FORMULIR PENDAFTARAN

OSPEK FT UNY 2014

Nama Lengkap : ………………………………………..

Nama Panggilan : ………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………..

Jenis Kelamin : L / P *) (coret yang tidak perlu)

Alamat Rumah Asal : ………………………………………..

RT / RW …. / …. Kode pos: …………

Alamat di Yogyakarta : ………………………………………..

No. Telp / HP : …………………………………………………………………

Golongan Darah : …………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Anak ke : …… dari ……. Bersaudara

Alamat Email : …………………………………………………………………

Facebook / Twitter : …………………………………………………………………

Hobi : …………………………………………………………………

Motto Hidup : …………………………………………………………………

Cita – cita : …………………………………………………………………

Tokoh Idola : …………………………………………………………………

Jalur Masuk : …………………………………………………………………

Program : Bidikmisi / non Bidikmisi *) (coret yang tidak perlu)

Jenjang : D3 / S1 *) (coret yang tidak perlu)

Fakultas / NIM : …………………………………………………………………

Jurusan / Prodi : …………………………………………………………………

Jumlah UKT : …………………………………………………………………

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………

Makanan Pantangan : …………………………………………………………………

Vegetarian / Non *) (coret yang tidak perlu)

Alergi : …………………………………………………………………

Pengalaman Mistis : …………………………………………………………………

Kapita Selekta *) : Kepemimpinan

Technopreneurship

Kerohanian Islam

Pecinta Alam

Olahraga

Penelitian

Jurnalistik

*(centang salah satu)

Foto

3 × 4

Riwayat Pendidikan:

No Jenjang Nama Institusi Tempat Tahun Lulus

1 SD / MI

2 SMP / MTs

3 SMA / MA / SMK

Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode

1

2

3

4

Prestasi yang pernah dicapai

No Jenis Prestasi Tingkat Tahun

1

2

3

4

Data Orang tua/Wali

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

No. HP : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

2. Nama Ibu : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

No. HP : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Yogyakarta, ………………. 2014

Hormat Saya,

……………………………

NIM.