuntuk Program BeasiswaJalurAfirmasitop-up4. MahasiswaBerprestasi

*) Conteng yangsesuai

Mendaftaruntuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)Program Studi: ________________________________________________PerguruanTinggi: ________________________________________________RencanaPerkuliahan :Bulan ___________ Tahun __________(ex; September 2014)BidangKeilmuan : _________________________________LokasiSeleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar 6.Bandung 7. Banjarmasin 8. ____________ (isisesuaikota kalian)

**) Pilih Salah SatuJikasaudaramahasiswa Indonesia di luarnegeridanmendaftaruntuk Program BeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasidanatambahan (top-up)silahkanisiberikut:TahunmasukPerguranTinggi: ________________________Semester/ status penulisantesis/ disertasi :____________________Lama tinggal di luarnegeri: ________________________________

*) CoretsalahsatuRencanamenyelesaikanstudi (tulisberapabulan/ tahunlagi): _____________________

Orang Tua:Bapak:Namalengkap: _______________________ pendidikanterakhir: ________________Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________Alamat: _____________________________________________________________

Ibu:Namalengkap: ____________________________ pendidikanterakhir: _____________Pekerjaan (jikaada): __________________pendapatan per-bulan (jikaada): ____________Alamat (jikaberbedadengan yang di atas) : ___________________________________

RiwayatPendidikan: Jenjang Pendidikan Tahunmasuk/ lulusNamaSekolah /PerguruanTinggiBidangStudiNilai/ IPK

SD/ MI/Paket ASD..Di Kabupaten.

SMP/ MTs/ Paket BSMP.Di Kabupaten.

SMA/ MA/ Paket CSMA.Di Kabupaten.

S-1

S-2*)

* UntukpelamarbeasiswaDoktor

RiwayatPekerjaanInstitusiPosisiTahunKeterangan

Organisasi yang pernahdiikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B) (dilingkungansekolah/ PT dan di luarsekolah/ PT)SMP/ MTs/ Paket B:NoOrganisasiTahunKedudukan / Aktifitas

1

2

SMA/ MA/ Paket C:NoOrganisasiTahunKedudukan / Aktifitas

1

2

PerguruanTinggi:NoOrganisasiTahunKedudukan / Aktifitas

1

2

Organisasi di LuarSekolah:NoOrganisasiTahunKedudukan / Aktifitas

1

2

3

4

PrestasiLain Yang Diunggulkan:TahunPrestasiTingkat(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

BahasaAsing:BahasaStatus/ Skor

InggrisTOEFL atau IELTS

ArabTOAFL:

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Kursus/WorkshopTahunJenis Pelatihan/Kursus/ Workshop Institusi PenyelenggaraJangka Waktu

PengalamanPenelitianTahunJudulPenelitianSumber Dana

KaryaIlmiah: Buku/Jurnal/Makalah TahunJudulPenerbit/Jurnal/ Media

a. Buku

b. Jurnal

c. Makalah

Konferensidan Seminar TahunJudulKegiatanPenyelenggaraPanitia/Peserta/ Pembicara

Penghargaan

TahunBentukPenghargaanPemberi

PernyataanDenganinisayamenyatakanbahwainformasi yang sayatulisdalamformulirpendaftaransertalampiran yang menyertainyaadalahbenar.Apabilainformasi yang sayaberikantidakbenar, sayabersediadinyatakangugursebagaicalon.

, .. MateraiRp. 6.000

(...)

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah iniNama: ........................................................................................................NIP: ........................................................................................................Pangkat/Gol: ........................................................................................................Jabatan: ........................................................................................................Instansi: ........................................................................................................Alamat Lembaga: ........................................................................................................Telp: ........................................................................................................Fax. : ........................................................................................................E-mail : ........................................................................................................Memberi rekomendasi kepada :Nama: .........................................................NIP: ........................................................ (bagi yang PNS)Pangkat/Gol: ........................................................ (bagi yang PNS)Jabatan: ........................................................ (bagi yang bekerja)Instansi: ........................................................ (bagi yang bekerja)Alamatrumah: .......................................... (instansi bagi yang bekerja dan bagi yang belum)Isi rekomendasi meliputi:1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

,2014

( NamaLengkap)

SURAT IZIN ATASANNomor :_____________________

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama: .NIP: .Pangkat, golonganruang: .

Jabatan: .

Unit Kerja: .

Memberikanizin kepada:

Nama: .

NIP: .

Jabatan: .

UntukmengikutiseleksiBeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasi LPDP Program Magister / Doktordanapabiladinyatakanlolos, bersediamemberikanSuratTugasBelajar.

Demikiansuratizin inidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

,2014

.,

(NamaLengkap)

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertandatangandibawahinisayapenerima Program ProgramBeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasi LPDP, Nama: .....Tempat/ TanggalLahir: .....PerguruanTinggiMitra: .....Bidang Keilmuan: .Alamat: .Telp/HP: ....

*) CoretsalahsatuMenyatakandengansesungguhnyabahwasaya:1. BersediamengikutidanmenyelesaikanseluruhKegiatanPersiapan Program BeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasi LPDP maksimalselama 12 bulan2. BersediauntukdihentikanProgram BeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasi LPDP apabilatidakbisamemenuhipersyaratankelulusanKegiatanPersiapandalamwaktu yang telahditentukan.3. Berkelakuanbaikdantidakpernahmelakukantindakpidana.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenar-benarnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.,,2014Yang MembuatPernyataan

Materai 6000

(NamaLengkap)

SURAT PERNYATAANPENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertandatangandibawahinisayapenerima Program BeasiswaPendidikan Indonesia JalurAfirmasi LPDP, Nama: .....Tempat/ TanggalLahir : .....PerguruanTinggi: .....Bidang Keilmuan: .Alamat: .Telp/HP: ....

*) Coretsalahsatu

Menyatakandengansesungguhnyabahwasaya:1. Tidak sedang dantidakakanmenerima bantuan beasiswaMagister /Doktor dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.2. Berkelakuanbaikdantidakpernahmelakukantindakpidana.3. Tidakpernahterlibatdalamtindakpelanggarankodeetikakademik.4. Sanggupmengabdiuntukkepentinganbangsadannegaraatausanggupkembalimengabdikedaerahasalbagipenerimabeasiswadaridaerahperbatasandantertinggalsetelahmenyelesaikanstudi. 5. Sanggupmenyelesaikanstudi Magister / Doktor sesuaidenganwaktu yang tentukan.6. Sanggupmembuatlaporanperkembanganpenyelesaian program Magister / Doktorkepada LPDP.7. Bersediamengikuti program alumni danpengembangankarir LPDPDemikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenar-benarnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

..,, 2014Yang MembuatPernyataan

Materai 6000

(NamaLengkap)

FORMAT ESSAY

FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTERTulislahsebuah essay denganjudulApa yang akanSayaLakukanuntuk Daerah/ Lembaga/ Instansi/ ProfesiSayaSetelah Lulus (500 sampai 700 kata).

FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR1. Tulislahsatubuah essay denganjudulApa yang akanSayaLakukanuntuk Daerah/Lembaga/Instansi/ProfesiSayaSetelah Lulus (500 sampai 700 kata).

2. Tulislahringkasan proposal penelitian (1500-2000 kata)

Check List KelengkapanDokumenPendaftaran

:CV/ Form Pendaftaran

:Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

:TranskripNilai

:SuratRekomendasi

:SuratPernyataan

:Sertifikat Lain*

:SuratTugasBelajar*

:Skor TOEFL/ IELTS*

:KTP

:SertifikatKursusBahasaAsing

:Essay

*JikaadaJIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASINGCheck listdiatasdibuatuntukmempermudahkanpesertadalammemastikanapasaja yang telahdiselesaikan. DengandemikiandapatdipastikanpersyaratanBeasiswaPendidikan Indonesia Afirmasitelahlengkap.PastikanNamaKabupatendan Kota Sesuai list LPDP.JikaPersyaratanKurangAtauTidakLengkapMakaTidak Akan di Proses dalamSeleksiAdministrasi (dianggaptidaklolosadministrasi).

Dokumen yang perludikirimkan :a. Formulirpendaftaran (format terlampir) b. SuratRekomendasi (format terlampir) c. SuratTugasBelajar (format terlampir) d. SuratPernyataanMengikutiKegiatanPersiapanBeasiswaAfirmasi (format terlampir) e. SuratPernyataanPenerimaBeasiswaAfirmasi LPDP (format terlampir) f. Essay untuk program magister/ Essay danringkasan proposal penelitianuntuk program Doktor (format terlampir) g. Copy dan/atau scan IjazahTerakhirh. Copy dan/atau scan TranskripNilaii. Copy dan/atau scan TOEFL j. Copy dan/atau scan KTP

BerkasDikirimkeKirimmelalui email lpdp.afirmasi@gmail.comdanlpdp.afirmasi@depkeu.go.id

Ataudikirimke Kantor LPDP denganAlamat

GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id

SertaKepadaPendaftar yang memilikiakses internet mohonisiBorangPendaftaranpada link di bawahinihttp://bit.do/BeasiswaAfirmasiLPDP