Upload
dio
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Formulir Permohonan Kk Baru Oa Tinggal Tetap f 1 17 Terbaru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-permohonan-kk-baru-oa-tinggal-tetap-f-1-17-terbaru 1/1
F-1.17
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KEAMATAN :
KELAURAHAN/!ESA :
1. Nama Lengkap Pemohon :
2. N I K Pemohon :
3. No. KK Semula :
. !lamat Pemohon : "#: "$:
a. %esa&Keluarga '. Kecamatan
c. Ka'upaten&Kota d. Propinsi
Kode Pos #elepon
(. Nomor KI#!P :
). #anggal *erakhir KI#!P :
+. !lasan Permohonan 1. Peru'ahan Status Ke,arganegaraan dari I-in #inggal #er'atas menadi I-in #inggal #etap 3. Karena Kartu Keluarga Hilang&"usak
2. Karena /em'entuk "umah #angga *aru . Lainn0a
. umlah !nggota Keluarga orang
. !AFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (han"a #ii$i an%%&ta 'ear%a $a*a)
No. NIK Nama Lengkap SH%K445
666666666667 66666666666666666666666666
/engetahui : Pemohon7
Kepala %inas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Ka'&kota 6
86666666666666666666666665 8666666666666666666666..5NIP66666666666.
Tan%%a Pe+a$'an !ata
#gl. *ln. #hn.
Para, Pet%a$