1 

 

Permohonan Penerbitan Garansi Bank  Dengan  ini hendak mengajukan permohonan penerbitan Garansi Bank kepada PT. Bank Negara  Indonesia  (Persero) Tbk., selanjutnya disebut “Bank”, dengan data sebagai berikut : 

A. Pemohon Garansi Bank 

1. Nama  :            

2. Alamat  :            

3. No. Telepon  :     

B. Tujuan Penggunaan Garansi Bank 

Jaminan Penawaran  Jaminan Uang Muka 

Jaminan Pelaksanaan  Jaminan Pemeliharaan 

Jaminan lainnya (sebutkan) :      

C. Penerima Garansi Bank 

1. Nama  :            

2. Alamat  :            

3. No. Telepon  :     

D. Transaksi Yang Dijamin (sesuai Undangan Tender, SPPBJ, SPK/Perjanjian, PO atau dokumen lain) 

      

                          (dokumen terlampir) 

E. Nominal Garansi Bank  :     

Terbilang  :     

F. Jangka Waktu  :    ,  sejak tanggal    s/d       

G. Masa klaim  :     (minimal 14 hari kalender dan maksimal 30 hari kalender) 

H. Kontra Garansi (pilih jenis kontra garansi yang akan digunakan) 

Full Cover, Rekening Simpanan (Giro/Deposito Berjangka/Tabungan) atau Setoran Tunai (MD) 

No. Rekening  :     

 Atas Nama  :     

Nominal  :     

Fasilitas Kredit Tidak Langsung (Non Cash Loan) / Plafond Garansi Bank 

Pemilik Plafond (1)  :      Nominal  :             

Pemilik Plafond (2)  :            Nominal  :           

Pemilik Plafond (3)  :            Nominal  :           

Asuransi 

Nama Asuransi  :      Persetujuan Prinsip  :  No.     Tanggal     Nominal    :     

I. Rekening Biaya Propisi, Administrasi dan biaya lainnya 

  Biaya Propisi, Administrasi dan biaya‐biaya lainnya yang timbul dari penerbitan Garansi Bank ini agar dibebankan ke rekening No.     Atas Nama     

J. Format Garansi Bank  Standar Bank  Format Khusus (dengan persetujuan Bank) 

K. Bahasa      Indonesia  Inggris   Bilingual (Indonesia & Inggris) 

No. Register  :  ………………......Sales ID  :  ………………...... 

2 

 

L. Persyaratan &Ketentuan Penerbitan Garansi Bank 

1. Persyaratan 

a. Pemohon telah menjadi Nasabah (nasabah penyimpan dan atau nasabah peminjam) pada Bank dan wajib mengisi, melengkapi dan menandatangani formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank. 

b. Pemohon  wajib  menyerahkan  kepada  Bank  foto  copy  perjanjian  pokok  yang  meliputi  dokumen  tender,  SPPBJ, Kontrak/Perjanjian  atau  dokumen  lainnya  yang  menguraikan  secara  rinci  dan  jelas  mengenai  kewajiban  Pemohon  yang pemenuhannya akan dijamin dengan Garansi Bank. 

2. Kontra Garansi/Fasilitas Kredit Non Cash Loan  

a. Marginal Deposit (MD) minimal sebesar 100 % (full cover), yaitu berupa Setoran Tunai atau Simpanan pada Bank. Kontra garansi berupa setoran tunai yang disetor ke  rekening MD pada Bank, sedangkan untuk kontra garansi dalam bentuk Simpanan akan diblokir (saldo/rekening) dan diikat secara gadai (Perjanjian Gadai) sesuai peraturan perundang‐undangan yang berlaku; 

b. Fasilitas  kredit  tidak    langsung  (non  cash  loan),  Pemohon  memiliki  fasilitas  kredit  tidak  langsung  berdasarkan  Perjanjian Penebitan Garansi Bank yang telah disetujui oleh Bank; 

c. Kontra garansi dari perusahaan asuransi yang ditentukan oleh Bank. 

3. Biaya 

a. Pemohon  sepakat  untuk membayar  biaya‐biaya  yang  timbul  yang  berkaitan  dengan  penerbitan  Garansi  Bank  seperti  biaya propisi, biaya administrasi atau biaya lainnya kepada Bank sesuai dengan tarif yang berlaku di Bank. 

b. Biaya‐biaya sebagaimana dimaksud huruf a angka 3 ini akan didebit dari rekening Pemohon pada huruf I. 

4. Penerbitan Garansi Bank 

a. Bank  akan menerbitan  Garansi  Bank  berdasarkan  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini  yang menguraikan  secara  jelas tentang Bank selaku pihak penjamin, Pemohon dan Penerima Garansi Bank,  tujuan penggunaan Garansi Bank,  transaksi yang dijamin, nominal Garansi Bank, jangka waktu Garansi Bank dan tenggang waktu masa klaimnya. 

b. Pemohon menyetujui bahwa ketentuan penerbitan Garansi Bank  ini mengacu pada peraturan yang berlaku di wilayah hukum negara Republik Indonesia tentang ketentuan penanggungan/penjaminan dan ketentuan pemberian Garansi oleh Bank, berikut perubahannya (bila ada). 

c. Dalam hal salah satu ketentuan dalam Formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank  ini dinyatakan batal berdasarkan suatu peraturan  perundang‐undangan, maka  pernyataan  batal  tersebut  tidak mengurangi  kebasahan  atau menyebabkan  batalnya persyaratan  atau  ketentuan  lain  dalam  Formulir  Permohonan  Penerbitan  Garansi  Bank  ini  dan  oleh  karenanya  dalam  hal demikian ketentuan lain dalam Formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini tetap sah dan mengikat. 

5. Jangka Waktu Berlakunya Garansi Bank 

a. Jangka waktu Garansi Bank disesuaikan dengan kebutuhan transaksinya sebagaimana dinyatakan dalam dokumen tender, SPPBJ, SPK, perjanjian/kontrak atau dokumen lainnya. 

b. Jangka waktu dalam Garansi Bank tidak boleh melampaui/melebihi jangka waktu perjanjian antara Pemohon dengan Penerima Garansi Bank yang menjadi dasar penerbitan Garansi Bank. 

6. Wanprestasi 

a. Pemohon  setuju  bahwa  apabila  dinyatakan  wanprestasi  oleh  Penerima  Garansi  Bank,  maka  wanprestasi  tersebut  cukup dibuktikan dengan surat pernyataan dari Penerima Garansi Bank bahwa Pemohon telah wanprestasi dan permohonan pencairan kontra garansi dengan melampirkan asli Garansi Bank berikut perubahannya  (apabila ada perubahan) yang ditujukan kepada Bank. 

b. Pemohon sepakat bahwa apabila Bank telah menerima surat pernyataan dan asli Garansi Bank berikut perubahannya (apabila ada perubahan) dari Penerima Garansi Bank sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini, maka Bank wajib dan segera melakukan pembayaran atas klaim tersebut. 

c. Bank tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan bahwa Pemohon telah melakukan wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini. 

d. Apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Garansi Bank mengenai wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a dan b angka 6  ini, maka Bank tetap dapat melakukan pembayaran/pencairan Garansi Bank, dan Pemohon akan membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang timbul karena pembayaran/pencairan tersebut. 

7. Pembayaran Klaim Garansi Bank 

a. Pemohon  sepakat bahwa untuk keperluan pembayaran klaim Garansi Bank yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank, Bank akan melakukan hal‐hal sebagai berikut : 

1) MD, Bank akan mendebit/mencairkan kontra garansi berupa setoran tunai pada rekening setoran jaminan Garansi Bank dan atau rekening Simpanan sebagaimana dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 

2) Fasilitas kredit tidak langsung, Bank akan mendudukan pembayaran klaim tersebut dalam faslitas kredit langsung; 

3) Kontra garansi dari perusahaan asuransi, Bank akan melakukan pembayaran atas klaim dari Penerima Garansi Bank dengan kontra garansi yang diberikan oleh perusahaan Asuransi. 

b. Apabila kontra garansi sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 ini tidak dapat/cukup dicairkan untuk pembayaran klaim karena sebab‐sebab apapun, maka Pemohon sepakat bahwa Bank dapat mendebit rekening Simpanan Pemohon lainnya yang ada pada Bank dan/ataumelakukan pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon tersebut. 

8. Pencairan/Pengembalian Jaminan (kontra garansi) 

a. Pemohon dapat mengajukan pencairan/pengembalian kontra garansiyang diajukan secara tertulis kepada Bank dengan kondisi sebagai berikut : 

1) Jangka waktu Garansi Bank dan masa pengajuan klaim telah berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis perihal pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank berikut perubahannya; 

2) Jangka waktu Garansi Bank dan/atau masa pengajuan klaim belum berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis perihal  pencairan/pengembalian  kontra  garansi  yang  disertai  asli Garansi  Bank  (berikut  perubahannya)dan  bukti  berupa berita acara atau pernyataan dari Penerima Garansi Bank yang menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai dan/atau Garansi Bank dimaksud tidak diperlukan lagi. 

3 

 

b. Apabila  saat  pengajuan  pencairan/pengembalian  kontra  garansi,  Pemohon  tidak  dapat  menyerahkan/mengembalikan  asli Garansi  Bank  kepada  Bank, maka  Pemohon wajib menyampaikan  pernyataan  tertulis  bermeterai  perihal  alasan  bahwa  asli Garansi Bank tidak dapat diserahkan/dikembalikan kepada Bank. 

9. Kuasa 

a. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada Bank, khusus untuk melakukan hal‐hal sebagai berikut : 

1) Mendebit rekening Pemohon yang ada pada Bank untuk keperluan pemenuhan kontra garansi  (MD) berupa setoran tunai sebagaimana  dimaksud  pada  huruf  H  dan  untuk  pembayaran  biaya‐biaya  yang  timbul  sehubungan  dengan  penerbitan Garansi Bank sebagaimana dimaksud pada angka 3 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 

2) Memblokir,membuka  blokir,  memperpanjang  jangka  waktu  deposito  berjangka  secara  otomatis  (automatic  roll  over), mencairkan/mendebit  rekening Simpananyang menjadi kontra garansi  sesuai dengan nilai  jaminan yang  tercantum dalam Garansi Bank,untuk keperluan pembayaran atas klaim yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank  sebagaimana dimaksud pada angka 7 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini; 

3) Membuka  blokir  dan mencairkan  sejumlah  uang  tunai  dan  atau  rekening  Simpananyang menjadi  kontra  garansi  sesuai dengan nilai jaminan yang tercantum dalam Garansi Bank untuk keperluan pengembalian kontra garansi atas Garansi Bank sebagaimana dimaksud angka 8 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini. 

b. Bank  berhak  dan  berwenang  untuk  melaksanakan  kuasa  sebagaimana  dimaksud  pada  huruf  a  angka  9  ini  tanpa  perlu pemberitahuan dan/atau persetujuan terlebih dahulu dari Pemohon. 

c. Kuasa tersebut di atas tidak dapat ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab‐sebab yang ditentukan dalam Pasal 1813, 814 dan 1816 Kitab Undang Undang Hukum Perdata. Kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 9  ini akan berakhir apabila seluruh kewajiban Pemohon kepada Bank telah terpenuhi. 

10. Hukum Yang Berlaku dan Domisili Hukum 

Pemohon dan Bank sepakat untuk memberlakukan hukum Negara Republik Indonesia dan memilih tempat kedudukan hukum yang tetap dan secara umum pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah tempat kantor cabang Bank. 

M. Pernyataan Pemohon 

Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini, maka Pemohon menyatakan sebagai berikut : 

1. Data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini adalah benar, lengkap dan sah. 

2. Bank telah memberikan informasi yang layak dan memadai kepada Pemohon perihal fitur dan prosedur Garansi Bank ini. 

3. Pemohon menerima  dan mengikatkan  diri  pada  seluruh  syarat  dan  ketentuan  dalam  Permohonan  Penerbitan Garansi  Bank  ini berikut ketentuan lain yang berlaku di Bank. 

4. Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku sebagai perjanjian antara Pemohon dan Bank. 

5. Khusus untuk Garansi Bank dengan kontra garansi plafond (pagu), dalam hal terdapat perbedaan klausul dan/atau terdapat klausul yang  bertentangan  antara  Formulir  Permohonan Penerbitan Garansi Bank  ini dengan  Perjanjian  Penebritan Garansi Bank, maka Pemohon setuju bahwa ketentuan yang berlaku adalah ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian Penebritan Garansi Bank. 

6. Untuk kepentingan penyelesaian kewajibannya, Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank  ini berlaku sebagai perjanjian utang piutang. 

7. Pemohon  dengan  ini  telah  membaca,  memahami,  setuju  dan  tunduk  serta  terikat  pada  syarat  dan  ketentuan  sebagaimana ditentukan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini.  

     

 

………………., ………………………………………… 

Pemohon    

(……………………………………………………..) 

Diisi oleh Petugas Bank 

Jenis Verifikasi  Keterangan 

Tanda Tangan   

Jumlah/Saldo Rekening   

Kewenangan Pemohon   

Lain‐lain   

Berdasarkan hal‐hal tersebut di atas, Permohonan Penerbitan Garansi Bank dari Pemohon disetujui untuk diterbitkan.  DITERIMA & DIPROSES OLEH : 

Asisten PNC  Penyelia PNC  PBN/Pejabat Yang Ditunjuk  Pemimpin Cabang 

Nama  :    Nama  :    Nama  :    Nama  :   

NPP  :  NPP  :  NPP  :  NPP  : 

Tanda Tangan  

Tanda Tangan  

Tanda Tangan  Tanda Tangan