Upload
ridwankaryo
View
26
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
iki.
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARAN
OSPEK FT UNY 2014
Nama Lengkap : ………………………………………..
Nama Panggilan : ………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : L / P *) (coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah Asal : ………………………………………..
RT / RW …. / …. Kode pos: …………
Alamat di Yogyakarta : ………………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………………………………………
Golongan Darah : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Anak ke : …… dari ……. Bersaudara
Alamat Email : …………………………………………………………………
Facebook / Twitter : …………………………………………………………………
Hobi : …………………………………………………………………
Motto Hidup : …………………………………………………………………
Cita – cita : …………………………………………………………………
Tokoh Idola : …………………………………………………………………
Jalur Masuk : …………………………………………………………………
Program : Bidikmisi / non Bidikmisi *) (coret yang tidak perlu)
Jenjang : D3 / S1 *) (coret yang tidak perlu)
Fakultas / NIM : …………………………………………………………………
Jurusan / Prodi : …………………………………………………………………
Jumlah UKT : …………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………
Makanan Pantangan : …………………………………………………………………
Vegetarian / Non *) (coret yang tidak perlu)
Alergi : …………………………………………………………………
Pengalaman Mistis : …………………………………………………………………
Kapita Selekta *) : Kepemimpinan
Technopreneurship
Kerohanian Islam
Pecinta Alam
Olahraga
Penelitian
Jurnalistik
*(centang salah satu)
Foto
3 × 4
Riwayat Pendidikan:
No Jenjang Nama Institusi Tempat Tahun Lulus
1 SD / MI
2 SMP / MTs
3 SMA / MA / SMK
Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Periode
1
2
3
4
Prestasi yang pernah dicapai
No Jenis Prestasi Tingkat Tahun
1
2
3
4
Data Orang tua/Wali
1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yogyakarta, ………………. 2014
Hormat Saya,
……………………………
NIM.